Инфузионная терапия при остром повреждении головного мозга: обзор литературы

Инфузионная терапия (ИТ) при остром повреждении головного мозга (ОПГМ) по сравнению с прочими критическими состояниями, не сопровождающимися первичными нарушениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), имеет ряд важных отличительных особенностей. Решающее значение приобретает не только и не столько объем, сколько осмолярность и/или результирующая «накопительная» тоничность вводимых растворов. Задачами ИТ при ОПГМ остаются, с одной стороны, восполнение дефицита венозного возврата и объема циркулирующей крови (ОЦК), поддержание центральной гемодинамики и системного водно-электролитного баланса (ВЭБ), с другой стороны, на локальном уровне — поддержание адекватного мозгового кровотока (МК), церебральной оксигенации, а также предупреждение отека головного мозга (ГМ) и повышения уровня внутричерепного давления (ВЧД) или терапия этих состояний [1, 2].

Наиболее значимые опорные точки, определяющие при ОПГМ стратегию гемодинамической поддержки в целом и инфузионной терапии в частности, включают ограничения обмена жидкости и электролитов между секторами ГМ в условиях относительно интактного или поврежденного гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), замкнутость внутричерепного пространства и гетерогенность генеза нарушений (рис. 1). Говоря о негомогенности неврологических нарушений в контексте исследований и клинических рекомендаций, посвященных ИТ, мы считаем целесообразным выделить следующие пять ключевых первичных причин ОПГМ: черепно-мозговая травма (ЧМТ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, гипертензивное спонтанное внутримозговое кровоизлияние (гВМК), аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК), а также угрожающие жизни нейроинфекции (рис. 2). Вместе с тем спектр клинических ситуаций, сопровождающихся острой церебральной недостаточностью, может быть более широким и приобретать дополнительные черты персонализации при наличии или отсутствии острой внутричерепной гипертензии (ВЧГ), отека ГМ, гиперосмолярного синдрома и дисэлектролитемий, а также нарушений системной гемодинамики (шок, гипотензия, гипердинамия), гипоксии, эндокринных сдвигов, экзотоксикоза и эндотоксикоза, сепсиса [3, 5].

Рис. 1. Транскапиллярный обмен жидкостью и осмолитами между кровью и нейроглией в условиях повреждения гематоэнцефалического барьера (цереброваскулярного гликокаликса) и измененной осмолярности.

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) обеспечивает тонкую регуляцию прохождения воды, электролитов и ряда соединений. От других органов микрососудистое русло ЦНС отличается прочными соединениями между клетками эндотелия (tight junctions, включают белки клаудин и окклюдин, комплекс JAM) и особым строением гликокаликса — внутреннего покрытия эндотелиоцита, образующего гелевый слой толщиной до ¹/₅ просвета капилляра и характеризующегося большей плотностью и повышенной экспрессией гепарансульфата и хондроитинсульфата, чем прочие регионы сосудистого русла. При повреждении ГЭБ нарушаются структура и экспрессия гликокаликса со снижением онкотического давления слоя под ним (πSGL), повреждаются клеточные соединения с усилением перицеллюлярного транспорта веществ, происходит прямое повреждение эндотелиоцитов и базальной мембраны. ГЭБ — гематоэнцефалический барьер; ОПГМ — острое повреждение головного мозга.

Рис. 2. Тактика инфузионной терапии при остром повреждении головного мозга: типы повреждения, ключевые патофизиологические нарушения, важные свойства инфузионных сред, общие и локальные цели инфузионной терапии.

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ЦНС — центральная нервная система; ГЭБ — гематоэнцефалический барьер; ИВГОК — индекс внутригрудного объема крови; САК — субарахноидальное кровоизлияние; ЦПД — церебральное перфузионное давление; ВЧД — внутричерепное давление; ГОТ — гиперосмолярная терапия.

