Введение
Синдром послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) — это симптомокомплекс, развивающийся у пациентов после оперативного вмешательства, проявляющийся в снижении на одно стандартное отклонение в отдельных тестах когнитивных функций от исходного уровня, которое может возникнуть в любое время от момента раннего послеоперационного периода и в период до 6 мес. ПОКД обычно проявляется в виде нарушения памяти и интеллектуальных способностей от недель до нескольких месяцев после операции, в то время как восстановление функций происходит в течение дней или недель. В 2018 г. международный консенсус врачей дал более четкое определение ПОКД: 1) отсроченное нейрокогнитивное восстановление (в течение 30 дней после операции) и 2) послеоперационное когнитивное расстройство (от 30 дней до 12 мес после операции) [1, 2].
Ухудшение когнитивной функции (КД), связанное с проведением общей анестезии у пациентов без предшествующих изменений, активно обсуждается в медицинском сообществе. До сих пор нет полноценных данных о причинах развития ПОКД [1, 3, 4].
В систематическом обзоре N. Patel и соавт. (2015) на основании данных 426 клинических исследований выявлены вероятные механизмы развития КД: 1) анестезия; 2) критические изменения уровня системного артериального давления; 3) нарушение церебральной ауторегуляции; 4) системные воспалительные реакции; 5) гипотермия и согревание [5].
После повторных операций КД в виде нарушения памяти, концентрации внимания, способности к восприятию, осмыслению, элементарному счету, а в конечном итоге к социальной фрустрации развивается в 2 раза чаще, чем после проведения однократного вмешательства [4]. В литературе мы обнаружили данные исследований, в которых изучали когнитивные изменения после выполнения двукратных оперативных вмешательств, но нет данных о ПОКД после выполнения более двух операций. Л.С. Золотарева и соавт. (2022) в своей работе установили связь между когнитивным дефицитом и количеством применений анестезии у детей младшего школьного возраста. Двукратные операции в условиях общей анестезии ассоциированы с худшими результатами нейропсихологического тестирования, а продуктивность и устойчивость внимания обратно коррелировали с количеством анестезий в анамнезе [6].
Рядом авторов изучена КД после лапароскопических холецистэктомий, каротидной эндартерэктомии, кардиохирургических вмешательств, гистерэктомии [1, 7—10]. О.М. Басенко и соавт. (2018) оценивали влияние различных видов анестезии на развитие КД у пациенток онкогинекологического профиля [11]. Показано, что у пациенток, которым проводили сочетанную анестезию (ингаляционную в сочетании с эпидуральной), когнитивные нарушения были менее выражены в 1-е сутки после проведения оперативного вмешательства, восстановление когнитивной функции до предоперационного уровня происходило на 28-е сутки.
Особенностью хирургического лечения тяжелой сочетанной травмы является необходимость выполнения многократного этапного лечения [12, 13]. В литературе описаны случаи развития КД после двух операций, а также представлены исследования, посвященные изучению влияния метода анестезии. Вопрос влияния метода анестезии при многократных повторах остается актуальным.
Цель исследования — изучить влияние различных методов анестезиологического обеспечения операций при многократном применении анестезии у пациентов с ранениями и тяжелой сочетанной травмой на развитие послеоперационной КД, тревоги, депрессии и изменений в психоэмоциональной сфере.
Материал и методы
Проведено пилотное проспективное обсервационное рандомизированное исследование в клиниках военной анестезиологии и реаниматологии и военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России после получения разрешения от независимого этического комитета (протокол №275 от 28.02.23).
В исследовании приняли участие 23 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Критерии включения в исследование: огнестрельная и неогнестрельная тяжелая сочетанная травма (травма нижних конечностей, непроникающие ранения живота/груди/таза/мягких тканей; оценка по шкале тяжести повреждений Injury Severity Score (ISS) от 9 до 12 баллов; выполнение оперативных вмешательств на нижних конечностях; возраст пациента от 18 до 44 лет; уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) 15 баллов.
Критерии невключения в исследование: ранения и травмы головы, позвоночника; оценка тяжести повреждений по шкале ISS более 12 баллов; проникающие ранения грудной и/или брюшной полости.
Критерии исключения из исследования: отказ пациента от участия в исследовании; развитие осложнений основного заболевания (полиорганная недостаточность, увеличение значения по шкале Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) на 2 балла от исходного уровня; развитие тромбоэмболических осложнений); угнетение сознания, по ШКГ менее 15 баллов; выполнение менее 3 оперативных вмешательств; перевод пациента в другой стационар.
