Введение

Сохранение своего здоровья, без сомнения, является одной из основных целей в жизни современного человека. И в силу своей высокой значимости ущемления прав в области здравоохранения вызывают наибольший отклик населения, приобретая при рассмотрении яркую эмоциональную окраску. Неудовлетворенность качеством оказания медицинских услуг провоцирует возникновение конфликтов между гражданами и медицинскими работниками.

Цель исследования — выявить пробелы и правовые коллизии законодательства о медиации применительно к здравоохранению, популяризировать медиативные соглашения для урегулирования конфликтов.

Материал и методы

Рассмотрены законодательные документы, научные труды и правоприменительная практика в области медиации. Использованы общенаучные методы познания (анализа и синтеза, дедукции и индукции), а также частнонаучные методы исследования (формально-юридический метод).

Результаты и обсуждение

Трудности межличностного взаимодействия зачастую приводят к недопониманию и перерастают в конфликт. Последние пару лет углубили различия во взглядах на тактику диагностики и проводимого лечения между врачами и потребителями услуг — пациентами. Улучшение правовой грамотности, влияние средств массовой информации, интернета и некоторых юристов, стремящихся к легкому заработку, повышает требовательность пациентов, придирчивость к формулировкам и даже к возникновению «пациентского экстремизма». В существующих условиях неудивительным является возникновение феномена «оборонительной медицины». При этом нередко нарастает количество ненужных диагностических манипуляций и обследований, происходит затягивание оперативного лечения хронических заболеваний, выбор менее сложных традиционных методов лечения с целью минимизации риска возникновения осложнений при проведении высокотехнологических операций и инвазивных манипуляций, что уменьшает вероятность привлечения к ответственности.

Конфликты между медицинскими работниками и получателями услуг (пациентами) выходят на первый план среди огромного множества проблем, возникающих в сфере охраны здоровья населения. Одной из причин таких конфликтов, на мой взгляд, являются различия во взглядах, несовпадение интересов и целей, а также методов их достижения.

Происходит формирование новой парадигмы в системе здравоохранения и оценке эффективности ее функционирования — так называемой медицины, основанной на ценности (англ. value-based medicine). Эта концепция рассматривает ценность (value), исходя не только из результатов лечения (медицинская эффективность), но и степени удовлетворенности пациента, его близких и общества в целом.

По определению, данному Всемирной организацией здравоохранения, «здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия», а не только отсутствие физических дефектов или заболеваний. Рост правовой грамотности населения и общей осведомленности пациента о своем заболевании под влиянием общедоступной информации из сети Интернет, фильмов и телепередач, часто из источников, оставляющих желать лучшего, формирует неоправданно низкий уровень доверия к врачу как к исполнителю воли пациента, его пожеланиям и рекомендациям, приводит к необходимости убеждать пациента в целесообразности проводимого лечения, назначения тех или иных препаратов и исследований, а также к смене моделей взаимоотношения врача и пациента. Эти процессы можно рассматривать как результат коммерциализации медицины и смены «моральной парадигмы». Пациент приходит на прием со своим видением наличия у себя определенного заболевания, методов его диагностики и лечения, сложившемся на основе информации, почерпнутой из различных источников, подчас являющейся обрывочной и неструктурированной, субъективной и далекой от реальности. Это приводит к неверному представлению пациента о своем заболевании, которое вступает в противоречие с компетентным мнением врача. Врачу приходится переубеждать пациента, аргументировать и доказывать необходимость тех или иных лечебно-диагностических мероприятий и тактики лечения, что влечет за собой столкновение мнений и формирование конфликта между врачом и пациентом.

Снижению загруженности судов, сохранению конфиденциальности, ускорению урегулирования спора, применению принципов восстановительного правосудия может способствовать более широкое использование в судопроизводстве медиации как одной из разновидностей примирительных процедур. Добровольный порядок урегулирования конфликта, без подачи исковых заявлений, путем заключения медиативного соглашения — это наиболее быстрый и наименее затратный способ, одновременно обеспечивающий гораздо большую выполнимость достигнутых соглашений по сравнению с судебным решением!

