Введение
Острая обтурационная толстокишечная непроходимость — состояние, при котором требуется экстренное оперативное лечение. Частота хирургических осложнений не имеет тенденции к снижению и остается стабильно высокой, колеблясь от 26 до 32%. Летальность, свойственная данной патологии, также очень высока и в отдельных случаях достигает 49,7% [1—3]. Несвоевременное обращение за медицинской помощью, позднее оперативное лечение, сложности в установлении диагноза, превалирование пациентов старческого возраста, выраженная коморбидность относятся, по мнению ряда авторов, к числу причин, способствующих такой высокой летальности [4—9]. Кроме того, сепсис и перитонит являются частыми спутниками острой кишечной непроходимости, что, в свою очередь, отягощает дальнейшее течение заболевания [2, 10, 11]. Наиболее очевидным путем улучшения результатов лечения острой толстокишечной непроходимости является совершенствование предоперационной подготовки, тем более что сроки ее проведения ограничены во времени. Общеизвестным считается, что к моменту проведения операции возникшие отклонения в параметрах центральной гемодинамики, периферического кровообращения, кислородно-транспортной функции крови должны быть максимально устранены. Наиболее важную роль в решении этой задачи играет предоперационная инфузионная терапия [12—16]. При ее проведении врач оказывается перед выбором. С одной стороны, у лиц пожилого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств скорость инфузии должна быть ограничена. С другой стороны, продолжительность проведения предоперационной инфузионной подготовки лимитирована во времени, что лишает возможности устранения волемических расстройств. В этой связи в абдоминальной ургентной хирургии сложились два подхода к тактике предоперационной инфузионной терапии у больных с острой толстокишечной непроходимостью. Ряд авторов предлагают ограничить сроки проведения предоперационной подготовки двумя часами и, соответственно, уменьшить объем переливаемых растворов — в расчете на то, что имеющаяся гиповолемия будет устранена в дальнейшем (в процессе операции и в раннем послеоперационном периоде) [17]. Другие предполагают, что время проведения предоперационной инфузионной терапии можно пролонгировать до 3 ч и тем самым существенно увеличить ее объем [18, 19]. В современных условиях оценка эффективности каждого из предложенных вариантов может быть достигнута путем применения динамических тестов проводимой инфузионной терапии, которые в большинстве случаев способны прогнозировать реакцию сердца на увеличение преднагрузки посредством инфузии.
Цель исследования — определить пути совершенствования предоперационной подготовки больных с острой толстокишечной непроходимостью.
Материал и методы
На базе КГБУЗ «КК БСМП» г. Барнаула в период с 2016 по 2018 г. проводили исследование, отвечающее стандартам Хельсинкской декларации от 2000 г. Получено разрешение локального этического комитета (протокол №12 от 12.11.15). В исследование включены 56 пациентов (35 женщин и 21 мужчина) с клиникой острой кишечной непроходимости опухолевого генеза. Возраст исследуемых пациентов колебался от 50 лет до 88 лет. Исходное состояние больных варьировало в среднем от 9,0±0,1 до 18±0,2 балла по шкалам APACHE II и SOFA. Все пациенты относились к IV классу по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists). Временной интервал от предполагаемого начала появления клиники острой кишечной непроходимости до момента поступления в стационар в среднем составил 50,2 ч (от 48 ч до 76 ч). В группу контроля включены 33 здоровых добровольца.
В ходе исследования проводили динамический анализ потребления и доставки кислорода (VO2 и DO2), сердечного индекса и ударного выброса (СИ и УИ), удельного периферического сопротивления (УПСС), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и среднего артериального давления (АДср), величины внутрибрюшного давления (ВБД).
