Профилактика осложнений инвазивной искусственной вентиляции легких у недоношенных новорожденных является одной из наиболее острых проблем современной неонатологии и интенсивной терапии, которая возникает практически с первых минут жизни ребенка, нуждающегося в сердечно-легочной реанимации, что требует от врача-неонатолога и реаниматолога оптимизации всех параметров терапии, направленных на устранение явлений дыхательной недостаточности и предотвращение осложнений респираторной поддержки [1].

В последние годы в мировой практике широкое распространение получила неинвазивная респираторная поддержка, которую в большинстве случаев начинают непосредственно в родильном зале. Однако в Российской Федерации применение данного варианта респираторной терапии непосредственно сразу после рождения ребенка существенно ограничено. Это может быть связано как с тяжестью состояния детей, так и с отсутствием четких критериев для выбора того или иного метода респираторной поддержки [2].

В настоящее время уже абсолютно четко доказано, что неинвазивная вентиляция — оптимальный способ стартовой респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с респираторным дистрессом, благодаря которой можно обеспечить не только достаточную вентиляцию и оксигенацию, но и избежать интубации трахеи с последующей инвазивной вентиляцией легких [3].

Режим BiPAP (англ. Bilevel positive airway pressure) представляет собой неинвазивную форму контролируемой по давлению вентиляции на двух уровнях PEEP с переключением с одного уровня давления на другой через заданные временные интервалы [4, 5]. Теоретически BiPAP должен обеспечивать лучшее расправление альвеол, более высокую остаточную функциональную емкость и снижение работы дыхания по сравнению с NCPAP [6, 7]. Тем не менее это не доказано в клинических исследованиях.

В ряде работ было продемонстрировано, что применение неинвазивной искусственной вентиляции легких не оказывает существенного положительного влияния на частоту бронхолегочной дисплазии [3]. Тем не менее метаанализы, выполненные G. Schmolzer и соавт. (2013) и H. Fischer и соавт. (2013), установили, что существует статистически значимое преимущество по частоте летальных исходов и бронхолегочной дисплазии при использовании неинвазивной вентиляции легких [8, 9]. G. Lista и соавт. предположил, что CPAP на двух уровнях эффективен у недоношенных при острой фазе средней тяжести респираторного дистресса [10].

NIPPV (англ. Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation) — метод неинвазивной респираторной терапии, при котором поддерживается постоянное давление в дыхательных путях с периодическими повышениями уровня положительного давления, при этом соединение пациента с респиратором обеспечивается с помощью лицевой маски или назальных канюль. NIPPV имеет несколько преимуществ по сравнению с назальным CPAP, поскольку способствует уменьшению мертвого пространства и увеличению функциональной остаточной емкости легких за счет расправления коллабированных альвеол [3].

M. Biniwale и F. Wertheimer (2017) показали, что применение NIPPV в условиях родильного зала безопасно и эффективно для обеспечения респираторной поддержки у детей с очень низкой массой тела при рождении, при этом уменьшается потребность в интубации, непрямом массаже сердца и введении адреналина с последующей инвазивной вентиляции легких [11].

В настоящее время не установлено, при каких условиях неинвазивная респираторная поддержка, начатая в родильном зале, будет неэффективной и потребуется перевод на инвазивную вентиляцию. Именно поэтому представляется актуальным поиск наиболее подходящего режима и параметров неинвазивной респираторной поддержки для стартовой терапии респираторного дистресса сразу после рождения недоношенного ребенка.

Цель исследования — оценить влияние двух режимов и параметров неинвазивной респираторной поддержки в родильном зале на исход заболевания.

Пациенты и методы

Проведено проспективное рандомизированное исследование 32 недоношенных новорожденных c респираторным дистрессом при рождении, родившихся в ГАУЗ «Республиканский перинатальный центр МЗ Республики Бурятия» в 2018 г. Средний срок гестации составил 31 (28,0—32,6) неделю, а масса тела — 1609 (1060—2100) г.