Действующий в России Федеральный закон от 27.07.10 №193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» достаточно полно регламентирует деятельность медиаторов, однако содержит ряд коллизий и пробелов в регламентации деятельности медиаторов в сфере здравоохранения. Необходимо более широкое внедрение медиативных соглашений для урегулирования конфликтов между всеми участниками взаимоотношений в здравоохранении, в том числе в сфере уголовного судопроизводства.

С каждым днем увеличивается количество исковых заявлений в отношении медицинских учреждений и врачей. Пациенты обращаются за защитой своих прав в Роспотребнадзор, Росздравнадзор, прокуратуру, следственный комитет, а ведь часто можно было избежать ненужных трат времени, нервов и значительных финансовых потерь, всего лишь вовремя спросив, что именно не устраивает пациента?

Медиатору необходимо организовать переговоры таким образом, чтобы участники, исходя из собственных истинных интересов, сконцентрировали свое внимание на конструктивном разрешении ситуации. Стороны столь вовлекаются в конфликт, что «говорят на разных языках», и нередко интерес пострадавшего состоит вовсе не в наказании виновного или выплате крупной денежной суммы, а в устранении проблемы со здоровьем, возникшей в результате некачественной медицинской услуги [1].

В последнее время мы наблюдаем рост количества спорных ситуаций, связанных с оказанием услуг в сфере здравоохранения. Преобладающими дефектами чаще всего становятся несоблюдение договорных условий по оказанию медицинских услуг, подложное выставление счета без фактического выполнения работы, несоответствие выполненных работ требованиям критериев оказания. При этом клиент может и не быть «ущемленной» стороной. Нередко вследствие неграмотного ведения медицинской документации и неаккуратного заполнения формализованных документов с нарушением сроков [2], халатности врачей при выполнении профессиональных обязанностей становится довольно сложно доказать невиновность медицинского работника, в результате чего страдает репутация врачей и медицинской организации, конфликтующие стороны вовлекаются в судебные тяжбы и проблема выносится на обсуждение в средства массовой информации, что приводит к значительным материальным затратам и моральным потерям [3].

В ряде статей Конституции Российской Федерации в качестве неотъемлемого права указаны гарантии права на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), каждый гражданин нашей страны может защищать себя, а также все свои права и свободы так, как считает нужным, если это не запрещено законом (ст. 45), и на сегодняшний день судебная защита является весьма популярным способом (ст. 46). Высокий приоритет соответствующей государственной политики наблюдается также в ряде нормативных правовых актов. Законодатель предусмотрел открытый перечень способов защиты, и это дает возможность пользоваться всеми преимуществами медиации. Среди многих положительных сторон применения медиации для решения правовых споров в здравоохранении можно выделить скорость нахождения взаимовыгодного решения, конфиденциальность, сохранение нормальных взаимоотношений без необходимости посещения суда, сохранение репутации и положительного имиджа врача и всего лечебного учреждения, минимизацию финансовых затрат и многое другое. На сегодняшний день так называемая медицинская медиация регулируется Федеральным законом о медиации в части возможности урегулирования спора, вытекающего из гражданских и трудовых правоотношений, хотя накоплен достаточный опыт применения медиативных техник в уголовном праве. Этот вид медиативных соглашений имеет сложный и разносторонний характер, поскольку рассматриваемые споры относятся не только к сфере услуг (между врачом и пациентом или его родственниками, пациентом и лечебным учреждением), но также это и трудовые споры, возникшие в организации (между врачом и руководителем клиники, между коллегами, врачом и другим персоналом и прочее). Говоря о взаимоотношениях в медицинском споре или конфликте с пациентом, надо учитывать, что эта сторона может быть представлена законными представителями и (или) иными родственниками, что делает процедуру медиации во многом особенной. Медиация в системе здравоохранения сегодня уже возможна, она применяется и основана на существующих законодательных требованиях. Но другой вопрос: в общих нормах Закона о медиации не учитывается специфика сферы, в которой она применяется. Здесь требуется время, определенная наработка медиативной практики и приобретение опыта.

