Введение
В настоящее время отмечается повышенный интерес исследователей к изучению ранних послеоперационных когнитивных расстройств (ePCD), возникающих сразу после операции и состоящих из двух компонентов: emergence agitation (EA) [1] и emergence delirium (ED) [1, 2].
Ажитация — это состояние, определяемое как двигательное возбуждение, проявляющееся бесцельным поведением, чрезмерной вербальной активностью с выраженным эмоциональным возбуждением [3]. ED недавно признан в литературе и характеризуется как очень раннее начало послеоперационных неврологических расстройств (например, сразу после анестезии, до прибытия или по прибытии в палату послеоперационного пребывания) [1].
На данный момент, к сожалению, не существует консенсуса в терминологии и диагностике неадекватного послеоперационного пробуждения (EA и ED). Из последней классификации послеоперационных когнитивных расстройств ажитация исключена как нозологическая единица [1]. При этом любые возбуждения, которые могут возникать при пробуждении после анестезии, предлагается расценивать как ED. Кроме того, делириозные расстройства предлагается диагностировать с использованием шкалы RASS [1, 4]. Однако шкала, предназначенная для оценки моторной активности пациентов, не может быть полезной в оценке их когнитивного статуса [5, 6]. Более того, с диагностикой ED возникают большие трудности: отсутствуют единая временная точка оценки когнитивного статуса пациента и единый стандарт диагностики неадекватного пробуждения [4, 7].
Авторы новых рекомендаций по номенклатуре когнитивных изменений [2] предложили исключить термин emergence delirium из современной классификации, а любое состояние, удовлетворяющее критериям согласно DSM-5 [8] и возникающее в первые 7 сут после операции, необходимо считать послеоперационным делирием (ПОД) [2]. Действительно, данный подход упрощает методику диагностики и устраняет проблему светлого промежутка. Но остается нерешенным вопрос, что же такое ажитация при пробуждении после анестезии.
Цель исследования — улучшить результаты диагностики ранних послеоперационных когнитивных расстройств (ажитации и emergence delirium) на основании выявленных факторов риска данных нежелательных событий после общей анестезии у пациентов травматологического профиля.
Материал и методы
Дизайн исследования
Выполнено двухцентровое проспективное когортное обсервационное исследование на базах ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России и ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» в период с марта 2021 г. по июнь 2022 г. Данное исследование одобрено этическим комитетом ФНКЦ РР от 17.03.21 (протокол №1/21). Протокол исследования зарегистрирован в реестре клинических исследований ClinicalTrials.gov 23 марта 2021 г. за №NCT04820595.
Участники исследования
В исследование включены пациенты в возрасте 45—74 лет, которым выполнено плановое травматологическое оперативное вмешательство (эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, операции на позвоночнике — спондилодез, транспедикулярная фиксация позвонков) и которые дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: экстренные оперативные вмешательства, оценка по шкале MoCA менее 18 баллов, наличие любого психического или нервно-мышечного заболевания у пациентов согласно МКБ-11 в анамнезе, прием психотропных препаратов, неспособность пройти предоперационное тестирование по любым причинам, наличие раннего участия в данном исследовании.
Исходные данные
Исходные данные включают демографические показатели, сопутствующие заболевания, фоновую терапию, предоперационные лабораторные исследования и тестирование (оценку по шкалам ASA, MoCA [9], AUDIT, Clinical Frailty Scale (CFS) [10], HADS-A [11], RASS [4]).
Анестезиологическое обеспечение
Премедикация пациентам не назначалась. Операции выполняли в условиях общей анестезии. Искусственную вентиляцию легких проводили в принудительном режиме с контролем по объему наркозно-дыхательным аппаратом Drager Primus (Dräger Medical GmbH, Германия). В случае возникновения гипотензии применяли либо дофамина раствор 0,5% в дозе от 2 до 6 мкг на 1 кг массы тела в минуту внутривенно, либо норадреналин в дозе от 0,02 до 0,06 мкг на 1 кг массы тела в минуту внутривенно для достижения уровня среднего АД выше 65 мм рт.ст. [12]. Контроль измеряемых параметров (RASS, CAM-ICU и CAM-ICU-7, NRS и BPS) проводили сразу после экстубации в операционной, через 4—8 ч после окончания операции, далее 2 раза в сутки в течение 7 послеоперационных дней или до выписки.
