Основным направлением развития отечественного здравоохранения является совершенствование и обеспечение высокого уровня доступности и качества медицинской помощи, в частности скорой, в том числе скорой специализированной по профилю «анестезиология и реаниматология», оказываемой бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»), медицинской помощи вне медицинской организации и в амбулаторных и стационарных условиях. Основа совершенствования системы оказания медицинской помощи населению заложена в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (2007—2012 гг.), в дальнейшем работа продолжена в рамках государственных программ модернизации (2011—2013 гг.) и развития здравоохранения (2012—2018 гг.), в настоящее время — национального проекта «Здравоохранение» (2019—2024 гг.).

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.03.19 №14-3/И/2-2339 региональные органы управления реализуют комплекс мер оптимизации системы оказания медицинской помощи: формирование единого регионального центра скорой медицинской помощи (СМП) и медицины катастроф; открытие единой диспетчерской службы и информационной системы управления для совершенствования организации приема вызовов СМП в целях обеспечения своевременной медицинской эвакуации пациентов в стационары 2-го и 3-го уровней; преобразование приемных отделений в стационарные отделения СМП (СтОСМП) [1].

В связи с этим чрезвычайно актуальной стала оценка состояния и динамики изменений СМП в разных условиях ее оказания в Российской Федерации, в том числе оценка роли службы анестезиологии и реаниматологии при оказании данного вида помощи.

Цель исследования — оценить состояние и динамику оказания СМП, в частности специализированными бригадами анестезиологии-реанимации, вне медицинских организаций, в амбулаторных и стационарных условиях, в Российской Федерации в 2014—2019 гг.

Материал и методы

Изучены данные, характеризующие деятельность СМП в разных условиях ее оказания, представленные в формах федерального статистического наблюдения №30 и №47 за период 2014—2019 гг. Использованы следующие методы: статистический, аналитический, нормативно-правовой анализ, рассчитаны относительные величины, прогностические значения динамики показателей.

Результаты

Деятельность СМП регламентирована Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.13 №388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), в стационарных и амбулаторных условиях.

Выполненный анализ изменений организационной структуры подразделений службы СМП, оказывающих помощь вне медицинской организации и в амбулаторных условиях, показал, что происходящее за последние 6 лет, с 2014 г., объединение медицинских организаций и централизация их администрирования сопровождаются сокращением числа станций (отделений) СМП на 16,8% — с 2657 до 2211 (p<0,05), в том числе самостоятельных — на 27,4% — с 219 до159 (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Показатели деятельности скорой медицинской помощи вне медицинских организаций и в амбулаторных условиях в России (2014—2019 гг.)

Примечание. СМП — скорая медицинская помощь; ДТП — дорожно-транспортное происшествие.

Изучение динамики числа и состава бригад СМП выявило, что, несмотря на сокращение числа подразделений службы СМП, общее число выездных бригад (смен) увеличилось в 37,3 раза — с 39 227 в 2014 г. до 53 853 в 2019 г. (p<0,05). Более углубленный анализ форм статистического наблюдения, в которые с 2016 г. введен показатель «Число круглосуточных выездных бригад», обнаружил в 2019 г. незначительный рост числа круглосуточных бригад — на 4,2% (на 519 бригад), с 12 221 в 2016 г. до 12 740 (табл. 2).

Таблица 2. Распределение круглосуточных выездных бригад скорой медицинской помощи по профилям в России в 2016—2019 гг. (абс., % к итогу)

Анализ динамики состава выездных бригад СМП показал, что доля круглосуточных выездных бригад общепрофильных (врачебных, фельдшерских) увеличилась с 91,79% в 2016 г. до 92,45% в 2019 г., в основном за счет сокращения числа врачебных (с 3003 до 2675) и увеличения фельдшерских (с 8214 до 9103). Число специализированных бригад уменьшилось с 8,18% (1000) до 7,48% (953) за счет сокращения числа всех типов бригад — анестезиологии-реанимации (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.13 №388н), анестезиологии-реанимации педиатрических, педиатрических, психиатрических, кроме выездных экстренных консультативных, число которых незначительно увеличилось — с 59 до 66. Доля третьего типа бригад — авиамедицинских увеличилась с 0,03% (4) до 0,07% (9).