Таким образом, при выработке тактики ИТ у пациентов с ОПГМ особенно важно придерживаться принципов персонализации и прецизионности, исключать потенциальные риски и ятрогенные неблагоприятные последствия [4, 5].

Цель обзора — оценить клинические подходы к тактике инфузионной терапии при ОПГМ с учетом механизмов, регулирующих распределение жидкости в ГМ, в том числе на фоне повышения уровня внутричерепного давления.

Нами выполнен поиск литературы в медицинских информационных системах PubMed и eLibrary с 2000 по 2024 г. по следующим ключевым словам: острое повреждение головного мозга, инфузионная терапия, кристаллоиды, гиперосмолярная терапия, водно-электролитные нарушения. Осуществлен анализ данных литературы.

Как и для других органов и тканей, распределение и перемещение жидкости и электролитов между секторами ГМ, а именно внутрисосудистым, интерстициальным, межклеточным и внутриклеточным пространствами, определяется гидростатическими и осмотическими силами [6]. Уравнение Старлинга недавно было модифицировано с учетом влияния онкотического давления в субгликокаликсном слое (π_SGL), который в физиологических условиях является решающим фактором, определяющим скорость транскапиллярного обмена жидкости и ионов, главным образом натрия и хлорида. Следует учитывать, что наличие феномена ГЭБ, непроницаемого для многих веществ, в большей мере определяется как раз особенностями строения системы гликокаликса церебрального сосудистого русла [7, 8] (см. рис. 1).

Системное микроциркуляторное русло высокопроницаемо для воды и осмотически активных ионов (Na⁺, Cl^–) и относительное непроницаемо для альбумина и прочих белков, при этом, согласно ранее устоявшейся теории, гидростатическое давление определяет переход жидкости и электролитов в интерстиций, тогда как градиент уровней онкотического давления определяет ее возврат в сосудистое русло. Известно, что ГЭБ представляет собой высокоселективный барьер, эффективно контролирующий перенос ряда соединений и ионов в интерстициальное пространство ГМ. Капиллярное русло интактного ГМ отличается относительно низкой проницаемостью для воды и полной непроницаемостью для осмотически активных ионов Na⁺ и Cl^–, что выражается в относительно меньшем по объему и «безнатриевом» по характеру обмене жидкостью при схожих с прочими тканями градиентах уровней гидростатического и онкотического давления. Одной из важнейших переменных уравнения Старлинга, отражающей результирующую проницаемость ГЭБ, является коэффициент отражения (δ). В случае интактного (неповрежденного) ГЭБ коэффициент отражения для ионов Na⁺составляет 1,0, что указывает на полную непроницаемость ГЭБ, для мочевины — 0,48—0,60, для маннитола — около 0,9 [9] (см. рис. 1). Из этого следует, что даже незначительное увеличение концентрации Na⁺ в плазме ведет к весьма выраженному росту церебрального осмотического градиента; так, повышение на 1 ммоль/л дает увеличение градиента на 40 мм рт.ст. Эффект увеличения концентрации альбумина на порядок слабее [10]. Таким образом, в случае интактного ГЭБ ключевым фактором, регулирующим проницаемость сосудистого русла и мембраны клеток ГМ для воды и электролитов, является осмолярность [6, 7], а точнее, ее эффективный эквивалент, определяющий реальный осмотический градиент — тоничность, которая главным образом определяется Na⁺, а также глюкозой, мочевиной и прочими осмотически активными соединениями (например, маннитолом) [7]. Вклад отдельных ионов и соединений в тоничность будет определяться их коэффициентом отражения и состоянием ГЭБ, в частности гликокаликса и перицеллюлярного транспорта (см. рис. 1). Острые гипоосмолярные и гиперосмолярные состояния в условиях поврежденного ГЭБ могут вести к быстрым изменениям объема клеток ГМ на фоне истощения внутренних механизмов компенсации (связывание и перераспределение внутриклеточных ионов), что выражается в набухании или, напротив, дегидратации («сморщивании») нейронов и клеток нейроглии с развитием вторичного повреждения ГМ [7]. Следует подчеркнуть, что нарушение проницаемости ГЭБ в большинстве случаев носит локальный характер, затрагивая поврежденные участки ГМ, в остальных областях ГЭБ может быть интактным [11, 12].

