Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с положительным давлением является незаменимым методом интенсивной терапии, позволяющим сохранить жизнь тысячам пациентов во всем мире. Так, в США регистрируется более 300 тыс. случаев инвазивной ИВЛ в год [1, 2]. Вместе с тем механическая респираторная поддержка может сопровождаться развитием как легочных, так и внелегочных осложнений, угрожающих жизни пациента [3—7]. Среди легочных инфекционных осложнений наиболее часто встречаются вентилятор-ассоциированная (или «ассоциированная с интубацией») пневмония (ВАП) и вентилятор-ассоциированный трахеобронхит [8]. При этом ВАП является наиболее распространенным госпитальным инфекционным осложнением в современных отделениях интенсивной терапии (ОИТ), на ее долю приходится до 86% всех случаев нозокомиальной пневмонии у пациентов хирургического профиля, находящихся в ОИТ. По данным ряда исследований, средняя частота развития ВАП достигает 27% от всех случаев продленной ИВЛ и остается практически неизменной в течение последних 20 лет [2, 9—11]. Помимо существенного увеличения продолжительности ИВЛ и госпитализации, а также нагрузки на медицинский персонал, развитие ВАП ассоциируется с высокой атрибутивной летальностью, достигающей 80%, и со значительными финансовыми расходами системы здравоохранения [11—13]. С целью эффективного предупреждения ВАП в клиническую практику внедрен соответствующий комплекс профилактических мероприятий (prevention bundles) [14—17]. Вместе с тем следует учесть отсутствие единого подхода к профилактике этого частого нозокомиального осложнения, в равной мере это касается определения и диагностики ВАП [9, 18, 19]. Широко применяются общеклинические и барьерные противоэпидемические мероприятия как горизонтальной, так и вертикальной профилактики, включающие гигиеническую обработку рук персонала ОИТ и пациентов, барьерные методы (фильтрацию дыхательной смеси, модификацию манжеты трубки и прочее), предупреждение микроаспирации содержимого ротоглотки и желудка (положение с поднятым головным концом, контроль седации, сокращение сроков использования желудочных зондов) [14—21]. Однако, несмотря на комплексные профилактические мероприятия, до сих пор не удается достигнуть «нулевой инцидентности» ВАП; более того в некоторых странах отмечается неуклонное нарастание ее частоты [2]. Сложившаяся ситуация обусловливает необходимость дальнейших исследований различных методов и подходов к профилактике ВАП.
Закрытые или изолирующие системы санации дыхательных путей (ЗС) рекомендованы для снижения риска проникновения патогенных и высокорезистентных микроорганизмов в дыхательные пути и кровоток пациента, прекращения выделения резистентных возбудителей в окружающую среду палат ОИТ в рамках концепции «изолированного пациента» и уменьшения контаминации «неживых» поверхностей (inanimate surfaces) [20—25]. Кроме того, ЗС используются для профилактики дерекрутмента и транзиторной десатурации, что особенно актуально у пациентов с гипоксемией [26—28]. Тем не менее по результатам проведенных исследований, ЗС занимают относительно скромное место в широком ряду барьерных профилактических мероприятий, а результаты влияния их применения на частоту развития ВАП противоречивы. Исследования ЗС значительно различаются по дизайну и гетерогенны по комплаентности к строгому соблюдению санитарно-противоэпидемических норм и требований, в частности, к обработке рук в отдельно взятом ОИТ [22—25].
Цель исследования — оценить влияние закрытой санации дыхательных путей на частоту и сроки развития ВАП, колонизацию ротоглотки, трахеи окружающих поверхностей и клинические исходы в течение первых 96 ч ИВЛ.
Первичными точками исследования были эффекты влияния закрытой санации дыхательных путей на частоту, этиологию и сроки развития ВАП, зональную колонизацию пациента (ротоглотка и трахея), а также контаминацию окружающих поверхностей. Вторичные точки исследования включали оценку влияния варианта санации на органные функции и летальность.
Материал и методы
Исследование одобрено Комитетом по этике ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, (Протокол №03/09—2019) и выполнено на базе многопрофильного ОИТ ГБУЗ Архангельской области «Северодвинская городская клиническая больница №2 скорой медицинской помощи» в период с февраля 2018 г. по сентябрь 2019 г.