Таким образом, можно отметить сложную ситуацию в развитии специализированной службы СМП, связанную с сокращением числа круглосуточных специализированных бригад.

Дальнейшее изучение материалов показало, что в стране потребность населения в оказании СМП остается значительной — ежегодно за ней обращается каждый третий житель страны, в 2019 г. — 44 298 675 человек. Вместе с тем развитие кабинетов неотложной помощи в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, привело к перераспределению вызовов от населения и сопровождалось уменьшением частоты выполненных выездов бригадами СМП с 312,2 до 300,6 на 1000 всего населения и уменьшением числа лиц, которым оказана помощь при выездах, с 313,6 до 301,8 на 1000 всего населения (p<0,05) [2], что приближается к нормативным значениям, соответствующим Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (см. табл. 1).

Наблюдаемый в последние десятилетия рост продолжительности жизни населения привел к изменению возрастной структуры лиц, которые нуждаются в оказании СМП. Отмечено, что среди лиц, которым оказана СМП при выездах, увеличилась доля лиц старше трудоспособного возраста — с 42,2 до 44,1%, сократилась доля детей (0—17 лет включительно) — с 17,6 до17,5% и взрослого населения трудоспособного возраста — с 40,2 до38,4%.

Исследование летальных случаев при оказании данного вида помощи с учетом расширения показаний к медицинской, в том числе межбольничной, эвакуации выявило рост на 5,7% числа умерших в автомобиле СМП, с 6097 до 6444 человек, в том числе за счет лиц старше трудоспособного возраста — на 18,9%, с 3492 до 4151 человек (p<0,05). В противоположность этому в группах взрослых трудоспособного возраста наблюдалось сокращение на 11,2%, с 2488 до 2210, а у детей — на 29,1%, с 117 до 83 (p<0,05).

Детальный анализ оказания СМП на догоспитальном этапе по отдельным состояниям и поводам к вызову показал, что частота выполненных выездов бригад СМП к пациентам с травмами и отравлениями сократилась на 13,65%, с 29,3 до 25,3 на 1000 населения (p<0,05), а при внезапных заболеваниях и состояниях — на 4,7%, с 226,9 до 216,2 (см. табл. 1).

Эффективная реализация национальных проектов и государственных программ, направленных на повышение эффективности устранения медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и рост безопасности дорожного движения, привела к тому, что число случаев ДТП, на которые выезжали бригады СМП, снизилось на 23,8%, с 263 162 до 200 570 (p<0,05). Это сопровождалось сокращением на 26,4% числа пострадавших в ДТП, которым оказывалась СМП при выезде, с 310 021 до 228 201 (p<0,05). В том числе существенно (на 39,2%) сократилось число происшествий со смертельными исходами — с 16 469 до 10 005 (p<0,05), а число умерших в автомобиле СМП из числа пациентов, пострадавших в ДТП, которым оказана медицинская помощь бригадами СМП, сократилось на 26,7%, с 673 до 493 (p<0,05). Таким образом, перечисленные значительные изменения в показателях свидетельствуют о высоком уровне эффективности внедренных мероприятий государственного регулирования в области безопасности дорожного движения.

Сравнивая в динамике данные об оказании СМП в таком важном сегменте заболеваемости населения, как острые сердечно-сосудистые заболевания и цереброваскулярные болезни (ЦВБ), мы установили, что доля пациентов с острыми ЦВБ статистически незначимо снизилась — с 1,85 до 1,7%, с острым и повторным инфарктом миокарда — с 0,45 до 0,4%. Несмотря на расширение объемов оказываемой медицинской помощи при перечисленных критических состояниях, характеризовавшееся статистически значимым ростом доли пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда с проведением тромболизиса бригадой СМП — с 5,5 до 11,15% (p<0,05), летальность в автомобиле СМП не изменилась и составила 0,15% в 2014 г. и 2019 г. Вероятно, положительный эффект от проводимой в условиях автомобиля СМП терапии следует ожидать на госпитальном этапе СМП, в стационарных условиях, что необходимо дополнительно проанализировать.