Определенную роль в жидкостном обмене в ЦНС играет и глимфатическая система, открытая в 2012 г. учеными Рочестерского университета. Эта система осуществляет выведение жидкости (интерстициальной, спинномозговой) и продуктов метаболизма ГМ в экстрацеребральные венозные и лимфатические сосуды [10, 13]. Как и в случае с ГЭБ, нарушения ауторегуляции МК могут носить локальный характер [2, 14].

Отек ГМ можно классифицировать в зависимости от преимущественной локализации (внутриклеточный или внеклеточный) и нарушения ГЭБ. Цитотоксический отек — это клеточный отек нейронов или астроцитов, который является результатом перемещения натрия и воды в клетки после повреждения на фоне энергетических нарушений [15]. Вазогенный отек представляет собой перемещение воды и альбумина через нарушенные плотные соединения эндотелиоцитов (tight junctions) (см. рис. 1). Промежуточным типом отека является осмотический отек, возникающий в результате компенсаторного перемещения растворенных веществ и воды из сосудистого отсека в интерстиций через неповрежденный ГЭБ после того, как формирование цитотоксического отека снизило интерстициальную осмолярность [14].

Таким образом, при выработке тактики безопасной персонализированной ИТ при ОПГМ помимо физического объема и скорости инфузии, а также отправного и ожидаемого суточного и кумулятивного гидробаланса следует учитывать теоретическую (расчетную) и практическую (измеренную) осмолярность, результирующую тоничность, электролитный состав и онкотические эффекты отдельно взятой инфузионной среды (табл. 1). Нормальная осмолярность составляет 285±10 мОсмоль/л и при отсутствии тяжелой гиповолемии и вазоплегии относительно равномерна по своему значению во внесосудистом и внутрисосудистом секторах пропорционально их относительным объемам. Таким образом, введение избыточных объемов изоосмолярных кристаллоидов в условиях поврежденного ГЭБ может привести к вазогенному интерстициальному отеку ГМ. Ситуация еще более усугубляется при введении растворов с относительно низкой тоничностью, что помимо вазогенного отека ведет к набуханию клеток ГМ. Состав и характеристика доступных инфузионных растворов, в том числе потенциально применимых в ранней (острой), поздней (подострой) и восстановительной фазах ОПГМ, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Химический состав и важная характеристика основных инфузионных сред

Примечание.¹ — иногда эти растворы позиционируют как «слегка гипертонические»; ² — по некоторым данным, концентрация хлорида составляет 160 ммоль/л; ³ — раствор Рингер-лактат недоступен в Российской Федерации и приводится для сравнения; ⁴ — по данным производителя, осмолярность составляет 290 мОсмоль/л; ⁵ — сбалансированный ацетатом (24 ммоль/л) 4% раствор желатина с низкой концентрацией хлорида (103 ммоль/л); ⁶ — только в условиях in vitro; ⁷ — за рубежом чаще применяются 20—25% растворы маннитола. SID —разница между зарядом полностью диссоциируемых катионов и анионов; ГЭБ — гематоэнцефалический барьер; ЧМТ — черепно-мозговая травма; ГМ — головной мозг.

Из показаний к ИТ важнейшими являются следующие: замещение дефицита внутрисосудистого сектора при гиповолемии (ресусцитация), поддержание естественных суточных потребностей в случае ограничения энтерального поступления (25—35 мл на 1 кг массы тела в сутки), компенсация (замещение) непредвиденных потерь, питание, а также «ползучая инфузия» (fluid creep) — обеспечение введения лекарственных препаратов и функционирования систем мониторинга [16]. Фундаментальной целью ИТ как важной составляющей ранней гемодинамической поддержки является восстановление и поддержание «эуволемии», а также системной и церебральной перфузии; сохранение адекватного МК и поддержание утилизации кислорода, что предупреждает вторичное повреждение ГМ и отсроченную церебральную ишемию (ОЦИ).

