Нейрокогнитивные расстройства после операций на щитовидной железе: рандомизированное контролируемое исследование

Развитие анестезиологии и хирургии привело к значительному повышению безопасности пациентов в периоперационном периоде и снижению количества осложнений. Особое место занимают неврологические осложнения различной степени тяжести и продолжительности, которые часто встречаются при отсутствии серьезных повреждений других органов и систем. К наиболее обсуждаемым неблагоприятным событиям относятся послеоперационные нейрокогнитивные расстройства (ПОНКР), встречающиеся в 15—40% случаев [1—5]. В ряде работ отмечена взаимосвязь между глубиной анестезии и когнитивными нарушениями, но в то же время некоторые исследователи опровергают эту взаимосвязь, что ставит под сомнение преобладающее влияние собственно анестезии [1, 2, 4]. Например, показано неблагоприятное влияние на когнитивные функции интранаркозного сочетания гипероксии и гипокапнии [6]. Основными предикторами ПОНКР считаются возраст и наличие сахарного диабета [2]. Между тем известно, что операционный стресс инициирует нейровоспаление, являющееся основой патогенеза когнитивных нарушений после хирургических вмешательств [7].

В настоящее время подавляющее большинство операций на щитовидной железе (ЩЖ) выполняются в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких, которая практически полностью вытеснила другие методы обезболивания [8, 9]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме развития ПОНКР, в литературе мы не обнаружили однозначной оценки влияния современных анестетиков на когнитивный статус (КС) пациентов с заболеваниями ЩЖ, в том числе в отдаленном периоде [10]. Тем не менее неуклонный рост количества онкологических заболеваний ЩЖ, в том числе у молодых пациентов работоспособного возраста, которые в 50% случаев подвергаются оперативному лечению, обусловливает научный и практический интерес к данному вопросу. Настоящее исследование посвящено поиску оптимального варианта анестезиологического обеспечения оперативного лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ путем сравнительного изучения состояния КС на разных этапах периоперационного периода.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения пациенток с заболеваниями щитовидной железы путем определения оптимального варианта анестезиологического обеспечения, минимально влияющего на когнитивный потенциал.

Исследование одобрено независимым этическим комитетом ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (протокол №11 от 12.09.2019).

Дизайн исследования: одноцентровое рандомизированное проспективное лонгитудинальное контролируемое. Объем выборки определен с оценкой вероятности ошибки первого рода 0,05 и 1-β-мощности 0,9 (программа G*Power 3.1.9.7 для Windows, Германия). Необходимое наименьшее число пациентов для исследования составило 138 человек. С учетом возможного выбывания пациентов в процессе набора клинического материала или вероятности отказа от участия в исследовании объем выборки для каждой из четырех групп составил 40 человек. Всего в исследование включены 160 женщин.

Критерии включения: взрослые пациентки в возрасте от 18 до 80 лет; плановое хирургическое вмешательство средней продолжительности (до 120 мин) по поводу заболевания ЩЖ; наличие подписанного информированного добровольного согласия на участие в исследовании; физический статус — ASA II—III; 18 кг/м² <индекс массы тела (ИМТ) <30 кг/м²; отсутствие в анамнезе оперативного вмешательства в условиях общей анестезии менее года назад; отсутствие отягощенного аллергологического анамнеза.

Решение о невключении пациентов мужского пола в исследование принято для снижения ошибки исследования, исходя из известных и хорошо описанных гендерных особенностей гормонального фона, потребности в препаратах для анестезии и обезболивания и течения периода ранней постнаркозной реабилитации [11—14].

Критерии исключения: отказ пациентки от участия в исследовании или ее неспособность продолжить участие в исследовании; интраоперационная острая массивная кровопотеря; выявленная в ходе исследования непереносимость препаратов, используемых при анестезиологическом обеспечении.

1. Общеклиническая оценка соматического статуса.

