Сравнение спинальной и общей анестезии в сочетании с блокадой приводящего канала и локальной инфильтрационной анестезией при артроскопической пластике крестообразных связок: рандомизированное контролируемое исследование

Разрыв крестообразных связок является распространенной, преимущественно спортивной травмой с частотой выявления, например, в США, около 200 тыс. случаев в год [1]. По данным зарубежных национальных регистров, количество артроскопических вмешательств на крестообразных связках ежегодно составляет 32 случая на 100 тыс. человек в Швеции, 52 случая на 100 тыс. человек в Австралии с постоянным ежегодным абсолютным приростом числа выполняемых реконструкций [2].

Основные методы анестезиологического обеспечения артроскопической пластики крестообразных связок (АПКС) включают в себя методики общей, нейроаксиальной и проводниковой анестезии [3]. Недостатком традиционной общей анестезии является высокая частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), достигающая 56,9% и 19,4% соответственно [4].

«Чистая» общая анестезия при АПКС подразумевает назначение опиоидных анальгетиков для достижения послеоперационной анальгезии. Известно, что опиоидная анальгезия сопровождается развитием различных, в том числе жизнеугрожающих, побочных эффектов более чем у 13% пациентов [5]. Помимо этого, назначение опиоидных анальгетиков препятствует реализации концепции ускоренного восстановления после операции (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS), особенно важной при АПКС, поскольку эти операции нередко проводятся в условиях стационара одного дня.

К недостаткам широко используемой спинальной анестезии (СА) относится высокая частота постпункционной головной боли (0,16—1,30%), что определяется молодым возрастом пациентов, подвергающихся операциям данного типа [6]. Феномен рикошетной боли, т.е. резкое повышение интенсивности боли на фоне разрешения сенсорного блока, часто встречается при проведении плотных сенсорных блокад типа СА [7]. Из методик регионарной анальгезии для обезболивания после АПКС широко применяется блокада бедренного нерва [8], обеспечивающая удовлетворительное обезболивание, но сопровождающаяся слабостью четырехглавой мышцы бедра, которая в той или иной степени может сохраняться до 6 мес после операции [9]. Данная особенность препятствует реализации концепции ERAS, а также повышает риск падения пациентов в послеоперационном периоде. Блокада приводящего канала (БПК) представляется разумной альтернативой блокаде бедренного нерва, в меньшей степени влияющей на тонус четырехглавой мышцы, поскольку она не затрагивает большинство моторных волокон бедренного нерва, отходящих проксимальнее приводящего канала [9].

Сообщается, что АПКС сопровождается выраженным послеоперационным болевым синдромом. Согласно данным исследования H. Gerbeshagen и соавт., оценивавшим интенсивность боли в первые сутки после 179 различных хирургических вмешательств у 50 523 пациентов 105 клиник Германии, средняя интенсивность боли после АПКС составляет 5,41 по 10-сантиметровой цифровой рейтинговой шкале (36 место по интенсивности боли из 179 операций) и превышает интенсивность боли после эндопротезирования коленного сустава (5,30), панкреатодуденальной резекции (5,16), ампутации нижней конечности (5,13) [10].

Изложенное, а также отсутствие в литературе убедительных данных о выборе оптимального метода анестезиологического обеспечения АПКС определили актуальность нашего исследования.

Цель исследования — выполнить сравнительную оценку эффективности спинальной анестезии с сочетанной общей анестезией, включающей блокаду приводящего канала и локальную инфильтрационную анестезию, при артроскопической пластике крестообразных связок.

Одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование, выполненное в условиях одиночного ослепления.

Критерии включения:

— возраст 18 лет и старше;

— плановое проведение артроскопической пластики крестообразных связок (передней или задней);

— класс физического статуса I—II по шкале ASA (Американского общества анестезиологов);

— подписанное информированное добровольное согласие;

— отсутствие противопоказаний к компонентам анестезиологического протокола.