Консервативный, или рестриктивный, подход к стратегии ИТ при ОПГМ, ставивший своей целью предупреждение повышения уровня ВЧД и отека ГМ, на сегодняшний день признан несостоятельным как основанный на исходно ложных предпосылках — резком и необоснованном ограничении волемической поддержки в паническом страхе перед отеком ГМ. При критических нарушениях гемодинамики следует учитывать контекст-зависимый характер распределения кристаллоидов, выражающийся в высоком коэффициенте замещения дефицита объема и относительно низкой «утечке» в условиях гиповолемии. Более того, дегидратация, связанная с избыточно рестриктивным подходом к ИТ, может увеличивать риск ОЦИ, острого повреждения почек и ишемии миокарда [5, 8].

Гиповолемия и гипотензия чаще встречаются при ЧМТ, при которой, как и при других типах травмы, адекватная волемическая нагрузка может улучшать исходы и снижать риск вторичного повреждения ГМ [17—19]. Исследования показывают, что при аСАК частота гиповолемии также превышает 50% [20], и в случае несвоевременного и/или неполного устранения она может способствовать ОЦИ на фоне церебрального вазоспазма [8].

Осложнения и побочные действия ИТ при ОПГМ включают церебральный и экстрацеребральный (например, отек легких) виды отека, электролитные нарушения, в том числе гипернатриемию и гиперхлоремию, а также дилюционный ацидоз, иммуносупрессию, гипокоагуляцию и гемодилюцию. Следует признать, что в условиях нарушенной ауторегуляции МК, а также повреждения ГЭБ прогнозировать и тем более точно рассчитать необходимый объем ИТ крайне затруднительно. Таким образом, необходима персонализация ИТ под контролем объективных критериев, включающих инструментальные и лабораторные показатели системного и церебрального мониторинга [7]. Современный подход к применению инфузионных кристаллоидных сред при ОПГМ предполагает решение двух основных задач [5, 8]:

1. Контроль системной гемодинамики и обеспечение церебральной перфузии, в том числе предупреждение ОЦИ.

2. Коррекция ВЧГ и отека ГМ.

Согласно текущим данным, инфузионными средами первого выбора у пациентов с ОПГМ остаются изотонические кристаллоиды (см. табл. 1). Применение коллоидов остается по меньшей мере спорным. Так, по результатам многоцентрового исследования, назначение гиперонкотического раствора альбумина (25%) не привело к улучшению клинических исходов по сравнению с 0,9% раствором NaCl [21], но в некоторых одноцентровых исследованиях, в частности при ОНМК по ишемическому типу и аСАК, наблюдались положительные результаты [22, 23]. При анализе post hoc известного исследования SAFE показано, что применение гипоонкотического 4% раствора альбумина по сравнению с 0,9% NaCl может быть ассоциировано с повышением летальности у пациентов с тяжелой ЧМТ [24]. Таким образом, следует с большой настороженностью относиться к использованию препаратов альбумина у пациентов с недифференцированным ОПГМ, особенно в случае применения при ЧМТ растворов низкой концентрации. Остается также нерешенным вопрос назначения альбумина пациентам с ОПГМ по частным показаниям, включая септический шок на фоне нейроинфекции, острую септическую энцефалопатию и тяжелую гипоальбуминемию. Очевидно, предпочтение в этой ситуации должно отдаваться сбалансированным инфузионным средам с приемлемой результирующей тоничностью (см. табл. 1).