Интраоперационный расширенный мониторинг (монитор пациента BeneVision N17, Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., КНР): гарвардский стандарт мониторинга (неинвазивное измерение уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрия (SpO₂), капнография, термометрия); определение биспектрального индекса (BIS) с целевыми значениями угнетения сознания 40—60 н.е.; мониторинг состава газонаркотической смеси; мониторинг степени нервно-мышечной блокады (TOF).

Для оценки адекватности анестезии использовали рекомендации интегрированной в монитор программы Anesthesia Balance Dashboard (BoA™ Panel), основанные на анализе изменений следующих параметров: выраженности боли — по разности уровней систолического артериального давления (ΔАДс) и частоты сердечных сокращений (ΔЧСС); уровня глубины угнетения сознания — по значению BIS; степени нервно-мышечной блокады — по ответу на четырехразрядную стимуляцию, TOF), эффективность которой показана нами ранее [15].

2. Оценка вариабельности сердечного ритма (пульсоксиметр ЭЛОКС-01М, АО ИМЦ «Новые приборы», Россия) с расчетом индекса напряжения (ИН) в режиме реального времени.

3. Оценка периода посленаркозной реабилитации: временные характеристики (до восстановления сознания, экстубации, достижения оценки 9—10 баллов по шкале Алдрете).

4. Оценка КС — нейропсихологическое тестирование (НПТ) на этапах до операции, на 7-е и 30-е сутки. Применяли:

— Монреальскую шкалу оценки когнитивной функции (МоСА-тест) у здоровых женщин, включенных в группу контроля, с целью получения параметров SD для последующей оценки результатов согласно методике Z-оценки;

— МоСА-тест у всех оперированных пациенток в дооперационном периоде, на 7-е и 30-е сутки после операции. Выполняли индивидуальную Z-оценку результатов НПТ у каждой пациентки по сравнению с результатами НПТ у пациенток группы контроля.

5. Внутренний дискретный медицинский аудит критических инцидентов (КИ) применяли для оценки безопасности анестезии, проводили ретроспективно и дискретно, с оценкой частоты критических инцидентов (ЧКИ) на этапах исследования и расчетом индекса ЧКИ по известной методике [15, 16]. Критическими инцидентами считали следующие значения параметров мониторинга [15, 16]: брадикардия (снижение ЧСС более чем на 20% от обычного значения или <50 мин^–1); тахикардия (повышение ЧСС более чем на 20% от обычного значения или >100 мин^–1); гипертензия (подъем АДсист на 20% выше обычной величины или >160 мм рт.ст.); гипотензия (снижение АДсист на 20% ниже обычной величины или <90 мм рт.ст.); умеренная гипоксемия (90%<SpO₂<95%); излишне глубокая анестезия (BIS <30 н.е.); неоправданно поверхностный уровень анестезии (BIS >60 н.е.).

6. Методы описательной и вариационной статистики. Характер распределения исследуемых показателей оценивали с учетом объема выборки по критерию Шапиро—Уилка. Для сравнения количественных величин с распределением, отличным от нормального, применяли: между двумя выборками — U-критерий Уитни—Манна, между тремя и более — критерий Краскела—Уоллиса, между двумя связанными выборками — критерий Уилкоксона, между тремя связанными выборками — критерий Фридмана с анализом Неменьи. Для сравнения количественных величин с нормальным распределением проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Категориальные исходные переменные анализировали с помощью критерия χ² (хи-квадрат) и точного критерия Фишера. Все количественные данные с распределением, отличным от нормального, представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q₁; Q₃). Обработку результатов проводили в электронной базе данных (MS Excel) с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).

Этапы исследования: 1) до операции (за 1—2 сут); 2) поступление в операционную (до индукции); 3) после индукции, интубации и перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) — стабилизация анестезии; 4) разрез кожи (начало операции); 5) 60 мин от начала операции; 6) конец операции; 7) восстановление сознания; 8) экстубация трахеи; 9) достижение 9—10 баллов по шкале Алдрет; 10) через 2 ч после перевода в палату; 11) 7-е сутки после операции; 12) 30-е сутки после операции.