Исходы
Первичная конечная точка исследования — частота возникновения ажитации и ED. Вторичные конечные точки: длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительность госпитализации, кардиоваскулярные события (Major Adverse Cardiovascular Events — MACE), кардиоваскулярные и цереброваскулярные события (Major Adverse Cardiac or Cerebrovascular Events — MACCE) в течение 30 дней после операции [13], 30-дневная летальность.
Ажитацию расценивали как психомоторное возбуждение пациентов независимо от нарушения когнитивных функций при пробуждении после общей анестезии и диагностировали в операционной по шкале RASS (RASS ≥ +2).
ED, или делирий пробуждения [14], определяли как любой эпизод делирия при пробуждении после общей анестезии в операционной после экстубации и в первые 4—8 ч пребывания в ОРИТ или в общей палате и оценивали по шкале CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, метод оценки спутанности сознания [9] для определения наличия делирия) и CAM-ICU-7 (7-балльная рейтинговая шкала для оценки степени тяжести делирия).
Наличие MACE и MACCE [13] в период 30 дней оценивали путем контакта с пациентами по телефону.
Размер выборки
Размер выборки предполагаемого исследования — 221 человек. Данный параметр рассчитан по формуле:
N=(Zα/2+Zβ)2·(p1(1–p1)+p2(1–p2))/(p1–p2)2,
где Zα/2 — критическое значение нормального распределения при α/2 (например, для 95% ДИ α=0,05, а критическое значение 1,96); Zβ — критическое значение нормального распределения при β (например, для степени 80% β=0,2, а критическое значение 0,84); p1 — ожидаемая высокая частота развития ПОД у взрослых пациентов после ортопедической операции (согласно метаанализу J. Wu и соавт. (2021), включающему 44 исследования, 104 572 участника, перенесших операцию по поводу перелома бедра, частота ПОД составила 16,93% [15]); p2 — ожидаемая низкая частота развития ПОД у взрослых пациентов после ортопедической операции (по данным метаанализа Y. Yang и соавт. (2021), включающего 15 исследований,10 053 пациента, частота ПОД составила 8,2% [16]).
Ослепление
Оценка состояния пациентов в послеоперационном периоде по шкалам RASS, CAM-ICU и CAM-ICU-7 проводилась в момент пробуждения после операции врачами, ослепленными по отношению к полученным результатам оценки по данным шкалам.
Статистическая обработка данных
Статистический анализ проведен с помощью программного обеспечения SPSS Statistics 27.0.1.0. ROC-анализ выполнен с применением программного обеспечения MedCalc 20.305.
Результаты
Согласно критериям включения и исключения, в исследование вошли 200 человек из 845 обследованных пациентов. Средний возраст пациентов составил 66,0 [60,5—71] лет, из них 91 (45,5%) мужчина (рис. 1).
Рис. 1. Блок-схема дизайна проспективного когортного исследования.
Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов
| Предиктор | Пациенты (n=200) |
| Медико-демографическая характеристика | |
| Пол, n (мужчины, %) | 91 (45,5) |
| Возраст, годы | 66 (60,5—71) |
| ИМТ, кг/м2 | 30,48 (27,46—34) |
| Сопутствующие заболевания | |
| Курение, n (%) | 14 (7) |
| COVID в анамнезе, n (%) | 75 (37,5) |
| Сахарный диабет, n (%) | 29 (14,5) |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 4 (2) |
| Ишемический инсульт, n (%) | 6 (3) |
| Стенокардия напряжения, n (%) | 16 (8) |
| Хроническая сердечная недостаточность, n (%) | 76 (38) |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 156 (78) |
| Степень АГ (n=156) | |
| I | 49 (31,4) |
| II | 87 (55,8) |
| III | 20 (12,8) |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 7 (3,5) |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 7 (3,5) |
| Фоновая терапия | |
| Бета-блокаторы, n (%) | 71 (35,5) |
| Предиктор | Пациенты (n=200) |
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, n (%) | 76 (38) |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II, n (%) | 33 (16,5) |
| Блокаторы кальциевых каналов, n (%) | 36 (18) |
| Антиагреганты, n (%) | 61 (30,5) |
| Антикоагулянты, n (%) | 26 (13) |
| Статины, n (%) | 35 (17,5) |
| Антиаритмические препараты, n (%) | 2 (1) |
| Диуретики, n (%) | 31 (15,5) |
| Нитраты, n (%) | 3 (1,5) |
| Инсулин, n (%) | 1 (0,5) |
| Другие гипогликемические препараты, n (%) | 19 (9,5) |
| Дигоксин, n (%) | 1 (0,5) |
| Альфа-адреноблокаторы, n (%) | 1 (0,5) |
| Предоперационные лабораторные исследования | |
| Лейкоциты (WBC), 10·3/мкл | 6,54 (5,59—7,84) |
| Эритроциты, 10·3/мкл | 4,64 (4,33—4,95) |
| Гемоглобин, г/л | 139,5 (130—148) |
| Гематокрит, % | 40,9 (38,8—43,4) |
| Предиктор | Пациенты (n=200) |
| Тромбоциты (PLT), 10·3/мкл | 229 (196—270) |
| Общий белок, г/л | 73 (69—76,8) |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,5 (4,91—6,2) |
| Креатинин, мкмоль/л | 82 (73,85—93,7) |
| Na, ммоль/л | 140 (138—143) |
| K, ммоль/л | 4,2 (3,83—4,5) |
| Предоперационное тестирование | |
| Оценка по шкале RASS +1 (предоперационное возбуждение), n (%) | 30 (15) |
| ASA, n (%) | |
| 1 | 6 (3) |
| 2 | 86 (43) |
| 3 | 107 (53,5) |
| 4 | 1 (0,5) |
| Оценка по шкале ASA 3—4, n (%) | 108 (54) |
| Оценка по шкале MoCA, баллы | 23 (21—25) |
| Оценка по шкале AUDIT, баллы | 1 (0—3) |
| Оценка по шкале AUDIT, зоны риска (зона 2 — опасное потребление алкоголя), n (%) | 7 (3,5) |
| Оценка по шкале CFS, баллы | 3 (2—4) |
| Немощность (>3 баллов CFS), баллы | 57 (28,5) |
| Оценка по шкале HADS-A, баллы | 4 (2—7) |
| Оценка по шкале HADS-A, уровень тревоги, n (%) | |
| 1 | 151 (75,5) |
| 2—3 | 49 (24,5) |
| Предиктор | Пациенты (n=200) |
| Течение интраоперационного периода | |
| Тип оперативного вмешательства, n (%) | |
| Коленный сустав | 108 (54) |
| Тазобедренный сустав | 75 (37,5) |
| Позвоночник | 17 (8,5) |
| Общая доза пропофола, мг | 130 (120—150) |
| Общая доза фентанила, мг | 0,3 (0,3—0,4) |
| MAC севофлурана | 0,8 (0,7—0,9) |
| Общий объем инфузионной терапии, мл | 1800 (1300—2000) |
| Объем кристаллоидов, мл | 1300 (1200—1500) |
| Объем коллоидов, мл | 500 (0—500) |
| Факт использования коллоидов, n (%) | 129 (64,5) |
| Наличие эпидуральной анестезии, n (%) | 157 (78,5) |
| Длительность операции, мин | 80 (66—101,5) |
| Длительность анестезии, мин | 107 (93—128) |
| Наличие интраоперационного кровотечения BIMS, n (%) | 19 (9,5) |
| Наличие интраоперационного кровотечения ISTH, n (%) | 17 (8,5) |