Несмотря на то, что с 2015 г. более широкое развитие медиации в сфере охраны здоровья активно поддерживается президентом Союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата», а в ряде регионов России уже испытываются методики досудебного урегулирования и третейских судов в качестве пилотных проектов, обсуждается необходимость подготовки медиаторов, имеющих узкую специализацию в разрешении конфликтных ситуаций в здравоохранении, в нашей стране медиация до сих пор находится на начальном этапе своего развития.

Что же является причиной споров в здравоохранении? Зачастую конфликт перерастает из сферы гражданского права в сферу уголовного права только потому, что на начальном этапе формирования конфликта его участники не нашли общий язык и не смогли между собой договориться. Включение оговорки о возможности медиации в договор об оказании платных услуг позволит более широко применять медиативное соглашение в качестве альтернативы судебным тяжбам, удовлетворяя потребностям всех заинтересованных сторон.

Медиация в здравоохранении имеет ряд специфических особенностей и, на мой взгляд, наиболее эффективно урегулировать спор сможет медиатор — врач, понимающий ситуацию изнутри, путем постановки правильных вопросов помогающий сторонам вскрыть истинные потребности и прийти к взаимовыгодному соглашению.

Становится очевидной необходимость расширения сфер применения медиативного соглашения для урегулирования споров в большинстве направлений социальной жизни человека. И можно сказать, что здравоохранение является одной из наиболее важных сфер для внедрения института медиации. Законодательно разрешается проводить процедуру медиации не только профессиональным медиаторам, но любым лицам, отвечающим ряду требований (возраст не младше 18 лет, дееспособность и отсутствие судимости). Однако я считаю, что лучше всего с разрешением споров и конфликтов в отношениях между клиентами медицинских организаций и непосредственными исполнителями услуг справятся профессиональные медиаторы с углубленной подготовкой по разрешению споров в здравоохранении, а с учетом специфичности и сложности споров, имеющие практические навыки и знания в области медицинской конфликтологии.

Очень часто врачи и другой медперсонал в своей работе используют медиативные техники не предполагая этого. Распространенным явлением стало заключение так называемого «мирового соглашения» между медицинской организацией и пациентом. Напомним, согласно законодательству, медицинскую помощь оказывает учреждение или врач, непосредственно лечивший пациента, которому не понравилось качество оказанной услуги. Однако «примирение» примирению рознь. По сути это соглашение сводится к тому, что пациенту частично или полностью возвращаются деньги за услугу, качеством которой он остался недоволен. Пациент пишет заявление, в котором указывает, что он не имеет претензий к медицинской организации и к врачу, проводившему его лечение. Обычно уровень финансирования государственных, муниципальных, а зачастую и частных учреждений здравоохранения оставляет желать лучшего, и они не имеют достаточных финансовых возможностей для выплат пациенту его материальных претензий по компенсации проведенного лечения и морального вреда без судебного решения. Практика применения таких способов в решении конфликтов способствует росту потребительского экстремизма и злоупотребления правами, так как конфликтующие стороны не получили желаемого — пациенту не проведено качественное лечение, а врач, получается, работал бесплатно, испытывая моральное неудовлетворение, теряя репутацию, время и силы, не говоря уже о затратах на материалы и прочие расходы, фактически понесенные организацией. Вероятнее всего, что этот пациент расскажет своим знакомым и родственникам, а также напишет в соцсетях и «раструбит» на весь мир о том, как плохо с ним обошлись, и уж точно не обратится повторно в это учреждение за медицинской помощью. В свою очередь врачи также не будут вспоминать добрым словом этого пациента, доставившего им столько неприятностей. Из этого можно сделать вывод, что такие методы лишь позволяют не допустить «раздувания пожара», но никак не являются средством конструктивного решения возникшей проблемы. Лишь взаимовыгодное урегулирование конфликта при наличии удовлетворенности всех участников спора принятым решением будет гарантией исполнения достигнутых договоренностей, что характерно для медиативного соглашения.