В соответствии с критериями включения обследованы 120 пациенток (возраст от 32 до 72 лет) с физическим статусом, соответствующим функциональному классу ASA II—III. У всех пациенток диагностированы заболевания ЩЖ с показаниями к хирургическому лечению. Все пациентки находились в состоянии контролируемого эутиреоза, получая левотироксин натрия в дозе от 75 до 150 мг (средняя доза левотироксина натрия 123±9 мг). В структуре сопутствующей патологии статистически значимые различия между группами не отмечены. Доминировали заболевания сердечно-сосудистой системы (47,5—72,5%, p=0,064), сахарный диабет 2-го типа (7,5—10%, p=0,902) и метаболический синдром (5—12,5%, p=0,189), что наряду с основным заболеванием позволяло отнести обследованных к группе пациентов высокого риска. По антропометрическим данным и основному диагнозу группы были полностью релевантны.

В соответствии с дизайном исследования (рис. 1) оперированные пациентки рандомизированы методом конвертов в соотношении 1:1:1 на три группы:

Рис. 1. Дизайн исследования.

ЩЖ — щитовидная железа.

— пациенткам группы СЕВО (n=40) проводили общую ингаляционную анестезию, при которой индукцию и поддержание анестезии осуществляли с помощью севофлурана;

— пациенткам группы ПРОП (n=40) проводили тотальную внутривенную анестезию пропофолом (индукция и поддержание);

— пациенткам группы КОА (n=40) выполняли общую комбинированную анестезию с индукцией пропофолом и поддержанием анестезии севофлураном.

В четвертую группу — группу контроля (для дихотомической Z-оценки КС) включены 40 женщин (возраст 32—72 года, ASA I—II) без заболеваний ЩЖ.

Нулевая гипотеза: частота ПОНКР при оперативном лечении заболеваний ЩЖ не зависит от варианта общей анестезии.

Протокол анестезиологического обеспечения. Пациенткам группы СЕВО индукцию проводили на основе севофлурана по методике VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia) с предварительным заполнением дыхательного контура наркозного аппарата смесью, содержащей 6—8 об.% севофлурана. Поддержание анестезии выполняли севофлураном в пределах целевого значения минимальной альвеолярной концентрации (МАК) 0,8—1,1 при потоке свежего газа 1 л/мин (воздух+кислород).

Пациенткам группы ПРОП внутривенную индукцию осуществляли пропофолом 2 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания анестезии вводили пропофол в общей дозе 9—11 мкг на 1 кг массы тела (болюсное введение по 2 мг на 1 кг массы тела).

Пациенткам группы КОА индукцию анестезии проводили пропофолом в дозе 2 мг на 1 кг массы тела. Поддержание анестезии выполняли севофлураном в пределах целевого значения 0,8—1,1 МАК при потоке свежего газа 1 л/мин (воздух+кислород).

Анальгезию на этапе индукции во всех группах проводили фентанилом в дозе 1,5—2 мкг на 1 кг массы тела, миоплегию — рокуронием 0,6 мг на 1 кг массы тела.

На этапе поддержания анестезии во всех группах анальгезию осуществляли болюсным введением фентанила в дозе 0,7—1,5 мкг на 1 кг массы тела, миоплегию — болюсным введением рокурония бромида 0,6 мг на 1 кг массы тела в час.

Пациенткам всех групп ИВЛ проводили в режиме протективной нормовентиляции дыхательным объемом 6 мл на 1 кг предсказанной массы тела с PEEP=5 см H₂O.

