Введение
Долгое время регионарная анестезия (РА) выполнялась исключительно врачами-энтузиастами. Для многих остальных она была чем-то весьма опасным. Подобная ситуация мешала быстрому развитию РА и ее внедрению в практику врача-анестезиолога-реаниматолога. Благодаря появлению портативных ультразвуковых аппаратов ситуация стала изменяться. Появилась уверенность, что можно делать эффективные региональные блоки безопасно. Ввиду повсеместного распространения ультразвуковой аппаратуры РА стала более доступной, и с каждым годом все больше врачей используют ее в своей рутинной практике.
Однако РА под контролем ультразвука не так уж проста, как может показаться на первый взгляд. Мы не всегда видим цели, которые хотим увидеть, не всегда контролируем продвижение иглы и положение ее конца. В связи с этим наблюдается мировая тенденция к упрощению техник регионарной анестезии. Главные требования к выполняемой блокаде остаются неизменными — она должна быть эффективной, предсказуемой и безопасной для пациента.
В последние годы значительно возрос клинический интерес к методу межфасциальных блоков. Среди всех применяющихся подобных блоков наибольший интерес, на наш взгляд, вызывает erector spinae muscles plane block (ESP-block), который часто называют блокадой мышц — разгибателей позвоночника. По данным исследований, распространение местного анестетика (МА) при использовании данной методики РА происходит по межмышечной фасции к переднему и заднему эпидуральным пространствам, что практически гарантирует эффективную анальгезию в области заинтересованных дерматомов спинномозговых нервов (СМН). В связи с этим более точным названием данной методики является «межфасциальный блок мышц — разгибателей позвоночника». А поскольку наша цель — обезболивание в пределах заинтересованных СМН, мы предлагаем изменить название данной блокады и обсудить в качестве своего варианта название «парааксиальная футлярная блокада» (ПФБ) СМН.
ПФБ представляет интерес тем, что повышает критерии эффективности и безопасности, предъявляемые к современной блокаде. Для ее выполнения не требуется значительных знаний ультразвуковой анатомии и временных затрат. При правильном исполнении она дает надежный и стойкий результат, помогает уменьшить расход опиоидных анальгетиков и имеет низкий уровень осложнений.
В нашем обзоре обсуждаются анатомия, механизм действия, техника выполнения, фармакология, показания и осложнения блокады erector spinae muscles plane block (ESP-block). Поиск информации проведен в базах данных Medline, Embase и Google Scholar. Для оценки альтернативных блоков выполнен систематический сравнительный анализ имеющихся данных. Чтобы опираться на достоверные доказательства, для анализа избраны только рандомизированные исследования с проспективной регистрацией, слепой оценкой и обоснованием размера выборки.
История
Рассматриваемая в нашем обзоре техника блокады спинномозговых нервов впервые описана S. Forero и соавт. (2016) [1]. Авторы предлагали вводить раствор МА в межфасциальное пространство мышц, выпрямляющих позвоночник, ориентируясь на дистальный конец поперечного отростка TV. Предполагается, что введенный таким образом МА распространяется по фасциальному пространству в грудное паравертебральное пространство, контактируя с дорзальными и вентральными ветвями СМН, обеспечивая их ипсилатеральную блокаду [1, 2]. По механизму действия ПФБ похожа на паравертебральную блокаду, при этом вероятность возможных осложнений ниже. Рассматриваемая блокада получила широкое распространение как для лечения послеоперационной боли при многих торакальных [3], нейрохирургических [4] и абдоминальных операциях [5, 6], так и для лечения хронической боли, например комплексного регионарного болевого синдрома [7, 8] и синдрома неудачно прооперированной спины [9].
Анатомия
Поскольку техника ПФБ описана как блокада нервов нейрофасциального пространства мышц — выпрямителей спины, рассмотрим анатомию заинтересованной области более детально.
Необходимо помнить, что анатомия и распространение МА будут зависеть от уровня, на котором выполняется блокада [10]. В шейном отделе определять распространение МА будут длинная мышца шеи, многораздельная мышца, полуостистые мышцы шеи и головы, ременная мышца и мышца, поднимающая лопатку [11—13].