У пациентов оценивали когнитивную функцию, уровень тревоги, депрессии, психоэмоциональные компоненты в виде комфортности, активации, напряжения, уровня интереса и эмоционального тонуса, а также диспозиционный оптимизм.
Определение когнитивной функции осуществляли с помощью теста Mini-Mental State Examination (MMSE). На основании теста определяли ориентацию во времени и пространстве, восприятие, внимание и счет, память, выполнение операций из трех действий, чтение, письмо и копирование изображения. Производили суммирование результатов, которые трактовались следующим образом: 29—30 баллов — нет нарушений, 28 — легкие когнитивные нарушения, 25—27 — умеренные когнитивные нарушения, 20—24 — легкое стойкое снижение когнитивной функции, 10—19 — умеренное стойкое снижение, <10 — тяжелое снижение [14, 15].
Уровни тревоги и депрессии рассчитывали по тесту госпитальной шкалы тревоги и депрессии Hospital Anxiety and Depression (HADS). При интерпретации результатов выделяли в каждой подшкале 3 области значений: 0—7 баллов — норма (отсутствие выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8—10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия, более 11 баллов — клинически выраженная тревога/депрессия [16].
Психологическая комфортность, активацию, напряжение, уровень интереса и эмоционального тонуса определяли по модифицированному тесту САН (самочувствие, активность, настроение). Чем ниже был регистрируемый индекс, тем, соответственно, ближе к оптимуму [17]. Психологическая комфортность — это состояние, возникающее в процессе жизнедеятельности человека, указывающее на ощущения радости, удовольствия и удовлетворения, чувство спокойствия в данной обстановке. Психологическая активация — состояние нервной системы, характеризующее уровень ее возбуждения и реактивности. Понятие оптимального уровня активации означает максимальное соответствие состояния нервной системы поведенческому акту, вследствие чего достигается высокая эффективность его исполнения. По мнению Р.Х. Шакурова: «Если человек пребывает в состоянии хронической депрессии, это значит, что у него подорван смысл жизни. Наличие смысла характеризуется положительно эмоциональным тонусом, начиная от нормального бодрого настроения и заканчивая чувством радости, ликования и счастья...» [18]. Уровень интереса — положительное эмоциональное состояние, способствующее развитию навыков и умений, приобретению знаний. Психологическое напряжение — состояние повышенной активности психических процессов в ожидании возникновения негативных эмоций [17].
Диспозиционный оптимизм анализировали по адаптированному тесту Торонтской алекситимической шкалы однократно на первом этапе исследования. Максимальное количество баллов — 32. Соответственно, чем выше был индекс, тем более вероятен у пациента выбор оптимальной стратегии преодоления стресса [19].
Психологическое тестирование проводили на трех этапах: 1-й этап — при поступлении в стационар, до включения в исследование; 2-й этап — через 2 нед; 3-й этап — через 4 нед после включения в исследование. Опрос проводили через 12—24 ч после окончания анестезии с целью устранения остаточного влияния препаратов, используемых для анестезии, на результаты тестирования.
Рандомизацию осуществляли с помощью метода случайной выборки. В 1-ю группу включены пациенты, которым проводили общую комбинированную анестезию с интубацией трахеи и искусственную вентиляцию легких (ОКА, n=11). Во 2-ю группу включены пациенты, которым проводили регионарную анестезию и седацию пропофолом с сохранением самостоятельного дыхания (РА, n=12). В ходе исследования исключены 3 человека: по 1 пациенту каждой группы в связи с отказом от продолжения участия в исследовании, 1 пациент 1-й группы исключен в связи с развитием осложнения основного заболевания (флеботромбоз). Дизайн исследования представлен на рисунке.
Рис. Дизайн исследования.
Всем пациентам группы ОКА проводили индукцию пропофолом в дозе 1,5—2,0 мг на 1 кг массы тела, фентанилом 5—7 мкг на 1 кг массы тела, миорелаксацию достигали введением рокурония бромида в дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела. Поддержание анестезии — ингаляционный анестетик севофлуран/кислород, поток 2 л/мин, минимальная альвеолярная концентрация (МАК) севофлурана 0,8—1,0, фракция кислорода 30—35%, выдыхаемый углекислый газ был на уровне 35—45 мм рт.ст., фентанил 0,1 мг каждые 30—35 мин, поддержание миоплегии выполняли рокурония бромидом 0,15 мг на 1 кг массы тела. Объем инфузии составлял 1500—2000 мл кристаллоидных растворов.