| Длительность пробуждения, мин | 7 (5—9) |
| Оценка по шкале NRS-11, день 0, баллы | 1 (0—3) |
| Оценка по шкале NRS-11 (>3 баллов), n (%) | 35 (17,5) |
| Гипотензия | |
| Факт наличия гипотензии, n (%) | 90 (45) |
| Суммарная длительность гипотензии, мин | 15 (10—22) |
| Минимальное АД среднее за время гипотензии, мм рт. ст. | 65 (64—66) |
| Использование вазопрессоров, n (%) | 3 (3,3) |
| Использование инотропов, n (%) | 6 (6,7) |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала — Me (IQR), а также в виде абсолютных и относительных частот — n (%); HADS-A — шкала оценки предоперационной тревоги; MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций; AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) — тест определения расстройств, связанных с употреблением алкоголя; CFS (Clinical Frailty Scale) — клиническая шкала немощности; NRS-11 (Numeric Rating Scale for Pain) — 11-балльная рейтинговая шкала, разработанная для оценки интенсивности боли; BIMS (Bleeding Independently associated with Mortality after noncardiac Surgery) — кровотечение, связанное с летальностью после некардиохирургических операций; ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) — оценка риска развития кровотечения согласно рекомендациям Международного общества по тромбозу и гемостазу.
Пациенты разделены на три группы. В 1-ю группу включены 14 (7%) человек, у которых отмечена ажитация при пробуждении независимо от их когнитивного статуса. Во 2-ю группу вошли 58 (29%) пациентов, у которых диагностировано нарушение сознания (ED) при пробуждении независимо от двигательной активности. В общей сложности выявлен 61 пациент с ePCD. Наконец, в 3-ю группу вошли 139 (69,5%) человек, у которых отмечалось адекватное пробуждение в операционной.
Оценка связи ажитации (EA, ED+EA) при пробуждении после общей анестезии с факторами риска и влияние на клинические исходы
Для анализа предикторов развития ажитации (EA, ED+EA) использовали параметры, представленные в табл. 1. Согласно результатам одномерного анализа, пациенты с зафиксированной гиперактивностью при пробуждении статистически значимо чаще были мужчинами (p=0,023), имели более высокий индекс массы тела (ИМТ) (p=0,018), более высокие значения содержания эритроцитов (p=0,016), гемоглобина (p=0,001), уровня гематокрита (p=0,002) и глюкозы (p=0,001) перед операцией, были более привержены к употреблению алкоголя (p=0,004), а также получали в более высоких дозах пропофол (p=0,001), фентанил (p=0,001) и МАС севофлурана (p=0,004) в ходе операции.
Однако в ходе проведенного одномерного анализа не выявлена статистически значимая разница в сопутствующей патологии и фоновой терапии.
При определении прогностической значимости данных факторов риска на развитие ажитации (EA, ED+EA) проведен ROC-анализ (рис. 2 на цв. вклейке). Результаты многофакторного анализа показали только три независимых предиктора ажитации (EA, ED+EA): предоперационный уровень гемоглобина (Adj. ОШ = 1,07 [95% ДИ 1,01—1,12], p=0,012), оптимальная точка отсечения 144 г/л (AUC=0,803 [95% ДИ 0,673—0,933], p=0,001), чувствительность 85,7%, специфичность 68,35%) и глюкозы (Adj. ОШ = 7,01 [95% ДИ 1,31—37,57], p=0,023), оптимальная точка отсечения ≥5,6 ммоль/л (AUC=0,821 [95% ДИ 0,728—0,913], p=0,001), чувствительность 85,7%, специфичность 67,7%), а также использование фентанила в дозе ≥0,4 мг (AUC = 0,758 [95% ДИ 0,614—0,902], p=0,001, чувствительность 71,4%, специфичность 75,5%) во время общей анестезии (Adj. ОШ = 7,41 [95% ДИ 1,77—31,11], p=0,006).