Каждая конфликтная ситуация является уникальной и требует индивидуальных подходов для поиска способов удовлетворения интересов всех участников конфликта. Со стопроцентной уверенностью можно сказать, что самим сторонам конфликта практически невозможно прийти к соглашению, в связи с тем, что, как правило, конфликт характеризуется высокой степенью эмоциональной напряженности обеих сторон, обусловленной личными интересами, а также отсутствием необходимых знаний и умений, позволяющих эффективно урегулировать спор. Для нахождения взаимовыгодного решения необходимо выбрать правильную тактику беседы, последовательно выясняя интересы всех участников спора, без эмоциональной окрашенности проблемы, без взаимных упреков и оскорблений. Наиболее оптимальным решением является, на мой взгляд, добровольное соглашение о привлечении незаинтересованного посредника, имеющего авторитет, необходимый опыт и знания в урегулировании подобных споров с применением техники медиации и фиксацией достигнутого соглашения на бумаге в порядке, установленном Законом о медиации.

Кому как не врачу легче прочих понять проблему пациента и возможные пути урегулирования конфликта с учетом интересов всех участников!

Медиативное соглашение в зависимости от целей и интересов спорящих сторон может содержать ряд возможных условий:

1) договоренность о выплате морального вреда в определенном размере согласно соглашению сторон;

2) безвозмездное устранение дефекта оказанной помощи сотрудниками этого лечебного учреждения, либо полная или частичная оплата лечения в другой организации;

3) проведение лечения или реабилитации, а также предоставление другой дополнительной услуги на льготных условиях и многое другое.

С учетом определенной ситуации составляется медиативное соглашение, которое учитывает потребности участников спора и обязательства по выполнению определенных условий, важных в сложившихся обстоятельствах. Далеко не всегда пострадавшая сторона имеет своей целью лишить свободы врача, зачастую истинный интерес состоит в том, чтобы «услышали истерзанную душу», и уголовное наказание врача в этом случае никак не отвечает интересам пациента, получается, что вроде бы и виновника наказали, а удовлетворения нет!

Медиация в уголовном процессе имеет огромные перспективы и эффективность в связи с тем, что позволяет устранить нерешенную проблему, с которой пациент обратился в лечебное учреждение или которая возникла в результате лечения не соответствующего критериям качества. Традиционно участники конфликта в здравоохранении идут в суд, поскольку считают, что возбуждение уголовного дела и судебное решение, вынесенное в их пользу, гарантирует удовлетворение их интересов и потребностей. Не обладая достаточными правовыми знаниями, пациенты считают, что, если возбудили уголовное дело, и оно завершилось наказанием врача, это автоматически повлечет компенсацию морального вреда и материальных издержек. В таких случаях пациенты не задумываются, а подчас и не знают о том, что есть другой способ урегулирования конфликта. Ведь если врач останется на свободе, он будет иметь возможность исправить свою ошибку, компенсировать пациенту причиненный вред и в то же время продолжать помогать другим людям, что в нынешних условиях тотального дефицита врачебных кадров имеет огромное значение.

На сегодняшний день огромное количество врачей, профессионалов, уходит из медицины не только из-за профессионального выгорания, но и из-за боязни оказаться на скамье подсудимых, что никак не способствует лучшему и более эффективному удовлетворению потребностей населения в оказании качественной и доступной медицинской помощи. Происходит отток опытных, квалифицированных кадров, а молодые врачи предпочитают не идти в специальности, имеющие высокий риск ответственности при принятии решений (анестезиологию и реаниматологию, акушерство и гинекологию, хирургию), ведь больше всего уголовных дел возбуждается в отношении хирургов, анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов.