Пациентам группы РА выполняли проводниковые методики анестезии: блокаду бедренного нерва и седалищного нерва, блокаду бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра раствором местного анестетика — ропивакаина 0,75% в дозе 225 мг с использованием ультразвуковой навигации; седацию осуществляли введением пропофола в дозе 400—500 мг/ч дозатором.
Оперативные вмешательства у пациентов обеих групп представляли собой вторичную хирургическую обработку (ВХО) ран, перемонтаж аппарата внешней фиксации (АВФ), металлоостеосинтез (МОС) переломов костей нижних конечностей. Продолжительность операции у пациентов группы ОКА составляла 110 (85; 125) мин, у пациентов группы РА — 95 (85; 115) мин, (p=0,621).
Статистическую обработку данных, полученных в результате исследования, проводили с помощью прикладных программ Statistica, начальные табличные данные формировались в среде Microsoft Excel 2019. Проверка гипотезы о нормальности распределения значений переменных осуществлена с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Данные, для которых нормальность распределения не доказана, представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей: Me (Q1; Q3). Внутригрупповые сравнения величин проводили с помощью критерия Уилкоксона. Межгрупповые сравнения количественных величин выполняли с помощью U-теста Манна—Уитни, а также критерия Пирсона χ2. Статистически значимыми считали различия при значениях p<0,05.
Результаты
В исследование включены пациенты — мужчины молодого возраста по критериям ВОЗ (18—44 года), существенно не различавшиеся по массе тела, росту, наличию сопутствующей патологии, гемодинамическим показателям, лабораторным данным, а также при оценке по шкале анестезиологического риска ASA, шкале органной дисфункции SOFA, шкале повреждения ISS (табл. 1). Оценены количество и метод оперативных вмешательств за время лечения.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
| Показатель | Группа | p | |
| 1-я, ОКА (n=9) | 2-я, РА (n=11) | ||
| Возраст, годы | 29 (27; 30) | 27 (25; 31) | 0,49* |
| Рост, см | 175 (170; 176) | 178 (172; 180) | 0,45* |
| Масса тела, кг | 76 (70; 80) | 75 (70; 80) | 0,65* |
| Риск по шкале ASA III, n | 7 | 9 | 0,91** |
| Оценка по шкале ISS, баллы | 10 (10; 11) | 11 (10; 11) | 0,378* |
| Оценка по шкале SOFA, баллы | 2 (1; 2) | 2 (1; 2) | 0,286* |
| Индекс РаО2/FiO2, баллы | 368 (342; 400) | 355 (321; 382) | 0,675* |
| Количество тромбоцитов, ·109/л | 150 (124; 220) | 147 (118; 302) | 0,939* |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 0 (0; 0) | 0 (0; 0) | 1,0* |
| Креатинин, мкмоль/л | 0 (0; 0) | 0 (0; 0) | 1,0* |
| Уровень сознания, баллы | 0 (0; 0) | 0 (0; 0) | 1,0* |
| АД среднее, мм рт.ст. | 80 (75; 90) | 81,5 (78; 88) | 0,545* |
| Уровень гемоглобина, г/л | 86 (75; 90) | 95 (87; 96) | 0,518* |
| Уровень эритроцитов, ·1012/л | 3,6 (3,5; 3,9) | 3,4 (3,0; 3,7) | 0,168* |
| Гематокрит, % | 35 (33; 37) | 36 (30; 38) | 0,878* |
| Количество операций | |||
| за 2 нед | 5 (4; 5) | 5 (5; 6) | 0,171* |
| за 4 нед | 10 (9;10) | 10 (10;11) | 0,171* |
| Вид операции, n | |||
| ВХО | 9 | 9 | 1,0** |
| перемонтаж АВФ | 6 | 8 | 0,81** |
| МОС костей нижних конечностей | 7 | 9 | 0,81** |
Примечание. * — U-критерий Манна—Уитни; ** — критерий Пирсона χ2; ВХО — вторичная хирургическая обработка ран; АВФ — аппарат внешней фиксации; МОС — металлоостеосинтез.
При поступлении пациентов в медицинскую организацию в большинстве (65%) случаев регистрировали умеренный когнитивный дефицит — 25 (25; 27) баллов и проявления легкого стойкого снижения когнитивной функции — 22 (20; 24) балла, между группами различий не наблюдалось (p=0,790). В процессе лечения отмечали улучшение когнитивных функций у пациентов группы ОКА (n=9) и у пациентов группы РА (n=11) к 4-й неделе наблюдения (p=0,029 и p=0,009 соответственно). Однако у пациентов группы ОКА при исследовании на 3-м этапе сохранялись явления легких когнитивных нарушений (28 (28; 28) баллов), в то время как у пациентов группы РА отмечалась статистически значимая нормализация (30 (29; 30) баллов) данного показателя (p=0,01) (табл. 2).