В итоговый статистический анализ включены 120 пациенток, по 40 пациенток в каждой группе. Показатели длительности операции, анестезии, периода посленаркозной реабилитации не различались между группами. У пациенток группы КОА потребность в наркотическом анальгетике была ниже в среднем на 19—29% (p=0,013), чем у пациенток других групп. Потребность в пропофоле в течение операции была выше у пациенток группы ПРОП (на 80,4%, p<0,001). Потребность в миорелаксантах не различалась между группами. Отмечено различие значения содержания севофлурана (в МАК) между группами СЕВО и КОА на этапах: начало операции (на 20%; p<0,001), через 60 мин (на 10%; p<0,009) и при восстановлении сознания (на 5%; p<0,005). Уменьшение потребности в ингаляционном анестетике у пациентов группы КОА, на наш взгляд, связано с синергическим эффектом применения пропофола (индукция анестезии) и севофлурана (поддержание анестезии).

Во всех исследуемых группах показатели гемодинамики и насыщения кислородом гемоглобина не выходили за пределы значений нормы, что позволяет говорить о достаточном снабжении кислородом организма на всех этапах анестезиологического обеспечения пациенток всех групп, независимо от вида анестезии. На всех этапах периоперационного периода BIS-индекс был в пределах рекомендуемых значений у пациенток всех групп, что свидетельствует об адекватной глубине угнетения сознания.

Период ранней посленаркозной реабилитации характеризовался практически одновременным восстановлением сознания и спонтанной вентиляции с последующей экстубацией трахеи и переводом пациенток из операционной при достижении ими 9—10 баллов по шкале Алдрете.

По данным внутреннего дискретного аудита, индекс ЧКИ в группе СЕВО и ПРОП составил 3 КИ на 1 ч анестезии на пациента, а в группе КОА — 2,9 КИ/ч, то есть практически не различался между группами.

Однако при анализе общего количества КИ во всех группах наибольшая доля КИ отмечена в группе СЕВО — 39%. В группе ПРОП доля КИ составила 35% от общего числа КИ. В группе КОА отмечена наименьшая доля КИ — 26% (p=0,001) (рис. 2).

Рис. 2. Количественный анализ критических инцидентов в группах.

При оценке ЧКИ на разных этапах исследования в группе КОА зарегистрировано статистически значимое снижение ЧКИ на этапах: разрез (p=0,004), 60 мин от начала операции (p=0,024) и при экстубации (p=0,036). В группах СЕВО и ПРОП не было подобной тенденции в снижении ЧКИ по сравнению с ее значением при поступлении в операционную.

При анализе распределения количества КИ в зависимости от параметра мониторинга выявлено, что у пациентов группы КОА наименьшее количество КИ было связано с изменением уровня АД (20,5%, p=0,013), при этом наибольшее количество подобных КИ было в группе СЕВО (51,5%, p=0,013). В этой же группе (СЕВО) отмечено 64% (p=0,001) от всех КИ, связанных с изменениями ЧСС. Наибольшее число КИ, связанных со значениями BIS-индекса в интраоперационном периоде (62%, p=0,001), зарегистрировано в группе ПРОП (p=0,001) (рис. 3).

Рис. 3. Количественное распределение критических инцидентов в зависимости от параметра мониторинга в группах.

АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; SpO₂ — степень насыщения крови кислородом; BIS — биспектральный индекс.

По данным логистической регрессии, общее число критических инцидентов на 30-е сутки послеоперационного периода являлось предиктором развития когнитивной дисфункции (табл. 1). При проведении ROC-анализа качество модели было средним: AUC 0,6—0,7; 95% ДИ >0,5; p=0,037 (рис. 4).

Таблица 1. Предикторная значимость общего числа интраоперационных критических инцидентов в отношении проявлений послеоперационной когнитивной дисфункции по данным Z-оценки

Рис. 4. ROC-кривая, характеризующая дискриминационную способность общего числа критических инцидентов в отношении проявлений когнитивной дисфункции по данным Z-оценки на 30-е сутки после операции.