Касательно прочих коллоидных сред, включая плазму, декстраны, желатины и гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК), следует отметить, что они не оказали влияния на развитие ОЦИ и риск формирования инфаркта ГМ у пациентов с аСАК. Вместе с тем в этой подгруппе пациентов с ОПГМ применение коллоидов было ассоциировано с ухудшением оценки по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) через 6 нед и шкале исходов Глазго (ШИГ, Glasgow Outcome Scale, GOS) через 6 мес [25, 26]. Несмотря на очень низкое качество доказательной базы, предпочтение в этой ситуации вновь должно быть отдано изотоническим кристаллоидам. Применение ГЭК также не оказало влияния на исходы и у пациентов с тяжелой ЧМТ [27]. Общие рекомендации по проведению инфузионной терапии при ОПГМ [5] представлены в табл. 2.

Таблица 2. Рекомендации Европейского общества медицины критических состояний: общие принципы инфузионной терапии у пациентов с острым повреждением головного мозга (ESICM; 2018 г.) [5]

Примечание. АД — артериальное давление; ИТ — инфузионная терапия; ScvO₂— центральная венозная сатурация; ЦВД — центральное венозное давление.

При ОПГМ кристаллоиды остаются инфузионными средами первого ряда как в случае стартовой (в том числе при гипотензии), так и в случае поддерживающей ИТ. При оптимизации и персонализации применения изотонических кристаллоидов у пациентов с ЧМТ следует стремиться к нормоволемии и, учитывая возможные неблагоприятные последствия, реализовать мультимодальный мониторинг, включающий гемодинамические параметры (среднее и диастолическое АД, церебральное перфузионное давление, чувствительность к инфузионной нагрузке, сердечный индекс, сатурация кислородом гемоглобина центральной крови в верхней полой вене (ScvO₂) и верхней луковице яремной вены (SjvO₂), волюметрические параметры), биохимические тесты (концентрация хлорида и натрия и ее динамика, осмолярность плазмы, расчетный объем плазмы (ePVs), концентрация лактата) и общие клинические признаки (неврологический статус, признаки отека мозга, темп диуреза, кумулятивный гидробаланс и прочее). Оценка уровня центрального венозного давления в комплексе мониторинга, а также неизбирательный рестриктивный подход к ИТ не рекомендованы [5, 14].

Сбалансированные кристаллоиды. Вопрос применения сбалансированных (буферированных) кристаллоидов при ОПГМ является предметом дискуссии. При потребности в относительно большом объеме инфузионной нагрузки, как в случае с аСАК, применение сбалансированных кристаллоидов снижает частоту и выраженность гиперхлоремии, не ухудшая исход основного заболевания [28—31]. При использовании растворов с низкой осмолярностью и тоничностью (Рингер-лактат) у пациентов с ЧМТ наблюдалось снижение концентрации натрия и осмолярности плазмы по сравнению с применением 0,9% NaCl [32]. К сожалению, данные в отношении влияния сбалансированных кристаллоидов на целевые неврологические исходы и выживаемость у пациентов с ОПГМ отсутствуют или носят спорадический характер, в связи с этим вопрос применения этих препаратов остается открытым [5]. По результатам проведенного недавно метаанализа, применение сбалансированных кристаллоидов в раннем периоде ЧМТ может ухудшать исходы и повышает риск смерти [33], что косвенно подтверждено и в ряде других исследований. При выборе в качестве инфузионной среды сбалансированного кристаллоида следует обращать внимание на тип и фазу ОПГМ, исходную осмолярность плазмы и ее изменения, результирующую тоничность раствора, динамику хлорида и натрия сыворотки, объем инфузионной нагрузки. При прочих вариантах первичного ОПГМ кроме ЧМТ, когда риск и скорость развития отека ГМ особенно велики, а применение сбалансированных растворов должно быть исключено, требуются дальнейшие исследования [34, 35].

