Список сокращений
ACOG — The American College of Obstetricians and Gynecologists
ADAMTS13 — (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13) металлопротеиназа, которая принадлежит к семейству пептидазных белков ADAM (ADisintegrin And Metalloproteinase), отщепляет фрагменты от мультимерной молекулы фактора фон Виллебранда (ФВ)
C5b-9 — Terminal Complement Complex — терминальный комплекс комплемента
CD59 — гликопротеин, ингибитор мембраноатакующего комплекса, или протектин
EXTEM — основной тест, при котором для активации внешнего пути коагуляции используется рекомбинантный тканевый фактор
FIBTEM — тест устраняет влияние тромбоцитов на тромбообразование и позволяет обнаруживать дефицит фибриногена или качественные нарушения полимеризации фибрина
HELLP — осложнение преэклампсии: внутрисосудистый гемолиз, тромбоцитопения, повышение уровня АЛАТ, АСАТ, ЛДГ
ISTH — The International Society on Thrombosis and Haemostasis
ROTEM — ротационная тромбоэластометрия
SIRS — синдром системной воспалительной реакции
ULVWF — длинные цепи фактора фон Виллебранда
АЧТВ — активизированное частичное тромбопластиновое время
АФС — антифосфолипидный синдром
ГУС — гемолитико-уремический синдром
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
МАГА — микроангиопатическая гемолитическая анемия
МНО — международное нормализованное отношение
ОПН — острая почечная недостаточность
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦН — острая церебральная недостаточность
ПДФФ — продукты деградации фибрина
ПОН — полиорганная недостаточность
СЗП — свежезамороженная плазма
ТМА — тромботическая микроангиопатия
ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
ТЭГ — тромбоэластография
Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
— врачи-анестезиологи-реаниматологи;
— врачи-акушеры-гинекологи;
— врачи-трансфузиологи.
Обновление данных клинических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года; первое обновление — в 2024 г.
Термины и определения
Коагулопатия (от лат. coagulum — свертывание и др.-греч. πάθος — страдание) — патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертывания крови в сторону гипокоагуляции (врожденный/приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови). Именно этот термин используется в настоящее время при массивной кровопотере и гипокоагуляции, связанной с потерей факторов свертывания крови и гемодилюцией, без формирования в дальнейшем полиорганной недостаточности.
Тромбофилия, или гиперкоагуляционное состояние, — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертывания крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза.
Тромбоз (новолат. thrombōsis — свертывание, от др.-греч. θρόμβος — сгусток) — прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови, препятствующих свободному току крови по кровеносной системе.
ТТП-подобный синдром — синдром, подобный тромботической тромбоцитопенической пурпуре и сопровождающийся приобретенным дефицитом ADAMTS13 (наряду с другими механизмами) при критических состояниях, проявляется прогрессирующим микротромбообразованием с формированием полиорганной недостаточности.
Purpura fulminans — острое, часто фатальное тромботическое состояние (как вариант ДВС-синдрома), которое проявляется кожными сосудистыми микротромбозами и быстро приводит к геморрагическому некрозу кожи [4].
Массивная трансфузия традиционно определяется как переливание 10 доз эритроцитов (PRBC) в течение 24 ч [5].
Протокол массивной трансфузии — используется только при массивной кровопотере и представляет собой введение комбинации трансфузионных сред в соотношении эффективных доз: эритроциты : СЗП : тромбоциты : криопреципитат — 1:1:1:1 [6—9].
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств для лечебных и профилактических вмешательств
| УДД | Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 |
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением метаанализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описания клинического случая или серии случаев, исследования «случай — контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций для лечебных и профилактических вмешательств
| УУР | Расшифровка |
| А | Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| В | Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| С | Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
1. Краткая информация
1.1. Определение
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — приобретенная, вторичная острая коагулопатия потребления (coagulopathy consumptive), сопутствующая критическому состоянию, когда потребляются компоненты как свертывающей, так и противосвертывающей системы крови, что приводит, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению (явный ДВС-синдром), а с другой — к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности (неявный ДВС-синдром) [1—3].
1.2. Этиология и патогенез
Изменения в системе гемостаза при физиологически протекающей беременности в виде «гиперкоагуляции» необходимы для адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов наряду с механизмом сокращения матки, они являются «нормой беременности», что отражают и основные лабораторные тесты оценки состояния системы гемостаза [10—12].
В целом система гемостаза и вне беременности имеет большой резерв — коагулопатическое кровотечение начинается только при снижении уровня факторов менее 20—30% от нормы.
Этиологические факторы массивной кровопотери и ДВС-синдрома разнообразны:
— врожденные дефекты системы гемостаза;
— анемия тяжелой степени;
— заболевания крови;
— массивная кровопотеря;
— тромбоцитопения;
— декомпенсированные болезни печени;
— преэклампсия, HELLP-синдром;
— применение дезагрегантов и антикоагулянтов;
— инфузия плазмозаменителей;
— аномалии расположения плаценты;
— опухоли матки;
— воспалительный (инфекционный) процесс в матке, хориоамнионит;
— гипотермия;
— ацидоз;
— задержка с трансфузией компонентов крови (эритроциты, плазма, тромбоциты, факторы свертывания крови);
— неэффективный консервативный гемостаз.
