Регионарные методы анестезии традиционно применяют для обезболивания при различных операциях в ортопедии и травматологии. Проведение ультразвуковой навигации для поиска нервных стволов позволило значительно расширить область применения периферических блокад при высоко травматических хирургических вмешательствах. В представляемом нами клиническом случае область оперативного вмешательства иннервируется бедренным нервом, латеральным кожным нервом бедра и бедренно-половой ветвью поясничного сплетения, что предоставляет нам возможность проведения илеофасциальной блокады (ИФБ). Описано использование двусторонней ИФБ с целью периоперационной анальгезии у пациента с множественными переломами таза и возникшей в предоперационном периоде толерантностью к системному обезболиванию.

Проведен анализ истории болезни. Получено информированное добровольное согласие пациента на публикацию данных и описание клинического случая.

Клинический случай

Пациент К., 17 лет, доставлен в детскую клинику с многочисленными переломами костей таза в результате автодорожной травмы. Начато проведение интенсивной терапии, включавшей в себя инфузионную терапию, антибактериальную терапию, обезболивание наркотическими анальгетиками. Результаты лабораторного обследования — общий анализ крови: гемоглобин 92 г/л, гематокрит 29%, эритроциты 3,87×10¹²/л, тромбоциты 140×10⁹/л, лейкоциты 4,8×10⁹/л; биохимический анализ крови: остаточный азот 18,5 ммоль/л, мочевина 5,3 ммоль/л, глюкоза 3,6 ммоль/л, общий белок 44 г/л, фибриноген 2,96 г/л, протромбиновый индекс 91%, калий 4,26 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. Масса тела пациента 55 кг. При рентгенологическом исследовании установлен диагноз: «Закрытый перелом обеих лонных и седалищных костей со смещением костных отломков, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения, вывих левой подвздошной кости, перелом бедренной кости в средней трети со смещением костных отломков» (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма костей таза пациента К. при поступлении в стационар.

Хирургами принято решение о наложении скелетного вытяжения, после выполнения которого пациент переведен в отделение анестезиологии и реанимации. Интенсивность болевого синдрома при поступлении по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) составляла 7 баллов, что явилось показанием к проведению обезболивания с использованием трамадола в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела 2—3 раза в сутки в течение 7 дней. На 5-й день развилась толерантность к препарату, в связи с чем потребовалось дополнительное введение промедола 2% в дозе 1 мл 3 раза в сутки в течение последующих двух дней до момента операции. Через 7 дней после поступления пациента проведено оперативное вмешательство. Выполнено открытое вправление вывиха подвздошной кости, металлоостеосинтез обеих лонных костей, левого крестцово-подвздошного сочленения, чрескостный остеосинтез костей таза аппаратом внешней фиксации стержневого типа (рис. 2).

Рис. 2. Вид области оперативного вмешательства у пациента К. после чрескостного остеосинтеза костей таза аппаратом внешней фиксации стержневого типа.

Анестезиологическое обеспечение операции заключалось в проведении сочетанной анестезии (ингаляционный наркоз севофлураном и ИФБ). Выполнение нейроаксиальных методов регионарной анестезии у данного пациента не представлялось возможным в связи с тем, что он находился на скелетном вытяжении, и имелся высокий риск смещения отломков костей таза при повороте пациента.

Предоперационную подготовку начали за час до перевода пациента в операционную. Выполнена внутривенная инфузия раствора Рингера со скоростью 10 мл на 1 кг массы тела в час с целью восполнения скрытой гиповолемии, характерной для пациентов с длительной иммобилизацией. Риск венозных тромбоэмболических осложнений составил 10 баллов по шкале Geneva (высокий риск). Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначен гепарин натрия подкожно в дозе 5000 ЕД и компрессионный трикотаж на нижние конечности.

Премедикация выполнена в операционной, внутривенно введен сибазон 0,5% раствор в дозе 0,15 г на 1 кг массы тела и парацетамол в дозе 15 мг на 1 кг массы тела. После обработки подвздошных областей асептическим раствором выполнена двусторонняя супраингвинальная ИФБ ропивакаином в суммарной дозе 2 мг на 1 кг массы тела (по 15 мл 0,5% раствора ропивакаина с каждой стороны) под ультразвуковой навигацией аппаратом SonoSite Turbo (SonoSite Inc., США) по следующей методике [1]:

1. Ультразвуковой линейный датчик (6—13 МГц) устанавливали на паховую складку и проводили сканирование латерально от бедренной артерии и бедренного нерва с целью визуализации портняжной мышцы.