Таким образом, результаты анализа трех изученных вариантов общей анестезии позволяют аргументированно утверждать, что наиболее безопасный метод анестезиологического обеспечения данного контингента — это общая комбинированная анестезия.

Согласно протоколу исследования проведено нейропсихологическое тестирование всех пациенток на этапах до операции, на 7-е сутки и 30-е сутки после операции.

Доля пациенток с высшим образованием (имеющим предиктивное значение для результатов нейропсихологического тестирования после операции) в группе СЕВО составила 32,5%, в группе ПРОП — 37,5%, в группе КОА — 30% (p(χ²)>0,05), следовательно, группы были сопоставимы по исходному когнитивному резерву (p=0,321). Доля пациенток с высшим образованием в группе контроля составила 34,5%. Дихотомическая Z-оценка результатов МоСА-теста на этапе до операции показала отсутствие статистически значимых различий в частоте исходных нарушений КС между группами (p=0,215). У пациенток с заболеваниями ЩЖ дооперационные когнитивные нарушения диагностировали в среднем в 11,7%.

ROC-анализ продемонстрировал наличие взаимосвязи рака ЩЖ с исходными нарушениями КС, модель хорошего качества: AUC 0,754; 95% ДИ 0,658—0,835; p<0,0001. Наличие диагностированного рака щитовидной железы ассоциировалось с наличием признаков когнитивной дисфункции до операции с чувствительностью 84,6% (95% ДИ 54,6—98,1%) и специфичностью 66,3% (95% ДИ 55,3—76,1%). Значения 95% ДИ чувствительности и специфичности в диапазоне >50% свидетельствуют о надежности прогноза (рис. 5).

Рис. 5. ROC-кривая, характеризующая связь дооперационных когнитивных нарушений с диагностированным раком щитовидной железы по данным Z-оценки.

У больных раком ЩЖ вероятность развития когнитивной дисфункции по отношению к доброкачественным новообразованиям или многоузловому зобу в 11 раз выше (p<0,0001). Далее, на этапах послеоперационного периода, наличие рака ЩЖ не ассоциировалось с риском когнитивной дисфункции. Наличие узлового зоба (неопухолевое заболевание ЩЖ) и неоплазии (новообразование ЩЖ, до результата гистологического анализа считающееся доброкачественным) не ассоциировалось с риском когнитивной дисфункции на всех этапах исследования. Наличие в анамнезе одного и более хирургических вмешательств не ассоциировалось с риском когнитивной дисфункции на 30-е сутки после операции: ОШ 1,5072; 95% ДИ 0,5183—4,3828; p=0,451; AUC 0,547; 95% ДИ 0,443—0,649.

На 7-е сутки после операции частота замедленного нейрокогнитивного восстановления не различалась между группами: в группе СЕВО она отмечена у 30% пациенток, в группе ПРОП — у 35%, в группе КОА — у 25% (p=0,621). По результатам логистической регрессии, наличие замедленного нейрокогнитивного восстановления увеличивало риск удлинения госпитализации в 3 раза (ОШ 3,0248; 95% ДИ 1,3433—6,8114; p=0,008). Группы различались по длительности послеоперационной госпитализации в среднем на 0,6 койко-дня, наименьшее пребывание на койке отмечено у пациенток группы КОА (p=0,009).

По результатам Z-оценки результатов нейропсихологического тестирования, на 30-е сутки в группе СЕВО увеличилось количество пациенток с когнитивными нарушениями на 35,3% (p=0,0005), а в группе ПРОП — на 27,5% (p=0,015) по сравнению с дооперационными значениями. В группе КОА статистически значимого увеличения частоты ПОНКР не отмечено (табл. 2).

Таблица 2. Динамика частоты когнитивных нарушений по данным Z-оценки на этапах хирургического лечения

Примечание. P — различие между всеми этапами исследования; P₁ — различие между этапами до операции и на 7-е сутки после операции; P₂ — различие между этапами до операции и на 30-е сутки после операции.