К мышцам — выпрямителям позвоночника на грудном уровне относят длиннейшую мышцу груди, подвздошно-реберную мышцу и остистую мышцу груди, которые являются естественными преградами. Кроме них, влиять на пути распространения МА будут межпоперечная связка, межпоперечная мышца и верхняя реберно-поперечная связка [14].
На поясничном уровне кроме упомянутых выше многораздельной, подвздошно-реберной и длиннейшей грудной мышц в формировании фасциальных каналов участвуют квадратная мышца спины и поясничная мышца [15].
Параспинальные межпоперечные соединительные ткани более пористые, чем предполагалось ранее [14, 16]. Фасциальные каналы, которые формируются в этой области, позволяют местному анестетику проникать кпереди от поперечного отростка в сторону паравертебрального пространства (рис. 1). Эти каналы сформированы для того, чтобы пропускать через себя дорзальные ветви спинномозговых нервов и сосуды. В целом в настоящее время функции фасции изучены не до конца, но предполагается, что область ее участия в обменных процессах значительна [17, 18].
Рис. 1. Анатомия нейрофасциального пространства на уровне V грудного позвонка (схема).
Позвонок TV и V правое ребро отображены прозрачными. Стрелками обозначены точки предполагаемого контакта иглы с поперечным отростком. Овалами обведены проекции правых межпозвонковых отверстий. 1 — поперечный отросток; 2 — остистый отросток; 3 — спинной мозг с отходящими от него передними и задними корешками; 4 — ребра; 5 — дорзальный ганглий; 6 — поверхности фасеточных суставов VI грудного позвонка; 7 — правый спинномозговой нерв до деления на ветви; 8 — межпоперечная связка; 9 — верхняя реберно-поперечная связка; 10 — серые коммуникантные ветви; 11 — ганглий симпатической цепочки; 12 — белые коммуникантные ветви.
К сожалению, множество вопросов на данный момент не имеют четких ответов. Мы не до конца понимаем, как распространяется МА, каков основной механизм действия, повышается ли риск миотоксичного действия, меняется ли распространение МА у бодрствующего пациента и у пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких с миорелаксантами. Есть ли разница распространения МА слева и справа? Влияет ли изменение внутрибрюшного и внутригрудного давления при лапаро- и торакоскопических операциях на распространение МА? Есть ли преимущества в использовании ПФБ в малоинвазивной хирургии в сравнении с эпидуральной анальгезией (ЭА)? Можно ли ее использовать как страховочный блок при неудачной ЭА?
В большинстве последних работ по распространению МА, проведенных на трупах, показано распространение красителя метиленового синего в краниальном, каудальном, а также латеральном направлениях [1, 19—31]. Распространение красителя на трупах может быть более ограниченным, поскольку у них отсутствуют динамичные изменения внутригрудного давления и фасция не выполняет свои функции трехмерного матрикса из-за отсутствия тонуса. При этом надо учитывать, что терапевтическая эффективность и физическое (очевидное) распространение не всегда взаимосвязаны.
При магнитно-резонансном томографическом исследовании распространения МА у живых людей показано, что бóльшая часть МА распространяется в области самих мышц, однако он может проникать и паравертебрально, очень близко к симпатической цепочке, а затем через межпозвоночное отверстие в эпидуральное пространство, окружая его. Кроме того, МА распространяется латерально в межреберную область, где может воздействовать на соответствующие нервы, обеспечивая второй возможный механизм действия на межреберные нервы.
В рассмотренных исследованиях описана ипсилатеральная потеря чувствительности на VI— VIII спинномозговых сегментах после введения 30 мл МА на грудном уровне и на IV—V сегментах — в поясничном отделе позвоночника. При этом не было контралатеральной потери чувствительности [8, 32—37].
Понимая возможное распространение МА, мы осознаем и вероятность развития гипотензии. Но, поскольку лишь небольшая часть введенного раствора достигает эпидурального пространства, можно предположить, что снижение уровня артериального давления происходит далеко не всегда, а если и происходит, то гипотензия очень незначительная. Известны единичные сообщения о снижении уровня артериального давления [38].
Таким образом, объединенные результаты крупных доступных исследований показывают, что выполненная ПФБ приводит к неравномерному, заранее непредсказуемому распределению раствора МА во всех возможных направлениях на стороне введения.