Наличие критического состояния как триггера развития коагулопатии (ДВС-синдрома) и гипокоагуляции необязательно.
В отличие от ДВС-синдрома коагулопатии как отдельного раздела нет в МКБ-10, и она тесно связана с основной патологией. В подавляющем большинстве случаев это массивная кровопотеря и, как следствие ее интенсивной терапии плазмозаменителями, разведение (дилюция) оставшихся факторов крови с развитием дилюционной коагулопатии, или коагулопатии разведения [13—16].
Аналогично как вторичная коагулопатия рассматривается и явный ДВС-синдром (overt DIC) (далее — ДВС-синдром), или его геморрагический фенотип, который проявляется коагулопатическим кровотечением. Соответствующая шкала явного ДВС-синдрома по ISTH (2001) [1] отражает только дефицит факторов свертывания крови и тромбоцитов и полностью совпадает с лабораторными и клиническими проявлениями коагулопатии, а также с интенсивной терапией. Различие оценки ситуации и формулировки заключения — «коагулопатия», или «явный ДВС-синдром», или «ДВС-синдром» при массивной кровопотере не имеет принципиального значения для тактики интенсивной терапии (рис. 1).
Рис. 1. Схема формирования ДВС-синдрома при массивной кровопотере, а также тромботического фенотипа ДВС-синдрома с формированием микротромбоза и полиорганной недостаточности с основными принципами коррекции.
С другой стороны, все чаще термин «ДВС-синдром» используется для характеристики его тромботического фенотипа, который при массивной кровопотере и геморрагическом шоке также может развиваться в условиях длительной экспозиции кровопотери, присоединении гипоксии, ацидоза, гипоперфузии, воспаления, гипотермии и приводит к формированию полиорганной недостаточности и необратимости при большинстве критических состояний (например, септический шок, тромботическая микроангиопатия, АФС, ТТП) [17—20].
Основные механизмы формирования этого процесса представлены на рис. 1, 2. Лечение этого состояния уже принципиально отличается от лечения коагулопатии при кровопотере и требует применения антикоагулянтов.
Рис. 2. Схема формирования тромботического фенотипа ДВС-синдрома, ТТП-подобного синдрома с формированием микротромбоза и полиорганной недостаточности с основными принципами коррекции [20].
1.3. Эпидемиология
Исходные нарушения в системе гемостаза как причины массивной кровопотери в акушерстве не превышают 1,5% среди этиологических факторов или вообще не включаются в анализ и не оцениваются [21—24].
При развитии массивной кровопотери ДВС-синдром проявляет себя практически в 100% случаев, что требует соответствующей готовности к его быстрейшему устранению.
В целом ДВС-синдром (геморрагический и тромботический фенотип) сопровождает критические состояния в акушерстве в 30—40% случаев. При септическом шоке, тромботической микроангиопатии тромботический фенотип ДВС-синдрома встречается до 90% случаев [25, 26].
1.4. Кодирование по МКБ-10
— D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]. Афибриногенемия приобретенная;
— коагулопатия потребления;
— диффузная или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция;
— фибринолитическая кровоточивость приобретенная;
— пурпура:
— фибринолитическая;
— молниеносная;
— D68.8 Другие уточненные нарушения свертываемости;
— D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное.
1.5. Классификация
В настоящее время ДВС-синдром не классифицируют по стадиям, как это было принято в прошлом веке, а выделяют «явный» ДВС-синдром, или геморрагический фенотип, и «неявный» ДВС-синдром — без кровотечения (тромботический фенотип). Оценка в баллах (значение зависит от используемой шкалы) указывает на факт ДВС-синдрома (чаще в виде гипокоагуляции) и, как правило, не выделяет степени тяжести нарушений в системе гемостаза.
Отказ от ранее существовавших классификаций по стадиям и принципов диагностики обусловлен современными представлениями об этиологии и патогенезе ДВС-синдрома, клинике критического состояния как основе диагностики, что исключает такую форму, как «хронический ДВС-синдром».
Непосредственную угрозу жизни представляет выделение в старых классификациях ДВС-синдрома «Стадии 1 — гипреркоагуляции» при кровотечениях, что влекло за собой назначение антикоагулянтов (гепарина) и дезагрегантов для прерывания «гипертромбинемии». Это приводило к нарушению инструкций для этих препаратов и увеличению объема кровопотери. Так называемая «гиперкоагуляция» является не чем иным, как нормой беременности и в коррекции не нуждается.
Величина кровопотери традиционно оценивается по классификации American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) (табл. 1) [27].