Гиперосмолярная терапия при повышении внутричерепного давления. Применение гипертонических растворов, включая растворы NaCl в разной концентрации и гиперонкотические коллоиды, в ранней фазе ОПГМ с целью ресусцитации исследовано главным образом у пациентов с ЧМТ и не показано их влияние на летальность и оценку по ШИГ как на момент выписки, так и в отсроченном периоде травмы [36—38]. Гипертонические растворы включаются по показаниям в программу стартовой ИТ для индукции гиперосмолярного состояния с целью снижения повышенного уровня ВЧД и уменьшения отека ГМ, что описывается под общим названием «гиперосмолярная терапия» (ГОТ) [5, 39] (табл. 3, 4).

Таблица 3. Рекомендации Европейского общества медицины критических состояний по применению гиперосмолярных сред и предупреждению церебральной ишемии у пациентов с острым повреждением головного мозга (ESICM, 2018 г.) [5]

Примечание. ВЧГ — внутричерепная гипертензия; ВЧД — внутричерепное давление; ГОТ — гиперосмолярная терапия; ШКГ — шкала комы Глазго; ИТ — инфузионная терапия; ОЦИ — отсроченная церебральная ишемия; аСАК — аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние; РКТ — рентгеновская компьютерная томография; АД — артериальное давление.

Таблица 4. Применение гиперосмолярной терапии при разных вариантах острого повреждения головного мозга [39]

Примечание. ОПГМ — острое повреждение головного мозга; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; гВМК — гипертензивное внутримозговое кровоизлияние; аСАК — аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние; ЧМТ — черепномозговая травма; ЦНС — центральная нервная система. * — преимущество болюсного введения гипертонического NaCl 3—5% в дозе 2,5—5,0 мл/кг за 5—20 мин (взрослые) с последующей инфузией 30—50 мл/ч. Для детей: максимальная доза 1—3 мл/кг (250 мл) более чем за 10 мин с последующей инфузией 0,1—1,0 мл/кг/час. Целевая концентрация натрия 145—155 ммоль/л. Маннитол применяется в дозе до 1 г/кг более чем за 5—10 мин.

Учитывая выраженное действие на нагрузку натрием и хлоридом, а следовательно, риск ретенции жидкости, а также диуретическое действие и влияние на системную гемодинамику, следует отметить, что ГОТ вносит существенный вклад в финальный результат инфузионной программы. Спектр препаратов не ограничен исключительно растворами NaCl в широком спектре концентраций (от 1,6% до 23%) и маннитола (10—20%; в Российской Федерации чаще 15%), а также включает гипертонические растворы лактата натрия [40—42]. Эффективность гипертонического раствора NaCl и маннитола для снижения уровня ВЧД исследована в нескольких обсервационных исследованиях на гетерогенных группах пациентов и в ряде метаанализов [5]. Введение гипертонических растворов NaCl ассоциировано со средним снижением уровня ВЧД на 8,8 мм рт.ст., при этом дозозависимого эффекта не было. Препараты маннитола снижают уровень ВЧД в среднем на 11 мм рт.ст. (снижение на 0,5 мм рт.ст. на каждый 1 мм рт.ст. повышения уровня ВЧД выше исходных цифр; 0,4—0,8 мм рт.ст. на введение маннитола в дозе 100 мг на 1 кг массы тела) [43]. В ряде исследований, главным образом у пациентов с ЧМТ, также выполнено сравнение эффективности нескольких гиперосмолярных растворов. Имеются единичные указания на преимущество гипертонического NaCl перед маннитолом, однако во многих работах эквиосмолярные дозы этих препаратов были в равной степени эффективными [5, 44]. Мониторинг эффективности ГОТ может быть основан на динамической оценке нейровизуализации (смещение срединных структур, отек и содержание жидкости в ГМ, мозговой кровоток при МРТ или РКТ-перфузии, позитронно-эмиссионной томографии и транскраниальной доплерографии), однако «золотым стандартом» для выработки показаний и контроля эффекта остается прямое измерение ВЧД [45—47].