Применение мирового опыта урегулирования конфликтов в сфере здравоохранения с помощью медиативных соглашений позволит пациенту получить удовлетворение своих потребностей, а врачу, не отвлекаясь на судебные тяжбы, не находясь годами под следствием, доказывая свою невиновность, сохранить репутацию и эмоционально-психическое равновесие для выполнения профессиональных обязанностей на должном уровне. Медиация позволит всем участником спора удовлетворить свои потребности без уголовного наказания врача при отсутствии злого умысла в его деяниях, у врача появится возможность идти на обоснованный риск в интересах пациента, не боясь уголовного преследования и огромных денежных исков впоследствии.

При выборе способа урегулирования конфликта важным, а для многих и решающим преимуществом является конфиденциальность спора, ведь это позволяет сохранить имидж и деловую репутацию лечебного учреждения и конкретного врача, а для пациента не раскрывать подробности течения заболевания и интимные подробности, которые становятся известными целому ряду лиц при рассмотрении дела в судебном заседании. При рассмотрении дела в судебном заседании ни о какой конфиденциальности речь не идет. Кроме того, сравнивая медиацию с отстаиванием своих интересов в суде, необходимо отметить принципиальную разницу между ними, подчас склоняющую чашу весов в пользу выбора медиации как способа урегулирования спора. Судья выносит решение, руководствуясь своим внутренним мироощущением и законом, а впоследствии при оспаривании этого решения в вышестоящих судах оно может быть отменено вследствие многих причин, включая позицию истца и ответчика. В соответствии с Законом о медиации (ст. 2), цель медиации состоит во взаимовыгодном урегулировании спора, в том числе возникшего между пациентом и врачом, которое отвечало бы интересам всех сторон. В этой ситуации медиатор не исследует доказательств, не разрешает спор с правовых позиций, не выясняет, кто прав, кто виноват; его задача сводится к выяснению истинных потребностей и интересов сторон в конфликте, а также к оказанию содействия сторонам для принятия ими решения. Выступая незаинтересованным посредником, медиатор только организует и регулирует проведение процедуры медиации, не принимая никаких решений. Медиативное соглашение, достигнутое в результате процедуры медиации, будет взаимовыгодным лишь при соблюдении принципов добровольности и самостоятельности в принятии решений, при отсутствии постороннего давления и навязывания мнений. Самостоятельность в принятии решения сторонами выступает своеобразной гарантией исполнения медиативного соглашения, без понуждения или государственного надзора за его исполнением, хотя это и предусмотрено действующим законодательством. Немаловажно, что при урегулировании медиатором так называемого медицинского спора не возникает необходимость в привлечении экспертов для дачи заключения или проведения дополнительных экспертиз, что существенно снижает финансовые и временные затраты [4].

Положительный опыт применения медиации в уголовном судопроизводстве, в том числе при урегулировании споров в здравоохранении, существует в России, Республике Казахстан, Республике Беларусь [5]. Эффективность применения медиативных соглашений в уголовном судопроизводстве обусловлена внимательным отношением медиатора к проблемам пострадавшего, его чувствам и обидам, вызванным совершенным преступлением, которые никогда не учитывались в карательном правосудии, угрызениями совести обидчика под гнетом ответственности за совершенное деяние и его стремление уменьшить причиненный ущерб. Ведь когда после вынесения обвинительного приговора медицинский работник, виновный в причинении вреда, понесет уголовное наказание, то кроме морального удовлетворения от «наказания обидчика», это ничего не даст пострадавшему пациенту, не исправит физический дефект, не компенсирует затраты на восстановительное лечение и реабилитацию, не поможет пережить утрату кормильца. Применение медиации в уголовном судопроизводстве содержит ряд нюансов, учет которых с использованием принципов восстановительного правосудия дает возможность оценить эмоциональную составляющую в сложившейся ситуации, учесть чувства, моральные и физические страдания всех участников и достигнуть соглашения, максимально выгодного для всех участников конфликта [6].