Таблица 1. Классификация величины кровопотери по классам и их характеристика (ATLS)
| Параметр | Класс I | Класс II (легкий) | Класс III (средний) | Класс IV (тяжелый) |
| Приблизительная кровопотеря (от ОЦК) | <15% | 15—30% | 31—40% | >40% |
| ЧСС | ↔ | ↔ ↑ | ↑ | ↑ ↑↑ |
| Артериальное давление | ↔ | ↔ | ↔ ↓ | ↓ |
| Пульсовое давление | ↔ | ↓ | ↓ | ↓ |
| Частота дыхания | ↔ | ↔ | ↔ ↑ | ↑ |
| Диурез | ↔ | ↔ | ↓ | ↓↓ |
| Оценка по шкале комы Глазго | ↔ | ↔ | ↓ | ↓ |
| Дефицит* оснований (мэкв/л) | от 0 до –2 | От –2 до — 6 | от –6 до –10 | –10 или менее |
| Потребность в продуктах крови | Монитор | Возможно | Да | Протокол массивной трансфузии |
Примечание. *Избыток и дефицит оснований — это количество оснований (HCO3, мэкв/л), которое соответственно выше или ниже нормального диапазона в организме. Отрицательное число называется дефицитом оснований и указывает на метаболический ацидоз.
Классы III и IV относятся к массивной кровопотере и требуют проведения комплексной интенсивной терапии. В настоящее время имеется несколько критериев массивной кровопотери:
— кровопотеря более 1,5 л;
— кровотечение более 150 мл в минуту с потерей более чем половины ОЦК;
— систолическое АД менее 90 мм рт.ст. и/или применение вазопрессоров при предполагаемом геморрагическом шоке;
— замена 50% ОЦК в течение 3 ч;
— замена одного ОЦК в течение 24 ч;
— необходимость переливания более 4 единиц эритроцитов в течение 1 ч и прогнозирование продолжения трансфузии;
— прогнозируемое переливание более 10 единиц эритроцитов в течение 24 ч.
1.6. Клиническая картина
При массивной кровопотере клиническая картина ДВС-синдрома складывается из следующих признаков:
— повышенная кровоточивость при травматизации, кровотечение из мест вколов и других повреждений;
— носовое кровотечение;
— образование подкожных гематом и петехиальная сыпь на коже и слизистых;
— наружное кровотечение из родовых путей, а во время операции повышенная кровоточивость в операционной ране;
— гематурия;
— отсутствие сгустков в вытекающей крови.
2. Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
В случае, когда состояние пациентки позволяет собрать анамнез, необходимо выявить факторы риска развития массивной кровопотери и ДВС-синдрома во время родоразрешения.
— У беременных женщин врачу-анестезиологу-реаниматологу и врачу-акушеру-гинекологу рекомендуется при сборе анамнеза выявить наличие наследственных заболеваний крови, геморрагических симптомов в анамнезе, наличие тяжелого заболевания печени или костного мозга, факт использования антитромботических препаратов, а также других факторов риска развития массивной кровопотери и ДВС-синдрома (УДД — 5, УУР — C) [28—31].
Комментарий. Значение данных анамнеза в отношении выявления наследственной или приобретенной патологии системы гемостаза сложно переоценить: повышенная кровоточивость в самых разнообразных проявлениях (явное кровотечение, гематомы, геморрагическая сыпь) у пациентки и/или ее родственников 1-й и 2-й линии может значить больше, чем определение отдельных параметров системы гемостаза. Врач-анестезиолог-реаниматолог и врач-акушер-гинеколог уже при сборе анамнеза обязаны выявить у пациентки факт известного наследственного дефекта в системе гемостаза (дефицит отдельных факторов свертывания крови, болезнь Виллебранда и др.) и, возможно, обеспечить консультацию врача-гематолога. Следует обязательно установить, есть ли в анамнезе эпизоды повышенной кровоточивости, образования гематом, геморрагической сыпи, особенно возникающих без очевидных причин (травма). Необходимо установить факт использования пациенткой антитромботических препаратов (антикоагулянты, антиагреганты) и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной анальгезии/анестезии. Выявление любых факторов риска развития массивной кровопотери и ДВС-синдрома требует коллегиального определения тактики безопасного родоразрешения.
2.2. Физикальное обследование
— Оценка объема кровопотери: более 30% ОЦК или 1500—2000 мл оценивается как массивная кровопотеря (см. табл. 1).
— Наружное кровотечение из родовых путей без образования сгустков крови.
— Петехиальная сыпь на кожных покровах и слизистых.
— Нарастающие подкожные гематомы, кровоточивость мест вколов, тканей в зоне операционной раны.
— Артериальная гипотония, тахикардия.
— Желудочно-кишечное кровотечение
— Гематурия.
2.3. Лабораторная диагностика
— У беременных женщин, рожениц и родильниц для быстрой диагностики ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери рекомендуется использовать стандартизированные лабораторные методы: это количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), а также концентрация гемоглобина (УДД — 3, УУР — В) [32—35].
