Цитотрофобластическая инвазия (ЦТИ) — основополагающий механизм становления нормальной беременности. В ЦТИ участвуют три типа клеток — интерстициальный цитотрофобласт (ИЦ) [1—3], многоядерные гигантские клетки (МГК) [4, 5], внутрисосудистый цитотрофобласт (ВЦ). Трофобластические клетки мигрируют из пролифератов в основаниях якорных ворсин [6], проникают вначале в эндометрий, затем в миометрий, лизируя их матрикс. Инвазивные клетки достигают стенок спиральных артерий (не затрагивая вен), разрушают мышечный слой, частично встраиваются в эндотелиальную оболочку сосуда. В итоге происходит трансформация спиральных и радиальных артерий матки в широкие маточно-плацентарные артерии, что сопровождается выходом материнской крови в межворсинчатое пространство плаценты.

По регуляции ЦТИ существует много исследований, в которых дается качественная характеристика инвазивных клеток. Существуют лишь единичные работы, в которых предприняты попытки морфометрии ЦТИ в различные сроки беременности. Классической является работа R. Pijnenborg и соавт. [7], основанная на изучении уникальной коллекции маток, удаленных в течение I триместра и до конца 18-й недели постменструального срока (п.м.). Разделив участок контакта плаценты с маткой (маточно-плацентарная область — МПО) на центральную и периферическую зоны, авторы выявили максимальную плотность инвазивных интерстициальных клеток в центре МПО и показали, что МГК формируются по окончании инвазии и являются тупиковыми клетками. Однако использование срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, снижало объективность полученных данных, поскольку ИЦ порой трудно дифференцировать от децидуальных клеток. В 2002 г. была выполнена морфометрия ИЦ, визуализированного с помощью цитокератина-8 на серийных срезах в стандартном объеме МПО в доношенном сроке у женщин с преэклампсией и анемией беременных [8]. В 2010 г. нами охарактеризованы темпы ЦТИ в процессе неосложненной беременности с учетом иммуномаркера цитокератина-7, но без морфометрии [2]. Следует подчеркнуть значительные трудности сбора такого материала по срокам условно неосложненной беременности.

Целью настоящего исследования являлась морфометрическая оценка двух основных видов иммуногистохимически верифицированных инвазивных клеток (ИЦ и МГК) на различных сроках условно неосложненной беременности.

Для исследования были подобраны следующие группы в зависимости от срока беременности: 1) медицинские аборты (n=5), проведенные по желанию здоровых пациенток на сроке 6—7 нед гестации (после оплодотворения — п.о.); 2) медицинские аборты с 8-й по 9-ю неделю (п.о.; n=5); 3) медицинские аборты с 10-й по 11-ю неделю гестации (п.о.; n=7) и ампутированные матки аналогичного срока (n=2) по поводу артифициальных повреждений во время криминальных абортов; 4) поздние медицинские аборты (n=5) с 22-й по 24-ю неделю п.м. с помощью внутривенного введения энзапроста, произведенные в связи с психическими заболеваниями матери или по социальным причинам; 5) ампутированные матки при крупных миоматозных узлах (n=4; 25-я неделя п.м.); 6) матки при условно неосложненной беременности 31 нед п.м., ампутированные по поводу разрыва по рубцу и крупной миомы (n=2); 7) матки, ампутированные при условно неосложненной беременности по поводу послеродового кровотечения (n=3) и биопсии плацентарного ложа (n=2), взятые во время кесарева сечения по поводу узкого таза (38—40 нед п.м.).

Всего исследовали 35 объектов. В каждом случае отобрано не менее 6 фрагментов. Материал фиксировали в формалине, обрабатывали по стандартной схеме и заливали в парафин. Все препараты окрашивали гематоксилином и эозином для предварительного обзора (микроскоп Leica DM2500) на наличие МПО. После депарафинизации на серийных срезах проводили иммуногистохимическую реакцию с использованием антител к цитокератину-8 (Novocastra, клон TS1, код: RTU-CK8-TS1; система визуализации фирмы «Thermo Scientific Ultravision Detection System Anti-Olyvalent», HRP/DAB). С помощью цитокератина-8 визуализировали два инвазивных элемента: ИЦ — отдельные клетки округлой или вытянутой формы среди желез, децидуальной оболочки и прилежащих пучков миоцитов [1—3] и МГК — клетки, имеющие более 3 ядер с общим ободком иммуноэкспрессии цитокератина [4, 5]. ВЦ оценивали только качественно, так как для его адекватной морфометрии нужно больше материала.