Таблица 2. Показатели когнитивной функции, тревоги, депрессии и психоэмоциональных компонентов у обследованных пациентов на этапах исследования
| Изучаемый признак | Этап | Группа | p (U-критерий Манна—Уитни) | |
| 1-я, ОКА (n=9) | 2-я, РА (n=11) | |||
| Оценка когнитивной функции, баллы | 1-й | 26 (22; 28)* | 26 (23; 28)* | 0,790 |
| 2-й | 29 (28; 29) | 30 (29; 30) | 0,361 | |
| 3-й | 28 (28; 28)*** | 30 (29; 30)*** | 0,010 | |
| Уровень тревоги, баллы | 1-й | 2 (1; 5) | 2 (1; 8) | 0,568 |
| 2-й | 3 (2; 5) | 3 (2; 5)** | 0,732 | |
| 3-й | 2 (2; 3) | 2 (1; 3)*** | 0,648 | |
| Уровень депрессии, баллы | 1-й | 6 (4; 6)* | 5 (5; 7) | 1,0 |
| 2-й | 3 (2; 4) | 4 (1; 5)** | 0,621 | |
| 3-й | 3 (1; 4)*** | 2 (0; 3)*** | 0,621 | |
| Уровень психической активации, баллы | 1-й | 13 (12; 16) | 12 (9; 15) | 0,361 |
| 2-й | 12 (12; 13) | 9 (7; 10)** | 0,062 | |
| 3-й | 11 (10; 12) | 7 (5; 8)*** | 0,0008 | |
| Уровень интереса, баллы | 1-й | 12 (11; 13) | 9 (8; 15)* | 0,425 |
| 2-й | 11 (8; 12)** | 7 (4; 9)** | 0,027 | |
| 3-й | 8 (6; 10)*** | 5 (4; 6)*** | 0,010 | |
| Уровень эмоционального тонуса, баллы | 1-й | 12 (10; 13)* | 9 (9; 13) | 0,323 |
| 2-й | 9 (6; 10) | 8 (4; 11)** | 0,790 | |
| 3-й | 7 (6; 8)*** | 6 (4; 7)*** | 0,138 | |
| Уровень психического напряжения, баллы | 1-й | 10 (8; 12) | 11 (9; 14) | 0,648 |
| 2-й | 8 (7; 10) | 7 (6; 12)** | 0,819 | |
| 3-й | 7 (5; 8)*** | 6 (5; 9)*** | 0,761 | |
| Уровень психической комфортности, баллы | 1-й | 11 (9; 12)* | 12 (11; 15)* | 0,470 |
| 2-й | 7 (4; 8) | 11 (8; 12)** | 0,074 | |
| 3-й | 6 (5; 8)*** | 6 (5; 7)*** | 0,676 | |
| Диспозиционный оптимизм, баллы | 1-й | 26,5 (22; 29) | 30 (25; 32) | 0,238 |
Примечание. * — статистически значимые различия показателей на 1-м и 2-м этапах; ** — на 2-м и 3-м этапах; *** — на 1-м и 3-м этапах внутри группы.
Личностная установка в виде диспозиционного оптимизма характеризует вероятность выбора оптимальной стратегии совладания со стрессом. Показатель регистрировался однократно на 1-м этапе исследования, в 1-й группе составлял 26,5 (22; 29) балла, во 2-й группе — 30 (25; 32) баллов, статистически значимо не различался между группами (p=0,238).
Субклинически значимая тревога на момент поступления развивалась у 2 пациентов группы ОКА и у 3 пациентов группы РА без статистически значимых различий между группами. В дальнейшем уровень тревоги у пациентов 1-й группы на всех этапах исследования не изменялся, в то время как у пациентов 2-й группы прогрессивно снижался начиная со 2-й недели лечения (p=0,01).
Субклинически значимая депрессия выявлена у 1 пациента 1-й группы и 2 пациентов 2-й группы. На момент включения в исследование статистически значимых различий между группами не было. В ходе наблюдения уровень депрессии в обеих группах снижался и достигал нормальных значений. У пациентов группы ОКА статистически значимые различия по уровню депрессии в сравнении с исходными значениями отмечены уже через 2 нед (p=0,011), а у пациентов группы РА — через 4 нед (p=0,005).