Рис. 2. ROC-анализ статистически значимых факторов риска ажитации.
При оценке влияния ажитации на клинические исходы выявлено, что у пациентов с положительным результатом по моторным шкалам статистически значимо чаще выявляли ПОД (p=0,01), чем у пациентов с адекватным пробуждением после анестезии.
Оценка связи emergence delirium (ED, ED+EA) при пробуждении после общей анестезии с факторами риска и влияние на клинические исходы
Для анализа предикторов развития emergence delirium (ED, ED+EA) использовали те же параметры, что и для ажитации. Получено, что пациенты с ED статистически значимо чаще были старше (p=0,025), чаще находились в состоянии предоперационного возбуждения (p=0,049), имели высокую оценку в баллах по шкале Clinical Frailty Scale (p=0,009) и, соответственно, чаще относились к группе с оценкой ≥4 баллов по этой же шкале (p=0,009), а также имели более высокую оценку в баллах по шкале уровня тревоги HADS (p=0,05). Кроме того, у этих пациентов выявлены более высокие уровни глюкозы (p=0,014).
Как и в случае ажитации, статистической разницы в сопутствующей патологии, фоновой терапии, а также в течении интраоперационного периода не было.
Указанные показатели (кроме предоперационного возбуждения) в результате ROC-анализа определены как статистически значимые факторы риска развития ED (рис. 3 на цв. вклейке).
Рис. 3. ROC-анализ статистически значимых факторов риска emergence delirium.
При многофакторном анализе полученных данных выявлено, что возраст 60 лет и более (Adj. ОШ = 2,78 [95% ДИ 1,08—7,13], p=0,034, чувствительность 86,2%, специфичность 33,1%) и оценка в баллах по шкале Clinical Frailty Scale ≥4 (Adj. ОШ=2,13 [95% ДИ 1,08—4,19], p=0,028, чувствительность 41,3%, специфичность 76,98%) оказались независимыми предикторами ED.
Кроме того, пациенты с ED чаще поступали в ОРИТ после оперативного вмешательства (p=0,012), где находились в течение суток (p=0,012), а также длительно пребывали в стационаре (p=0,044) и у них часто развивался ПОД (p=0,001).
Сравнение влияния ранних послеоперационных когнитивных нарушений на клинические исходы
Для определения статистической значимости влияния различий исследуемых состояний (ажитации и ED) на клинические исходы проведен ROC-анализ. Для оценки использовали такие параметры исходов, как длительность госпитализации в стационаре, длительность пребывания в ОРИТ, частота развития ПОД, оценка по шкале MoCA в баллах. Анализ полученных результатов показал, что среди всех перечисленных показателей прогностическая способность выявлена только для ПОД (табл. 2). Показано, что ED является статистически значимым предиктором развития ПОД. Положительные оценки по моторным шкалам таких прогностических качеств не демонстрируют, вероятно, по причине малого количества пациентов с выявленной гиперактивностью.
Таблица 2. Оценка классификационной (прогностической) способности параметров «emergence delirium» и «ажитация» в отношении частоты развития послеоперационного делирия
| Площадь под кривой | Cut-off | |||||||
| Переменные | AUC | SD | p | асимптотический 95% ДИ | критерий (95% ДИ) | Se (95% ДИ) | Sp (95% ДИ) | |
| нижняя граница | верхняя граница | |||||||
| ED | 0,899 | 0,022 | 0,001* | 0,856 | 0,942 | Наличие | 100 (84,6—100,0) | 79,78 (73,1—85,4) |
| Ажитация | 0,588 | 0,071 | 0,211 | 0,450 | 0,727 | Наличие | 22,73 (7,8—45,4) | 94,94 (90,6—97,7) |
Примечания. p — уровень статистической значимости; * — различия статистически значимы; (95% ДИ) — 95% доверительный интервал; Cut-off — оптимальная точка отсечения; Se — чувствительность; Sp — специфичность; AUC (Area Under Curve) — площадь под кривой; SD — стандартное отклонение.