Важнейшим вопросом остается влияние ГОТ на исходы ОПГМ. Результаты РКИ являются гетерогенными и не могут быть объединены в метаанализ. В ряде РКИ продемонстрировано отсутствие влияния на исходы (оценка по ШИГ через 6 мес) гипертонического NaCl и гипертонического лактата натрия у пациентов с ЧМТ, несмотря на то что последний при профилактическом применении снижал частоту эпизодов повышения уровня ВЧД и, возможно, обеспечивал лучший неврологический исход по сравнению с маннитолом [40]. Не обнаружены различия в летальности при сравнении гипертонического раствора 7,5% NaCl и 20% маннитола [47]. Вместе с тем продленное введение гипертонического раствора NaCl может увеличивать выживаемость пациентов с ЧМТ [48]. Напротив, в обсервационном исследовании INTERACT-2 не выявлено значимого влияния применения маннитола на исходы. Более того, есть данные, что применение маннитола может быть ассоциировано с ухудшением исхода у пациентов с ОНМК как ишемического, так и геморрагического типов [49, 50].

Таким образом, применение гиперосмолярных и гипертонических растворов является важной составляющей инфузионной программы при ОПГМ [5, 39]. Основной триггер их назначения — повышение уровня ВЧД более 22—25 мм рт.ст. При этом значения ВЧД 20—22 мм рт.ст. могут быть расценены как «серая зона», когда принятие решения должно быть основано на персонализированном подходе. Выявление ВЧГ основано на сочетании клинических и инструментальных признаков, включая неврологическое ухудшение (снижение оценки моторной функции по шкале комы Глазго на 2 балла и более, потеря реактивности или асимметрия зрачка), а также ухудшение результатов РКТ. Проведение ГОТ требует персонализированного контроля, основанного на непрерывной оценке ВЧД, а также осмолярности сыворотки и концентрации электролитов, риск перегрузки которыми в этих обстоятельствах резко обостряется. Накопление натрия и хлорида (более 106—110 ммоль/л) может быть ассоциировано с системной ретенцией жидкости, локальными и системными гемодинамическими реакциями, а также с ухудшением исхода.

Персонализация ИТ для профилактики ОЦИ и вазоспазма в рамках предупреждения вторичного повреждения ГМ главным образом рассматривается у пациентов с аСАК и в некоторых случаях у пациентов с ОНМК по ишемическому типу.

В качестве базового подхода к предупреждению ОЦИ при аСАК длительное время преобладала концепция 3H-терапии, включающая гиперволемическую гипертензивную гемодилюцию за счет введения более 4 л жидкости в сутки в расчете на среднюю массу тела. Для реализации этого подхода исторически применялись как кристаллоиды (изотонические и гипертонические растворы NaCl), так и коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма, декстраны, препараты желатина, а также глицерол). При этом нельзя исключить, что применение коллоидов и альбумина может ассоциироваться с ухудшением исходов [25, 26]. В ряде исследований показано, что 3H-терапия в сравнении с поддержанием относительной нормоволемии (2 л кристаллоидов в сутки) не оказала влияния на исходы по ШИГ, равно как не уменьшила и частоту развития вазоспазма по данным транскраниальной доплерографии [51, 52]. Вместе с тем обсервационные исследования отличала гетерогенность, не позволившая подтвердить эффективность 3H-терапии. Важным результатом стало выявление ассоциации объема введенной жидкости и величины положительного гидробаланса с ухудшением функциональных исходов [53, 54]. Даже в тех случаях, когда на фоне активной ИТ отмечали улучшение церебрального кровотока или его суррогатных маркеров, наблюдались разнонаправленные изменения напряжения кислорода в ткани ГМ (PbtO₂) [55]. Кроме того, увеличение внутрисосудистого объема с помощью раствора альбумина может не сопровождаться увеличением церебрального кровотока [54].