Комментарий. При оказании неотложной помощи при критических состояниях в акушерстве, которые сопровождаются нарушениями в системе гемостаза, необходимо использовать стандартизированные тесты, используемые и в других областях медицины (травма, хирургия) (табл. 2). Указанные тесты позволяют быстро установить содержание основных субстратов для формирования сгустка крови (тромбоциты, фибриноген), оценить факторы внешнего (протромбиновое время, МНО) и внутреннего (АЧТВ) пути свертывания крови, а также степень тяжести анемии (гемоглобин). При всей критике этих тестов ни одного другого исследования в современных руководствах (акушерство и гинекология, травма, хирургия, педиатрия) при оказании экстренной медицинской помощи при массивной кровопотере не предложено [36, 37].
Таблица 2. Основные тесты экспресс-оценки состояния системы гемостаза при оказании неотложной помощи
| Параметры | Референсные значения | Критические изменения |
| 1. Количество тромбоцитов | 150—350 тыс./мкл | Менее 50 тыс./мкл |
| 2. Концентрация фибриногена | 2—4 г/л | Менее 2,0 г/л |
| 3. МНО — международное нормализованное отношение (расчитывается по протромбиновому времени) | ≈1,0 | Увеличение более 1,5 |
| 4. АЧТВ — активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время | 28—32 с | Более чем в 1,5—2 раза выше нормы |
| 5. Гемоглобин, г/л, (беременные женщины) | 110 и более | Анемия: легкая: 100—109 средняя 70—99 тяжелая менее 70 |
Эти же тесты служат триггерами для целенаправленной терапии компонентами крови [27, 38—40].
В шкалах диагностики явного ДВС-синдрома (геморрагический фенотип) также используются только стандартизированные тесты [41—43].
2.4. Инструментальная диагностика
— У беременных женщин, рожениц и родильниц для быстрой диагностики ДВС-синдрома рекомендуется исследовать (при технической возможности) интегральный показатель вязкоэластических свойств крови: проводить тромбоэластографию (ТЭГ) или ротационную тромбоэластометрию (ROTEM) (УДД — 1, УУР — А) [44—51].
Комментарий. Оборудование для исследования вязкоэластических свойств крови (тромбоэластография, ротационная тромбоэластометрия) входит в перечень оборудования перинатального центра1> (Коагулометр ИВД, лабораторный, 61210 полуавтоматический и 261740 автоматический: Тромбоэластограф — не менее 1). Расположение оборудования должно быть в непосредственной близости к пациенту для исключения потери времени на транспортировку лабораторных образцов крови.
Метод (ТЭГ, ROTEM) позволяет в течение 10 мин получить информацию, необходимую для выявления гипокоагуляции и начала заместительной терапии, а в дальнейшем оценить эффективность проводимой гемостатической терапии (табл. 4) [52—55]. Референсные значения тестов ROTEM приведены в табл. 3.
Таблица 4. Диагностика и коррекция ДВС-синдрома при массивной кровопотере в акушерстве с применением ТЭГ/ROTEM
| ТЭГ с коалином | ROTEM | Причина ДВС-синдрома | Коррекция ДВС-синдрома |
| R >8 мин | EXTEM CT >70 с | Снижение уровня факторов свертывания крови | СЗП 12—15 мл/кг |
| R >10 мин | EXTEM CT >100 с | Сильное снижение уровня факторов свертывания крови | Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) 50 МЕ/кг, СЗП 20—30 мл/кг (возможно применение эптакога альфа (активированного) 90—110 мкг/кг) |
| МА <45 мм и FF МА ≥15 мм | EXTEM MCF <45 мм и FIBTEM ≥12 | Снижение функционального уровня тромбоцитов (тромбоцитопения/тромбоцитопатия) | Концентрат тромбоцитов 1—2 дозы (возможно применение эптакога альфа (активированного) 90—110 мкг/кг) |
| FF МА <15 мм | FIBTEM A5 <12 мм | Снижение уровня фибриногена | Криопреципитат 10 доз |
| LY30 <85% | EXTEM ML >15% | Гиперфибринолиз | Транексамовая кислота 15 мг/кг внутривенно в течение 10 мин |
Примечание. После проведения коррекции нарушений гемостаза компонентами крови и факторами свертывания необходимо провести повторной анализ ТЭГ/ROTEM для оценки необходимости проведения дальнейшей терапии.
Таблица 3. Референсные показатели ROTEM тестов EXTEM, FIBTEM
| Показатели | EXTEM | FIBTEM |
| CT, с | 31,6—66,7 | 30,0—66,9 |
| CFT, с | 38,7—97,1 | |
| α angle, o | 68,5—82,9 | 67,4—86,1 |
| A5, мм | 42,6—64,4 | 12,0—28,0 |
| A10, мм | 53,3—73,8 | 14,3—29,7 |
| A15, мм | 58,3—76,4 | 13,4—32,1 |
| A20, мм | 61,2—77,3 | 14,8—33,6 |
| A30, мм | 62,2—78,1 | 15,4—34,4 |
| MCF, мм | 62,2—83,8 | 14,7—33,1 |
| ML, % | 0,0—18,3 | 0,0—3,6 |
Отдельные пробы (например, на фибриноген) оптимизируют целенаправленную заместительную терапию компонентами крови.