Критерии включения и рандомизации
В исследование включено 40 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, которым требовалось проведение инвазивной ИВЛ через оротрахеальную трубку. Использованы следующие критерии включения: возраст старше 18 лет и предполагаемая продолжительность респираторной поддержки более 24 ч. К критериям невключения отнесены подтвержденная вне- или внутрибольничная пневмония на момент интубации трахеи и перевода на ИВЛ, а также индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2. Исследование прекращалось через 96 ч инвазивной ИВЛ или ранее — в случае смерти пациента, прекращения ИВЛ и экстубации, а также при выполнении ранней трахеостомии. Трахеостомию выполняли в сроки от 48 до 72 ч после начала ИВЛ у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой с замедленным восстановлением сознания, а также в случае ожидаемой продолжительности респираторной поддержки более 7 сут.
Пациенты в рандомизированном порядке (метод конвертов) разделены на две группы: открытой (традиционной) санации (ОС), выполняемой путем дисконнекции контура респиратора и прямой аспирации катетером в стерильных условиях, и закрытой санации (ЗС), реализуемой с помощью закрытых аспирационных систем CathyTM (ConvaTec, Республика Беларусь). В обеих группах реализован аналогичный набор стандартных методов вторичной профилактики ВАП: соблюдение строгой стерильности во время санации трахеи и ротоглотки, поднятие головного конца кровати на 30°, ежедневное прерывание седации, максимально ранний перевод на вспомогательные режимы ИВЛ, санация ротоглотки 0,05% водным раствором хлоргексидина и антикоагулянтная профилактика тромбоэмболических осложнений [12, 15, 16, 19].
Респираторная поддержка и санация трахеобронхиального дерева
Всем пациентам проводилась протективная инвазивная ИВЛ со следующими параметрами: давление вдоха (PВД.) или давление плато (PПЛАТО) не более 30 см вод. ст., дыхательный объем (ДО) 6—8 мл на 1 кг предсказанной массы тела (PBW), исходное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 5 см вод.ст. с дальнейшей коррекцией по состоянию оксигенации, фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) для обеспечения SpO2 92—98%, частота дыхания 12—14 мин–1 с подбором по значению PaCO2 с целью поддержания нормокапнии, триггирование по потоку 1—2 л/мин. Параметры профиля потока подбирались для оптимизации адаптации пациента и предупреждения асинхронии. Ежедневно осуществлялся контроль давления в манжете дискретным способом с помощью манометра с поддержанием давления в манжете на уровне 25 см вод.ст.
Санация трахеобронхиального дерева проводилась не менее трех раз в сутки в зависимости от накопления секрета по индивидуальной потребности. Для санации пациентов обеих групп использованы аспирационные катетеры со схожими характеристиками (диаметр по Шарьеру 12, длина катетера для ОС 53 см, для ЗС — 55 см). Перед санацией и после нее выполнялась пре- и постоксигенация с установкой фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) 80% в течение 120 секунд. Максимальное время нахождения санационного катетера в дыхательных путях составляло не более 30 секунд с максимальным разрежением в системе аспиратора не менее 200 мм рт.ст. (0,027 МПа). После постоксигенации проводился альвеолярный рекрутмент путем повышения ПДКВ до 40 см вод.ст. в течение 40 секунд. При проведении традиционной санации каждый раз использовали новый стерильный катетер. Замена закрытой санационной системы происходила согласно рекомендациям производителя через 48 ч или чаще в зависимости от степени загрязнения при общей продолжительности применения 96 ч. Санацию проводили с помощью ассистента в стерильных одноразовых перчатках.
Общеклиническая и инструментальная оценка
На момент включения в исследование все пациенты оценены по шкалам SOFA и CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) с учетом тяжести системного воспалительного ответа (ССВО; по пятибалльной градации от 0 до 4).
Для верификации диагноза ВАП после 48 ч ИВЛ выполнялся ежедневный подсчет баллов по шкале CPIS, основанной на рентгенологической картине и клинико-лабораторных данных, оценивали состояние газообмена и результаты микробиологического исследования мокроты, а также характер секреции [29, 30]. Диагноз ВАП считался подтвержденным при оценке по CPIS — 6 и более баллов. Для повышения точности диагностики инфильтративных изменений легких вместо обзорной рентгенографии органов грудной клетки выполняли рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) на следующих этапах: исходно, через 48 и 96 ч. Раннюю ВАП выявляли при развитии потребности в респираторной поддержке в течение первых 96 ч, позднюю — при развитии через четверо суток и более.