С помощью аппарата кардиореспираторной системы и гидратации тканей КМ-АР-01 «ДИАМАНТ» (ООО «Диамант», Россия) проводили оценку параметров центральной гемодинамики. Работа аппарата основана на регистрации реограммы, полученной в результате пропускания тока высокой частоты, но минимальной силы через ткани организма. Выбор неинвазивного способа определения параметров гемодинамики основан на технически более простом исполнении и ограниченности во времени предоперационного периода. Погрешность неинвазивного мониторинга гемодинамики сохраняется на всех этапах исследования и является допустимой. Величину внутрибрюшного давления оценивали по общепринятой методике на основании измерения уровня давления в мочевом пузыре через катетер Фолея [20]. Расчет коэффициента экстракции, доставки и потребления кислорода проводили по стандартным формулам. Данные регистрировали до момента проведения программы инфузионной терапии и сразу после нее.
Особое внимание уделяли динамическому тесту, проводимому на спонтанном дыхании. Тест с пассивным поднятием ног (PLR-тест) регистрировали с возвышенным до 45° головным концом кровати [10]. Во избежание ложноположительных результатов головной конец кровати опускали без прикосновения к пациенту. Одновременно с опусканием головного конца кровати ножной конец поднимали до угла не менее 45°. В конечной точке туловище пациента находилось в горизонтальном положении, ножной конец кровати был возвышен на 45° и угол между туловищем пациента и его ногами составлял 135°. В таком положении непрерывно регистрировали СИ, АДср, ЧСС, ЦВД, УПСС. После регистрации исследуемых данных пациента возвращали в исходное положение с приподнятым головным концом и данные регистрировали повторно через 5 мин. Тест считался положительным (случай явной гиповолемии) при приросте СИ свыше 10—15% и его возвращении к исходным величинам в течение 5 мин. Динамический тест регистрировали трижды — сразу после госпитализации пациента в стационар, после проведения волемической подготовки и непосредственно перед началом оперативного лечения.
В зависимости от проводимой программы инфузионной подготовки больные разделены на две группы (по 28 пациентов в каждой). Рандомизация пациентов проведена методом слепых конвертов. В 1-ю группу включены пациенты, которым терапию проводили сбалансированными кристаллоидными (стерофундин изотонический) и коллоидными (гелофузин) средами (2000 мл и 500 мл соответственно). Время инфузионной терапии составляло до 180 мин. Скорость регидратации не превышала 20 мл на 1 кг массы тела в час (модифицированная методика). Волемическая подготовка больных 2-й группы заключалась во введении несбалансированных кристаллоидных (0,9% раствор натрия хлорида) и коллоидных (гелофузин) инфузионных препаратов (1000 мл и 500 мл соответственно). Время волемической подготовки ограничено 120 мин (традиционная методика) [19].
У исследуемых пациентов не отмечали статистически значимых различий по полу, характеру коморбидной патологии, возрасту, оценке тяжести по шкалам APACHE II, SOFA. Не имел статистически значимых различий и уровень ВБД.
Репрезентативность анализируемых пациентов оценена по 8 признакам. В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Для оценки типа распределения признаков использовали критерий Шапиро—Уилка при уровне значимости 0,05.
Результаты представлены в виде выборочных средних и стандартных ошибок средних (M±SE) для признаков с нормальным распределением и в виде медианы с указанием первого и третьего квартилей (Me [Q1; Q3]) при распределении, отличающемся от нормального.
В случае нормального распределения для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, использовали непараметрические U-критерий Манна—Уитни (для независимых выборок) и W-критерий Уилкоксона (для связанных выборок). Значимость различий между качественными признаками оценивали с помощью критерия χ2. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений. Обработку данных осуществляли с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 Rus корпорации StatSoft (США).
Результаты и обсуждение
У пациентов 1-й группы при сравнении с контрольными данными (табл. 1) величина УИ оказалась ниже на 47,7% (p<0,001). УПСС, в свою очередь, был на 47% выше, чем у исследуемых группы контроля (p<0,001). Уровень АДср был значительно ниже контрольных данных. Отмечено статистически значимое увеличение ЧСС — практически в 2 раза по сравнению с ЧСС у участников группы контроля. Вероятно, полученные данные свидетельствуют о наличии значительной дегидратации на фоне продолжительного течения заболевания (от 48 до 76 ч).