Таким образом, становятся очевидными многочисленные плюсы медиации как способа достигнуть взаимовыгодного соглашения, учитывающего необходимость возмещения причиненного ущерба, для урегулирования конфликтов, происходящих из недовольства клиентов качеством медицинских услуг [7].

В настоящее время профессиональное врачебное сообщество выступает с инициативами об отмене уголовного преследования врачей. В мировой практике не применяется уголовное преследование врачей в случаях возникновения осложнений в результате непредумышленного причинения вреда здоровью при проведении оперативного или консервативного лечения пациента. При расследовании так называемых «медицинских» дел необходимо пересмотреть подход к применению в отношении врачей и организаторов здравоохранения статей Уголовного кодекса Российской Федерации, подразумевающих умысел, а также прекратить применение статьи 238 УК РФ [8].

По мнению Национальной медицинской палаты, судебные иски не способны устранить недостатки в организации здравоохранения, которые есть на сегодняшний день, но при этом затрудняют и без того тяжелую работу медицинских работников и могут вызвать дополнительные препятствия в оказании медицинской помощи нуждающимся в ней людям, провоцируя рост увольнений высококвалифицированных специалистов.

В программе госгарантий по системе обязательного медицинского страхования ряда регионов уже предусмотрены механизмы медиативного урегулирования конфликтов с медицинскими организациями. Во многих развитых странах накоплен большой опыт положительного урегулирования спорных ситуаций вне залов суда. Комиссии, имеющие различные названия и рассматривающие врачебные ошибки, разбирают конфликтные ситуации и выносят решения, позволяющие урегулировать ситуации к взаимному удовлетворению сторон, не прибегая к длительному и дорогостоящему судебному рассмотрению [9].

Для того, чтобы медиация в здравоохранении в масштабах нашей страны применялась с максимальной эффективностью, на мой взгляд, необходимо:

— изменение государственной политики в сфере здравоохранения, введение обязательности медиации и популяризации ее роли на первичном этапе при урегулировании споров;

— проведение мероприятий, повышающих правовую грамотность населения и формирующих культуру поведения;

— распространение информации среди пациентов и врачей об особенностях, возможностях и преимуществах медиации как способа решения споров;

— продуктивное взаимодействие между судьями и медиаторами;

— использование зарубежного опыта, а также практики внедрения медиации в ряде регионов нашей страны;

— размещение контактов медиаторов в базах медицинских организаций и учреждений здравоохранения и повышение оперативности обращений в случаях возникновения любых споров между пациентами и лечебными учреждениями, врачами и пациентами, врачами и медицинскими организациями;

— обучение медиаторов, специализирующихся на разрешении конфликтов в здравоохранении, с формированием единого реестра [10].

Наряду с указанными выше мероприятиями положительным будет развитие необходимых навыков коммуникации и методик применения медиативных технологий различными специалистами лечебного учреждения, начиная от сотрудника охраны на входе и санитарки в отделении и заканчивая руководителем клиники или департамента. Вместе с тем, коммуникативные навыки персонала и искусство ведения переговоров не должны подменять собой деятельность медиатора, поскольку для урегулирования споров в здравоохранении, как и в любой другой сфере нашей жизни, наиболее эффективным является профессиональный подход.

Заключение

Подводя итог, можно сказать, что медиация в сфере здравоохранения нужна обществу, ее следует развивать как перспективное направление в Российской Федерации, однако на сегодняшний день она находится в состоянии «зародыша», и для ее совершенствования необходимы государственная поддержка и обеспечение практической реализации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.