Распространение МА может зависеть от того, на каком спинномозговом уровне выполняется инъекция и каков объем вводимого раствора. При этом за счет комбинированного механизма действия данный вид анальгезии имеет большой потенциал для дальнейшего широкого использования при различных хирургических вмешательствах [39].
Техника выполнения
ПФБ часто хвалят за простоту ее выполнения. Условно технику ее выполнения можно разделить на две стадии: первая — визуализация поперечного отростка позвонка, вторая — контроль положения конца вводимой иглы и распространения раствора МА.
В первоначально описанном способе проведения блокады предлагалось начинать поперечное ультразвуковое сканирование ребер по околопозвоночной линии [1, 39]. Далее датчик смещают медиальнее, и округлые очертания ребер (рис. 2) сменяются более прямоугольными контурами поперечных отростков (рис. 3). При дальнейшем, более медиальном, сканировании четко определяются пластинки позвонков. Оператору предлагается вернуться к более латеральному положению датчика, при котором хорошо видны именно поперечные отростки (рис. 4). Подобная тактика позволяет изучить анатомию области предполагаемой инъекции и способствует снижению рисков неправильного введения иглы.
Рис. 2. Ультразвуковая анатомия при параспинальном сканировании ребер по короткой оси.
1 — ребра; 2 — плевра. Белая линия — нейрофасциальное пространство.
Рис. 3. Ультразвуковая анатомия при параспинальном сканировании поперечных отростков по короткой оси.
1 — поперечый отросток. Белая линия — нейрофасциальное пространство.
Рис. 4. Схематичное отображение возможных положений ультразвукового датчика при сканировании поперечных отростков позвонков грудного и поясничного отделов.
Стрелками обозначены направления движения датчика.
Существуют описания и поперечного проведения иглы [40]. При установке датчика в поперечной плоскости на уровне остистого отростка заинтересованного позвонка хорошо визуализируются поперечный отросток нижележащего позвонка и его соединение с ребром. Эффективность двух данных техник напрямую не сравнивалась. Обе они показали высокую надежность и простоту выполнения. На рис. 5 схематично представлены ультразвуковые изображения позвонков и формы их отростков в зависимости от уровня сканирования.
Рис. 5. Схематичное изображение контуров позвонков при ультразвуковом сканировании на различных спинномозговых уровнях.
Любая из техник визуализации иглы и окружающих тканей предполагает контроль распространения вводимого раствора. Практически все авторы рекомендуют перед введением МА контрольное введение нейтральной жидкости, например физиологического раствора или слабо концентрированной глюкозы. После начала отслоения листков фасций вводят основной объем МА.
Для повышения надежности и анальгетической эффективности предстоящего блока описаны попытки изменения направления движения иглы и проведения катетера в краниокаудальном или каудокраниальном направлениях. Кроме этого, есть упоминания о двукратном введении иглы (на разных спинномозговых уровнях) для захвата большей площади нейрофасциального пространства [41, 42]. Описано также введение раствора МА не только под мышцы — выпрямители позвоночника, но и над ними [43]. Подобное использование рассматриваемой нами техники показало более выраженную и более длительную потерю поверхностной чувствительности в послеоперационном периоде при нейрохирургических операциях.
Требуются дальнейшие исследования, чтобы определить оптимальный метод сканирования поперечных отростков (параспинальный или поперечный), оптимальное количество инъекций (однократная или многократные), а также наиболее надежную цель для инъекции МА (между мышцами, выпрямляющими позвоночник, и поперечным отростком по сравнению с введением раствора между межпоперечной и верхней реберно-поперечной связками) [28, 44, 45].
Эффективность анальгетической терапии — понятие относительное. Существует некий порог/предел/норма того, что мы считаем приемлемой болью или дискомфортом в контексте дополнительного использования других анальгетиков, в том числе опиоидов. До недавнего времени перед врачами стоял выбор: либо пациенты получают большие дозы морфина, либо страдают от боли. По данным нескольких исследований, при использовании ПФБ расход наркотических анальгетиков снижался [46—49], хотя их рациональное использование в соответствующих дозах вполне приемлемо. В рассмотренных выше исследованиях эффективности анальгетической терапии при операциях на грудной стенке отмечены такие ее достоинства, как более ранняя экстубация из-за отсутствия опиоидов и более раннее начало питания. Кроме того, спустя 36—60 ч после проведенных операций в группах сравнения зарегистрировано почти вдвое больше пациентов с более ранней вертикализацией. Эти наблюдения показывают, что кратковременные интервенции обеспечивают долгосрочный анальгетический эффект.