Следует отметить, что на неизменность показателя летальности при медицинской эвакуации в анализируемый период времени не смогло повлиять внедрение трехуровневой системы оказания медицинской помощи в субъектах РФ, сопровождавшееся изменением маршрутизации оказания скорой и специализированной медицинской помощи, которое характеризовалось статистически значимым ростом числа межбольничных медицинских эвакуаций — на 12,4%, с 1 165 281 в 2014 г. до 1 309 552 в 2019 г. (p<0,05).

За 2014—2017 годы число госпитализированных лиц выездными бригадами СМП в больничные организации увеличилось с 10 511 436 до 10 690 963 (на 1,7%) (с 23,0 до 24,2% от всех лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах). Начиная, с 2018 года в форме федерального статистического наблюдения №30 заполняются сведения о числе лиц, доставленных в медицинские организации, выездными бригадами СМП. За 2018—2019 годы отмечался рост числа лиц, доставленных в медицинские организации бригадами СМП, с 12 072 506 до 12 153 050 человек (на 0,7%) или с 27,3% до 27,4% от числа лиц, которым оказана СМП при выездах.

Установленная тенденция расширения показаний к медицинской эвакуации в стационары становится фактором резко возрастающей нагрузки на существующий коечный фонд стационарного звена здравоохранения и диктует изменения парадигмы приема больных больницами экстренной медицинской помощи за счет внедрения новой организационной технологии оказания скорой и специализированной медицинской помощи в стационарных условиях (так называемых СтОСМП), закрепленной приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.08.10 №586н, Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.13 №388н [3].

В итоге за период с 2014 по 2019 г. в России организовано 26 отделений нового типа (14 в 2014 г.), что крайне недостаточно. Устранение такой диспропорции возможно за счет масштабирования технологии в регионы на основе рекомендуемого норматива организации СтОСМП — не менее 1 отделения (максимальной мощности — более 200 поступающих пациентов в сутки) в субъекте [4], при этом данный норматив не реализован более чем в 59 регионах РФ.

Кроме того, согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.13 №388н, СтОСМП создается в медицинской организации, имеющей коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 пациентов для оказания СМП. Выполненный расчет с учетом 12 153 050 пациентов, доставленных в приемное отделение и СтОСМП больниц экстренной помощи в 2019 г., и норматива — 1 СтОСМП при поступлении не менее 50 пациентов в сутки каждый из 365 дней в году показал, что требуется дополнительное открытие 640 СтОСМП (с учетом 26 существующих) малой мощности, позволяющих оказывать СМП не менее 50 обратившимся пациентам в сутки в стационарах с коечной мощностью не менее 400 коек.

Детальное изучение данных о коечном фонде СтОСМП в динамике позволило утверждать, что с 2014 по 2019 г. наблюдается статистически значимое увеличение общего числа коек СМП СтОСМП — в 1,8 раза, с 415 до757, из них коек СМП краткосрочного пребывания (КП) — в 2,3 раза, с 241 до 552, коек СМП суточного пребывания (СП) — на 17,8%, с 174 до 205 (p<0,05) (табл. 3). При этом в составе коек стационаров РФ доля коек СМП увеличилась с 0,036 до 0,073% (p<0,05).

Таблица 3. Показатели использования коечной мощности стационарных отделений скорой медицинской помощи в России (2014—2019 гг.)

Примечание. СтОСМП — стационарное отделение скорой медицинской помощи.