2.5. Иная диагностика
— У беременных женщин, рожениц и родильниц для диагностики гипокоагуляции и ДВС-синдрома рекомендуется использовать модифицированную шкалу ДВС-синдрома для акушерства The International Society on Thrombosis & Haemostasis (ISTH) (УДД — 2, УУР — В) [56—59].
Комментарий. Наиболее распространенные шкалы диагностики ДВС-синдрома — International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), Japan Ministry of Health Labor and Welfare (JMHLW), Japanese Association for Acute Medicine (JAAM), Chinese DIC scoring system (CDSS) [1, 60—64] не учитывают особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФФ, фибриногена) и особенности критических состояний в акушерстве. Для выявления ДВС-синдрома в акушерстве предложена модифицированная шкала ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) (табл. 5) [57, 58].
Таблица 5. Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis и модифицированная шкала в акушерстве ДВС-синдрома O. Erez и соавт., 2014
| Параметр | Шкала ISTH | Шкала O. Erez et al. | ||
| Показатели | Баллы | Показатели | Баллы | |
| Количество тромбоцитов | >100·109 | 0 | Более 185·109 | 0 |
| 50—100·109 | 1 | 100—185·109 | 1 | |
| <50·109 | 2 | 50—100·109 | 2 | |
| Менее 50·109 | 1 | |||
| Растворимые мономеры фибрина / продукты деградации фибрина | Нет увеличения | — | ||
| Умеренное увеличение | 2 | |||
| Значительное увеличение | 3 | |||
| Увеличение протромбинового времени | Менее чем на 3 с | 0 | Менее 0,5 | 0 |
| От 3 до 6 с | 1 | 0,5—1,0 | 5 | |
| Более чем на 6 с | 2 | 1,0—1,5 | 12 | |
| Более 1,5 | 25 | |||
| Фибриноген | Более 1 г/л | 0 | 3,0 | 25 |
| Менее 1 г/л | 1 | 3,0—4,0 | 6 | |
| 4,0—4,5 | 1 | |||
| Более 4,5 | 0 | |||
| Баллы более 5 — явный ДВС-синдром | Баллы более 26 — ДВС-синдром | |||
Практически идентичную шкалу диагностики ДВС-синдрома (геморрагического фенотипа) предложил S.L. Clark и соавт. при эмболии амниотической жидкостью [79].
Все указанные выше шкалы используют минимальный набор лабораторных тестов, доступных медицинской организации любого уровня, они позволяют максимально быстро выявить именно гипокоагуляцию и начать коррекцию нарушений гемостаза. Эти шкалы не имеют никакого отношения к диагностике тромботического фенотипа ДВС-синдрома.
3. Лечение
3.1. Консервативное лечение
В комплексной интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве одной из первовочередных задач является активация и реализация протокола массивной трансфузии и применение трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови и/или интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов.
— Беременным женщинам, роженицам и родильницам с ДВС-синдромом на фоне массивной кровопотери для устранения анемии тяжелой степени, обеспечения транспорта кислорода и эффективного гемостаза рекомендуется трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови и/или интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов для поддержания уровня гемоглобина более 70 г/л (УДД — 2, УУР — B) [65—71].
Комментарий. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови является обязательным компонентом интенсивной терапии в остром периоде массивной кровопотери (рис. 3) и анемии тяжелой степени в акушерстве для устранения гемической гипоксии. Пороговым значением и триггером для трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови определена концентрация гемоглобина менее 70 г/л [72—75].
Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве.
В рамках данных рекомендаций мы обращаем внимание на влияние эритроцитов и трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови на состояние системы гемостаза (влияние на реологию крови, активацию функции тромбоцитов, эндотелий сосудов, формирование сгустка крови, ретракцию кровяного сгустка) и необходимость обязательной коррекции анемии тяжелой степени при ДВС-синдроме на фоне массивной кровопотери [76—78].
Основной задачей при ДВС-синдроме является восстановление эффективного уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови.
— У беременных женщин, рожениц и родильниц при диагностике ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери рекомендуется максимально быстро реализовать протокол массивной трансфузии: начать введение эритроцитной массы, СЗП, криопреципитата и тромбоконцентрата, оптимальное соотношение и набор которых может варьировать в зависимости от преобладающего дефекта гемостаза (УДД — 1, УУР — A) [80—87].
Комментарий. В условиях ограниченного времени при продолжающемся коагулопатическом кровотечении (наряду с хирургическим гемостазом) необходимо максимально быстро восстанавливать достаточный уровень компонентов свертывающей системы крови (тромбоциты, факторы свертывания крови) и остановить кровотечение с применением всех доступных методов [74, 88—93].