В зависимости от режима неинвазивной вентиляции в родильном зале дети были разделены на две группы (см. рисунок). У детей первой группы использовали режим BiPAP (bilevel positive airway pressure), а у второй — NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation). Характеристики новорожденных, особенности течения беременности и родов статистически значимых различий между группами не имели (табл. 1 и 2).

Примечание. Данные представлены в виде медианы (Me), 25 и 75 перцентилей (Qʟ; Qʜ).

Критерии включения: недоношенные новорожденные со сроком гестации 26—33 недели, нуждающиеся в респираторной поддержке сразу после рождения.

Критерии исключения:

1. Асфиксия в родах тяжелой степени, оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 3 баллов.

2. Врожденные пороки развития дыхательной системы.

3. Необходимость интубации и искусственной вентиляции в родильном зале, что определялось как потребность в FiO₂ более 0,4 для целевого SpO₂ 90—94% после введения сурфактанта, стойкий респираторный ацидоз (рН ≤7,20; РСО₂ ≥65 мм рт.ст.), прогрессирующий респираторный дистресс (оценка по шкале Сильвермана ≥6 баллов).

Детям 1-й группы сразу после рождения проводилась неинвазивная респираторная поддержка через назальные канюли в режиме BiPAP аппаратом Infant Flow Si PAP (США CareFusion, California) c параметрами: PIP — 8,4 (7,8—8,6) см Н₂О; PEEP — 4,8 (4,3—5,0) см Н₂О; МАР — 6,5 (5,7—6,8) см Н₂О; Thigh — 1,0 с и f — 30 в минуту.

У пациентов второй группы использовался режим NIPPV аппаратом Leoniplus («Loewenstein Medical GmbH», Германия) c параметрами: PIP=16 (15—16) см Н₂О; PEEP — 5 см Н₂О; МАР — 7,0 (6,7—7,7) см Н₂О; Tinsp — 0,6 c; f=42 (40—50) в минуту. Стартовая фракция кислорода во вдыхаемой смеси составляла двадцать один процент. При низких значениях транскутанной сатурации гемоглобина кислородом (SpO₂) проводили пошаговое увеличение фракции кислорода во вдыхаемой смеси на 5% каждые 60 с до достижения целевых показателей, равных 90—94%. Максимальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси составила пятьдесят процентов. Эффективность неинвазивной респираторной поддержки оценивали с помощью показателей SpO₂, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и оценки по шкале Сильвермана-Андерсена.

Сосудистый доступ осуществляли путем катетеризации периферического сосуда, при технических трудностях устанавливали пупочный катетер.

Если к 15—20-й минуте после рождения сохранялась выраженная потребность в кислороде (FiO₂ >0,4) и признаки респираторного дистресса, эндотрахеально вводили экзогенный сурфактант («Curosurf», Chiese, Италия) в дозе 200 мг/кг по методике LISA.

Транспортировка новорожденных из родильного зала осуществлялась в транспортном инкубаторе (ИТН-01, УОМЗ, Россия) на фоне продолжающейся неинвазивной респираторной поддержки в режиме NCPAP аппаратом Stephan Reanimator F120 Mobile («Штефан Реаниматор», Германия).

В ОРИТН продолжалась неинвазивная респираторная поддержка с помощью тех же режимов, которые использовались в родильном зале. Перевод на традиционную ИВЛ осуществляли при потребности в кислороде более сорока процентов для достижения целевых уровней транскутанной сатурации гемоглобина кислородом (90—94%), стойком респираторном ацидозе (рН ≤7,20; РСО₂ ≥65 мм рт.ст.) или прогрессирующем респираторном дистрессе (оценка по шкале Сильвермана ≥6 баллов).

Источник данных. Формализованная карта оценки состояния новорожденных, разработанная на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ.

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с помощью пакета Statistica 10.0 («Stat Soft Inc.», США). Сравнение значений количественных признаков 2 независимых выборок выполнено с помощью критерия Манна-Уитни. Сравнение значений качественных переменных осуществляли попарно с помощью точного критерия Фишера. Для анализа связи между переменными использовали коэффициент корреляции Спирмена. За критический уровень значимости было принято значение p<0,05. Данные анализа представлены в абсолютных значениях, процентах, в виде медианы и 25 и 75 перцентилей.

