Введение

Респираторный дистресс-синдром (РДС) встречается преимущественно у недоношенных детей и является наиболее частой причиной развития дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Частота и тяжесть РДС имеют обратную зависимость от гестационного возраста и массы тела при рождении, поэтому большинство случаев РДС приходится на детей, родившихся при сроке до 37—39 нед беременности. По данным J. Horbar и соавт. (2003), по мере увеличения массы тела при рождении частота РДС значительно уменьшается и составляет у новорожденных с массой тела 501—700 г более 95%, снижаясь у детей с массой тела 1401—1500 г до 63% [1].

Заболеваемость новорожденных детей РДС увеличивается в 2 раза на каждую недостающую неделю до 38 нед, поэтому даже у недоношенных с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед РДС может встречаться в 7 раз чаще по сравнению с детьми, рожденными в срок (22% по сравнению с 3%) [2]. Следовательно, такие недоношенные новорожденные могут нуждаться в проведении респираторной поддержки значительно чаще, чем доношенные. В исследовании D. McIntire и K. Leveno (2008) новорожденные с гестационным возрастом 34 нед, 35 нед и 36 нед нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в 3,3%, 1,7% и 0,8% случаев соответственно [3]. Более высокая заболеваемость РДС, в свою очередь, приводит к увеличению смертности недоношенных с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед на 1-м году жизни по сравнению с доношенными детьми практически в 5 раз (0,38% и 0,07% соответственно; ОШ 5,9; 95% ДИ 5,0—6,9) [4].

Развитие РДС у недоношенных с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед связано с незрелостью сурфактантной и антиоксидантной систем, поэтому в таких ситуациях абсолютно обосновано проведение антенатальной профилактики РДС [5], сурфактантной терапии и различных методов респираторной поддержки. В отечественной литературе работы, посвященные более углубленной оценке клинической практики проведения респираторной терапии и ее исходов у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ недель с РДС, крайне малочисленны [6], поэтому мы посвятили данное исследование именно этим аспектам.

Цель исследования — проведение эпидемиологического анализа клинической практики лечения недоношенных новорожденных с признаками РДС, рожденных при сроке беременности 34⁰/₇—36⁶/₇ нед, в течение первых 72 ч жизни и клинических ситуаций, при которых потребовалось проведение респираторной терапии и заместительной терапии сурфактантами.

Материал и методы

Проведено ретроспективное наблюдательное поисковое многоцентровое исследование. Анкетирование, которое включало в себя 9 вопросов по организации помощи новорожденным детям за период с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г. (табл. 1), ретроспективный анализ медицинской документации (историй болезни) проведены в пяти перинатальных центрах РФ: это перинатальный центр ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ» (Москва); ГБУЗ МО «МОПЦ» (Балашиха); перинатальный центр ГБУЗ МО «МГКБ» (Мытищи); ГБУ РО «ОКПЦ» (Рязань); перинатальный центр БУЗ ВО «ВОКБ №1» (Воронеж).

Таблица 1. Количество родов, новорожденных, недоношенных детей в перинатальных центрах — участниках исследования за период с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г.

Примечание. ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных; РДС — респираторный дистресс-синдром.

Анализ историй болезни выполняли для отбора пациентов, соответствующих критериям включения в исследование. Критерии включения: 1) новорожденные с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед; 2) лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г.; 3) наличие РДС; 4) наличие потребности в проведении респираторной терапии: неинвазивной дыхательной поддержки СРАР (Continuous Positive Airway Pressure (англ.) — постоянное положительное давление в дыхательных путях), искусственной вентиляции легких (ИВЛ), высокочастотной осцилляторной ИВЛ (ВЧОИВЛ), сурфактантной терапии. В исследование не включались недоношенные новорожденные дети, которым респираторная терапия проводилась в связи с тяжелым перинатальным поражением центральной нервной системы, врожденными пороками развития или хирургическими заболеваниями.

Сбор данных осуществлялся врачами представленных выше перинатальных центров путем заполнения деперсонифицированной индивидуальной регистрационной карты и анкеты центра на бумажном носителе. Далее собранные данные загружались в деперсонифицированную базу данных с последующей статистической обработкой полученных результатов. В итоге всего в базу загружено 120 индивидуальных регистрационных карт. Применялись два сурфактанта: порактант альфа (куросурф) и берактант (сюрванта). Сурфактантная терапия проведена в соответствии с клиническими рекомендациями «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» (2016 г.) [7]. Сурфактант вводили различными способами: инвазивно (через эндотрахеальную трубку), малоинвазивно (LISA — Less Invasive Surfactant Administration (англ.) — менее инвазивное назначение сурфактанта), при помощи стратегии INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation (англ.) — интубация — сурфактант — экстубация).