Имеется достаточно сведений о том, что ни эпидуральная, ни паравертебральная блокады не безупречны. В частности, описаны неудачи и ошибки в установке катетера, развитие пневмоторакса, непредсказуемость распространения МА, вероятность его внутрисосудистого введения. Кроме того, возможны и такие эффекты, как моторный и симпатический блоки.
Еще в 2013 г. R. Kobayashi и соавт. при прямом сравнении двух данных методов, относящихся к так называемому «золотому стандарту», показали высокие оценки интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале у пациентов при кашле и движении в первые двое суток после торакотомии [50].
Итак, предположим, что рассматриваемая блокада является «облегченной» версией паравертебральной или эпидуральной анестезии. Демонстрируя менее выраженный и менее продолжительный анальгетический эффект от однократного введения, она является более безопасной, поскольку область проведения иглы располагается дистантно от дискретных нервов, крупных кровеносных сосудов и жизненно важных структур (легких). При этом такие грозные осложнения, как эпидуральные гематомы и абсцессы, в принципе невозможны.
Продолжив тему безопасности, кроме упомянутой выше гипотензии к возможным осложнениям мы можем отнести и риск возникновения пневмоторакса, который описан лишь единожды [51].
Еще одной вероятной опасностью всех объемных блоков является системное действие МА. В связи с этим некоторые авторы добавляют адъюванты, стараясь не превышать максимально допустимые рекомендованные дозы, и мониторируют состояние пациентов в течение 30 мин, пока плазменная концентрация МА достигает своего пика [1, 3, 10, 19, 33, 35, 39, 52].
В табл. 1 представлены приблизительные объемы МА, допустимые к введению у пациентов с разной массой тела. Полужирным в ней выделены концентрации и объемы МА, которые позволяют выполнять билатеральный ПФБ без нарушения инструкций по использованию препаратов. Поскольку в инструкции к лидокаину есть упоминание о том, что при использовании эпинефрина максимальная доза препарата может быть увеличена до 500 мг без привязки к массе пациента, мы приводим табл. 2 по его использованию. Выбирая концентрацию вводимого анестетика, следует отметить исследование B. Altiparmak и соавт., в котором показано более качественное обезболивание при использовании высококонцентрированных растворов МА [53]. К прочим осложнениям ПФБ можно отнести неспецифические симптомы системной токсичности, синдром Арлекина, слабость в ногах и приапизм [54—57].
Таблица 1. Расчет дозы и объема местного анестетика в зависимости от массы тела пациента (без использования эпинефрина)
| Местный анестетик | Максимальная доза 3 мг/кг, не более 300 мг (объем, мл) | Масса тела | |||
| 50 кг | 70 кг | 100 кг | |||
| максимальная доза МА | |||||
| 150 мг | 210 мг | 300 мг | |||
| Односторонняя ПФБ | 1% лидокаин | 30 мл | 15 мл | 21 мл | 30 мл |
| 0,5% лидокаин | 60 мл | 30 мл | 42 мл | 60 мл | |
| 0,5% ропивакаин | 60 мл | 30 мл | 42 мл | 60 мл | |
| 0,375% ропивакаин | 80 мл | 40 мл | 56 мл | 80 мл | |
| 0,2% ропивакаин | 150 мл | 75 мл | 105 мл | 150 мл | |
| Двусторонняя ПФБ | 1% лидокаин | 30 мл | 7,5 мл на сторону | 10 мл на сторону | 15 мл на сторону |
| 0,5% лидокаин | 60 мл | 15 мл на сторону | 21 мл на сторону | 30 мл на сторону | |
| 0,5% ропивакаин | 60 мл | 15 мл на сторону | 21 мл на сторону | 30 мл на сторону | |
| 0,375% ропивакаин | 80 мл | 20 мл на сторону | 26 мл на сторону | 40 мл на сторону | |
| 0,2% ропивакаин | 150 мл | 37 мл на сторону | 52 мл на сторону | 75 мл на сторону | |
Примечание. МА — местный анестетик; ПФБ — парааксиальная футлярная блокада; мг/кг — мг на 1 кг массы тела.