Критерии невключения:

— аллергия или непереносимость к любому из компонентов протокола;

— класс физического статуса III—V по шкале ASA;

— противопоказания к проведению спинальной или регионарной анестезии (абсолютные или относительные), включая коагулопатию (МНО >1,5, тромбоциты <100·10⁹/л, активированное частичное тромбопластиновое время >1,5 нормы), наличие или последствия перенесенных неврологических заболеваний, инфекцию в области пункции, тяжелую гиповолемию, сепсис, прием антикоагулянтов вне зоны терапевтического окна;

— тяжелые когнитивные нарушения и психические расстройства;

— участие в другом клиническом исследовании в течение последних 30 дней.

Критерии исключения после рандомизации:

— изменение методики анестезии в связи с техническими трудностями при выполнении того либо иного ее вида;

— интраоперационные проявления аллергии на любой из компонентов анестезиологического обеспечения;

— отказ пациента от участия или нарушение протокола.

Перед включением в исследование проводили предварительный скрининг. Всего оценены 107 пациентов. В рандомизированную часть исследования вошли все пациенты (n=107), которые с использованием стратифицированной рандомизации (по шкале ASA) методом запечатанных конвертов распределены на две группы: 1-я группа (контрольная, n=54, спинальная анестезия — СА); 2-я группа (основная, n=53, общая сочетанная анестезия, включающая блокаду приводящего канала и локальную инфильтрационную анестезию, — ОСА). Рандомизацию проводили по принципу одиночного ослепления: врачи — анестезиологи-реаниматологи были информированы о распределении, в то время как пациенты — нет. После начала лечения 5 пациентов были исключены из исследования в связи с аллергической реакцией на антибиотик (n=1), изменением тактики анестезии (n=1), неудачно выполненной БПК (n=3). В итоговый анализ включены 102 пациента (рис. 1).

Рис. 1. Блок-схема включения, рандомизации и анализа участников исследования (согласно стандарту отчетности рандомизированных контролируемых исследований CONSORT).

Работа выполнена в период с сентября 2023 г. по август 2024 г. на базе отделения анестезиологии и реанимации №1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ».

В обеих группах при поступлении пациента в операционную осуществляли мониторинг по Гарвардскому стандарту. Пациентам 1-й группы после установки периферического венозного доступа при необходимости выполняли премедикацию мидазоламом в дозе 1—2 мг внутривенно с целью достижения психоэмоционального комфорта пациента; антибиотикопрофилактику цефазолином в дозе 2 г внутривенно за 20 мин до начала операции. Затем в асептических условиях в положении сидя или лежа выполняли пункцию субарахноидального пространства на уровне L_III—L_IV. Интратекально вводили 15 мг изобарического 0,5% раствора бупивакаина. Седативный эффект при необходимости достигали инфузией пропофола со скоростью 2—3 мг на 1 кг массы тела в час и оценивали на основании шкалы возбуждения-седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale — RASS). После окончания операции и восстановления сознания пациентов переводили в палату травматологического отделения.

У пациентов 2-й группы помимо стандартного мониторинга оценивали показатели qNOX (оценка вероятности реакции пациента на болевую стимуляцию) и qCON (оценка глубины анестезии) на аппарате Conox View (Fresenius Kabi Austria GmbH, Австрия).

После установки периферического венозного доступа, проведения антибиотикопрофилактики цефазолином в дозе 2 г, преоксигенации до достижения экспираторного уровня О₂, равного 80—90%, осуществляли индукцию анестезии раствором фентанила в дозе 2 мкг на 1 кг массы тела и пропофола в дозе 2 мг на 1 кг массы тела. Затем устанавливали ларингеальную маску i-gel (АО «Интерседжикал», Россия) в соответствии с размерностью, проводили искусственную вентиляцию легких с параметрами: дыхательный объем 6 мл на 1 кг идеальной массы тела; положительное давление в конце выдоха 5 см вод.ст.; фракция вдыхаемого кислорода 40%; частоту дыхания подбирали с целью достижения нормовентиляции (уровень экспираторного углекислого газа 35—40 мм рт.ст.). Поддержание анестезии осуществляли подачей ингаляционного анестетика севофлурана. Целевое значение qCON определяли как 40—60. Целевое значение qNOX определяли как <40. Недостаточную анальгезию определяли как повышение уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений на 20% по сравнению с исходным уровнем, повышение значения qNOX более 40, после чего дополнительно вводили раствор фентанила в дозе 0,05—0,1 мг.

