Введение

Местные анестетики по-прежнему имеют большое значение для практической медицины и часто используются при работе с пациентами. В мире выполняется огромное количество небольших поверхностных операций, стоматологических вмешательств, болезненных процедур и лечебных интервенций с использованием препаратов этой фармакологической группы. И хотя местные анестетики достаточно безопасные препараты, их применение может сопровождаться развитием побочных эффектов и даже жизнеугрожающих состояний. Совокупность эффектов, которые вынуждают отказаться от применения того или иного лекарственного средства, обозначается термином «непереносимость препарата».

Одним из вариантов непереносимости является аллергия на лекарственное средство. Аллергические реакции манифестируют уртикарной сыпью с зудом (крапивницей), гиперемией кожных покровов (эритемой), аллергическим ринитом, отеком Quincke, аллергическим бронхоспазмом и глубокой вазодилатацией, вплоть до анафилактического шока. Аллергия у индивидуума может проявляться любым фенотипическим признаком или любым их сочетанием, при этом прогностическим фактором развития аллергии, но не ее фенотипической картины, являются лишь данные анамнеза.

Истинную частоту развития аллергических реакций на местные анестетики указать невозможно [1]. Помимо вероятности формирования такой реакции немедленного или замедленного типов на молекулу анестетика гиперергический ответ с выбросом эффектора аллергии гистамина может быть на другие вещества, присутствующие в ампуле с препаратом [2]. Например, в растворе может присутствовать метилпарабен, добавляемый из-за наличия противомикробного действия, или неионный солюбилизатор кремофор, которые являются более реактогенными, чем молекулы анестетика, или сульфиты. В то же время нельзя забывать, что непереносимость местного анестетика чаще всего отождествляют с аллергией, но не все варианты непереносимости относятся к анафилактическим реакциям.

Первый малотоксичный, а поэтому широко распространенный местный анестетик прокаин (больше знакомый нам под названием новокаин) все же отличается сравнительно высокой реактогенностью и даже может вызвать анафилактический шок с летальным исходом [3]. Но, несмотря на способность этого препарата вызвать истинную анафилактическую, то есть иммунозависимую, реакцию, развитие побочных эффектов прокаина обычно связывают с появлением в организме продукта его метаболизма парааминобензойной кислоты, которая сама вызывает вазодилатацию вплоть до развития коллапса. Такая ситуация может наблюдаться при применении любого анестетика эфирного ряда. Появление в практике амидных местных анестетиков решило эту проблему, значительно снизив частоту клинически заметных побочных эффектов. Тем не менее анафилактические реакции на местные анестетики амидного ряда также описаны [4].

Лидокаин, первый представитель группы амидных анестетиков в практической медицине, зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат с хорошей переносимостью. Его начали применять в том числе в качестве более безопасного аналога прокаина, однако фатальные исходы анафилактического происхождения при его использовании также случались [5].

Непереносимость лидокаина может проявляться по-разному. Клиническая картина таких эпизодов фенотипически может быть схожа с аллергической реакцией. Недавно польские исследователи провели работу по выявлению случаев истинной аллергии к лидокаину у лиц, которые указывали на непереносимость этого препарата в прошлом [6]. Оказалось, что из 100 человек при выполнении провокационных проб проявления аллергии наблюдались у 13; 7 исследуемых дали положительный результат при скарификационном кожном тесте, а 6 — после интрадермальной инъекции раствора лидокаина. Интересно, что 4 индивидуума продемонстрировали IgE-независимую аллергическую реакцию в виде покраснения кожи с припухлостью в месте приложения пластыря с лидокаином. Следует также отметить, что в указанной группе лиц (17 человек) в прошлом аллергия проявлялась чаще всего крапивницей, отеком Quincke и ринитом. Кроме того, продемонстрировано, что наличие в анамнезе отека Quincke увеличивало вероятность выявления истинной аллергии на лидокаин в 58 раз, а преодоление годового интервала времени после последнего эпизода аллергической реакции снижало эту вероятность приблизительно на 55%.