При массивной кровопотере необходимо максимально быстро реализовать протокол массивной трансфузии и ввести компоненты крови «эритроциты: СЗП: тромбоциты: криопреципитат» в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы), отметим, что реальное соотношение компонентов крови может и отличаться в зависимости от преобладающего дефекта гемостаза как причины коагулопатии [93] (рис. 4, 5).
Рис. 4. Алгоритм коррекции ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери в акушерстве.
Рис. 5. Алгоритм протокола массивной трансфузии при ДВС-синдроме на фоне массивной кровопотери в акушерстве.
Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей ДВС-синдрома приведена в табл. 5.
Таблица 5. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей ДВС-синдрома
| Изменение показателей | Значение | Коррекция | Целевое значение |
| Гемоглобин менее 70 г/л | Анемия поддерживает гипокоагуляцию | Эритроцитная масса/взвесь 3—4 дозы Реинфузия аутоэритроцитов | Гемоглобин 70—90 г/л |
| Тромбоциты менее 50·109/л | Основной компонент тромба | Концентрат тромбоцитов 1—2 дозы | Более 50·109/л |
| Фибриноген менее 2,0 г/л | Основной компонент тромба | Криопреципитат 10 доз, СЗП 10—15 мл/кг | Более 2,0 г/л |
| АЧТВ более 1,5 от нормы | Снижение уровня факторов внутреннего пути Действие гепарина | СЗП 10—15 мл/кг, инактивация гепарина протамина сульфатом | Норма |
| МНО более 1,5 от нормы | Снижение уровня факторов внешнего пути Действие АВК (варфарин) | СЗП 10—15 мл/кг | Не более 1,3 |
| Гипокоагуляция на ТЭГ/ROTEM | Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови Действие антитромботических препаратов | Все имеющиеся компоненты крови или антидоты антитромботических препаратов в зависимости от причины. Антифибринолитики | Нормо- или гиперкоагуляция |
| Диффузная кровоточивость | Прекращение кровоточивости |
В случае, когда указанные параметры достигнуты, а кровотечение продолжается, необходимо максимально быстро обеспечить окончательный хирургический гемостаз, а не продолжать введение компонентов крови.
В соответствии с нормативными документами2 могут использоваться следующие аллогенные компоненты крови:
Коррекция анемии:
— кровь консервированная;
— кровь консервированная, лейкоредуцированная;
— критроцитная масса;
— эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцитным слоем;
— эритроцитная взвесь;
— эритроцитная взвесь с удаленным лейкотромбоцитным слоем;
— эритроцитная масса лейкоредуцированная;
— отмытые эритроциты;
— эритроцитная взвесь размороженная, отмытая;
— эритроцитная взвесь лейкоредуцированная;
— эритроцитная масса или эритроцитная взвесь, полученные методом афереза.
При невозможности определения группы крови реципиента по системе AB0 по жизненным показаниям допустима трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови 0 группы, резус-отрицательных и K-отрицательных.
Коррекция дефицита факторов свертывания крови:
— свежезамороженная плазма;
— плазма патогенредуцированная;
— плазма пулированная патогенинактивированная;
— криосупернатантная плазма;
— лиофизированная плазма.
Допускается трансфузия плазмы AB группы реципиенту с любой группой крови.
Коррекция гипофибриногенемии:
— криопреципитат (содержание фибриногена до 15,0 г/л).
Коррекция тромбоцитопении:
— концентрат тромбоцитов из единицы крови лейкоредуцированный;
— концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный;
— концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный в добавочном растворе;
— концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный лейкоредуцированный;
— концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный патогенредуцированный;
— концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза;
— концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, лейкоредуцированный;
— концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, патогенредуцированный;
— концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, в добавочном растворе;
— концентрат тромбоцитов криоконсервированный, размороженный.
Допускается трансфузия неидентичного по системе AB0 концентрата тромбоцитов, полученного с использованием добавочного раствора. По жизненным показаниям допускается трансфузия концентратов тромбоцитов из единицы крови 0 группы или концентратов тромбоцитов, полученных методом афереза AB группы, реципиенту с любой группой крови.
При продолжающемся (неостановленном) кровотечении дозы и объемы аллогенных компонентов крови могут меняться и увеличиваться до получения положительного эффекта.
В соответствии с нормативными документами3 в медицинской организации должен быть ежедневный и ежемесячный запас компонентов крови: «Запас донорской крови и (или) ее компонентов формируется медицинскими организациями, образовательными и научными организациями, осуществляющими оказание медицинской помощи, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, а также организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба (далее — медицинская организация)».
— У беременных женщин, рожениц и родильниц рекомендуется раннее применение антифибринолитиков (транексамовая кислота 15 мг/кг внутривенно) для подавления гиперфибринолиза, снижения объема кровопотери, потребности в аллогенных компонентах крови и снижения летальности при ДВС-синдроме на фоне массивной кровопотери (УДД — 1, УУР — А) [94—99].