После индукции общей анестезии пациентам выполняли БПК: в положении пациента на спине под ультразвуковым контролем линейным датчиком длиной 5 см и с диапазоном частот 4,0—13,0 МГц (система ультразвуковая диагностическая медицинская Venue 50, GE Healthcare, США) на уровне середины по внутренней поверхности бедра, между передней верхней подвздошной остью и верхней границей надколенника, визуализировали поверхностную бедренную артерию, передне-боковую гиперэхогенную структуру, подкожный нерв и портняжную мышцу. Вводили изолированную иглу длиной 12 см 22G Stimuplex D (B. Braun Melsungen AG, Германия) с использованием техники in-plane в боковом направлении. С помощью метода гидродиссекции лоцировали кончик иглы в зоне ниже портняжной мышцы и латеральной границы поверхностной бедренной артерии. После отрицательной аспирационной пробы вводили ропивакаин раствор 0,375% 20 мл.

Интраоперационно пациентам выполняли локальную инфильтрационную анестезию (ЛИА) посредством введения ропивакаина раствора 0,2% 60,0 мл в пространство, образованное после отсечения сухожилия полусухожильной мышцы, нежной мышцы, малоберцовой мышцы (при использовании); периартикулярную инфильтрацию, подкожную инфильтрацию.

Оценку выполненной БПК с помощью булавочного теста проводили по окончании оперативного вмешательства, после полного восстановления сознания, самостоятельного эффективного дыхания, мышечного тонуса и удаления ларингеальной маски; уменьшение (по сравнению с неоперированной конечностью) или отсутствие ощущений при уколе считалось признаком успешного выполнения блока.

В контексте протокола мультимодальной анальгезии пациенты обеих групп интраоперационно получали кетопрофен в дозе 100 мг, парацетамол в дозе 1000 мг и нефопам в дозе 20 мг.

Пациенты обеих групп в качестве базовой послеоперационной анальгезии получали кетопрофен в дозе 100 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Если на фоне базовой анальгезии интенсивность боли составляла >3 баллов по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое или >4 баллов при активизации, назначали тримеперидин в дозе 20 мг внутримышечно.

Первичной конечной точкой исследования являлась динамика интенсивности послеоперационной боли, оцениваемой по 10-сантиметровой ВАШ в состоянии покоя и при движении оперированной конечностью. Измерения проводил пациент самостоятельно под наблюдением медицинского персонала через 0 ч, 4 ч, 8 ч, 12 ч, 16 ч, 20 ч и 24 ч после завершения операции. Основным сравнительным показателем служило среднее значение оценки по ВАШ за 24 ч и его изменение во времени между группами.

Дополнительными исходами исследования являлись: время до первого запроса на обезболивание; время до первого присаживания на кровати; потребность в назначении опиоидных анальгетиков и их суммарная доза в первые сутки после операции; наличие критериев рикошетной боли на основании предложенной D.L. Hamilton [11] модифицированной шкалы рикошетной боли (МШРБ). Рикошетная боль определяется как различие между самой высокой интенсивностью болевого синдрома по ВАШ, зарегистрированной в первые 24 ч после выполнения блокады нервов, и самой низкой оценкой боли за тот же период (различие более чем 4 балла свидетельствует о наличии рикошетной боли). Кроме того, к дополнительным исходам исследования относились удовлетворенность пациентов анестезией согласно опроснику Е.В. Синбуховой и соавт. [12]; удовлетворенность пациентов послеоперационным обезболиванием, которую определяли по 5-балльной шкале, где 1 балл — крайне плохое обезболивание, 5 баллов — отличное обезболивание [13].

Оценка контрольных точек проводилась субъективно пациентом.

Исследование выполнено в рамках клинического исследования, проведение которого одобрено на заседании локального этического комитета при онкологическом центре №1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» (выписка из протокола №3.2024 от 28.06.2024).

Размер выборки рассчитан для первичной конечной точки — среднего значения боли по ВАШ за первые 24 ч после операции. Принимая минимально клинически значимое различие 1,4 см по 10-сантиметровой ВАШ [14] и стандартное отклонение 2,0 см, описанное в исследованиях реконструкции ПКС [15], при двустороннем уровне значимости α=0,05 и мощности 80% требуемый объем составил 36 пациентов на группу. С учетом 10% возможных выбываний необходимый объем выборки составил 40 пациентов в каждую группу (всего — 80). Фактическая выборка увеличена для компенсации возможных потерь и повышения статистической мощности при оценке вторичных исходов.