Статистическая обработка данных проведена с использованием платформы SAS 9.4. Все количественные характеристики верифицированы с использованием критерия проверки нормальности Шапиро—Уилка. Для каждого количественного показателя определяли среднее значение (M), среднеквадратичное отклонение (d), стандартную ошибку среднего (m), стандартное отклонение (SD), медиану (Me). Для каждого дихотомического показателя определяли частоту (%) и 95% доверительный интервал (95% ДИ). Взаимосвязь признаков изучали на основе корреляционного анализа (метод Спирмена). Статистически значимыми считались различия показателей при уровне (в том числе при проведении корреляционного анализа) p<0,05.

Результаты

Анкетирование, выполненное в пяти перинатальных центрах, включенных в исследование, показало, что за период с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г. (12 мес) в них родились 27 928 детей, среди которых количество недоношенных в зависимости от особенностей региональной маршрутизации составило от 5,7 до 16,5% (см. табл. 1). Частота преждевременных родов в перинатальных центрах была достаточно высокой, поэтому, вероятно, каждый десятый новорожденный ребенок нуждался в переводе в ОРИТН. Причем в большинстве случаев (от 54,0 до 92,0%) новорожденные поступали в ОРИТН по причине развития РДС. Частота рождения детей при сроке беременности 34⁰/₇—36⁶/₇ нед среди всех недоношенных новорожденных в каждом перинатальном центре составила от 18,1 до 66,9%, из них в реанимационной помощи и интенсивной терапии нуждались от 28,6 до 77,8% детей, а в проведении респираторной поддержки — от 80% до 100% всех поступивших в ОРИТН детей, родившихся при сроке беременности 34⁰/₇—36⁶/₇ нед. Получается, что в структуре пациентов ОРИТН перинатального центра доля недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед составляет от 22,4 до 76,1%. В среднем около 150—170 таких недоношенных новорожденных в год могут нуждаться в переводе в ОРИТН, из них у 140—150 детей манифестирует тяжелая дыхательная недостаточность, для купирования которой требуется проведение респираторной терапии.

Анализ анамнестических данных детей, включенных в исследование, показал, что из 120 новорожденных 88 (73,3%) детей родились путем операции кесарева сечения. Каждые третьи роды (32%) осложнялись преждевременным излитием околоплодных вод. Полная пренатальная профилактика РДС стероидами проведена в 37 (30,8%) случаях.

Средняя масса тела недоношенных новорожденных детей составила 2228,7±373,1 г, медиана среднего срока гестации — 34,0 (Q1:Q3 34,0—35,0) нед. Медиана средней оценки по шкале Апгар в конце 1-й минуты составила 6,0 (Q1:Q3 6,0—7,0) балла, на 5-й минуте — 7,0 (Q1:Q3 7,0—7,0) балла. Количество мальчиков (69 детей (57,5%); 95% ДИ 48,6—66,0%) несколько преобладало над количеством девочек (51 ребенок (42,5%); 95% ДИ 34,0—51,4%). В 100% случаев недоношенные новорожденные дети, включенные в исследование, нуждались в стартовой инвазивной (19 детей) или неинвазивной (101 ребенок) респираторной поддержке. Проведение традиционной ИВЛ требовалось 17 (14,2%; 95% ДИ 9,0—21,5%) новорожденным, ВЧОИВЛ — 2 (1,7%; 95% ДИ 0,5—5,8) детям, СРАР — 101 (84,2%; 95% ДИ 76,6—89,6) ребенку.

Средняя общая длительность респираторной поддержки составила 76 ч 48 мин: СРАР — 65 ч 29 мин (не превышала 4 сут), ИВЛ — 103 ч 10 мин, ВЧОИВЛ — 174 ч 12 мин. Среднее время от момента рождения до начала респираторной поддержки составило 41 ч 37 мин, от момента рождения до начала СРАР — 32 мин, от момента рождения до начала ИВЛ — 1 ч 32 мин, до начала ВЧОИВЛ — 24 мин. Перевод ребенка с СРАР на ИВЛ (в 5 случаях) выполнялся через 27 ч 36 мин от начала СРАР.