Микробиологический мониторинг
В течение первых 12 ч ИВЛ, а также через 48 и 96 ч до проведения санации ротоглотки и дыхательных путей проводили микробиологическое исследование орофарингеального секрета и мокроты. Забор мокроты осуществляли с помощью стерильного катетера из дыхательных путей или ротоглотки до основного этапа санации. Контроль микробной контаминации окружающих поверхностей («неживые поверхности»), расположенных на расстоянии 0,5 м (контур респиратора — ближняя «неживая поверхность», БНП) и 1,5 м (спинка кровати пациента — удаленная «неживая поверхность», УНП) от головы пациента, осуществляли через 48 и 96 ч. Забор материала проводили стерильными ватными тампонами, погруженными в 0,1% раствор пептонной воды.
Микробиологическое исследование выполняли с учетом количественной оценки титра колониеобразующих единиц (КОЕ); в соответствии с текущими международными и отечественными рекомендациями диагностически значимым считали титр выявленного типичного возбудителя в концентрации равной и более 105 при заборе аспирационным катетером [31—33]. За колонизацию принималось присутствие возбудителя в концентрации более 103, контаминацию окружающих поверхностей регистрировали при выделении возбудителя в любой концентрации.
Статистический анализ данных
Для статистической обработки использована программа SPSS 17 (IBM, США). Данные представлены в непараметрическом виде (медиана, 25-й и 75-й процентили). Для межгруппового сравнения использован U-тест Манна—Уитни, внутригруппового — тест Вилкоксона. Межгрупповое сравнение номинальных параметров осуществляли с помощью теста χ2 или точного критерия Фишера при количестве случаев в одном из вариантов сравнения менее пяти, внутригрупповое — при помощи теста МакНемара. Отличия считались статистически значимыми при значении p≤0,05.
Результаты
Исходные характеристики
В исследование включено 40 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет; в общей группе преобладали мужчины (n=32; 80%). Основные характеристики пациентов, включая нозологическую структуру и исходы, представлены в табл. 1. Исходно не отмечали статистически значимых межгрупповых различий по демографическим показателям, тяжести состояния и нозологическому профилю.
Таблица 1. Основные характеристики пациентов, структура и исходы заболевания
| Показатель | Группа | Значение p | |
| ОС | ЗС | ||
| Возраст, лет | 51 (31—58) | 48 (31—61) | 0,95 |
| Пол, М/Ж; n (%) | 14 (70) 6 (30) | 18 (90)/2 (10) | 0,29 |
| Вес, кг | 80 (61—89) | 73 (70—80) | 0,50 |
| Исходная гипоксемия1, n (%) | 4 (20) | 7 (35) | 0,43 |
| Значение SOFA при поступлении, баллов | 8 (5—10) | 7 (3—10) | 0,24 |
| Критерии ССВО, класс2 | 1 (0—1) | 1 (1—1) | 0,19 |
| Нозологический профиль: | |||
| ЧМТ, n (%) | 14 (70) | 11 (55) | 0,33 |
| Ожоги, n (%) | 1 (5) | 4 (20) | 0,15 |
| Хирургический профиль, n (%) | 1 (5) | 2 (10) | 0,55 |
| Неврологический профиль, n (%) | 3 (15) | 2 (10) | 0,63 |
| Терапевтический профиль, n (%) | 1 (5) | 0 (0) | 0,31 |
| Инфекционный профиль, n (%) | 0 (0) | 1 (5) | 0,31 |
| Исходы: | |||
| Частота ВАП, n (%) | 9 (45) | 3 (15) | 0,048* |
| Продолжительность ИВЛ, ч | 126 (64—198) | 92 (61—150) | 0,40 |
| Длительность пребывания в ОИТ, ч | 196 (112—248) | 161 (103—216) | 0,37 |
| Длительность пребывания в стационаре, сут | 17 (11—29) | 13 (8—24) | 0,26 |
| Летальность3, n (%) | 8 (40) | 5 (25) | 0,43 |
| Трахеостомия4, n (%) | 5 (25) | 7 (35) | 0,73 |
| ИВЛ прекращена ранее 96 ч,4 n (%) | 6 (30) | 7 (35) | 0,73 |
Примечание. ОС — группа открытой санации; ЗС — группа закрытой санации; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ЧМТ — черепно-мозговая травма; ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ОИТ — отделение интенсивной терапии.