Обсуждение
В настоящей работе проведен анализ предикторов развития ажитации и ED у пациентов травматологического профиля.
Высокая концентрация гемоглобина перед операцией является независимым фактором риска развития ажитации у наших пациентов. Это можно объяснить обезвоживанием организма (диета, низкая масса тела), гипоксическим состоянием (атеросклероз, недостаточность кровообращения, курение, бронхиальная астма), что приводит к повышению плотности и вязкости крови, гиперкоагуляции. В сочетании с атеросклерозом у пожилых пациентов увеличивается склонность к тромбозу и эмболии, снижению кровоснабжения органов и тканей [17]. Недостаточное снабжение мозга кислородом при повышенной метаболической потребности приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров, разрушению гематоэнцефалического барьера и последующему нейровоспалению [18]. Следует отметить, что в изученной нами литературе имеются противоречивые данные относительно уровня гемоглобина перед операцией. Так, нам не удалось найти работы, в которых отмечалось бы влияние высокого предоперационного уровня гемоглобина на развитие ажитации у взрослых. Кроме того, в большинстве публикаций наблюдается повышенный интерес к роли анемии в когнитивных процессах у пожилых людей [9]. Однако имеется ряд исследований, в которых уровень предоперационного гемоглобина не коррелирует с когнитивными нарушениями [19]. Очевидно, что доказательства, связывающие предоперационный уровень гемоглобина и ажитацию, противоречивы, и необходимы дальнейшие исследования в этой области.
Предоперационный уровень глюкозы — еще один фактор риска развития ажитации. Накануне операции пациенты испытывают эмоциональные переживания, психологический дискомфорт и внутреннее напряжение. Наличие стресса повышает секрецию гормонов гипофиза и коры надпочечников, активирует симпатическую нервную систему, что может лежать в основе развития данного состояния [20]. Кроме того, гипергликемия способствует высвобождению провоспалительных цитокинов, непосредственно приводящих к повреждению нейронов [20]. Тем не менее в литературе недостаточно сведений о влиянии уровня гликемии перед операцией на развитие гиперактивности после анестезии. Так, в проспективном одноцентровом исследовании J.N. Monteiro и соавт. не выявили статистически значимой разницы в отношении глюкозы в крови (p=0,941) и развития ажитации [21]. Однако авторы не указали, в каком периоде исследован уровень глюкозы. Еще в одном проспективном исследовании при изучении влияния предоперационной пероральной углеводной нагрузки на возникновение осложнений в палате пробуждения после общей анестезии авторы также не выявили взаимосвязи гликемии с развитием ажитации (ажитация развилась у 31 (20,1%) пациента группы углеводной нагрузки и у 32 (20,9%) пациентов контрольной группы, p=0,865) [22].
Другим статистически значимым предиктором ажитации является фентанил в дозе более 0,4 мг во время общей анестезии. Можно предположить, что использование повышенных доз опиоидных анальгетиков в сравнении с контрольной группой во время операции связано с потребностью в обезболивании [3, 27]. Однако мы не выявили зависимости между ажитацией и болью после операции при оценке как по визуальной аналоговой шкале, так и по шкале NRS. Возможно, опиоиды могут оказывать психогенное действие, усиливая активность дофаминовых нейронов вентральной тегментальной области через опиоидные рецепторы, расположенные на ГАМК-нейронах, и тем самым увеличивать высвобождение в прилежащем ядре дофамина, который способствует развитию ажитации [23]. Данная взаимосвязь отмечена и в другой работе. Так, A. Fields и соавт. при ретроспективном исследовании выявили, что одной из интраоперационных характеристик, связанных с возбуждением, было применение более высоких доз опиоидов (ОШ 1,19; 95% ДИ 1,01—1,39, p=0,03) [6].