Статистический анализ проводился по принципу per-protocol с исключением пациентов, не завершивших протокол.

Статистический анализ выполнен в Python с использованием библиотек pandas, numpy, scipy.stats, scikit-posthocs, matplotlib и seaborn.

Проверку нормальности распределения количественных данных проводили с помощью теста Шапиро—Уилка. Описательная статистика представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (Mean±SD) для нормально распределенных данных или медианы и межквартильного размаха (Me [Q₁; Q₃]) для ненормально распределенных данных.

Для сравнения количественных переменных между двумя независимыми группами применяли: t-критерий Стьюдента — при нормальном распределении и гомогенности дисперсий; t-критерий Уэлча — при нормальном распределении, но неоднородности дисперсий; непараметрический критерий Манна—Уитни — при отклонении от нормального распределения. Однородность дисперсий оценивали с помощью теста Левена.

Для сравнения категориальных переменных использовали критерий Пирсона χ² или точный критерий Фишера (при ожидаемой численности менее 5 наблюдений).

Визуализацию данных выполняли с помощью диаграмм «ящик с усами» и линейных графиков, отображающих средние значения с 95% доверительными интервалами (ДИ). Уровень статистической значимости — p<0,05.

В исследование включены 102 пациента в возрасте 35,1±9,2 года (min=18 лет, max=62 года). Статистически значимых различий в возрасте, поле, физическом статусе по ASA, а также в длительности операции между группами не было. Оценка риска ПОТР не показала различий между группами. Длительность анестезии у пациентов 2-й группы была в среднем на 17,8 мин дольше, что связано со временем выполнения периферической блокады и индукции анестезии (таблица). Средняя интраоперационная доза фентанила у пациентов 2-й группы составила 158,7±54 мкг.

Характеристика исходных данных

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде M±SD, Me [Q₁; Q₃] или n (%). ИМТ — индекс массы тела; ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота; APFEL — шкала оценки риска развития ПОТР; ASA — шкала физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов. * — t-критерий Стьюдента; ** — U-критерий Манна—Уитни; *** — χ².

Среднесуточный уровень боли в покое у пациентов 1-й группы составил 3,50±0,81 балла, тогда как у пациентов 2-й группы — 1,82±0,92 (p<0,001, критерий Манна—Уитни). При движении среднесуточная оценка по ВАШ у пациентов 1-й группы также была выше и составила 4,23±0,84 балла — по сравнению с 2,63±0,93 балла у пациентов 2-й группы (p<0,001, t-критерий Стьюдента) (рис. 2).

Рис. 2. Среднесуточная интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале.

Диаграммы «ящик с усами» показывают распределение оценок интенсивности боли по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при движении в течение первых 24 ч после операции у пациентов 1-й и 2-й групп.

В течение первых суток после операции у пациентов обеих групп отмечали динамику снижения боли как в покое, так и при движении, при этом во всех временных точках, начиная с 4-го часа, оценка по ВАШ у пациентов 2-й группы была статистически значимо ниже по сравнению с оценкой у пациентов 1-й группы. Динамика средней интенсивности боли с 95% ДИ представлена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале в покое и при движении.

Линейные графики показывают изменение средней интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с 95% доверительными интервалами в течение первых 24 ч после операции у пациентов 1-й и 2-й групп. Звездочкой (*) отмечены временные точки, в которых различия между группами в покое и при движении были статистически значимыми (p<0,001, критерий Манна—Уитни).

Рикошетную боль наблюдали у 80,8% (n=42) пациентов 1-й группы и только у 8,0% (n=4) пациентов 2-й группы (p<0,001, χ²), ОР=0,21 (95% ДИ 0,119—0,367). Время до первого запроса анальгетика оказалось значительно больше у пациентов 2-й группы: медиана составила 380 [300; 480] мин — по сравнению со 180 [140; 200] мин у пациентов 1-й группы (p<0,001, критерий Манна—Уитни).