1 — соотношение PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст. при переводе на ИВЛ; 2 — оценка класса ССВО от 0 — нет признаков, до 4 — все признаки ССВО; 3 — оценка производилась на 28-е сутки (в период госпитализации); 4 — трахеостомия, выполненная ранее 96 ч ИВЛ (подразумевается выведение из исследования); * — точный критерий Фишера.
Оценка по шкале CPIS, частота вентилятор-ассоциированной пневмонии и исходы
Динамика количества баллов по CPIS у пациентов групп ОС и ЗС представлена на рис. 1. В ходе исследования не выявлено статистически значимых межгрупповых отличий. У пациентов группы ОС количество баллов по шкале CPIS повышалось с исходного значения 2 (1—4) до 4 (3—6) к 48 ч и 5 (4—6) к 96 ч (p=0,001 и 0,05 соответственно). При сравнении с исходным значением 3 (1—4) у пациентов группы ЗС количество баллов по CPIS также статистически значимо возрастало через 48 и 96 ч: до 4 (3—5) и 4 (4—5) соответственно (p=0,002 и 0,03 соответственно). Внутригрупповое сравнение между 48 и 96 ч не выявило у пациентов статистически значимых изменений по шкале CPIS в обеих группах (см. рис. 1).
Рис. 1. Оценка по шкале CPIS в ходе исследования. CPIS — шкала Clinical Pulmonary Infection Score.
* — p<0,05 при внутригрупповом сравнении с исходным значением (критерий Вилкоксона).
Суммарно подтвержденная ВАП зарегистрирована у 12 из 40 пациентов, таким образом, ее общая частота составила 30%, при этом ранняя ВАП отмечена у 8 (20%) пациентов. Диагноз ВАП зарегистрирован суммарно у 9 (45%) пациентов группы ОС, что в 3 раза превышает частоту ВАП в группе ЗС, в которой ВАП выявлена у 3 (15%) пациентов (р=0,048) (рис. 2). Ранняя (от 48 до 96 ч) ВАП развилась у 5 (25%) пациентов группы ОС и у 3 (15%) пациентов группы ЗС, тогда как поздняя (после 96 часов) зарегистрирована только у 4 (20%) пациентов группы ОС. Статистически значимых различий в частоте ранней и поздней ВАП между группами ОС и ЗС не выявлено (p=0,46 и 0,1 соответственно) (см. рис. 2).
Рис. 2. Структура частоты ранней и поздней вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов исследуемых групп.
* — p<0,05 при сравнении с пациентами группы закрытой санации (ЗС).
Частота проведения антибактериальной терапии пациентам групп ОС и ЗС исходно, на 48 и 96 ч составила 75 и 80%, 80 и 90%, 89 и 100% соответственно, не было статистически значимых межгрупповых и внутригрупповых различий. Антибиотики с первых суток поступления в ОИТ получали 33 (82,5%) пациента.
Летальный исход наступил в 13 (32,5%) случаях: у 8 (40%) пациентов группы ОС и у 5 (25%) пациентов при использовании ЗС (p=0,46). При развившейся ВАП летальный исход отмечен в 5 (42%) случаях, при неосложненном течении ИВЛ — в 8 (28,5%) случаях (p=0,65).
Микробиологический мониторинг
На этапах исследования не выявлено статистически значимых межгрупповых различий в частоте выявления типичных возбудителей ВАП, выделенных из секрета ротоглотки и мокроты. Микробиологическая структура результатов исследования орофарингеального секрета и мокроты детально представлена на рис. 3. Анализ ассоциации микрофлоры по объектам микробиологического исследования представлен в табл. 2, 3.
Таблица 2. Выявление роста и совпадения микрофлоры как минимум по одному микроорганизму между ротоглоткой и трахеей у пациентов исследуемых групп
| Событие | Группа | Этап | |||||
| Исходно (n=20/20) | 48 ч (n=20/20) | 96 ч (n=9/6) | |||||
| Объект | ОФ | ТР | ОФ | ТР | ОФ | ТР | |
| Выявление м/о, n (%) | ОС | 12 (60) | 9 (45) | 10 (50) | 11 (55) | 8 (89) | 6 (67) |
| ЗС | 14 (70) | 8 (40) | 17 (85)* | 12 (60) | 6 (100) | 2 (33) | |
| Совпадение, n (%) ОФ/ТР | ОС | 3 (15) | 5 (25) | 5 (56) | |||
| ЗС | 5 (25) | 8 (40) | 1 (17) | ||||
Примечание. ОС — группа открытой санации; ЗС — группа закрытой санации; ОФ — орофарингеальная зона; ТР — трахея; * — p<0,05 при сравнении с группой ОС.