Частота верифицированных ПОНКР (30-е сутки после операции) в группе СЕВО составила 50%, в группе ПРОП — 45%, в группе КОА — 15% (p=0,0002). При этом в группе СЕВО количество когнитивных нарушений к 30-м суткам увеличилось на 35% (p=0,0014), в группе ПРОП — на 27,5% (p=0,015) (табл. 3).

Таблица 3. Частота послеоперационных нейрокогнитивных расстройств по данным Z-оценки на этапах хирургического лечения

Примечание. P — различие между всеми группами на этапе исследования; P₁ — различие между группами СЕВО и ПРОП; P₂ — различие между группами СЕВО и КОА; P₃ — различие между группами ПРОП и КОА.

По результатам логистической регрессии использование комбинированной общей анестезии снижало риск развития когнитивной дисфункции в 5,1 раза: ОШ 0,1950; 95% ДИ 0,0783—0,5158; p=0,001; AUC 0,656; 95% ДИ 0,563—0,740.

Учитывая отмеченное ранее статистически значимое различие концентраций севофлурана в газонаркотической смеси (в МАК) между группами СЕВО и КОА, а также различие потребности в пропофоле в группах ПРОП и КОА, мы оценили влияние фармакологической нагрузки на частоту развития ПОНКР. Результаты ROC-анализа представлены в табл. 4.

Таблица 4. Ассоциированность интраоперационной фармакологической нагрузки с частотой послеоперационных нейрокогнитивных расстройств (Z-оценка) на 30-е сутки после операции

Дискриминационная способность предиктора МАК севофлурана на этапе 60 мин от начала операции (рис. 6) характеризовалась статистически значимой (p=0,006) моделью среднего качества (AUC в диапазоне 0,6—0,7). Пороговое значение >0,68 МАК указывает на риск развития когнитивной дисфункции с чувствительностью 69,2% и специфичностью 66,7%.

Рис. 6. ROC-кривая (чувствительность и специфичность) общей фармакологической нагрузки (минимальная альвеолярная концентрация (МАК) севофлурана на этапе 60 мин от начала операции) и частоты послеоперационных нейрокогнитивных расстройств (Z-оценка).

Предиктор «общая доза пропофола» обеспечивает (p=0,006) модель среднего качества (рис. 7). Пороговое значение >9,7 мг на 1 кг массы тела предсказывает риск развития когнитивной дисфункции с чувствительностью 75% (95% ДИ 53,3—90,2) и специфичностью 64,3% (95% ДИ 50,4—76,6). Значения 95% ДИ чувствительности/специфичности >50% указывают на предикторную эффективность показателя. Общая доза фентанила (мкг на 1 кг массы тела) за операцию у данного контингента не является предиктором когнитивной дисфункции.

Рис. 7. ROC-кривая (чувствительность и специфичность) общей фармакологической нагрузки (общая доза пропофола, мг/кг) и частоты послеоперационных нейрокогнитивных расстройств (Z-оценка).

Определяющее значение в развитии когнитивной дисфункции на 30-е сутки после операции именно общей фармакологической нагрузки за операцию подтверждается тем, что такие показатели, как концентрация севофлурана на отдельных этапах анестезии, например МАС на 60-й минуте (ОШ 1,0302; 95% ДИ 0,9899—1,0721; p=0,144; AUC 0,577; 95% ДИ 0,461—0,687) или средняя скорость введения (мг на 1 кг массы тела в час) пропофола (ОШ 1,1292; 95% ДИ 0,9999—1,2754; p=0,05; AUC 0,650; 95% ДИ 0,535—0,753), а также средняя скорость (мкг на 1 кг массы тела в час) введения фентанила (ОШ 0,8694; 95% ДИ 0,6381—1,1846; p=0,375; AUC 0,591; 95% ДИ 0,498—0,680) не являются предикторами развития когнитивной дисфункции.