Сурфактантная терапия исследуемым новорожденным потребовалась в 52,5% (n=63; 95% ДИ 43,6—61,2) случаев. На момент введения сурфактанта фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) составляла 40,0% (Me; Q1:Q3 30,0—73,3). При этом среднее время от момента рождения до введения сурфактанта составило 1 ч 44 мин, от интубации до введения сурфактанта — 1 ч 47 мин. Каждый седьмой новорожденный (17 детей — 14,2%) получил сурфактант до начала респираторной поддержки. Среднее время от введения сурфактанта до начала респираторной поддержки — 9 мин. Повторная доза сурфактанта потребовалась 2 новорожденным. Доза сурфактанта при первом введении составила 138,5 (Me; Q1:Q3 100,0—200,0) мг на 1 кг массы тела.

Малоинвазивное введение сурфактанта выполнено 46 новорожденным (73,02%; 95% ДИ 60,9—82,4%), через интубационную трубку — 11 детям (17,46%; 95% ДИ 10,0—28,6%), при помощи стратегии INSURE — 4 детям (6,4%; 95% ДИ 2,5—15,2%), в 2 наблюдениях способ введения сурфактанта не указан. Порактант альфа вводили 42 (66,7%; 95% ДИ 54,5—77,1%) из 63 новорожденных, берактант — 21 (33,3%; 95% ДИ 22,9—45,3%) из 63.

Анализ динамики массы тела показал, что средняя масса тела на момент перевода из ОРИТН в ОПННД составила 2174±383 (Q1:Q3 1897—2382) г, медиана массы тела при выписке — 2490 (Q1:Q3 2250—2714) г. В течение периода пребывания в ОРИТН у детей отмечалась отрицательная динамика массы тела: медиана ежедневной убыли веса составляла 20,3 (Q1:Q3 36,2—0,0) г. После перевода ребенка из ОРИТН в ОПННД, как правило, весовая кривая приобретала положительную динамику. При этом медиана ежедневной прибавки в весе на этапе ОПННД составляла 21,2 (Q1:Q3 14,8—27,6) г. В итоге медиана ежедневной прибавки массы тела от рождения до выписки из стационара достигала 13,1 (Q1:Q3 7,2—17,5) г.

Случаи летального исхода не зафиксированы. Синдром утечки воздуха в виде ненапряженного пневмоторакса развился у 2 (1,6%) из 120 детей. Случаев бронхолегочной дисплазии у детей, включенных в исследование, не было. Все новорожденные дети выписаны домой. Медиана длительности госпитализации в ОРИТН составила 3,5 (Q1:Q3 2,0—6,0) койко-дня, в ОПННД — 16,0 (Q1:Q3 12,0—20,0) койко-дня, всего в стационаре — 20,0 (Q1:Q3 16,0—25,0) койко-дня.

С целью оценки взаимосвязи изучаемых клинических данных нами выполнен статистический анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (табл. 2).

Таблица 2. Корреляционные взаимосвязи клинических данных у поздних недоношенных новорожденных детей

Примечание. ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных; РДС — респираторный дистресс-синдром; СРАР — неинвазивная дыхательная поддержка, постоянное положительное давление в дыхательных путях.

Корреляционный анализ позволил выявить ряд достаточно интересных взаимосвязей, которые, несмотря на невысокие коэффициенты корреляции, заслуживают обсуждения. Так, выбор тактики респираторной терапии и продолжительность госпитализации в ОРИТН у поздних недоношенных детей в нашем исследовании зависели в первую очередь от массы тела при рождении и гестационного возраста. Детям с меньшей массой тела чаще проводили СРАР, им требовалась более продолжительная госпитализация в ОРИТН. От гестационного возраста зависела потребность в сурфактанте, с уменьшением гестационного возраста она возрастала, а также зависел выбор препарата сурфактанта. Чем ниже гестационный возраст, тем чаще в перинатальных центрах применяли порактант альфа.