Таблица 3. Выявление роста и совпадение микрофлоры как минимум по одному микроорганизму между трахеей у пациентов и «неживыми» поверхностями в исследуемых группах
| Событие | Группа | Этап | |||
| 48 ч (n=20/20) | 96 ч (n=9/6) | ||||
| Объект | БНП | УНП | БНП | УНП | |
| Выявление микроорганизмов, n (%) | ОС | 20 (100) | 20 (100) | 9 (100) | 9 (100) |
| ЗС | 18 (90) | 20 (100) | 6 (100) | 6 (100) | |
| Совпадение ТР—БНП, n (%) | ОС | 2 (10) | 1 (11) | ||
| ЗС | 1 (5) | 1 (17) | |||
| Совпадение ТР—УНП, n (%) | ОС | Нет (0) | Нет (0) | ||
| ЗС | Нет (0) | Нет (0) | |||
Примечание. ОС — группа открытой санации; ЗС — группа закрытой санации; ТР — трахея; БНП — ближняя «неживая» поверхность (контур ИВЛ); УНП — удаленная «неживая» поверхность (спинка кровати).
Как показано на рис. 3, у пациентов группы ЗС в случаях ранней ВАП выделены следующие возбудители: K. pneumoniae (104 и 105) — 2 (67%) случая, и S. aureus (105) — 1 (33%) случай. У 2 (40%) пациентов группы ОС с ранней ВАП выделены Str. pneumoniae (107); у 1 (20%) — K. pneumoniae (103); у 1 (20%) — E. faecalis (108), у 1 (20%) — Cinobacter spp. (106). При поздней ВАП преобладала E. coli (103, 103 и 105) — 3 (75%) случая и Str. pneumoniae (105) — 1 (25%) случай. У исследуемых группы ЗС через 48 и 96 ч не выявлено E. coli и St. pneumoniae.
Рис. 3. Структура микробного пейзажа ротоглотки (а) и трахеи (б).
* — p<0,05 при сравнении с пациентами группы открытой санации (точный критерий Фишера). К группе прочих возбудителей отнесены Staphylococcus aureus (включая метициллин-резистентные штаммы), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus canis, Enterococcus faecalis, Cinobacter spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella oxytoca.
Через 48 ч от начала ИВЛ зарегистрирована статистически значимо более высокая контаминация ротоглотки Candida spp. у пациентов группы ЗС. Микроорганизм выделен у двух пациентов группы ОС — КОЕ 105 (103—106) и у 12 пациентов группы ЗС —106 (104—107) (p=0,013). Отсутствие какого-либо роста из образца орофарингеального секрета на 48 ч зарегистрировано у 10 пациентов группы ОС и у 3 пациентов группы ЗС (p=0,008) (см. рис. 3).
В табл. 2 показано, что через 48 ч у пациентов группы ЗС частота контаминации ротоглотки составила 85% по сравнению с 50% у пациентов группы ОС (p=0,04). На остальных этапах межгрупповых и внутригрупповых различий в частоте контаминации орофарингеальной зоны и трахеи не обнаружено. Не выявлено и статистически значимых различий по совпадению микрофлоры орофарингеальной зоны и трахеи.
У пациентов с развившейся ВАП и неосложненным течением ИВЛ через 48 ч выявлены статистически значимые различия в частоте выделения патогенных микроорганизмов из трахеи. Патогенная и условно патогенная микрофлора выделена у 10 (83%) пациентов с ВАП и у 13 (46%) пациентов без ВАП (p=0,04). Степень контаминации/колонизации трахеи через 48 ч ИВЛ у пациентов с ВАП и без таковой статистически значимо не различалась. Тем не менее у пациентов с ВАП в начале исследования частота случаев совпадения микрофлоры ротоглотки и трахеи (как минимум по одному виду микроорганизма) оказалась статистически значимо выше, чем при неосложненном течении ИВЛ, составив 42 и 11% соответственно (p=0,038).