Комментарий. В настоящее время многочисленными исследованиями различного уровня показана эффективность транексамовой кислоты 1,0 г внутривенно при массивной кровопотере. Транексамовая кислота значительно увеличивала общую выживаемость от кровотечения. Транексамовая кислота должна вводиться как можно раньше (можно на догоспитальном этапе), поскольку ее эффективность снижается на 10% каждые 15 мин и через 3 ч она уже не влияет на результат [95].
3.2. Хирургическое лечение
При ДВС-синдроме на фоне массивной кровопотери в акушерстве (как и в других областях медицины: травматологии, хирургии) основным методом остановки кровотечения является хирургический гемостаз. При необходимости хирургического вмешательства для остановки кровотечения операция должна выполняться в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т.д.), максимально быстро и в любой медицинской организации, имеющей возможность оказания хирургической помощи (хирургия, травматология) [100—107].
В нормативных документах о критериях качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при акушерских кровотечениях в родах и в послеродовом периоде (коды по МКБ-10: O67; O72)4 сказано: «Хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 мин от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объема циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения)».
3.3. Иное лечение
— У беременных женщин, рожениц и родильниц при невозможности своевременного введения СЗП для коррекции ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери рекомендуется с заместительной целью по жизненным показаниям раннее применение факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) в дозе до 50 Ед/кг (УДД — 5, УУР — С) [108—111].
— У беременных женщин, рожениц и родильниц для коррекции ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери в акушерстве при неэффективности хирургического и консервативного гемостаза рекомендуется для усиления эффекта тромбоцитов и факторов свертывания крови по жизненным показаниям использовать эптаког альфа (активированный) (фактор VII) в дозе 90—110 мкг/кг (УДД — 5, УУР — С) [112—117].
Комментарий. При рефрактерном кровотечении и коагулопатии в акушерстве и других областях медицины (травматология, кардиохирургия, акушерство, патология печени, педиатрия и т.д.) факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) [118—120] и эптаког альфа (активированный) (фактор VII) [121—123] применяются все шире, несмотря на использование вне официальных показаний (off-label). Эти факторы обладают несомненными преимущества перед СЗП:
— возможность немедленного введения и скорость наступления эффекта (опережает эффект СЗП на 30—40 мин);
— иммунологическая и инфекционная безопасность;
— уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты);
— снижается частота посттрансфузионного повреждения легких (TRALI);
— вводятся физиологические антикоагулянты в минимальных дозах, что особенно важно при «неявном» ДВС-синдроме с преобладанием клиники микротромбоза и ПОН.
Несмотря на отсутствие адекватных исследований о применении факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) и эптакога альфа (активированного) (фактора VII) при акушерских кровотечениях, их использование в исключительных случаях одобрено ведущими мировыми акушерскими (American College of Obstetricians and Gynecologist — ACOG, French College of Gynaecologists and Obstetricians — CNGOF, Germany, Austria, and Switzerland — DACH, Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists — RANZCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist — RCOG, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada — SOGC, International Expert Panel National Partnership for Maternal Safety) и анестезиологическими (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland — AAGBI, American Society of Anesthesiologists — ASA, European Society of Anaesthesiology — ESA, National Blood Authority (of Australia) — NBA) ассоциациями [124] (рис. 6).
Рис. 6. Алгоритм применения факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) и эптакога альфа активированного) при ДВС-синдроме на фоне массивной кровопотери в акушерстве.
4. Реабилитация
После перенесенной массивной кровопотери и геморрагического шока пациентки проходят реабилитацию в гинекологическом отделении с возможным привлечением смежных специалистов (хирург, терапевт, трансфузиолог, гематолог, уролог и т.д.).
5. Профилактика
— У беременных женщин, рожениц и родильниц при высоких факторах риска массивной кровопотери и ДВС-синдрома рекомендуется применение антифибринолитиков (транексамовая кислота 15 мг/кг внутривенно) для профилактики при родоразрешении или перед операцией (УДД — 1, УУР — А) [125—129].
Комментарий. Профилактическое введение 1000 мг транексамовой кислоты внутривенно в течение 10 мин после вагинальных родов снижает риск первичного послеродового кровотечения и может снизить кровопотерю и уменьшить количество утеротоников для экстренной помощи у пациентов с высоким риском, перенесших кесарево сечение, снизить периоперационную кровопотерю и потребность в трансфузии компонентов крови.
— У беременных женщин, рожениц и родильниц при массивной кровопотере для профилактики развития коагулопатии разведения рекомендуется контролировать и ограничивать интраоперационный объем инфузионной терапии плазмозаменителями 30—40 мл/кг и поддерживать отношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери как 1:1 при контроле источника кровотечения (УДД — 2, УУР — В) [130—135].
Комментарий. До остановки кровотечения и начала трансфузии компонентов крови инфузионная терапия, которая является неотъемлемой частью интенсивной терапии массивной кровопотери, неизбежно приводит к разведению оставшихся факторов свертывания крови и тромбоцитов, что при определенном объеме отрицательно влияет на гемостаз, усиливая кровотечение. На пике коагулопатии не рекомендовано применение синтетических коллоидов, отрицательно влияющих на систему гемостаза (в отличие от кристаллоидов) [136—140]. При продолжающемся кровотечении и неэффективности хирургического гемостаза объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии необходимо определять индивидуально — в зависимости от степени нарушений гемодинамики, параметров гемостаза и темпа диуреза.