В патогенезе анафилактической реакции ведущую роль отдают резкому повышению в плазме уровня гистамина, высвобождаемого тучными клетками, который вызывает вазодилатацию и увеличивает проницаемость сосудистой стенки для крупномолекулярных соединений, в том числе белков. Процесс массивного выброса этой биологически активной субстанции может происходить в рамках иммунной реакции на определенный антиген с участием специфических IgE или IgG; в этом случае говорят об анафилактической реакции. Некоторые вещества, называемые либераторами гистамина, могут напрямую вызывать дегрануляцию тучных клеток, приводя к формированию фенотипически схожего с анафилаксией состояния, которое называют анафилактоидной реакцией. И в том, и в другом случае может развиться жизнеугрожающее состояние.

Кроме аллергических реакций в качестве побочного эффекта рассматриваются токсическое воздействие местного анестетика на различные ткани (нейротоксичность, кардиотоксичность, миотоксичность и др.), влияние на рефлекторную активность, проявления фармакологического действия адъювантного вазоконстриктора и проч.

Считается, что среди амидных местных анестетиков (это же справедливо и для эфирных препаратов) имеет место перекрестная непереносимость [7]. Это означает, что наблюдение побочного эффекта, особенно аллергической реакции, при использовании одного из представителей группы с высокой долей вероятности будет иметь место и в случае применения другого. Поэтому любое указание на такое обстоятельство должно быть внимательно проанализировано для принятия конечного решения о выборе препарата в конкретной клинической ситуации.

Хотя истинно аллергические реакции встречаются, по мнению некоторых авторов, лишь в 1% случаев побочных эффектов, игнорировать заявление пациента о том, что был эпизод непереносимости, который чаще пациенты называют аллергией, нельзя. В плане анализа такого заявления следует оценить проявления предполагаемой аллергической реакции. При упоминании о появлении ринита, крапивницы или отека Quincke, ассоциированного с введением местного анестетика, следует отказаться от применения последнего в пользу использования других представителей этого же класса препаратов. Если описывается какой-либо другой вариант клинических проявлений непереносимости, то нужно выбрать или другой местный анестетик, или другого производителя, выполнив провокационную пробу в условиях возможности проведения неотложных мероприятий, включая интубацию трахеи для искусственной вентиляции легких и сердечно-легочную реанимацию.

В настоящее время в клинической работе чаще всего применяются прокаин, лидокаин, артикаин, мепивакаин, этидокаин, бупивакаин, ропивакаин, левобупивакаин. Врачи-стоматологи работают с артикаином и этидокаином, реже с лидокаином и прокаином. В общехирургической практике, в том числе у амбулаторных пациентов, подавляющее число операций выполняются с использованием прокаина и лидокаина. Последнее справедливо и для манипуляций, выполняемых в поликлиниках, с целью лечения хронических болевых синдромов.

Боль в спине является самым частым болевым синдромом. При этом состоянии может быть показан курс лечебно-диагностических инъекций с короткодействующим местным анестетиком или комбинацией такого анестетика с короткодействующим глюкокортикоидом. Серия инъекций обычно позволяет выявить источник болевых ощущений и/или снизить интенсивность локального воспаления, а поэтому и интенсивность болевых ощущений. При этом некоторые пациенты, подвергающиеся курсовому инъекционному лечению, указывают на развитие побочных эффектов после применения использованного местного анестетика в прошлом, что требует анализа и обычно замены другим препаратом этой группы лекарственных средств. В том случае если побочные эффекты наблюдались после применения прокаина из группы эфирных местных анестетиков, то чаще всего предпочтение отдается амидному лидокаину. Но когда пациент указывает на непереносимость лидокаина, то выбор замены представляет собой нетривиальную клиническую задачу. Принимая во внимание большую реактогенность прокаина, выбор последнего не может быть признан оптимальным. В таких условиях более прагматичным выглядит использование другого короткодействующего местного анестетика амидной группы — артикаина, который сравнительно недавно получил лицензионное разрешение для применения в хирургической и анестезиологической практике.

Цель исследования — оценить использование артикаина для выполнения паравертебральных лечебно-диагностических инъекций при хронической боли в спине у пациентов, которые указывали на непереносимость лидокаина.