В литературе широко обсуждались модальности многокомпонентного мониторинга центральной и церебральной гемодинамики, которые, по мнению авторов, позволили эффективно и безопасно использовать 3H-терапию, а также проводить эскалацию ИТ для предупреждения ОЦИ: сердечный индекс, давление окклюзии легочной артерии, индексы функции сердца и глобального конечного диастолического объема (ИГКДО), PbtO₂, а также транскраниальная доплерометрия [56—58]. Так, исследования с применением протокола целенаправленной терапии у пациентов с аСАК, основанные на волюметрических параметрах гемодинамики, включая сердечный индекс и ИГКДО (рис. 3), показали улучшение клинических исходов [59, 60].

Рис. 3. Алгоритм персонализированной гемодинамической поддержки при субарахноидальном кровоизлиянии.

ШКГ — шкала комы Глазго; Rg ОГК — обзорная рентгенография грудной клетки; ЭхоКГ — эхокардиография; АД — артериальное давление; ТПТД — транспульмональная термодилюция; СИ — сердечный индекс. * — кроме измерения СИ ТПТД позволяет исследовать волемический статус пациента и выраженность отека легких посредством оценки индекса глобального конечного диастолического объема (целевые значения 650—850 мл/м²) и индекса внесосудистой воды легких (целевые значения менее 10 мл/кг).

Таким образом, эскалацию ИТ у пациентов с аСАК и риском ОЦИ необходимо контролировать с помощью целенаправленного мультимодального мониторинга, включающего динамику неврологического статуса, оценку системной гемодинамики и регионарного церебрального кровотока разными методами. Очевидно, что кристаллоиды являются более безопасными средами для профилактики ОЦИ, однако при их назначении следует учитывать риск гипергидратации, критического кумулятивного гидробаланса и электролитного дисбаланса [61].

Инфузионная терапия при остром повреждении головного мозга преследует ряд системных и региональных целей, включая стремление к поддержанию системной («центральной») эуволемии, среднего артериального и церебрального перфузионного давления, улучшение церебральной оксигенации и потребления кислорода, а в случае гиперосмолярной терапии — предупреждение и коррекцию внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Ключевая цель инфузионной терапии при церебральной катастрофе состоит в предупреждении вторичного повреждения мозга в условиях угрозы или манифестации его отека. В ранней фазе острого повреждения головного мозга предпочтение может быть отдано 0,9% раствору NaCl, а от коллоидных препаратов, включая альбумин, рекомендуется отказаться. В поздней фазе острого повреждения головного мозга тактика инфузионной поддержки остается скорее предметом персонализации, нежели стандартизации.

На данный момент коллоиды, глюкозосодержащие гипотонические растворы и альбумин (независимо от концентрации) не рекомендованы для применения при отсутствии гипернатриемии и гиперхлоремии.

В перспективе при остром повреждении головного мозга необходимо исследовать возможные точки приложения фазовой инфузионной терапии: применение в ранней фазе изотонических и гиперосмолярных растворов с последующим переходом в поздней фазе на сбалансированные кристаллоиды со сниженным содержанием натрия, особенно при ретенции натрия и хлорида.

Вопрос применения сбалансированных кристаллоидов, в том числе глюкозосодержащих, в поздней и восстановительной фазе острого повреждения головного мозга остается открытым у пациентов с приобретенной гипернатриемией и/или гиперхлоремией. При этом необходимо учитывать противопоказания к применению 0,9% раствора NaCl и раствора Рингера в этой ситуации. Гипертонический раствор хлорида натрия не рекомендован для инфузионной ресусцитации и коррекции гиповолемии, но является препаратом первого ряда для гиперосмолярной терапии отека мозга при внутричерепной гипертензии.

При выборе тактики, а также количественного и качественного состава инфузионной терапии важно учитывать не только вариант и фазу острого повреждения головного мозга, но и риск развития отека мозга, нейрогенного отека легких и кардиомиопатии, исходный водно-электролитный баланс и его динамику, а также осмолярность плазмы и результирующую тоничность инфузионных сред.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.