Введение

Ежегодно в мире проводится около 234 млн хирургических операций, неотъемлемой частью значительной доли этих вмешательств является анестезиологическая помощь [1, 2]. Большое внимание исследователей всегда уделялось прогнозированию риска анестезии, основными критериями традиционно считались соматический статус больного, объем и срочность планируемого оперативного вмешательства [3—5]. Основной вопрос: достаточно ли этих инструментов для проведения объективного анализа такого многофакторного понятия, как риск анестезии? Наряду с перечисленными выше существуют и другие ключевые факторы, которые незаслуженно забыты и редко принимаются во внимание, а именно: действие или бездействие самого врача-анестезиолога, наличие и исправность необходимого оборудования, лекарственных препаратов, уровень подготовки и квалификации врача, его усталость, напряженность и стресс, время суток и т.д. Все это может прямо или косвенно служить причинами и условиями возникновения дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП) с развитием неблагоприятных исходов, в т.ч. способствовать наступлению смерти пациентов непосредственно во время операции либо от тяжелых послеоперационных осложнений в ближайшем или отсроченном периоде (рис. 1).

Рис. 1. Схема влияния факторов риска на пациента.

Цель исследования — изучить связь между дефектами оказания анестезиологической помощи и оценкой анестезиологического риска с помощью стандартной шкалы ASA (American Society of Anesthesiologists) на материале комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Материал и методы

Для реализации поставленной цели на базе Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (СПб БСМЭ) проведен анализ материалов всех архивных комиссионных судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) за 5-летний период (2014—2018 гг.). Подробно изучены все случаи, когда в составе экспертных комиссий участвовали высококвалифицированные врачи — анестезиологи-реаниматологи. Проведен анализ соотношения изначальной оценки анестезиологического риска, выполненной по общепринятой шкале ASA [6], с дефектами оказания медицинской помощи, а также с причинами смерти пациентов.

Ввиду того, что нет единого мнения о временных рамках периоперационной смерти, а показатели анестезиологической летальности зависят от того, как определяется этот период [7], нами для объективной оценки приняты критерии, которые используются в международных исследованиях (начало анестезии, интраоперационный период, ранний послеоперационный период — до 48 ч) [8—11].

Результаты и обсуждение

Среди изученных 4643 заключений комиссионных СМЭ, проведенных в СПб БСМЭ за 5-летний период, в 425 (9,2%) случаях в составе экспертных комиссий принимали участие высококвалифицированные врачи — анестезиологи-реаниматологи — сотрудники медицинских вузов и ведущих медицинских организаций Санкт-Петербурга. Детальный отчет представлен на блок-схеме (рис. 2). Следует отметить, что в 11 случаях из 329, в которых ДОМП не выявлены, фигурировали пациенты, умершие в периоперационном периоде, у которых оценка физического статуса проведена верно (не ниже III и IV класса согласно шкале ASA), выполнены все необходимые мероприятия и летальный исход не был следствием ДОМП. Эти данные согласуются с результатами большинства мировых исследований, показавших, что наиболее важным предиктором периоперационной летальности является соматическое состояние пациента класса III—V по шкале ASA [9—14].

Рис. 2. Блок-схема анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Однако в 29 наблюдениях экспертами установлена прямая причинно-следственная связь между допущенными ДОМП и наступлением летальных исходов, связанных с проведением пациентам анестезии при выполнении плановых (26 случаев) и экстренных (3 случая) оперативных вмешательств [15, 16].

Подробно изучив архивные документы вошедших в исследование заключений СМЭ, мы сопоставили изначальный физический статус пациента согласно шкале ASA и ДОМП, допущенные врачом при оказании анестезиологической помощи, которые обусловили наступление смерти пациентов и состоят в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом (таблица).

Соотношение дефектов анестезиологической помощи и соматического состояния пациентов согласно шкале ASA

На основании анализа полученных результатов нам удалось структурировать основные причины смерти пациентов. Доминирующим условием наступления летального исхода явились дефекты организации процесса оказания анестезиологической помощи, отмеченные в 14 (48%) случаях экспертизы.

Дефекты организации процесса оказания анестезиологической помощи

Выполнение анестезии вне операционной (обеспечение регионарной и тотальной внутривенной анестезии в условиях предоперационной и процедурного кабинета при отсутствии подключения кислорода, противошокового набора, липидного протокола и возможности проведения искусственной вентиляции легких — ИВЛ) — 6 случаев.

Примеры. В одном из многопрофильных стационаров, вероятно, с целью «ускорения» операционного плана, пациентке (21 год) выполняли спинальную анестезию в условиях предоперационной, не оборудованной для оказания экстренной медицинской помощи в случае наступления непредвиденных осложнений данной манипуляции. В ответ на введение бупивакаина 0,5% у пациентки развилась анафилактическая реакция. Драгоценное время, потраченное на диагностику состояния, транспортировку пациентки в отделение реанимации, поиск необходимых препаратов, было упущено, и пациентка скончалась. Другое наблюдение имело место в приемном отделении центральной районной больницы, где врач — травматолог-ортопед попросил «седатировать» молодого пациента (мужчину 19 лет) с целью вправления вывиха плеча. Вследствие внутривенного введения пропофола 1% у больного развился бронхоспазм. Временнáя задержка оказания экстренной медицинской помощи (транспортировка в отделение анестезиологии и реанимации, диагностика, поиск препаратов, обеспечение ИВЛ) обусловила наступление смерти пациента.