Материал и методы

Настоящее исследование имеет ретроспективный характер и выполнено в центрах лечения боли ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» и СПБ ГБУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр» в городе Санкт-Петербурге. На протяжении года — с 01 января по 31 декабря 2020 г. в указанные центры в рамках амбулаторной медицинской помощи обратились 107 человек с жалобами на хроническую неспецифическую боль в спине на фоне диффузно-дегенеративного заболевания позвоночника для проведения малоинвазивного лечения болевого синдрома в виде курса лечебно-диагностических инъекций, включающего 4—6 сеансов с семидневным перерывом между ними. В табл. 1 показано распределение пациентов по полу и возрасту. В рамках осмотра и подготовки к проведению курса лечебно-диагностических паравертебральных инъекций наличие или отсутствие непереносимости лидокаина у каждого пациента выясняли целенаправленным вопросом. И в том, и в другом случае пациент подписывал информированное добровольное согласие на применение либо артикаина, либо лидокаина. В табл. 2 указаны жалобы пациентов, которые, по их мнению, связаны с введением лидокаина и отождествлялись с аллергическими реакциями, что приводило к выводу о непереносимости лидокаина. При этом у одного человека таких жалоб могло быть несколько.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту и случаям непереносимости лидокаина

Таблица 2. Характеристика жалоб на введение лидокаина

Критерии включения в исследование: 1) боль в спине и 2) показание к выполнению курса лечебно-диагностических паравертебральных инъекций короткодействующего местного анестетика с короткодействующим глюкокортикоидом. Критерий невключения: указание пациента на перенесенные тяжелые анафилактические реакции (бронхоспазм аллергического происхождения, отек Quincke, анафилактический шок) без конкретизации аллергена. Критерии исключения: 1) непереносимость артикаина и 2) отсутствие согласия пациента на применения артикаина.

Перед первой лечебно-диагностической блокадой (сеансом) в процедурном кабинете, в котором находился набор для оказания экстренной помощи при анафилаксии, выполнены три провокационные пробы. Сначала производили нанесение малого количества 2% раствора артикаина на слизистую оболочку нижней губы; через 15 мин оценивали жалобы пациента, осматривали и пальпировали место контакта местного анестетика со слизистой оболочкой. Затем на кожу внутренней поверхности предплечья наносили две царапины иглой от шприца длиной 5 мм, на которые однократно капали 2% раствор артикаина; через 15 мин осматривали и пальпировали место выполнения пробы на предмет наличия или отсутствия гиперемии и отека, а также оценивали наличие или отсутствие жалобы на зуд. На третьем этапе выполняли внутрикожную инъекцию 0,1% раствора артикаина 0,2—0,3 мл; через 15 мин осматривали и пальпировали место выполнения пробы на предмет наличия или отсутствия гиперемии и отека, а также оценивали наличие или отсутствие жалоб на зуд, слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, затруднение дыхания. Частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления измеряли перед выполнением провакационных проб и через 20 мин после внутридермальной инъекции артикаина.

Лечебно-диагностические инъекции артикаина с дексаметазоном в рамках одного сеанса выполняли на кушетке с возможностью изменять высоту, в положении лежа на животе с валиком под тазом. В зависимости от локализации боли вколы иглы выполняли паравертебрально в толщу мышечной ткани, отступив на 20—30 мм на уровне грудного отдела позвоночника и на 30—40 мм на уровне поясничного его отдела в обе стороны от линии остистых отростков, на глубину 15—20 мм на уровне грудного отдела позвоночника, на глубину 35—40 мм на уровне поясничного его отдела. После вскрытия ампул в шприц набирали 2 мл 2% раствора артикаина, 4 мг дексаметазона. При необходимости к полученному раствору добавляли 0,9% раствора натрия хлорида, при этом если суммарный объем раствора достигал 8 мл, то получали 0,5% раствор местного анестетика. Количество инъекций (вколов) во время одного сеанса варьировало от 2 до 4, а суммарный объем окончательного раствора — от 6 мл до 8 мл. Для профилактики внутрисосудистого введения перед каждым болюсом раствора с лекарственными препаратами без исключений выполняли аспирационную пробу. После окончания процедуры в течение 60 мин пациент находился под наблюдением медицинской сестры, а врач, выполнивший процедуру, оценивал каждые 15 мин жалобы (слабость, чувство жара, чувство затруднения дыхания, зуд, интенсивность боли), состояние кожного покрова (покраснение, волдыри), частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления. Последующие сеансы лечебно-диагностических инъекций артикаина с дексаметазоном выполняли стереотипно.