В табл. 3 показано, что анализ контаминации твердых «неживых» поверхностей не выявил статистически значимых межгрупповых различий между БНП и УНП. При микробиологическом исследовании контаминации твердых «неживых» поверхностей в обеих группах преобладали S. epidermidis и S. saprophyticus, выявленные на БНП в 20 и 58% случаев, а на УНП — в 11 и 75% случаев соответственно; при этом не было статистически значимых различий. Помимо указанных микроорганизмов, на БНП и УНП выделены S. aureus в 4 и 2%, K. pneumonia в 4 и 0%, E. faecalis в 2 и 0%, E. coli в 4 и 2%, Acinetobacter spp. 4 и 0%, Cinobacter spp. в 2 и 0% соответственно. Не выявлено различий и в частоте совпадения возбудителей, выделенных из трахеи пациента и с окружающих поверхностей (см. табл. 3, рис. 3).
Оценка органной функции и системного воспалительного ответа
Исходная оценка органной функции по SOFA у пациентов обеих групп не различалась. Через 48 ч исследования оценка по шкале SOFA была статистически значимо ниже у пациентов группы ЗС — 5 (2—8) баллов и 7 (5—12) баллов, чем у пациентов группы ОС (р=0,05). У пациентов с летальным исходом количество баллов по шкале SOFA на 48 ч повышалось по сравнению с исходными значениями с 8 (5—12) до 9 (7—14) баллов (р=0,048). У выживших пациентов отмечалось снижение выраженности органной дисфункции в динамике с 8 (4—9) изначально до 5 (3—8) баллов по SOFA на 48 ч (р=0,18). Между пациентами с последующим летальным исходом и выжившими пациентами выявлены различия в выраженности органной дисфункции через 24 ч: 10 (7—12) и 6 (3—8) баллов соответственно (р=0,003) и через 48 ч: 9 (7—14) и 5 (3—8) баллов соответственно (р=0,001). Межгрупповых различий в оценке системного воспалительного ответа (ССВО) и корреляционной связи оценки по шкалам CPIS и SOFA с выраженностью ССВО не выявлено.
Обсуждение
Закрытые системы для санации широко применялись в течение последних десятилетий и продолжают использоваться в клинической практике различных ОИТ. Важно, что подавляющее большинство исследований и мета-анализов, выполненных в Европе, не выявили явного влияния ЗС на частоту ВАП, что отмечено в работах L. Lorente и соавт. [34] и M. Subirana и соавт. (Испания, 2005—2007 гг.) [23], I. Jongerden и соавт. (Нидерланды, 2007 г.) [35], I. Siempos и соавт. (Греция, 2008 г.) [36], E. Hlinková и соавт. (Словакия, 2014 г.) [22]. Вместе с тем в 2011 г. D. David и соавт., работая в Южной Индии, продемонстрировали резкое снижение риска поздней ВАП при использовании ЗС (ОШ 1,86; ДИ95% 0,91—3,83) [25]. Кроме того, в 2011 г. K. Cha и H. Park (Южная Корея) обнаружили уменьшение колонизации дыхательных путей при применении ЗС (р=0,04) [37].
В нашем исследовании ВАП выявлена при оценке по CPIS равном и более 6 баллов у 9 пациентов группы ОС, при этом у пяти больных критерии ВАП достигнуты через 48 ч, а у четырех пациентов — спустя 96 ч ИВЛ. Примечательно, что при использовании закрытых санационных систем диагноз ВАП установлен в три раза реже — лишь у трех пациентов и только на этапе ранее 48 ч. Таким образом, различия между группами обусловлены преимущественно развитием поздней ВАП у пациентов группы ОС. По всей видимости, случаи поздней ВАП вызваны более резистентными представителями Enterobacteriacae и могли быть связаны со скрытой колонизацией в первые 96 ч ИВЛ. Наши данные соответствуют результатам исследования D. David и соавт., показавшим значительное снижение частоты поздней ВАП при обеспечении ЗС [25].
Отсутствие единого подхода к диагностике ВАП создает трудности в ее своевременном выявлении [38]. В нашем исследовании использована система CPIS, безусловно рекомендуемая как международными сообществами — IDSA и ESICM, так и Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям [31—33]. Несмотря на относительно низкую чувствительность и специфичность, составляющие, соответственно, 40—68 и 50—83%, шкала CPIS остается универсальным диагностическим инструментом, превосходящим инструментальные признаки и лабораторные маркеры ВАП, включая C-РБ и прокальцитонин [29, 30, 39—41].