2. Далее датчик перемещали по направлению к передней ости подвздошной кости до места прикрепления портняжной мышцы к передней подвздошной ости.

3. Медиальнее и поверхностнее подвздошной мышцы лоцировали поперечную мышцу живота (глубже) и внутреннюю косую мышцу (поверхностнее) (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковое изображение тканей при проведении супраингвинальной илеофасциальной блокады.

4. Развернув датчик по направлению к пупочному кольцу, вводили иглу перпендикулярно плоскости трансдьюсера за подвздошную фасцию и над подвздошной мышцей в латеральной ее части.

5. Анестетик инъецировали дробно с контрольной аспирацией после введения каждых 5 мл. При помощи ультразвуковой навигации контролировали распространение анестетика и отмечали расширение пространства между фасцией и подвздошной мышцей, что подтверждало правильное местоположение иглы.

Следует отметить, что мы не могли выполнить продленную блокаду, установив катетер в межфасциальном пространстве, так как место катетеризации одновременно являлось зоной хирургического разреза, в ходе которого катетер мог быть поврежден.

Через 35 мин после блокады выполнены индукция с применением пропофола (1% раствор, 2 мг на 1 кг массы тела) и фентанила (0,005% раствор, 2 мкг на 1 кг массы тела), тотальная миоплегия сукцинилхолином (2% раствор, 1,5 мг на 1 кг массы тела) и интубация трахеи. Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратом Leon plus (Heinen + Löwenstein GmbH & Со. KG, Германия) в режиме принудительной вентиляции по объему с частотой 14—15 в минуту, дыхательным объемом 6 мл на 1 кг массы тела, положительным давлением в конце выдоха 5 см вод.ст., фракционным индексом кислорода 30—40%. Поддержание анестезии осуществляли севофлураном 2,5 об% (МАК 1,2) в режиме низкопоточной анестезии (1 л/мин) по полузакрытому контуру. Перед разрезом введен внутривенно фентанил 0,005% раствор в дозе 3 мкг на 1 кг массы тела, в дальнейшем применение наркотических анальгетиков не потребовалось. Продолжительность оперативного вмешательства составила 6 часов. Мониторинг показателей жизненно важных функций проводили путем неинвазивного измерения уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений, сатурации кислорода, проведения электрокардиографии с использованием монитора NIHON KOHDEN. Мониторинг вдыхаемых и выдыхаемых газов осуществляли с использованием газового анализатора наркозного аппарата Leon plus. Средние значения мониторируемых показателей составили: уровень систолического АД 110±8 мм рт.ст., диастолического АД 60±5 мм рт.ст., ЧСС 85±7 в минуту, сатурация 99±1%, PetCO2 39±2 мм рт.ст. Эпизодов тахикардии, артериальной гипотензии или гипертензии, гипоксии, гиперкапнии или гипокапнии не наблюдалось. Результаты контрольного лабораторного обследования — общий анализ крови: в общем анализе крови гемоглобин 68 г/л, гематокрит 24%, эритроциты 3,47×10¹²/л, тромбоциты 180×10⁹/л, лейкоциты 7,2×10⁹/л; биохимический анализ крови: глюкоза 4,5 ммоль/л, фибриноген 2,96 г/л, протромбиновый индекс 91%, активированное частичное тромбопластиновое время 30 с, калий 4,46 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л. Объем интраоперационной кровопотери составил 400 мл. Объем инфузионной терапии составил 2600 мл (400 мл/час) и включал в себя раствор Рингера 2000 мл, эритроцитарную массу 200 мл и раствор глюкозы 10% 400 мл. Последний вводили с целью обеспечения энергодотации в дозе 0,2 мг глюкозы на 1 кг массы тела в минуту.