Результаты

Непереносимость лидокаина в анамнезе отметили 6 из 107 пациентов. Таким образом, в 5,6% наблюдений пришлось отказаться от применения лидокаина. Примечательно, что 1 из 6 пациентов указал на непереносимость и лидокаина, и прокаина. Другой пациент из тех же шести не включен в группу исследования из-за отказа от введения артикаина по причине хорошей переносимости прокаина, именно этот препарат использован во время курса лечебно-диагностических инъекций.

При проведении провокационных проб с артикаином ни на одном из этапов ни у кого из оставшихся пяти пациентов не наблюдали признаков аллергических реакций или других проявлений непереносимости.

После сеансов лечебно-диагностических инъекций артикаина никаких явлений непереносимости также не было. В то же время все 5 пациентов отметили существенное в их представлении снижение интенсивности боли непосредственно после инъекций. Количественный регресс болевых ощущений, продолжительность обезболивающего действия после каждого сеанса и конечную эффективность курса лечебно-диагностических инъекций артикаина не оценивали из-за малой численности группы исследования.

Обсуждение

Как известно, механизм действия лидокаина опосредован блокадой натриевых каналов плазматической и внутриклеточных мембран, что нарушает процесс их деполяризации и некоторые клеточные функции, включая образование энергии в митохондриях. Помимо влияния на ноцицептивные волокна местный анестетик нарушает проведение сигнала по неноцицептивным волокнам, что проявляется нарушением зрения, слуха и проч. Поскольку блокируются натриевые каналы не только афферентных волокон, но и эфферентных, то применение лидокаина может сопровождаться замедлением движений и десимпатизацией сосудов с последующими вазодилатацией и снижением уровня артериального давления. Неспецифическое ингибирование нейронов может вести к появлению неврологической симптоматики, включая снижение уровня сознания, а высокая концентрация лидокаина может стать причиной генерализованных судорог. Действие лидокаина не ограничивается нервной системой; в качестве примера можно указать на его антиаритмический эффект, а повышение его концентрации выше некоторого порога может привести к появлению тяжелой брадикардии. Прямой миотропный эффект обусловливает снижение сократительной способности миоцитов сердца, сосудов и скелетной мускулатуры. Таким образом, все сказанное очерчивает круг побочных эффектов лидокаина, причиной которых является относительная (или абсолютная) передозировка.

Развитие с достаточной степенью выраженности какого-либо из перечисленных выше состояний, как показала данная работа, может отождествляться пациентами с вариантом аллергической реакции. Очевидно, что прецизионно разделить аллергическую реакцию и другой вариант непереносимости по анамнестическим данным трудно, поэтому во избежание развития жизнеугрожающей аллергической реакции или другого побочного эффекта, вероятность которых не может быть равна нулю, с последствиями административного или уголовного характера заявление пациента о наличии аллергии на фармакологический препарат должно приниматься безоговорочно. Эта логика применена в настоящем исследовании; если пациент утверждал, что у него в анамнезе аллергия на лидокаин, то даже в отсутствие указаний на развитие крапивницы, ринита, локального отека, бронхоспазма или шока после введения этого препарата применяли артикаин.

Артикаин по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам близок к лидокаину, поэтому замена, предложенная в настоящей работе, не сказалась на условиях работы с пациентами. Считается, что у артикаина более выраженная липофильность, а поэтому более быстрое начало действия и более высокий анестетический индекс. Кроме того, у него в меньшей степени выражена миотоксичность, а плазменные и тканевые эстеразы обеспечивают более быструю биотрансформацию этого препарата. Следует также отметить, что в литературе описан клинический случай, когда артикаин успешно применен в связи с аллергией на лидокаин [8]. Из-за малого числа пациентов в рабочей группе не удалось выполнить сравнительный анализ действенности и других эффектов исследуемых препаратов. Тем не менее следует указать на то, что какие-либо побочные эффекты при применении артикаина в настоящем исследовании не зафиксированы.