Таблица 1. Сравнительная оценка исследуемых данных у пациентов обеих групп до проведения инфузионной терапии
| Показатели | Группа контроля | 1-я группа | p1 | 2-я группа | p2 | p3 |
| ЧСС, уд/мин | 79,2±0,6 | 113,9±0,3 | <0,001 | 114,1±0,3 | <0,001 | 0,945 |
| УИ, мл/м2 | 48,0 [41,0; 52,0]* | 23,4±0,3 | <0,001 | 23,7±0,3 | <0,001 | 0,834 |
| СИ, л/мин/м2 | 3,87±0,05 | 2,66±0,04 | <0,001 | 2,71±0,04 | <0,001 | 0,817 |
| АДср, мм рт.ст. | 81,0±0,6 | 73,9±0,6 | <0,001 | 74,8±0,2 | <0,001 | 0,392 |
| УПСС, дин/см/см2 | 1510,8±15,9 | 2234,5±46,2 | <0,001 | 2219,5±35,1 | <0,001 | 0,992 |
| DO2, мл/мин | 814,2±11,6 | 672,0 [651,0; 683,5]* | <0,001 | 692,0 [685,0; 702,0]* | <0,001 | 0,493 |
| VO2, мл/мин | 167,0 [151,0; 173,0]* | — | <0,001 | 282,0 [176,0; 193,0]* | <0,001 | 0,170 |
| Коэффициент экстракции кислорода | 0,205±0,002 | 0,42 [0,39; 0,45]* | <0,001 | 0,46±0,03 | <0,001 | 0,879 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего арифметического — M±SE и в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей — Me [Q1; Q3]; p1 — статистическая значимость различий между 1-й группой и группой контроля; p2 — статистическая значимость различий между 2-й группой и группой контроля; p3 — статистическая значимость различий между 1-й и 2-й группами; * — распределение признаков отличается от нормального закона распределения. ЧСС — частота сердечных сокращений; УИ — ударный индекс; СИ — сердечный индекс; АДср — среднее артериальное давление; УПСС — удельное периферическое сосудистое сопротивление; DO2 — доставка кислорода; VO2 — потребление кислорода.
Несмотря на значительную тахикардию, СИ подвергся статистически значимым изменениям по сравнению с контрольными величинами. (p<0,001). Сочетание тахикардии с гипотонией, а также уменьшение показателя УИ на фоне значительного роста УПСС свидетельствовало о возможной гипоперфузии тканей. Показатель уровня ВБД в среднем был выше, чем у исследуемых группы контроля, на 13,2 мм рт.ст. (p<0,001). О возможном снижении перфузии тканей также можно судить по возросшему уровню лактата, который составлял в среднем 2,70±0,09 ммоль/л (p<0,001) [16, 17].
Показатель доставки кислорода к тканям был меньше, чем у исследуемых группы контроля, на 17,7% (p<0,001). В свою очередь, потребление кислорода возросло в среднем на 40,6% (p<0,001) и, соответственно, увеличился на 59,4% коэффициент экстракции (p<0,001).
Подобные изменения в доставке и потреблении кислорода можно охарактеризовать как значимое ухудшение кислородно-транспортной функции организма — и возникает необходимость своевременной коррекции отклонений [2, 21, 22].
PLR-тест был положительным у всех обследованных пациентов, и в среднем ударный объем возрос с 68±25 до 82±30 мл.
При оценке изменений параметров центральной гемодинамики, потребления и доставки кислорода, а также уровня ВБД у больных 2-й группы не выявлено статистически значимых отличий от соответствующих данных пациентов 1-й группы. Потребность в инотропной поддержке у больных этой группы отсутствовала. PLR-тест не имел статистические значимых отличий от показателей у больных 1-й группы. Потребности в искусственной вентиляции легких у больных этой группы также не было.
После проведения программы инфузионной терапии у больных 1-й группы, которая включала в себя сбалансированные кристаллоидные и коллоидные препараты, отмечено уменьшение ЧСС на 20,5% (p<0,001) по сравнению с первоначальными данными. Зафиксирован рост величин УИ и СИ на 50,2% и 14,7% (p<0,001) соответственно по сравнению с исходными данными. Показатели УПСС и АДср также претерпели изменения — они увеличились на 10,7% и 21,1% (p<0,001) соответственно относительно исходных данных.