Результаты исследования. Статистически значимых различий по частоте дыхания через 1 ч после рождения, сердечных сокращений на 5-й минуте, сатурации крови кислородом, уровням систолического, диастолического и среднего артериального давления между группами выявлено не было. Частота дыхания на 5-й минуте и частота сердечных сокращений через 1 ч после рождения были статистически значимо выше во 2-й группе (табл. 3).

Показатели газового состава и кислотно-основного состояния венозной крови пуповины у детей обеих групп свидетельствовали о наличии декомпенсированного смешанного ацидоза, что подтверждалось снижением уровня рН, гиперкапнией и дефицитом оснований на фоне истощения бикарбонатной буферной системы крови (см. табл. 3). В динамике после проведения неинвазивной респираторной поддержки в течение часа все показатели газового состава и кислотно-основного состояния венозной крови статистически значимо увеличились.

Заместительная терапия сурфактантом в родильном зале чаще использовалась во 2-й группе (68,7%vs43,7%), но различия были статистически недостоверны. Однако в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных экзогенный сурфактант чаще вводился детям 1-й группы (43,7% против 12,5%; p=0,05).

Статистически значимой корреляционный зависимости исходов респираторной поддержки и клинико-лабораторного статуса при рождении не выявлено.

После перевода в ОРИТН интубация трахеи и проведение конвекционной ИВЛ потребовались лишь троим (18,7%) детям первой группы, при этом бронхолегочная дисплазия развилась лишь у одного ребенка.

В качестве одного из критериев исхода лечения оценивалась частота развития бронхолегочной дисплазии. Выявлено, что у детей 1-й группы БЛД встречалась значительно чаще по сравнению с пациентами 2-й группы (31,2% и 18,7% соответственно), однако отмеченные различия была статистически незначимы. Частота развития внутрижелудочковых кровоизлияний также была невелика (5 против 3), при этом статистически значимые различия между группами отсутствовали. Ретинопатия недоношенных развилась у 18,7% детей 1-й и 12,5% детей 2-й группы, различия статистически не значимы. Летальных исходов не было (табл. 4).

Травмы носа также отсутствовали в обеих группах, отмечались лишь случаи эритемы, различия между группами отсутствовали. Случаи пневмоторакса не отмечались.

В группе применения NIPPV средняя продолжительность пребывания в стационаре составляла 40,5 (30,5—44,5) суток и статистически значимо не отличалась от группы применения BIPAP, где средняя продолжительность госпитализации составила 41,0 (31,5—50,5) суток. Средняя продолжительность респираторной поддержки в зависимости от используемого режима также значительно не отличалась, но была выше в группе NIPPV и составила 69 (37,5—102,0) ч, чем в группе BICPAP, где она составила 60 (47,0—146,5) ч.

В группе BIPAP отмечалась статистически значимая положительная корреляционная зависимость между МАР и случаями перевода на традиционную ИВЛ, продолжительностью традиционной ИВЛ, общей продолжительностью респираторной поддержки (r=0,51, p=0,04; r=0,50, p=0,05; r=0,51, p=0,04 соответственно).

Также значимая положительная корреляционная зависимость была выявлена между PIP и длительностью общей и неинвазивной респираторной поддержки (r=0,50, p=0,05; r=0,49, p=0,05 соответственно) и подобная между PEEP и длительностью общей и неинвазивной респираторной поддержки (r=0,49, р=0,05; r=0,50, р=0,05 соответственно) (табл. 5).