Потребность в опиоидах (тримеперидин) возникла у 82,7% пациентов 1-й группы (n=43) и только у 22,0% пациентов 2-й группы (n=11) (p<0,001, χ²). При этом в случаях введения тримеперидина суммарная суточная доза не различалась между группами и составила в среднем 40 мг (p=0,130, критерий Манна—Уитни).

Зарегистрирована ПОТР у 26,9% (n=14) пациентов 1-й группы и только у 6,0% (n=3) пациентов 2-й группы (p=0,010, критерий χ²). Расчет относительного риска показал его снижение у пациентов 2-й группы: ОР=0,78 (95% ДИ 0,65—0,93).

Пациенты 2-й группы вставали с кровати значительно раньше, чем пациенты 1-й группы: медиана времени до вертикализации составила 130 [116,25; 158,75] мин и 230 [197,5; 260,0] мин соответственно (p<0,001, критерий Манна—Уитни).

В целом пациенты 2-й группы отметили высокую удовлетворенность анестезией, большинство поставили высшую оценку — 10 [10; 10] (8—10) баллов — по сравнению с оценкой 9 [8; 9] (7—10) баллов у пациентов 1-й группы (p<0,001, критерий Манна—Уитни). Удовлетворенность послеоперационным обезболиванием также была выше у пациентов 2-й группы, она составила 5 [5; 5] (4—5) баллов — по сравнению с оценкой 4 [4; 4] (3—5) балла у пациентов 1-й группы (p<0,001, критерий Манна—Уитни).

В совокупности полученные результаты свидетельствуют о преимуществе методики общей сочетанной анестезии с БПК и локальной инфильтрационной анестезией по сравнению со спинальной анестезией при артроскопической пластике крестообразных связок. Применение этого метода обеспечивает более выраженное снижение послеоперационной боли (среднее значение оценки по ВАШ при движении 2,63 и 4,23 соответственно; p<0,001), уменьшение потребности в опиоидах (22% и 82,7% соответственно; p<0,001) и сокращает время вертикализации, что имеет высокую клиническую значимость и способствует реализации принципов ERAS. Таким образом, общая сочетанная анестезия представляется более предпочтительной тактикой периоперационного обезболивания в рамках данной хирургической процедуры.

Обоснование преимуществ данной методики заключается в нескольких ключевых аспектах, отражающих как анальгетическую эффективность, так и влияние на восстановление пациентов. Во-первых, адекватная анестезия у пациентов основной группы, которым проведена ОСА, достигнута введением меньших доз опиоидных анальгетиков за счет проведения регионарной анестезии. В частности, средняя интраоперационная доза фентанила составила 158,7±54 мкг, из которых 100 мкг во всех случаях введено во время индукции анестезии, при продолжительности операции 80—85 мин. Во-вторых, достигнут лучший анальгетический эффект после операции по сравнению с нейроаксиальной методикой. В исследовании M.F. Chisholm и соавт. с выборкой 80 пациентов, где на фоне спинальной анестезии не выявлено разницы в оценке болевого синдрома и потреблении опиоидов между добавлением блокады бедренного нерва и БПК, среднее значение болевого синдрома составило 3 балла при рутинном приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и пероральных опиоидов [16]. В нашем же исследовании среднее значение составило 1,82 балла на фоне применения опиоидов по требованию у 22% пациентов, что подтверждает эффективность добавления ЛИА к основным методикам анестезии. В подтверждение этому E.M. Yung и соавт. на основании метаанализа 11 РКИ выявили, что ЛИА у пациентов с АПКС улучшает послеоперационное обезболивание за счет уменьшения потребления опиоидов и приводит к снижению показателей выраженности боли [17]. Добавление ЛИА и БПК к общей анестезии кажется перспективным и, возможно, поможет избежать рутинного применения опиоидных препаратов в послеоперационном периоде, что является предметом дальнейших исследований.