Психоэмоциональные аспекты когнитивных функций, такие как уровень интереса, эмоционального тонуса, психологической комфортности, у пациентов обеих групп статистически значимо улучшались ко 2-й неделе исследования. У пациентов группы РА уровень напряжения снижался ко 2-й неделе (p=0,032), а группы ОКА — только к 4-й неделе (на 28-й день) исследования (p=0,015). Уровень психической активации при проведении ОКА оставался неизменным, а у пациентов группы РА увеличивался (p=0,005), давая возможность пациентам реализовывать более эффективно свои цели и задачи.
Обсуждение
Отличительной особенностью исследования является изучение когнитивных нарушений, уровней тревоги и депрессии, психоэмоциональных компонентов у пациентов после многократных повторов анестезии и оперативных вмешательств по поводу неогнестрельной и огнестрельной тяжелой сочетанной травмы.
Послеоперационный когнитивный дефицит — это последствие, осложнение оперативного стресса, влияние которого неоднозначно, но оно прямо влияет на качество жизни пациентов. Данные исследований показали, что даже после однократной анестезии и операции регистрируются когнитивные нарушения. Изменения варьируют от ПОКД до послеоперационного делирия, что, в свою очередь, порой определяет тяжесть состояния пациентов, продлевая их пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, возрастает риск госпитальной летальности, а также увеличиваются экономические затраты на лечение и реабилитацию. Заболеваемость колеблется от 9% до 87% в зависимости от пола, возраста пациентов и степени оперативного стресса [20—22].
Получены исходные данные о когнитивном статусе, уровнях тревоги и депрессии, психоэмоциональных компонентов — эмоционального тонуса, интереса, психической активации и напряжения, комфортности и диспозиционного оптимизма у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Один из немаловажных аспектов — определение исходных данных и выявление изменений на дооперационном этапе, использование опросников в послеоперационном периоде с целью коррекции лечения путем назначения психотерапии и лекарственных препаратов [23].
Выполнены исследования, изучающие влияние анестезии на центральную нервную систему, но в большинстве случаев лишь в контексте однократного оперативного вмешательства [24].
Изучение исходных данных когнитивного статуса, а также депрессии, тревоги и иных аспектов психической составляющей влечет за собой необходимость более пристального внимания к изменениям, происходящим в процессе лечения, что, в свою очередь, может помочь в коррекции данных нарушений. При необходимости перед выполнением очередного оперативного вмешательства следует прибегать к определенному методу анестезии с целью минимизации влияния анестезии на уже имеющиеся когнитивные нарушения, что будет улучшать персонализированный подход к лечению пациентов.
Заключение
При поступлении в медицинское учреждение у пациентов с тяжелой сочетанной травмой в 65% случаев отмечались нарушения когнитивной функции от умеренного когнитивного дефицита до проявлений ее стойкого снижения. При многократных повторах общей анестезии уровень когнитивного статуса изменялся, нарастал и достигал максимума к 4-й неделе лечения, однако оценки по шкале MMSE соответствовали уровню легких когнитивных нарушений. Выполнение регионарной анестезии с седацией пропофолом ассоциировалось у данной категории больных с восстановлением и полной нормализацией когнитивного статуса к 4-й неделе лечения.
Субклинически значимая тревога отмечена у 22% пациентов группы ОКА и у 27% пациентов группы РА на момент поступления в медицинскую организацию. Субклинически значимая депрессия регистрировалась у 11% пациентов группы ОКА и у 18% пациентов группы РА. В процессе лечения данные уровни снижались и достигали нормализации ко 2-й неделе лечения у пациентов обеих групп.
У пациентов с неогнестрельной и огнестрельной тяжелой сочетанной травмой, перенесших многократные операции под местной анестезией (регионарные методики с седацией пропофолом), максимальное восстановление когнитивной функции происходило к 4-й неделе лечения, а также отмечалось улучшение в виде повышения уровня активации и снижения напряжения в отличие от пациентов, которым проводили общую комбинированную анестезию.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Щеголев, Р.Е. Лахин, Д.Л. Спивак, И.М. Спивак, С.Н. Кучина
Сбор и обработка материала — С.Н. Кучина, И.С. Шаповалов
Статистическая обработка данных — С.Н. Кучина
Написание текста — С.Н. Кучина
Редактирование — А.В. Щеголев, Р.Е. Лахин, Д.Л. Спивак
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.