По мнению некоторых авторов, для выявления истинной аллергии наиболее чувствительными являются провокационные подкожные пробы [9]. Однако они небезопасны, а поэтому их применение требует взвешенного подхода с оценкой отношения пользы/риска [7]. Для выявления реакции на бытовые и химические аллергены возможно выполнение исследований in vitro с кровью исследуемого, однако для местных анестетиков доступных тест-систем в настоящее время нет [10]. В некоторых случаях клинически полезным инструментом для выявления лиц, предрасположенных к тяжелым аллергическим реакциям, может быть определение активности триптазы в плазме [11], но пока такая рекомендация не прописана для повседневной работы [7]. В связи с возможностью перекрестной аллергии в ряду амидных местных анестетиков в данной работе введению артикаина предшествовало выполнение провокационных проб. При этом следовало учитывать амбулаторные условия их выполнения, а это, в свою очередь, требовало соблюдения осторожности в должной мере.

В литературе чаще указывают на двухэтапную схему проведения провокационных проб [6, 9]. Однако с точки зрения скорости переноса молекул предполагаемого аллергена во внутреннюю среду организма, нарастания симптоматики аллергической реакции и возможности прерывания поступления этого вещества в кровь провокационные пробы, по нашему мнению, необходимо проводить в следующей последовательности: 1) нанесение малого количества раствора исследуемого анестетика на слизистую оболочку нижней губы; 2) скарификационная кожная проба; 3) внутрикожное введение 0,2—0,3 мл раствора анестетика низкой (0,1%) концентрации. При появлении признаков аллергической реакции (покраснение, отечность) во время выполнения первых двух проб местный анестетик удаляют с поверхности. При такой же реакции на внутрикожное введение и при скарификационной пробе может потребоваться обкалывание места попадания аллергена в организм 0,1% раствором адреналина. Так или иначе, но во всех случаях необходимо наблюдение за состоянием пациента до момента стихания симптомов аллергии.

При выполнении исследования приняты следующие допущения: во-первых, в исследовании не участвовали пациенты, которые отмечали развитие крапивницы, бронхоспазма, отека Quinke, анафилактического шока на инъекцию лидокаина или доказанную аллергию на какое-либо другое вещество; во-вторых, информация о любом варианте непереносимости служила показанием к замене лидокаина артикаином без детального сбора анамнестических данных; в-третьих, суммарная доза артикаина была не менее чем на треть ниже максимально разрешенной; в-четвертых, редкость непереносимости лидокаина не позволила выполнить разносторонний статистический анализ полученных результатов. Это снизило чистоту исследования, но обеспечило соответствие принципу должной осмотрительности [12]. А если бы кто-либо из пациентов описал развитие тяжелой аллергической реакции после введения лидокаина, то он был бы направлен к врачу-аллергологу-иммунологу на консультацию для вынесения заключения о возможности применения какого-либо конкретного препарата из группы местных анестетиков [13].

В заключение следует отметить, что настоящая статья фокусирует внимание на проблеме выполнения местной или регионарной анестезии у пациента с непереносимостью амидного местного анестетика. Следует признать, что в настоящее время стандарт действий врача в такой ситуации до конца не определен, что создает предпосылки к рискованным и/или ошибочным шагам в работе. Поэтому данное исследование может стать инициирующим шагом к созданию документа (клинических рекомендаций), в котором был бы прописан алгоритм действий врача при выявлении во время осмотра пациента анамнестических данных о непереносимости какого-либо препарата из группы местных анестетиков.

Выводы

1. Непереносимость лидокаина выявлена у 5,6% амбулаторных пациентов с хроническим болевым синдромом в спине, обратившихся в специализированные центры по лечению боли для выполнения курса лечебно-диагностических паравертебральных инъекций.

2. Применение артикаина при хронической боли в спине в амбулаторных условиях у пациентов с непереносимостью лидокаина не приводит к каким-либо аллергическим или другим нежелательным реакциям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.