На основании роста таких важных показателей центральной гемодинамики, как УПСС, СИ, УИ и АДср, а также снижения ЧСС можно говорить о косвенном снижении выраженности гиповолемии.
Зафиксирован статистически незначимый рост показателя доставки кислорода — на 5,0% по сравнению с первоначальными данными, и он достиг величин, как у исследуемых группы контроля. Подобные изменения можно объяснить относительной стабилизацией показателей сердечного выброса. Отмечено статистически незначимое снижение потребления кислорода — на 7,2%. При оценке величины коэффициента экстракции кислорода обращает на себя внимание его статистически значимое падение — на 17,6% (p<0,001) по сравнению с исходными данными. Отмечено улучшение тканевой перфузии, об этом можно говорить на основании уменьшения содержания лактата на 41,9% (p<0,001). При оценке ВБД у пациентов этой группы после проведения волемической подготовки статистически значимых изменений данных не было. Инотропная поддержка у больных после осуществления программы инфузионной терапии отсутствовала. Изложенные данные свидетельствуют о позитивных изменениях в водном балансе организма, достигнутых за счет адекватной предоперационной инфузионной терапии. PLR-тест после проведения подготовки остался положительным у 42,8% пациентов, что также может косвенно свидетельствовать о достижении относительной эуволемии.
Таким образом, проводимая в течение 3 ч предоперационная волемическая терапия, включавшая коллоидные и сбалансированные кристаллоидные инфузионные среды, под контролем динамического PLR-теста у пациентов с острой кишечной непроходимостью способствовала нормализации показателей кислородно-транспортной функции крови и параметров центральной гемодинамики.
При анализе полученных данных у больных 2-й группы выяснено, что после проведения волемической подготовки в предоперационном периоде исследуемые показатели центральной гемодинамики не подверглись существенным изменениям. Показатели АДср и УПСС статистически незначимо возросли — на 9,5% и 7,1% (p>0,05) по сравнению с первоначальными данными. Величина ЧСС статистически незначимо уменьшилась — на 5,8% (p>0,05) относительно данных, полученных до момента проведения инфузионной терапии. После проведения инфузионной терапии показатели УИ и СИ не претерпели статистически значимых изменений, они увеличились лишь на 9,2% и 2,9% (p>0,05) соответственно.
Величина коэффициента экстракции кислорода осталась на прежнем уровне наряду со статистически незначимым изменением параметров доставки и потребления кислорода (лишь на 3% относительно исходных данных). Уровень лактата уменьшился лишь на 7,7% (p>0,05). Таким образом, статистически незначимые изменения в величинах коэффициента экстракции, потребления и доставки кислорода, а также незначительные колебания уровня лактата свидетельствуют о сохраняющихся расстройствах в кислородно-транспортной функции крови. Показатель ВБД остался на исходном уровне. PLR-тест оставался положительным у 21 (75,0%) из 28 больных.
Следовательно, 2-часовая предоперационная инфузионная терапия коллоидами и несбалансированными кристаллоидами в объеме 1500 мл существенно не решает проблему устранения гиповолемии в предоперационном периоде у больных с острой толстокишечной непроходимостью.
Сопоставление данных между двумя группами, полученных в ходе исследования пациентов с острой кишечной непроходимостью, представлено в табл. 2. При оценке полученных величин после проведения программы волемической подготовки установлено, что показатель ЧСС у больных 2-й группы был на 19,7% больше (p<0,001), чем у пациентов 1-й группы. Показатель УПСС не имел статистически значимых различий между группами (p=0,546). Уровни АДср и УИ оказались на 8,3% и 23,2% (p<0,001) выше относительно соответствующих показателей у пациентов 2-й группы. Уровень лактата после осуществления предоперационной инфузионной подготовки у больных 2-й группы оказался больше на 56,3% (p<0,001), чем у пациентов 1-й группы. Параметр доставки кислорода не имел статистически значимых различий (p=0,759) между группами. Величина потребления кислорода у больных 2-й группы была на 19,7% (p<0,001) выше, чем у пациентов 1-й группы. Коэффициент экстракции кислорода стал ниже на 16,6% (p<0,05) у пациентов 1-й группы. Уровень ВБД после проведения предоперационной подготовки не имел статистически значимых различий между группами. При оценке летальности между группами статистически значимые различия отсутствовали (χ2=0,58; p=0,445), она составила 12,0% в 1-й группе и 19,4% во 2-й группе. Смерть больных наступила от присоединившихся хирургических осложнений. Доля повторных оперативных вмешательств у больных 1-й группы была статистически значимо ниже, чем у больных 2-й группы: 7,1% и 28,6% (χ2=4,38; p=0,036) соответственно.