Обсуждение

Установлено, что при использовании как режима BIPAP, так и режима NIPPV продолжительность госпитализации и частота побочных эффектов не имела существенных различий между группами. Аналогичные данные получили и S. Victor и соавт. (2016) в многоцентровом исследовании, где оценивались эффекты BIPAP и NCPAP у детей со сроком гестации менее 30-и недель [12]. Они не обнаружили существенных различий между группами в частоте неудачной экстубации через 48 ч и 7 дней, а также потребности в кислороде в 28 дней и 36 недель постконцептуального возраста. Напротив, G. Lista и соавт. (2010), сравнивая nBiPAP с nCPAP, продемонстрировали значительное снижение продолжительности респираторной поддержки и оксигенотерапии в группе, где использовался nBiPAP [10]. Следует отметить и то, что в нашем исследовании напряжение кислорода и углекислого газа в венозной крови существенно не различались между группами, однако B. Zhou и соавт. (2017) продемонстрировали, что газообмен был значительно лучше у детей на назальном DuoPAP по сравнению с nCPAP [13].

Режим NIPPV имеет некоторые преимущества перед nCPAP, главным из которых является сокращение эпизодов апноэ. Другие преимущества включают снижение работы дыхания и отсутствие потребности в инвазивной вентиляции для недоношенных детей, что подтверждает отсутствие потребности в переводе на инвазивную вентиляцию легких в нашем исследовании [14]. В исследовании C. Silveira и соавт. (2016), где критериями неудачной неинвазивной ИВЛ были частые эпизоды апноэ или потребность в инвазивной вентиляции, наблюдали значительную связь между неудачной НИВ и отсутствием перемежающегося положительного давления [15]. Только у 30% детей с РДСН режим NIPPV был неэффективен, в то время как при использовании nCPAP неудачи встречались в 38,5% случаев. S. Таng и соавт. (2013) сообщают о более низкой частоте интубации трахеи в группе NIPPV [16]. Подобные результаты были получены и в исследованиях P. Davis и соавт. и B. Bahman-Bijari и соавт. [17, 18].

Метод NIPPV обычно используется для уменьшения рисков реинтубации и в качестве терапевтической стратегии в случае неэффективности nCPAP. Установлено, что при использовании NIPPV длительность пребывания в стационаре была меньше, однако статистически значимые различия по сравнению с пациентами, где применялся режим BIPAP, отсутствовали. В то же время в недавно опубликованном метаанализе экспертов Cochrane Collaboration, сравнивающем использование различных режимов NIPPV и nCPAP, показано, что применение NIPPV уменьшало частоту неудачной экстубации, но не влияло на развитие хронических заболеваний легких или смертность [19]. В исследовании E. Тahereh и соавт. (2016) случаи реинтубации в первые 72 ч были у 5 (6%) детей в группе NIPPV против 13 (17,6%) в группе nCPAP [20]. Также авторы сообщают о значительном уменьшении длительности пребывания в стационаре при использовании NIPPV, что способствует снижению расходов в лечении таких детей [17].

Основными осложнениями при использовании nCPAP и NIPPV являются аэрофагия («CPAP-belly»), эрозии, некрозы носовой перегородки, нарушение проходимости носа и утечка воздуха [21, 22]. В нашем исследовании были зарегистрированы только случаи эритемы, при этом различия между группами отсутствовали. Случаи пневмоторакса не отмечались. E. Тahereh и соавт. (2016) также не обнаружили значительной разницы между двумя группами в возникновении пневмоторакса, что сопоставимо с результатами, полученными в исследовании J. Menses и соавт. [20, 23].

Выводы

1. Респираторная поддержка в родильном зале с помощью режима NIPPV способствует уменьшению случаев применения инвазивной искусственной вентиляции легких и частоты развития бронхолегочной дисплазии.

2. Основным параметром неинвазивной респираторной поддержки, отражающим тяжесть состояния пациента и определяющим длительность респираторной поддержки, независимо от используемого режима, является среднее давление в дыхательных путях, высокие показатели которого ассоциируются с увеличением продолжительности вентиляции легких.

3. Применение неинвазивной респираторной поддержки в родильном зале не сопровождается развитием синдрома утечки воздуха и других тяжелых осложнений искусственной вентиляции легких, приводящих к летальному исходу.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Хиенас В., Миткинов О.Э.

Сбор и обработка материала: Линхоева С.Б.

Статистическая обработка данных: Линхоева С.Б.

Написание текста: Линхоева С.Б., Пшениснов К.В.

Редактирование: Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Хиенас В., Миткинов О.Э.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.