Следует отметить, что показатель обеспеченности населения койками СМП составил в 2019 г. 5,2 койки на 1 млн человек — это более чем в 21 раз меньше рекомендуемого, равного 111 коек на 1 млн человек. Сравнительное изучение обеспеченности койками КП и СП выявило увеличение доли коек КП с 58,1 до 72,9%, что стремится к рекомендованному соотношению — 80% [5, 6].

Анализ работы коечного фонда СтОСМП показал, что число поступивших в СтОСМП пациентов увеличилось в 2,7 раза, с 116 666 до 319 371, а число выбывших — в 2,9 раза, с 94 545 до 271 464 (p<0,05), из них с коек КП — в 3,7 раза, с 55 164 до 202 444, с коек СМП СП — в 1,75 раза, с 39 381 до 69 020 (p<0,05). При этом выяснено, что, несмотря на большее число поступлений на койки СтОСМП, доля случаев их перевода в профильные клиники уменьшилась с 19% до 15% (p<0,05) [7].

Работа койки СМП в СтОСМП также позитивно и существенно изменилась за указанные годы. Так, средняя занятость койки в году сократилась с 277 до 224 дней (p<0,05), оборот койки увеличился с 293 до 390 (p<0,05), средняя длительность пребывания снизилась с 1,1 до 0,6 дня, летальность — с 0,18 до 0,13% (p<0,05) [6, 7].

Дальнейшее решение задач исследования потребовало изучения характеристик СМП, оказываемой вне медицинской организации при первичных вызовах, медицинской эвакуации и в условиях стационара, с учетом роли службы анестезиологии и реаниматологии в системе оказания СМП и сопряжения исполнения приказов Минздрава России в части, касающейся СМП и анестезиолого-реаниматологической помощи.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.12 №919н медицинская помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» оказывается в виде скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации и стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), а в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.13 №388н специализированная выездная бригада СМП анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрическая, включает врача-анестезиолога-реаниматолога, двух медицинских сестер-анестезистов и водителя. Для обеспечения работы круглосуточного поста специализированной выездной бригады СМП анестезиологии-реанимации, в частности педиатрической, необходим штат медицинских работников, в том числе 5,5 должности врача-анестезиолога-реаниматолога. В СтОСМП должна быть организована работа врача-анестезиолога-реаниматолога в рамках палаты реанимации и интенсивной терапии отделения в соответствии со штатным нормативом, равным 5,5 должности на 6 коек палаты реанимации и интенсивной терапии, для обеспечения круглосуточной работы.

Установлено, что в 2019 г. в подразделениях СМП работали 353 круглосуточные выездные бригады анестезиологии-реанимации и 30 круглосуточных выездных бригад анестезиологии-реанимации педиатрических, что составило 40,2% от всех бригад специализированного профиля, которыми оказана медицинская помощь 806 611 пациентам (35,4% от числа лиц, которым оказана медицинская помощь специализированными выездными бригадами) (см. табл. 2).

Оценивая штаты специализированных бригад анестезиологии-реанимации и анестезиологии-реанимации педиатрических, используемых при оказании СМП вне медицинской организации, можно рассчитать, что для обеспечения работы этого числа выездных бригад при утвержденном штатном нормативе потребуется 2084,5 должности. Поскольку технология организации СМП в стационарных условиях в форме СтОСМП инновационная и реализована только в части субъектов РФ, можно предположить, что дополнительное открытие 59 отделений потребует более 324 должностей врача-анестезиолога-реаниматолога для обеспечения круглосуточной работы палаты реанимации и интенсивной терапии СтОСМП.

Таким образом, обнаруженная потребность в штатах врача-анестезиолога-реаниматолога (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.12 №919н) как на догоспитальном этапе, так и в стационарных условиях СМП с учетом масштабирования технологии СтОСМП предопределяет необходимость в перспективе по-новому оценить взаимодействие СМП и службы анестезиологии и реаниматологии.