Таблица 2. Сравнительная оценка исследуемых данных у пациентов обеих групп после проведения инфузионной терапии
| Показатели | Группа контроля | 1-я группа | p1 | 2-я группа | p2 | p3 |
| ЧСС, уд/мин | 79,2±0,6 | 90,0±2,0 | <0,001 | 107,8±1,4 | <0,001 | <0,001 |
| УИ, мл/м2 | 48,0 [41,0; 52,0]* | 35,1 [33,2; 39,0]* | <0,001 | 25,9±0,4 | <0,001 | <0,001 |
| СИ, л/мин/м2 | 3,87±0,05 | 3,05±0,14 | <0,009 | 2,79±0,06 | 0,188 | 0,097 |
| АДср, мм рт.ст. | 81,0±0,6 | 91,5 [88,5; 94,6]* | <0,001 | 83,6 [81,0; 86,4]* | <0,001 | <0,001 |
| УПСС, дин/см/см2 | 1510,8±15,9 | 2473,4±141,3 | 0,104 | 2379,6±59,8 | 0,011 | 0,546 |
| DO2, мл/мин | 814,2±11,6 | 706,3 [684,3; 727,0]* | 0,099 | 715,4 [701,1; 728,2]* | 0,130 | 0,759 |
| VO2, мл/мин | 167,0 [151,0; 173,0]* | 228,7±6,7 | <0,001 | 275,9 [270,0; 282,4,0]* | <0,001 | <0,001 |
| Коэффициент экстракции кислорода | 0,205±0,002 | 0,35 [0,33; 0,39]* | <0,001 | 0,39±0,04 [0,36; 0,45]* | <0,001 | <0,001 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего арифметического — M±SE и в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей — Me [Q1; Q3]; p1 — статистическая значимость различий между 1-й группой и группой контроля; p2 — статистическая значимость различий между 2-й группой и группой контроля; p3 — статистическая значимость различий между 1-й и 2-й группами; * — распределение признаков отличается от нормального закона распределения. ЧСС — частота сердечных сокращений; УИ — ударный индекс; СИ — сердечный индекс; АДср — среднее артериальное давление; УПСС — удельное периферическое сосудистое сопротивление; DO2 — доставка кислорода; VO2 — потребление кислорода.
Таким образом, программа инфузионной терапии, включавшая в себя большие объемы коллоидных и сбалансированных кристаллоидных препаратов, проводимая в течение 3 ч, способствует более выраженной коррекции возникших у пациентов с острой кишечной непроходимостью отклонений в параметрах центральной гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови и водно-электролитного баланса по сравнению с традиционной волемической подготовкой, ограниченной как во времени, так и в составе переливаемых сред.
Заключение
Исследование параметров центральной гемодинамики показало, что у больных с острой толстокишечной непроходимостью развивается гиподинамический тип кровообращения (снижение ударного индекса, уровня среднего артериального давления и удельного периферического сосудистого сопротивления), обусловленный прежде всего гиповолемией и сопровождающийся значительными нарушениями кислородно-транспортной функции крови. Проведение предоперационной инфузионной терапии современными сбалансированными кристаллоидными растворами под контролем функционального динамического теста с пассивным поднятием ног, увеличение продолжительности инфузионной терапии и ее объема позволяют достичь лучших результатов, чем традиционная предоперационная подготовка. Это проявляется не только более отчетливой коррекцией функциональных сдвигов, но и появлением тенденции к снижению послеоперационной летальности и числа случаев релапаротомий.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.