В качестве одного из факторов риска развития ED в нашей работе отмечен пожилой возраст. Общеизвестно, что у людей старше 60 лет риск развития неблагоприятных послеоперационных последствий значительно выше по сравнению с молодыми пациентами [24]. Это обусловлено физиологическими изменениями, связанными с возрастом, наличием сопутствующих заболеваний, полипрагмазией, когнитивной дисфункцией и гериатрическими синдромами, такими как «хрупкость». В процессе старения происходит снижение обменных процессов и реактивности организма, что также увеличивает риск послеоперационных осложнений и летальности в периоперационном периоде [24]. Значительная доля пациентов в нашем исследовании — пожилые люди, у которых имеются сопутствующие заболевания, влияющие на резервы организма, что, в свою очередь, делает организм более подверженным воздействию негативных факторов (таких как госпитализация, смена схемы лечения, оперативное вмешательство). Полученные нами результаты соотносятся с ранее описанными исследованиями, в которых старший возраст также ассоциировался с развитием ED у пациентов после некардиохирургических операций [5].
Высокая оценка в баллах по шкале Clinical Frailty Scale является еще одним предиктором ED. Термин frailty, или «хрупкость, немощность», представляет собой состояние, характерное для пожилых людей, при котором функциональные способности и самостоятельность снижаются, делая организм более уязвимым к стрессовым ситуациям [1, 25]. Этот синдром является фактором риска для различных неблагоприятных клинических исходов [10, 26]. Изучая данную проблему, ученые выдвинули гипотезу об общих патологических процессах, лежащих в основе развития «хрупкости» и делирия, которые включают атеросклероз и дефицит питательных веществ, хроническое воспаление, вызванное избыточным выделением провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления и нарушающее работу синапсов [10]. Это согласуется с другими исследованиями, в которых авторы обнаружили, что хрупкость независимо ассоциировалась с развитием делирия [25]. Так, X.M. Zhang и соавт. провели метаанализ, включающий 30 работ (217 623 пациента), и выявили, что у «хрупких» пациентов повышен риск развития делирия [ОШ 2,96; 95% ДИ 2,36—3,71] по сравнению с пациентами без «хрупкости». Кроме того, высокая оценка по шкале CFS оказалась одним из самых сильных предикторов делирия [ОШ 4,07; 95% ДИ 2,71—6,11]. Авторы подчеркивают важность проведения своевременной оценки «хрупкости» для повышения качества жизни и снижения негативных последствий стрессовых ситуаций [25].
Выводы
1. Выявлены следующие независимые предикторы развития ажитации: предоперационный уровень гемоглобина выше 144 г/л (чувствительность 85,7%, специфичность 68,35%), предоперационный уровень глюкозы более 5,6 ммоль/л (чувствительность 85,7%, специфичность 67,7%), введение более 0,4 мг фентанила во время операции (чувствительность 71,4%, специфичность 75,5%).
2. Независимые предикторы развития emergence delirium: возраст пациентов более 60 лет (чувствительность 86,2%, специфичность 33,1%), высокая оценка в баллах по шкале Clinical Frailty Scale (>4) (чувствительность 41,3%, специфичность 76,98%).
3. Emergence delirium является независимым фактором риска развития послеоперационного делирия в отличие от ажитации (p=0,001, чувствительность 100%, специфичность 79,8%).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ермохина Н.В., Кузовлев А.Н., Гречко А.В.
Сбор и обработка материала — Ермохина Н.В., Акчулпанов Р.А., Смирнова А.В., Ларичева Е.А., Земина Е.Н.
Статистическая обработка — Ермохина Н.В., Поляков П.А.
Написание текста — Ермохина Н.В.
Редактирование — Кузовлев А.Н., Давыдов Д.В., Заварзин А.Ю.
Источник финансирования:
Исследование финансировалось в рамках госзадания «Полиорганная дисфункция и недостаточность при критических состояниях — ведущие механизмы развития, новые методы диагностики и лечения» (№FGWS-2022-0001).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Окончание таблицы см. на след. странице