Нами не обнаружено значимых межгрупповых различий по CPIS, что может быть связано с широким применением антибиотиков у исследованных больных. Так, подавляющее большинство (82,5%) пациентов получали антимикробные препараты с профилактической (например, открытая черепно-мозговая травма) или лечебной целью с первых суток поступления в ОИТ.
Несмотря на отсутствие межгрупповых различий по летальным исходам, у больных с ВАП летальность была выше, чем при неосложненной ИВЛ, и составила 42%, что указывает на вероятный вклад данного нозокомиального инфекционного осложнения в неблагоприятный исход. Данные о влиянии ВАП на атрибутивную летальность существенно варьируют. Согласно отечественным источникам, смертность при ВАП составляет 27—50% [31], тогда как по сведениям Американского общества по инфекционным заболеваниям (IDSA) этот показатель составляет лишь 13% [32], а по данным Европейского респираторного общества (ERS) у пациентов хирургического профиля — 10% [33]. Наиболее низкий уровень атрибутивной летальности при ВАП показан в исследовании М. Bekaert и соавт. (2011 г.): 1 и 1,5% на 30-й и 60-й день соответственно [42]. Еще в одной работе авторы продемонстрировали зависимость летальности от тяжести основного заболевания: при оценке по SAPS более 7 баллов летальность составляла 32% [43].
Среди возбудителей ВАП преобладали резистентные микроорганизмы семейства Enterobacteriacae. Так, в половине случаев выявлены K. pneumoniae (25%) и E. coli (25%). Кроме того, зарегистрированы случаи ранней ВАП, вызванные St. pneumoniae (25%), возможно, на фоне исходного носительства в ротоглотке или верхних дыхательных путях. При развитии ранней ВАП у пациентов групп ЗС и ОС преобладали K. pneumoniae и Str. pneumoniae, поздняя форма ВАП чаще вызвана E. coli. Приведенные данные соответствуют микробиологическому профилю ОИТ ГБУЗ АО «Северодвинская городская клиническая больница №2 СМП» в 2018—2019 гг. Согласно данным локального микробиологического контроля, основными возбудителями ВАП в период 2018—2019 гг. выступили K. pneumoniae, E. coli, Str. pneumoniae. Помимо этих возбудителей из ротоглотки и дыхательных путей выделяли грибы рода Candida spp.
Анализ микробиологических результатов выявил, что через 48 ч ИВЛ у пациентов группы ЗС частота контаминации ротоглотки была выше, чем при традиционной санации открытым способом. Такое различие может быть обусловлено в первую очередь вкладом Candida spp., при этом связь между колонизацией Candida и развитием ВАП не выявлена. Эти результаты подтверждаются последними исследованиями ВАП [44, 45]. Вероятно, более выраженная микотическая колонизация у пациентов группы ЗС могла быть обусловлена меньшей конкуренцией со стороны микробной микрофлоры на фоне проводимой антибактериальной терапии.
У больных с ВАП степень колонизации трахеи была объяснимо выше, чем у пациентов с неосложненным течением ИВЛ. Тем не менее среди пациентов с оценкой по шкале CPIS 6 и более баллов у 33% больных степень колонизации при эндотрахеальной аспирации мокроты была ниже диагностически значимого КОЕ 105. Вместе с тем, согласно современным рекомендациям [31—33], неинвазивные методы получения материала для микробиологического исследования обладают невысокой чувствительностью и специфичностью. Как указано в российских национальных рекомендациях, эндотрахеальная аспирация мокроты обладает чувствительностью 38—82% и специфичностью 72—85% и может быть использована лишь в качестве критерия исключения ВАП [31]. Инвазивные методы более точны: у образца, полученного при бронхоальвеолярном лаваже, с уровнем КОЕ 104 и более чувствительность составляет 63—100%, специфичность 66—96%; при получении материала методом «защищенной щетки» с титром микробных тел 103 и более чувствительность и специфичность достигают соответственно 58—86% и 71—100%. В то же время IDSA/ATS не рекомендуют применение инвазивных методов диагностики, поскольку последние, не влияя на исходы, ассоциируются с повышенным риском осложнений [32].