После оперативного вмешательства при надежной фиксации костей таза пациента появилась возможность осуществить поворот пациента на бок и выполнить катетеризацию эпидурального пространства с целью обеспечения продленной эпидуральной анальгезии. Выполнены пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне L_II—L_III, катетер введен до уровня Th_XII—L_I. Зона расположения кончика катетера подтверждена рентгенологическим контрастным исследованием. После перевода пациента в отделение реанимации в эпидуральное пространство микроструйной инфузией вводили ропивакаин 0,2% раствор в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела в час. Продленную эпидуральную анальгезию проводили в течение 3 суток в отделении анестезиологии и реанимации и 2 суток в палате хирургического отделения. Оценка интенсивности боли по ЦРШ в первые послеоперационные сутки составила 2 балла, в связи с чем пациенту дополнительно назначен парацетамол в дозе 1 г внутривенно 3 раза в сутки. Со вторых суток после операции проведение дополнительной анальгезии не потребовалось. Через 14 дней после операции пациент выписан домой.

Обсуждение

ИФБ традиционно выполняют при операциях на костях таза, бедре, для лечения онкологической боли или боли, вторичной по отношению к воспалительным состояниям поясничного сплетения, а также для лечения острой боли в условиях травмы, перелома или ожога. Впервые ИФБ у детей описали B. Dalens и соавт. в 1989 г. [2]. Авторы использовали ее для обеспечения переднего блока поясничного сплетения, а именно блокады бедренного, запирательного и латерального кожного нерва бедра, что достигалось распространением анестетика проксимально к поясничному сплетению при введении его под fascia iliaca. Одним из способов проведения данного вида анестезии является супраингвинальная ИФБ, которая заслуживает особого внимания в связи с тем, что при ее проведении под контролем ультразвука она является легко выполнимой и позволяет обеспечить эффективную анальгезию в послеоперационном периоде. Это и послужило основанием для выбора данного метода обезболивания. Авторы придерживаются мнения о том, что в условиях ограниченной мобильности пациента, такая блокада вместе с другими видами обезболивания имеет ряд преимуществ и может использоваться в составе сочетанной анестезии при операциях на костях таза.

По данным W. Alrayashi и соавт. ИФБ хорошо переносится пациентами подросткового и молодого возраста, позволяет существенно уменьшить потребность в наркотических анальгетиках и снизить частоту возникновения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты [3]. O. Paut и соавт. отметили адекватный анальгетический компонент ИФБ в раннем послеоперационном периоде [4]. Преимущество ИФБ у детей состоит в том, что при использовании анестетика в низкой концентрации моторный блок не развивается, и можно обеспечить раннюю мобилизацию пациента, что является важной частью концепции fast track surgery — комплекса лечебных задач в рамках программы ускоренного восстановления пациента, а также позволяет предотвратить развитие неприятных субъективных ощущений, связанных с невозможностью движения в конечностях [5]. В случае катетеризации межфасциального пространства и проведения продленной анестезии ИФБ может быть оптимальным видом послеоперационного обезболивания, который позволяет обеспечить развитие пролонгированного локального симпатолизиса и улучшение кровоснабжения, что способствует ускорению репаративных процессов в зоне повреждения [6].

Ограничения

S. Grant и D. Auyong указывают на то, что ИФБ не позволяет обеспечить надежную блокаду запирательного нерва, поэтому при необходимости одновременной блокады бедренного, запирательного и латерального кожного нерва бедра авторы рекомендуют проводить дополнительную блокаду запирательного нерва или осуществлять классическую блокаду поясничного сплетения [1]. При выполнении ИФБ следует также учитывать тот факт, что хорошая васкуляризация тканей, прилежащих к fascia iliaca, может обусловить ускоренную реабсорбцию анестетика и уменьшение продолжительности анестезии.

Заключение

Использование илеофасциальной блокады у пациентов с переломами костей таза может рассматриваться как предпочтительный метод регионарной анестезии. Это особенно актуально при ограничении мобильности пациента, что делает практически невозможным проведение спинальной или эпидуральной анестезии. Илеофасциальная блокада с ультразвуковой навигацией является легко выполнимой, однако у пациентов с тяжелыми травматическими повреждениями таза следует учитывать потенциальный риск неполной блокады, тщательно обдумывать план интраоперационного обезболивания и использовать илеофасциальную блокаду только в составе многокомпонентной анестезии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.