Феномен рикошетной боли отмечен у пациентов обеих групп со значимо более высокой частотой в группе СА. Выраженные различия в частоте возникновения феномена можно объяснить тем, что рикошетная боль преимущественно встречается при выполнении плотных сенсорных блокад (к примеру, блокады плечевого сплетения). В этих случаях после окончания действия сенсорного блока возникает непрерывный сигнальный ответ от периферических ноцицепторов в результате периферической и центральной сенсибилизации. В то же время выраженного усиления боли и потребления опиоидов, связанных с разрешением блокады, не наблюдается при использовании сенсорных блокад, не связанных с моторным блоком, что продемонстрировано в работе F. Muñoz-Leyva и соавт. на примере межфасциальных блокад [18].

В результате мультимодального периоперационного обезболивания у пациентов группы ОСА становилась возможной более ранняя вертикализация. Это позволяет проводить операции АПКС в условиях стационаров одного дня, а также применять методики лечебной физкультуры с первых-вторых суток после операции, что ускоряет сроки полного восстановления функции оперированного сустава [19].

Несмотря на то что пациенты группы ОСА получали меньше опиоидов в послеоперационном периоде, методика не является полностью безопиоидной. Это подтверждается результатами близкого по дизайну исследования Y. Xie и соавт., в котором авторы оценивали возникновение послеоперационной боли после выполнения АПКС в условиях общей сочетанной анестезии (оценка пациентом по ВАШ >4 баллов) [20]. Полученная частота возникновения послеоперационной боли (10%) ниже, чем в нашем исследовании, где под этот критерий подходят около 20% пациентов, что может объясняться меньшей выборкой, чем в нашем исследовании, и использованием пролонгированных форм НПВС.

В ходе настоящего исследования не было серьезных нежелательных явлений с показаниями к медицинскому вмешательству или повлиявших на клинические исходы. В рамках оценки осложнений анестезии анализировали частоту ПОТР, которая оказалась ниже при использовании методики ОСА (6% и 26,9% соответственно; p=0,010). Не было осложнений, связанных с выполнением регионарных блокад, таких как гематомы, неврологические нарушения или признаки токсического действия местных анестетиков. Следует отметить, что применявшиеся дозы препаратов не превышали регламентированных значений, указанных в инструкции по применению. Тем не менее для всесторонней оценки профиля безопасности требуется расширение выборки и удлинение периода наблюдения с учетом отсроченных эффектов, включая вероятность формирования хронического болевого синдрома.

К ограничениям настоящего исследования следует отнести относительно небольшой объем выборки, ограниченный пациентами с низким анестезиологическим риском (ASA I—II), а также проведение исследования в одном центре, что может снижать возможность обобщения результатов. Кроме того, в исследовании использовалось одиночное ослепление: врачи — анестезиологи-реаниматологи знали о типе анестезии, что потенциально могло повлиять на оценку некоторых исходов. Еще одним фактором является невозможность включения парацетамола в послеоперационную схему терапии по организационным причинам, что могло ограничить эффективность базовой анальгезии.

Общая сочетанная анестезия, включающая не только блокаду периферических нервов, но и локальное воздействие местного анестетика на сенсорные ветви нервов посредством инфильтрационной анестезии, может быть с успехом применена при выполнении артроскопической пластики крестообразных связок. Сочетание этих методов регионарной анестезии на фоне общей анестезии обеспечивает более эффективное послеоперационное обезболивание по сравнению со спинальной анестезией, что выражается в снижении интенсивности боли, потребности в опиоидах и в лучшей переносимости анестезии. Показан благоприятный профиль безопасности метода. В то же время остаются открытыми вопросы, касающиеся оптимизации сенсорной блокады при сохранении двигательной функции и профилактики феномена рикошетной боли, что означает необходимость дальнейших сравнительных и многоцентровых исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Горелов Д.В., Овечкин А.М., Бабаянц А.В., Игнатенко О.В., Сластинин В.В.

Сбор и обработка материала — Горелов Д.В., Овечкин А.М., Бабаянц А.В., Игнатенко О.В., Сластинин В.В., Политов М.Е.

Статистический анализ данных — Горелов Д.В., Политов М.Е.

Написание текста — Горелов Д.В., Овечкин А.М., Бабаянц А.В., Игнатенко О.В., Сластинин В.В., Политов М.Е.

Редактирование — Горелов Д.В., Овечкин А.М., Бабаянц А.В., Игнатенко О.В., Сластинин В.В., Политов М.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.