Пренатальная профилактика РДС у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед находилась в статистически значимой обратной связи с потребностью в дополнительном кислороде до введения сурфактанта и толерантностью к пище. Чем реже проводилась профилактика РДС дексаметазоном, особенно полный курс, тем в большей FiO₂ нуждались дети перед введением сурфактанта, тем более продолжительное время сохранялось нарушение толерантности к пище и задерживалось начало энтерального питания. На тактику респираторной терапии и ее исходы влияла оценка по шкале Апгар. Чем ниже оценка на 1-й и 5-й минутах жизни, тем чаще вводился сурфактант, тем чаще делали выбор в пользу порактанта альфа. Чем ниже оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, тем более длительно ребенок нуждался в респираторной поддержке.

Обсуждение

Согласно нашим данным, в перинатальных центрах около 20% всех детей рождаются при сроке беременности 34⁰/₇—36⁶/₇ нед, а в группе всех недоношенных детей этот показатель достигает 66,9%. Последнее перекликается с публикацией M. Giannì и соавт. (2015), согласно которой частота рождения недоношенных детей в сроке 34—36 нед составляет около 70% [8]. При этом каждый третий и чаще из обсуждаемых новорожденных детей нуждается в переводе в ОРИТН, что практически в 100% случаев сопряжено с потребностью в проведении респираторной терапии. Наши данные о рождаемости при сроке беременности 34⁰/₇—36⁶/₇ нед и потребности новорожденных в реанимационной помощи несколько превышают таковые, опубликованные в работе M. Delnord и J. Zeitlin (2019), согласно которой количество таких недоношенных новорожденных составляет около 10% от общего числа родов, а потребность в реанимационной помощи — 17,5% (в нашем исследовании может достигать 77,8%) [9]. Однако подобные различия, вероятно, связаны с тем, что в нашем исследовании приняли участие медицинские организации третьего уровня оказания перинатальной помощи, которые сосредоточивают на себе максимальное количество родов высокого риска.

Среди основных причин потребности новорожденных детей с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед в дыхательной терапии является РДС, именно поэтому пренатальное введение глюкокортикостероидов у таких детей уменьшает риск развития респираторных нарушений и потребность в дыхательной поддержке [5, 10, 11]. Результаты нашего исследования подтверждают данное мнение, поскольку в случаях, в которых проводилась пренатальная профилактика РДС, потребность в FiO₂ до введения сурфактанта была менее выраженной.

Сурфактантная терапия у новорожденных детей с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед, поступивших в ОРИТН, по нашим данным, требуется каждому второму (52,5%) ребенку. Подобная и даже бóльшая потребность в сурфактантной терапии у обсуждаемых пациентов описана L. Cornette и соавт. (2021), которые продемонстрировали результаты опроса бельгийских неонатологов. Последние указали в анкетах, что используют сурфактант у новорожденных детей с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед при РДС в 70,1% случаев [12].

Следует отметить, что введение сурфактанта в нашем исследовании в подавляющем большинстве случаев (73,0%) выполнялось малоинвазивно, что сопоставимо с результатами рандомизированного проспективного исследования F. Olivier и соавт. (2017), посвященного малоинвазивному введению сурфактанта у новорожденных детей с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед [13].

Выводы

Таким образом, дыхательные нарушения у новорожденных детей с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед, обусловленные незрелостью легких, определяют необходимость в проведении у данной категории пациентов пренатальной стероидной профилактики респираторного дистресс-синдрома, сурфактантной и респираторной терапии. При развитии респираторного дистресс-синдрома у новорожденных детей, родившихся при сроке беременности 34⁰/₇—36⁶/₇ нед, потребность в терапии сурфактантом составляет 52,5%. Введение последнего малоинвазивным методом эффективно и оправданно. Исходы у новорожденных детей с гестационным возрастом 34⁰/₇—36⁶/₇ нед зависят от массы тела при рождении, гестационного возраста, оценки по шкале Апгар и пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома.

Необходимо проведение проспективного рандомизированного контролируемого исследования с большим количеством пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мостовой А.В., Карпова А.Л., Володин Н.Н.

Сбор и обработка материала — Петрова А.С., Милева О.И., Захарова Н.И., Дмитриев А.В., Ипполитова Л.И.

Статистический анализ данных — Карпова А.Л.

Написание текста — Мостовой А.В., Карпова А.Л.

Редактирование — Володин Н.Н., Мостовой А.В., Карпова А.Л.

Исследование проведено при поддержке компании ООО «Кьези Фармасьютикалс» (Россия).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.