К сожалению, мы лишены возможности сравнить полученные результаты с данными других исследователей, так как при проведении нами литературного поиска (с 2010 г.) не выявлены аналогичные по дизайну работы. Большинство исследований посвящены различным осложнениям и неотложным состояниям в раннем послеоперационном периоде у лиц с заболеваниями ЩЖ [17, 18]. Часть работ посвящена безопасности анестезиологического обеспечения и вопросам усовершенствования интраоперационного нейромониторинга [19, 20], целью чего является уменьшение количества повреждений гортанных нервов при хирургических вмешательствах на ЩЖ. Есть исследования, направленные на повышение эффективности анестезиологической защиты больных при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ с позиции фармакологической профилактики когнитивных нарушений с помощью применения в схеме анестезии и раннем послеоперационном периоде цитофлавина [4]. Однако ПОНКР — это сложная полиэтиологическая проблема, связанная с влиянием множества факторов. С одной стороны, оперативное вмешательство само по себе вызывает защитную нейровоспалительную реакцию, тесно связанную с долгосрочным когнитивным исходом после операции через регулируемый каскад клеточных и молекулярных субъектов [21]. С другой стороны, развитие ПОНКР во многом зависит и от выбора анестетиков, которые, обладая прямой нейротоксичностью, могут также опосредованно влиять и на перфузию головного мозга [22].

В нашем исследовании сделана попытка вычленить влияние анестетиков с целью выявления наиболее безопасного варианта, минимально влияющего на когнитивный потенциал пациенток. И таким вариантом стала комбинация внутривенного и ингаляционного анестетиков, позволившая снизить степень фармакологической нагрузки, тем самым способствуя уменьшению воздействия операционно-анестезиологического стресса на когнитивный потенциал пациенток.

Ранее показано, что дисфункция ЩЖ не всегда имеет связи с дисфункцией центральной нервной системы, что подтверждено крупными анализами данных [20, 23], однако нам удалось выявить влияние рака ЩЖ на когнитивную функцию пациенток, что согласуется с результатами исследователей, определивших подобную взаимосвязь в других областях хирургии [24].

Следует отметить, что выполненное исследование имеет ряд ограничений: включены только женщины; моделью служила операция высокой травматичности (по SORT-2) [25], но средней длительности. Планируется продолжение исследования в выборке большего объема, включающей пациентов обоего пола, и при выполнении операций большей длительности.

Наиболее значимым результатом в плане научной новизны нашего исследования было определение влияния общей фармакологической нагрузки пропофолом и севофлураном на развитие ПОНКР. На наш взгляд, тема выбора анестезиологического обеспечения с позиции сохранения когнитивной функции пациентов остается актуальной и требует дальнейшей разработки и внедрения результатов в практическое здравоохранение.

У пациенток с заболеваниями щитовидной железы в 11,7% случаев наблюдаются исходные когнитивные нарушения, причем при раке щитовидной железы вероятность развития когнитивной дисфункции в 11 раз выше (p<0,0001). Наиболее значимое влияние на частоту развития послеоперационных нейрокогнитивных расстройств оказывает общая фармакологическая нагрузка при проведении анестезиологического обеспечения. Оптимальным вариантом анестезиологического обеспечения с позиций снижения вероятности нарушений нейрокогнитивного статуса пациенток в 5,1 раза (p=0,001) по сравнению с тотальной внутривенной анестезией (пропофолом) и общей ингаляционной анестезией (севофлураном) является комбинированная общая анестезия: индукция пропофолом и поддержание анестезии севофлураном. Таким образом, нулевая гипотеза отвергнута.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Овезов А.М.

Сбор и обработка материала — Пивоварова А.А.

Статистический анализ данных — Пивоварова А.А., Овезов А.М.

Написание текста — Пивоварова А.А., Овезов А.М.

Редактирование — Овезов А.М.

Финансирование. Исследование и публикация статьи финансируются из бюджета ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.