Таблица 2. Максимальная доза лидокаина при добавлении 0,1% эпинефрина
| Местный анестетик | Максимальная доза лидокаина при добавлении 500 мг 0,1% эпинефрина (объем, мл) | |
| Односторонняя ПФБ | 1% лидокаин | 50 мл |
| 0,5% лидокаин | 100 мл | |
| Двусторонняя ПФБ | 1% лидокаин | 25 мл на сторону |
| 0,5% лидокаин | 50 мл на сторону |
Показания
В табл. 3 представлены упорядоченные по принципу последовательности спинномозговых нервов состояния и операции, при которых использование ПФБ может увеличить комфорт пациента и снизить уровень боли. Табл. 3 составлена с учетом проанализированной литературы, в том числе на основании имеющихся проспективных рандомизированных исследований [3, 5, 58—61]. Кроме перечисленных для применения ПФБ показаний следует помнить о возможном ее использовании в качестве альтернативы эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокаде. Ее применение целесообразно и в качестве резервного послеоперационного блока в случае неудачно выполненных указанных выше блокад. При этом вполне вероятно, что она может не обеспечивать полную анальгезию. Следовательно, ПФБ СМН не является безупречной методикой регионарной анестезии, ее необходимо использовать как компонент мультимодальной анальгезии.
Таблица 3. Сводная таблица показаний, уровней и примерных объемов местных анестетиков для проведения парааксиальной футлярной блокады
| Уровень пункции | Показания | Односторонняя (×1) Двусторонняя (×2) | V (мл) |
| TII или TIII | Хронический болевой синдром в плечевом суставе | ×1 | 20 — 30 — 40 |
| Послеоперационная боль в плече | ×1 | ||
| TIV—TVI | Переломы ребер | ×1 или ×2 | |
| Открытая торакотомия или лобэктомия TV | ×1 | ||
| В случае неудавшейся ЭА при торакальной хирургии TV | ×1 | ||
| Кардиохирургия — стернотомия TV | ×2 | ||
| Мастэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией TIII | ×1 | ||
| Постгерпетическая невралгия (пораженный уровень) | ×1 | ||
| Хроническая постторакотомная боль (пораженный уровень) | ×1 | ||
| Реберные метастазы (пораженный уровень) | ×1 | ||
| TVII—TXII | Нефрэктомия TVIII | ×1 | |
| Гистерэктомия Tx | ×2 | ||
| Лапароскопическая вентральная герниопластика сеткой TVII | ×2 | ||
| Лапаротомия TVII | ×2 | ||
| Постгерпетическая невралгия (пораженный уровень) | ×1 | ||
| Хроническая абдоминальная боль TVII—ТХ | ×1 или ×2 | ||
| Хроническая тазовая боль ТХ | ×1 или ×2 | ||
| LII—LIV | Нейрохирургия | ×2 | |
| Послеоперационная анальгезия при ТЭП ТБС | ×1 |
Примечание. ЭА — эпидуральная анальгезия; ТЭП ТБС — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Заключение
В последние годы межфасциальные блоки мышц, выпрямляющих позвоночник, стали предметом значительного клинического интереса. Необходимы дальнейшие исследования для выбора оптимальной техники выполнения парааксиальных футлярных блокад, объема и концентрации местного анестетика, а также использования периневральных адъювантов. Дальнейшие исследования необходимы и для выяснения факторов, которые управляют движением местного анестетика. Более того, дополнительные исследования нужны, чтобы сравнить эффективность парааксиальной футлярной блокады с традиционными мультимодальными схемами регионарного обезболивания с хорошо изученными блокадами туловища, такими как грудная эпидуральная и паравертебральная блокада, а также с такими плоскостными блоками, как межфасциальная блокада грудных мышц, блокада квадратной мышцы поясницы и блокада нервов нейрофасциального пространства живота.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.