Мы не выявили статистически значимого влияния способа санации на частоту совпадения микрофлоры ротоглотки и трахеи. Вместе с тем у пациентов группы ЗС совпадения встречались несколько чаще исходно и через 48 ч, а групп ОС — через 96 ч. Доказано, что нормальный микробиом ротоглотки и верхних дыхательных путей включает грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, а также грибы Candida spp. [46—49].
Как правило, состав микробиоты ротоглотки и нижних дыхательных путей у здоровых пациентов совпадает за счет постоянно происходящего катарального процесса миграции микроорганизмов в нижние дыхательные пути. В то же время при проведении ИВЛ, в том числе на фоне повреждения легких различной этиологии, создаются более благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Это приводит к изменению состава микробиома верхних дыхательных путей с уменьшением разнообразия микроорганизмов и преобладанием условно патогенной и патогенной микрофлоры, в частности, Enterobacteriacae, которые являются типичными резистентными возбудителями поздней ВАП [46, 50, 51]. Это объясняет совпадения микрофлоры ротоглотки и трахеи, отмеченные в нашем исследовании у больных с ВАП. Потенциально ЗС могут обладать протективными свойствами, предотвращающими повреждение легких и формированию благоприятной для патогенной микрофлоры среды обитания [26, 27,48].
Частота контаминации окружающих пациента «неживых» поверхностей в обеих группах была практически идентичной, равно как и частота совпадения микрофлоры трахеи и контура. Кроме того, при использовании обоих способов санации трахеи не отмечено совпадений между составом микрофлоры трахеи и удаленных поверхностей. Примечательно, что совпадение микрофлоры трахеи и контура выявлено лишь у двух пациентов группы ЗС. В первом случае у пациента с подтвержденной ВАП Klebsiella pneumoniae выделена из ротоглотки и мокроты как при поступлении (в ротоглотке и мокроте уровень КОЕ 104), так и через 48 ч (в ротоглотке уровень КОЕ 106, в мокроте — 105). Учитывая выделение одного и того же возбудителя из ротоглотки, трахеи и с контура ИВЛ (БНП), можно предположить, что контаминация БНП произошла за счет распространения микрофлоры из ротоглотки, а не в результате нарушения герметичности закрытой санационной системы. Обсеменение контура ИВЛ (БНП) второго пациента, вероятно, произошло в результате переноса возбудителя (Acinetobacter spp.) от другого пациента (Acinetobacter spp. выделен с контура ИВЛ при заборе материала через 48 ч, в то время как в ротоглотке и трахее обнаружен S. aureus 103). Это привело в дальнейшем (забор материала через 96 ч) к контаминации нижних дыхательных путей без достижения критериев ВАП.
Представляется перспективным и персонализированный подход к применению закрытых систем в предупреждении контаминации окружающих пациента «неживых» поверхностей и передачи микроорганизмов от пациентов, уже являющихся источником резистентных возбудителей, другим пациентам и/или медицинскому персоналу [16, 20, 21]. При оценке результатов исследований необходимо учитывать общую эпидемиологическую обстановку в отдельно взятом лечебном учреждении и комплаентность персонала методам профилактики нозокомиального инфицирования, включая обработку и мытье рук [17, 19, 31, 52].
Ограничения исследования
Наше исследование носит пилотный одноцентровой характер и включает относительно небольшое количество больных, при этом длительность ИВЛ более 96 ч зафиксирована лишь у примерно 30% пациентов. У 30% больных выполнена ранняя трахеостомия, служившая критерием прекращения исследования. Подобное решение обусловлено публикациями последних лет, в которых показано положительное влияние трахеостомии на профилактику ВАП [53]. На развитие ВАП могли оказать влияние и назначенные для терапии основного заболевания антибактериальные препараты. Кроме того, на точность верификации ВАП могли оказать влияние ограниченная чувствительность и спе-цифичность использованных нами диагностических подходов (эндотрахеальный аспират, шкала CPIS).
Заключение
Применение закрытых систем для санации в период первых 96 часов искусственной вентиляции легких в условиях многопрофильного ОИТ в 3 раза уменьшает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Закрытые системы могут способствовать снижению выраженности системного воспалительного ответа и риска прямой контаминации трахеи, но одновременно увеличивать колонизацию дыхательных путей грибами рода Candida spp.
Для принятия окончательного решения о влиянии закрытых систем на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии необходимо проведение дальнейших исследований, учитывающих влияние проводимой антибактериальной терапии и локальную чувствительность госпитальной микрофлоры.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.