Непрямой массаж сердца путем компрессии грудной клетки (КГК) впервые описан W. Kouwenhoven и соавт. в 1960 г. [1]. До этого при остановке кровообращения требовалось выполнение торакотомии для проведения прямого массажа сердца, что в дальнейшем дополнительно могло утяжелить состояние пациента. Однако КГК также не обходится без осложнений. Большинство повреждений в результате сердечно-легочной реанимации наблюдаются в области грудной клетки [2]. Внутрибрюшные травмы считаются редкими и, по данным патолого-анатомических исследований, достигают 2,5% [3]. К ним относятся разрывы печени, селезенки и желудка. Их поздняя диагностика и несвоевременное лечение могут перечеркнуть все предыдущие успехи.

Повреждения печени и селезенки

J. Krischer и соавт. провели проспективное патолого-анатомическое исследование по изучению осложнений, связанных с сердечно-легочной реанимацией. Из 705 пациентов на аутопсии обнаружен разрыв печени у 15 (2,1%), селезенки — у 2 (0,3%) и желудка у 1 (0,1%) [3]. Однако частота их может быть выше, так как не все случаи представлены в публикациях, а другие могут быть не распознаны, если сердечно-легочная реанимация безуспешна и не проводится аутопсия [4].

Повреждения висцеральных структур в основном возникают из-за переломов ребер или грудины, когда силы, создаваемые при сердечно-легочной реанимации, передаются через нестабильную грудную клетку к органам брюшной полости, что может привести к кровоизлияниям и разрывам [5]. Считается, что более частое повреждение печени обусловлено неправильным расположением рук при непрямом массаже сердца над мечевидным отростком [6], из-за чего часто образуются рваные раны в левой доле [7]. P. Umach и Unterdorfer H. предположили, что повреждения органов брюшной полости связаны не только с выбором неправильной точки для размещения рук, но и с чрезмерным давлением во время сжатия грудной клетки, приводящим к раздавливанию и разрывам внутренних органов [8]. Однако эти осложнения описаны и после правильно выполненной КГК [6], в том числе с использованием устройств для механической КГК [7].

Повреждения печени и селезенки у пациентов после сердечно-легочной реанимации могут быть незначительными, однако расстройства коагуляции, в том числе на фоне дальнейшей проводимой медикаментозной терапии, могут вызвать профузное кровотечение. Дополнительное влияние может оказывать гипотермия путем нарушения функции тромбоцитов и температурно-зависимых ферментов свертывания крови [9]. Двумя другими важными факторами, которые увеличивают риск разрыва, являются ишемия и полнокровие повреждаемых органов вследствие остановки кровообращения или сопутствующей патологии [7, 10].

Поскольку клинические проявления разрыва внутренних органов с внутрибрюшным кровотечением после реанимации часто не имеют явных признаков, их диагностика затруднена, что негативно влияет как на прогноз, так и на дальнейшее лечение пациента [6]. Большинство реанимированных больных имеют сниженный уровень сознания, и некоторые симптомы, характерные для повреждения печени и селезенки, могут быть интерпретированы как последствия сердечно-легочной реанимации [11]. Кроме того, кровотечение из травм может медленно прогрессировать, при этом признаки гиповолемии маскируются гемодинамической нестабильностью из-за дисфункции миокарда, связанной с предыдущей остановкой сердца [5]. Поэтому снижение показателей количества эритроцитов и гемоглобина на фоне нестабильной гемодинамики должно являться показанием для проведения ультразвукового исследования (УЗИ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости [12]. Однако в экстренных ситуациях возможности МСКТ могут быть ограниченны вследствие более длительного, чем при УЗИ, времени исследования и сложности контроля состояния пациента на фоне нестабильной гемодинамики.

Показания к операции в случае установления диагноза разрыва печени с кровотечением зависят от темпа кровотечения и объема кровопотери. Тем не менее, несмотря на успешный хирургический гемостаз, результаты открытых вмешательств остаются неудовлетворительными. Лапаротомия опасна для пациентов с коагулопатией, гипотермией и ацидозом [11]. Оперативное лечение также затруднено из-за размеров повреждения, двойного кровоснабжения и затрудненного доступа [9]. Поэтому ангиография и селективная транскатетерная артериальная эмболизация в сочетании с лапароцентезом являются эффективным в 85% случаев методом выбора [12].

В принятии решения о выборе тактики лечения при повреждении селезенки используется система классификации ее травм, основанная на степени повреждения. Однако у гемодинамически нестабильных пациентов дополнительные исследования могут оказаться невозможными — и поэтому будет показана спленэктомия [13].