Заключение

Реализация национальных проектов и государственных программ совершенствования отечественного здравоохранения привела к существенным изменениям в системе оказания скорой медицинской помощи. Оценка состояния службы СМП в России в разных условиях ее оказания показала, что за последние 6 лет произошло сокращение числа станций (отделений) скорой медицинской помощи за счет их объединения и централизации их управления при увеличении числа выездных бригад. В структуре выездных бригад отмечено увеличение доли фельдшерских за счет уменьшения врачебных и специализированных.

Развитие кабинетов неотложной помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, привело к перераспределению вызовов от населения и сопровождалось уменьшением частоты выездов бригад скорой медицинской помощи, приблизившейся к нормативным значениям.

Рост ожидаемой продолжительности жизни населения привел к увеличению в возрастной структуре вызовов доли пациентов старше трудоспособного возраста, в том числе в группе летальных случаев при оказании СМП. В отдельных нозологических группах отмечено снижение частоты выездов к пациентам с травмами, отравлениями, внезапными заболеваниями и состояниями, в том числе вследствие дорожно-транспортных происшествий, со снижением числа умерших пострадавших в автомобиле скорой медицинской помощи. За время наблюдения доля вызовов к больным с острыми цереброваскулярными болезнями и острым и повторным инфарктом миокарда не изменилась на фоне значительного увеличения объема оказываемой помощи.

Внедрение трехуровневой системы оказания медицинской помощи в субъектах Российской Федерации сопровождается изменением маршрутизации оказания скорой и специализированной медицинской помощи, в частности установлен статистически значимый рост числа межбольничных медицинских эвакуаций и числа лиц, доставленных в стационары экстренной помощи, что свидетельствует о расширении показаний к госпитализации и делает необходимым внедрение новой организационной технологии — стационарного отделения скорой медицинской помощи, препятствующей гипергоспитализации по расширенным показаниям за счет новых организационных, диагностических и лечебных методик, с созданием условий для эффективного использования коечного фонда многопрофильными стационарами экстренной медицинской помощи.

Анализ материалов об организации и эффективности деятельности госпитального этапа скорой медицинской помощи выявил необходимость более чем трехкратного масштабирования технологии стационарных отделений скорой медицинской помощи большой мощности в регионах для обеспечения эффективного оказания скорой медицинской помощи в стационарных условиях. Детальное изучение динамики данных о коечном фонде стационарных отделений скорой медицинской помощи позволило выявить увеличение его мощности, но еще не соответствующее рекомендуемым значениям, и рост эффективности его использования и качества оказываемой помощи.

Изучение роли службы анестезиологии и реаниматологии в системе оказания скорой медицинской помощи свидетельствует о значительном удельном весе бригад соответствующего профиля (более 40%) и значительном объеме выполняемой ими работы (35,4% от числа лиц, которым оказана медицинская помощь специализированными выездными бригадами). Масштабирование технологии стационарных отделений скорой медицинской помощи в регионах потребует расширения зоны ответственности службы анестезиологии и реаниматологии для обеспечения круглосуточной работы палат реанимации и интенсивной терапии отделения и дополнительного введения более 324 должностей врача-анестезиолога-реаниматолога.

Таким образом, обнаруженная потребность в штатах врачей-анестезиологов-реаниматологов как на догоспитальном этапе, так и в стационарных условиях с учетом масштабирования технологии стационарных отделений скорой медицинской помощи требует в перспективе по-новому оценить взаимодействие скорой медицинской помощи и службы анестезиологии и реаниматологии.

Дальнейшее совершенствование оказания скорой медицинской помощи предопределяет особую роль анестезиологии и реаниматологии в повышении доступности и качества оказания медицинской помощи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г.

Сбор и обработка материала — Шляфер С.И., Алимов Р.Р.

Статистический анализ данных — Алимов Р.Р., Шляфер С.И.

Написание текста — Алимов Р.Р., Шляфер С.И.

Редактирование — Мирошниченко А.Г., Алимов Р.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.