Отсутствие или неисправность требуемого оборудования для обеспечения ИВЛ, мониторинга витальных функций, проведения дефибрилляции и в целом сердечно-легочной реанимации, а также неотложной помощи (в условиях операционной) — 3 случая.

Пример. Сразу после индукции анестезии у пациента (32 года) развилась фибрилляция желудочков. Было потеряно время на диагностику осложнения, так как не был налажен ЭКГ-мониторинг. Далее, после идентификации причины остановки кровообращения, медперсонал столкнулся с проблемой отсутствия дефибриллятора в операционной. В результате упущенное время привело к отсроченному оказанию необходимой экстренной помощи, пациент был переведен в отделение реанимации, где скончался в течение суток.

Неумение пользоваться имеющимся оборудованием — 3 случая.

Пример. Врачом — анестезиологом-реаниматологом выполнены индукция анестезии и интубация трахеи пациентке (41 год), на мониторе отсутствовали показания пульсоксиметрии, газового анализатора, а частота измерения уровня артериального давления выставлена 1 раз в 15 мин. Спустя 10 мин после кожного разреза хирург обратил внимание, что у пациентки нет пульсации на магистральных сосудах и характерного для данной операции «подкравливания» в ране. Была выявлена остановка кровообращения, реанимационные мероприятия оказались безрезультатными. Впоследствии, во время аутопсии, оказалось, что произведена интубация пищевода, которая своевременно не установлена.

Пренебрежение безопасностью выполнения процедур (постановка центрального венозного катетера (ЦВК) и выполнение проводниковой анестезии без ультразвуковой (УЗ) навигации) — 2 случая.

Примеры. У пациентки (56 лет) при проведении проводниковой анестезии с подмышечным доступом «вслепую» выполнено внутрисосудистое введение местного анестетика, в результате его кардиотоксического действия произошла остановка кровообращения. В другом случае пациентке (46 лет) перед оперативным вмешательством в условиях операционной был установлен ЦВК с подключичным доступом без УЗ-навигации и рентген-контроля, причем со 2-го раза, и попытки производились с двух сторон. Впоследствии, после окончания анестезии и экстубации трахеи, развилась острая дыхательная недостаточность на фоне двустороннего гемопневмоторакса, и пациентка скончалась спустя 3 дня.

Следующими по частоте выявления причинами смерти пациента являются дефекты применения лекарственных препаратов — 11 (38%).

Дефекты применения лекарственных препаратов

Нарушение инструкции по применению препарата.

Примеры. Применение интраоперационно бета-блокаторов для снижения частоты сердечных сокращений у пациента (34 года) с гиповолемией, развившейся в результате кишечной непроходимости при спаечной болезни тонкой кишки.

В другом случае (мужчина, 26 лет) чрезмерная доза фторотана во время анестезии привела к критическому снижению гемодинамических показателей. С целью стабилизации гемодинамики был применен эпинефрин, что привело к остановке кровообращения вследствие фибрилляции желудочков. Дальнейшие реанимационные мероприятия оказались безуспешными.

И третью строчку занимают дефекты анализа предоперационного риска, выполненного на основании общепринятых шкал оценки, — 4 (14%) случая.

Дефекты анализа предоперационного риска

Недооценка тяжести исходного соматического статуса врачом — анестезиологом-реаниматологом выявлена в ходе проведения экспертизы, а изначально эти пациенты отнесены ко II классу шкалы ASA.

Чтобы проиллюстрировать изложенное, опишем две реальные ситуации оценки риска анестезии: (1) женщина (72 года) с планируемой операцией (протезирование аортального клапана с использованием аппарата искусственного кровообращения) и наличием солидного бремени сопутствующей патологии; (2) молодой человек (20 лет) с вывихом плечевого сустава, соматически здоровый, для которого врач — травматолог-ортопед просит «короткий наркоз» для вправления вывиха в условиях процедурного кабинета травмпункта. У кого из них будет выше риск прогнозируемый (подчеркнем, правильно оцененный!), а у кого — риск реальный, жизненный? В первом случае операция проведена благополучно и пациентка выписана для дальнейшей реабилитации. Ведь если риск изначально высок, в плановой ситуации пациенту обычно уделяется предельное внимание: осуществляются консультации смежными специалистами, расширенный мониторинг, оптимальный выбор врача — анестезиолога-реаниматолога, методов, препаратов и т.д. Во втором случае молодой человек скончался ввиду развития анафилактического шока, а так как помещение, в котором выполнялась анестезия, не было должным образом оборудовано (противошоковый набор, наличие кислорода и возможности проведения ИВЛ), это не позволило своевременно и в полной мере провести необходимые лечебные мероприятия.