— У беременных женщин, рожениц и родильниц при массивной кровопотере и реализации протокола массивной трансфузии рекомендуется поддерживать уровень ионизированного кальция более 1,0 ммоль/л для эффективного функционирования системы гемостаза (УДД — 3, УУР — В) [141—147].
Комментарий. При массивной кровопотере и реализации протокола массивной трансфузии может развиться опасная гипокальциемия (менее 0,36 ммоль/л) вследствие потери при кровотечении, разведения, применения несбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид), введения стабилизированных цитратом натрия (декальцинированных) компонентов крови и их быстрой трансфузии (более 4 доз эритроцитов и плазмы). Тяжелая гипокальциемия обычно возникает во время активации протокола массивной трансфузии при массивной кровопотре и коррелирует с количеством перелитых эритроцитов. Мониторинг ионизированного кальция и количества вводимого кальция широко варьируется. Стандартизированные протоколы распознавания и лечения тяжелой гипокальциемии во время массивных трансфузий могут улучшить результаты лечения [147].
— У беременных женщин, рожениц и родильниц при массивной кровопотере рекомендуется согревать инфузионные растворы до 37—38°C (УДД — 2, УУР — В) [148—153].
Комментарий. Даже незначительная гипотермия (<1,0°C), вызывает коагулопатию, значительно увеличивающую кровопотерю (на 16%) и относительный риск переливания препаратов крови (на 22%) [148, 149]. Согревание вводимых внутривенно инфузионных растворов (как и пациента в целом) является неотъемлемой частью интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока [152—154]. Аппараты для периоперационного подогрева инфузионных растворов входят в перечень оборудования родильного дома и перинатального центра5 (151700 — Аппарат для онвекционного подогрева крови/инфузионных растворов, 151720 — Аппарат для конвекционного подогрева крови/инфузионных растворов, с высокой скоростью потока, 293820 — Аппарат для кондуктивного подогрева крови/инфузионных растворов, 293840 — Аппарат для кондуктивного подогрева крови/инфузионных растворов, с высокой скоростью потока).
6. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома
При реализации протокола массивной трансфузии для коррекции ДВС-синдрома могут потребоваться большие объемы аллогенных компонетов крови, в связи с этим возрастает риск развития посттрансфузионных осложнений. Посттрансфузионные осложнения представлены в нормативных документах6, и врачи, проводящие трансфузионную терапию, должны быть готовы к их диагностике и лечению. Виды реакции и/или осложнения у реципиентов, обусловленные трансфузией, следующие:
— объемная перегрузка;
— острое повреждение легких;
— одышка;
— аллергические реакции;
— посттрансфузионная гипотензия;
— гипертермическая (фебрильная) негемолитическая реакция;
— острый гемолиз: иммунные реакции; неиммунные реакции;
— отсроченный гемолиз (наблюдается в период от 24 ч до 28 дней после трансфузии);
— отсроченная серологическая трансфузионная реакция (через 24 ч — 28 дней после трансфузии);
— посттрансфузионная пурпура;
— посттрансфузионная болезнь «трансплантат против хозяина»;
— септический шок; перегрузка железом — вторичный гемохроматоз;
— инфицирование гемотрансмиссивными инфекциями: ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты B и C.
7. Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной беременной женщине, роженице и родильнице с ДВС-синдромом при массивной кровопотере
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1 | При сборе анамнеза выявлялись факторы риска развития массивной кровопотери и ДВС-синдрома | 1 | С |
| 2 | Использовались стандартизированные лабораторные методы: количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), а также концентрация гемоглобина и гематокрит | 3 | B |
| 3 | Для диагностики ДВС-синдрома использовалась модифицированная шкала ДВС-синдрома для акушерства The International Society on Thrombosis & Haemostasis (ISTH) | 2 | B |
| 4 | В комплексной интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве достигнут целевой показатель концентрации гемоглобина более 70 г/л | 2 | B |
| 5 | Реализован протокол массивной трансфузии: введена эритроцитная масса, СЗП, при необходимости криопреципитат и концентрат тромбоцитов | 1 | A |
| 6 | Для профилактики и лечения ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери в акушерстве применены антифибринолитики (транексамовая кислота) | 1 | A |
1 Приказ Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (зарегистрирован в Минюсте России 12.11.20 за №60869).
2 Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. №797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации»
3 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 июля 2013 г. №478н «Об утверждении норматива запаса донорской крови и (или) ее компонентов, а также порядка его формирования и расходования».
4 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
5 Приказ Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (зарегистрирован в Минюсте России 12.11.20 за №60869).
6 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.20 №1128н «О порядке представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови» (зарегистрирован 06.11.20 за №60773).