Повреждения желудка

Разрыв желудка — очень редкое осложнение после сердечно-легочной реанимации, частота — 1 случай на 1000, но следует отметить, что у 12% пациентов после сердечно-легочной реанимации имеют место надрывы слизистой оболочки желудка [14]. В патогенезе повреждения желудка помимо механической компрессии при КГК важная роль принадлежит искусственной вентиляции легких [15].

Во время сердечно-легочной реанимации значительное количество воздуха может попасть в желудок, вызывая его расширение, и если оно будет продолжаться, то может привести к надрывам слизистой оболочки и последующей перфорации [16]. В процессе неинвазивной вентиляции легких повышение уровня давления на вдохе более 15 см вод.ст. может приводить к открытию нижнего пищеводного сфинктера, что дополнительно увеличивает риск попадания воздуха в желудок, аспирации желудочного содержимого и гипоксии в связи с увеличением сопротивления дыхательных путей и снижения их растяжимости [15]. Более того, расширение желудка изменяет угол желудочно-пищеводного соединения и предотвращает обратный выход газа в пищевод. Это может произойти после двух или трех глубоких вдохов [4]. Внешнее сжатие грудной клетки придавливает привратник и кардиальный отдел к позвоночнику и дополнительно предотвращает опорожнение желудка [17].

Для того чтобы произошла перфорация, уровень давления должен быть от 120 до 150 мм рт.ст. Этот уровень давления достигается при попадании в желудок около 4 л воздуха. Сочетание увеличения объема желудка и сильных компрессий грудной клетки может еще больше повысить внутрижелудочное давление и привести к повреждению слизистой оболочки желудка [15]. Повреждение начинается с одного или нескольких линейных неперфорирующих разрывов слизистой оболочки в области малой кривизны, кардиального отдела, кардиоэзофагеального перехода или комбинации этих мест. Даже в отсутствие трансмурального разрушения разрывы слизистой оболочки желудка могут вызвать фатальное кровотечение [18]. В дальнейшем, по мере увеличения уровня давления в желудке, путь перфорации приобретает непрямой ход через подслизистую и мышечную оболочку до места разрыва серозной оболочки. Результатом является то, что место разрыва слизистой оболочки и место разрыва серозной оболочки не совпадают при спадении желудка. При этом в брюшинную полость попадает только воздух. Жидкие и твердые вещества с трудом проходят через разрыв, поэтому симптомы перитонита не развиваются, несмотря на перфорацию желудка [19]. Обычно разрыв желудка располагается на несколько сантиметров ниже желудочно-пищеводного перехода, вдоль и параллельно малой кривизне желудка, и имеет так называемый вид молнии [20]. Малая кривизна является частым местом перфорации вследствие снижения эластичности желудка в этой области из-за меньшего количества складок слизистой оболочки и фиксации печеночно-желудочной связкой, а также в связи с наличием большого количества крупных сосудов, прободающих слои желудка [21, 22]. Перфорация желудка во время сердечно-легочной реанимации может привести к массивному скоплению внутрибрюшного воздуха под давлением и развитию острого абдоминального компартмент-синдрома, что приводит к снижению венозного возврата и уменьшению сердечного выброса [23].

Очевидно, что у пациента наиболее важным признаком является боль в животе. Однако у больных с отсутствием сознания, что обычно бывает после сердечно-легочной реанимации, следует искать другие признаки [21]. Врачи должны заподозрить перфорацию желудка, если в процессе или после сердечно-легочной реанимации происходит вздутие живота, которое не может быть устранено декомпрессией желудка с помощью назогастрального зонда [15]. Другим признаком может служить выделение алой или измененной по типу кофейной гущи крови по желудочному зонду или во время рвоты [17]. Даже при отсутствии абдоминальных признаков у этих пациентов следует выполнить рентгенографию грудной или брюшной полости для исключения свободного газа в брюшной полости [15].

После того как наличие пневмоперитонеума установлено, основным методом лечения должно быть хирургическое вмешательство. Отсрочка хирургического лечения на 6 ч и более от начала перфорации желудка значительно увеличивает общую летальность [16]. В связи с тем, что ход перфорации непрямой, после операции сохраняется вероятность кровотечения из слизистой оболочки желудка.

Заключение

Таким образом, врачи должны помнить о возможности развития травм органов брюшной полости во время сердечно-легочной реанимации и при необходимости принимать соответствующие меры для их ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.