Таким образом, если исходное состояние пациента не вызывает опасений и операция считается «простой», то внимание к организации и исполнению анестезии снижается, не учитываются «факторы риска неожиданностей», что и приводит к фатальным последствиям. Сам ход анестезии, характеризующийся высокой динамичностью, ограниченными временными параметрами, неопределенностью, сложным взаимодействием между обстоятельствами, опытом и навыками врача, общим соматическим состоянием пациента, необходимым медицинским оборудованием и риском, сравнивают с практикой гражданской авиации. Хотя катастрофы (катастрофа самолета или летальный исход, связанный с анестезией) — явления довольно редкие, в обеих сферах развиваются, активно изучаются, внедряются и совершенствуются протоколы, обеспечивающие безопасность [17].

Основным смыслом оценки риска является прогнозирование осложнений и неожиданных событий, а также определение способов их устранения до проявления неблагоприятных последствий. В настоящее время уровень летальности, ассоциированной с анестезией, весьма невысок, и для проведения полноценного исследования требуются данные из большого количества стационаров за несколько лет. В Российской Федерации ДОМП криминализированы и изначально являются предметом уголовного преследования, поэтому будет очень трудно выполнить подобное многоцентровое исследование анестезиологического риска, ввиду того что истинные причины смерти пациентов во многом могут быть искажены. Еще одной проблемой такого исследования является его влияние на фактическую частоту осложнений, которая снижается вследствие тщательного наблюдения [18].

Несмотря на то что с каждым годом количество «врачебных» экспертиз возрастает, со слов главы Следственного комитета (СК) Российской Федерации в интервью, данном «Российской газете» [19], СК отнюдь не занимает «тотально-обвинительную» позицию по делам, касающимся оказания медицинской помощи. Об этом свидетельствуют данные, приведенные в интервью: за 2019 г. по материалам проверенных следователями 6,5 тыс. обращений граждан в суды направлены только 273 уголовных дела. Что касается специальности «анестезиология и реаниматология», то в 2020 г. В.И. Горбачев и соавт. провели аналитический обзор уголовных дел [20], а в 2021 г. — обсервационное исследование, в котором проанализировали основные ДОМП и судебные решения [21].

С формальной стороны очевидным ограничением нашего исследования является то обстоятельство, что проведен анализ информации, которую удалось найти в архивных заключениях Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за период 2014—2018 гг.

Это не отражает всей полноты картины летальности, связанной с анестезией (вместе с тем данное экспертное учреждение проводит большое количество экспертиз по «врачебным» делам из всех субъектов Российской Федерации). Такую «скошенную выборку» авторы определили целенаправленно, стремясь проанализировать с точки зрения оценки риска именно те наблюдения, в которых допущенные врачом — анестезиологом-реаниматологом ДОМП попали в поле зрения судебно-следственных органов. Мы хотели соотнести между собой правильную (!) оценку риска анестезии (т.е. вероятность наступления неблагоприятных событий) согласно принятому сегодня в повседневной практике подходу и фактическую реальность наступившего летального исхода. Безусловно, разрыв между оценкой по шкале ASA и реальным риском парадоксальным образом демонстрирует, что в подавляющем большинстве случаев принятая на сегодняшний день система предоперационной оценки работает успешно. Те случаи, когда специалисты установили изначально высокие периоперационные риски, были готовы к ним и выполнили все меры предосторожности, но наступила смерть пациента, либо вовсе не попадают в поле зрения следственных органов и судебных медиков, либо в таких ситуациях эксперты не выявляют ДОМП.

Заключение

Доля летальных исходов, находящихся в прямой причинно-следственной связи с оказанием анестезиологической помощи, невелика, несмотря на то что сама по себе эта сфера медицины напрямую связана с очевидно высоким риском. Однако вызывает тревогу и побуждает к поиску новых решений тот факт, что реальный риск не всегда находит свое отражение в правильно проведенной предварительной его оценке с помощью общепринятых на сегодня инструментов. Анализ показывает, что дефекты оказания анестезиологической помощи, приведшие к смерти пациентов и ставшие предметом комиссионных судебно-медицинских экспертиз, допускаются в основном у пациентов невысокого (ASA I—III) анестезиологического риска при плановых (!) оперативных вмешательствах.

Это подчеркивает необходимость фокусировать внимание врача — анестезиолога-реаниматолога на обстоятельствах, способных служить неформальными маркерами потенциальной опасности. Это проведение анестезии вне операционной, в условиях спешки или усталости медперсонала, отсутствие необходимых материально-технических ресурсов, знаний, умений и навыков и др. Возможным практическим выводом из продемонстрированных нами фактов могло бы стать, например, внедрение стандартных контрольных карт (чек-листов, рекомендованных ВОЗ в 2008 г. и 2016 г. [22]) перед началом анестезии. Из очевидных ограничений нашего исследования вытекает целесообразность использования при анализе анестезиологической летальности такого инструмента, как давно известный в мировом опыте анонимный конфиденциальный опросник [23].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.