Определяли плотность распределения ИЦ и МГК в 110 стандартных полях зрения при увеличении 200. Рассчитывали площадь поля зрения (785 000 мкм²). Для исследования величины инвазивных клеток определяли цену деления линейки в 1 мкм при увеличении 200, а затем измеряли их поперечный размер в плоскости среза, проходящей через ядро. Для этого исследования было пригодно большее количество полей зрения (188 полей), в каждом из которых исследовали по 5 клеток МГК и ИЦ. Статистическую обработку данных из-за неоднородности материала и разных интервалов гестационных сроков не проводили.

На сроке 6—7 нед гестации (п.о.) соскобы из полости матки при медицинских абортах представляли собой разрозненный материал, в котором мы находили МПО по наличию слоя фибриноида Рора на границе межворсинчатого пространства и децидуальной оболочки матки, якорных ворсин, прилежащих непосредственно к слою фибриноида, а также инвазивных клеток по визуализации цитокератином-8. С его помощью четко выявляются группы ИЦ, плотно расположенного в зоне поверхностного фибриноида и распространяющегося вглубь децидуальной оболочки с концентрацией вокруг спиральных артерий. ИЦ проникает в стенку артерий, некоторые клетки выходят на линию эндотелия, в отдельных местах замещая его. МГК также достигают адвентиции спиральных артерий, но не проникают в их стенки. В целом плотность распределения двух типов инвазивных клеток достаточно велика, с явным преобладанием ИЦ (табл. 1).

На 8—9-й неделе гестации п.о. плотность распределения ИЦ увеличилась за счет перехода этих клеток из поверхностной зоны фибриноида в область спиральных артерий (см. табл. 1). Они чаще «атакуют» стенки сосудов и выявляются на линии эндотелиального слоя с постепенным его замещением. В отдельных спиральных артериях начинается формирование цитотрофобластических пробок, но с частичным сохранением просвета. Отмечено незначительное увеличение размера ИЦ при сохранении такого же диапазона разброса, как в предыдущей группе (см.табл. 2). Количество МГК в стандартной площади среза несколько уменьшилось (см. табл. 1), а диаметр — незначительно увеличился (см. табл. 2). Просвет спиральных артерий стал шире за счет лизиса эластомышечных элементов.

В конце I триместра беременности (10—11 нед. п.о.) плотность распределения ИЦ достигает максимального значения в диапазоне от 129 до 468 клеток в стандартном поле. Клетки проникают вглубь децидуальной оболочки через зону гибнущих эндометриальных желез, выявляются в просветах преформированных спиральных артерий (см. рисунок, а)

На 22—25-й неделе п.м. в МПО чуть снижается плотность распределения ИЦ с некоторым увеличением их размеров, а также плотность распределения МГК, которые проникают за пределы первых пучков миоцитов и достигают радиальных артерий, расположенных во внутренней трети миометрия. Мощным дополнительным механизмом инвазии становится ВЦ, который выявляется во многих радиальных артериях и способствует расширению их просветов. Информацию о данной группе женщин существенно дополнили 4 случая ампутированных маток, в которых выявлены сходная плотность распределения ИЦ и его инвазия по соединительнотканным прослойкам вглубь миометрия.

В двух ампутированных матках на 31-й неделе п.м. отмечено уменьшение плотности распределения ИЦ в 2,5 раза (см. табл. 1), но его проникновение в мышечную стенку радиальных артерий при сохранении количества МГК с преимущественной их локализацией в средней трети миометрия.

На 38—40-й неделе п.м. беременности отмечается резкое уменьшение плотности распределения ИЦ (см. табл. 1) при явном уменьшении иммуноэкспрессии цитокератина-8 (см. рисунок, б), отсутствии в широких радиальных артериях ВЦ, увеличении плотности распределения МГК (см. табл. 1 и 2) и их максимального размера (см. рисунок, г).

Несмотря на разнородность исследованного материала и относительную условность физиологического течения беременности, впервые с помощью морфометрии ИЦ и МГК в стандартном поле зрения МПО удалось детализировать клеточный состав ЦТИ. Оказалось, что максимальная плотность инвазивных клеток с огромным преобладанием ИЦ регистрируется в I триместре беременности, т.е. в период гестационной перестройки спиральных артерий в составе децидуальной оболочки (первая условная волна ЦТИ). Количество МГК оказывается минимальным в стандартной площади среза. По данным некоторых исследователей [9], современные эхосканеры визуализируют кровоток в резко расширенных спиральных артериях и межворсинчатом пространстве плаценты с 8—9-й недели п.о. с увеличением объема материнской крови в конце I триместра, что соответствует максимальному значению ИЦ (см. табл. 1). В середине беременности плотность инвазирующего ИЦ уменьшается при незначительном приросте МГК и их диаметров. В III триместре цитотрофобластическая инвазия резко замедляется со снижением в 2,5 раза плотности ИЦ на 31-й неделе п.м. и в 4 раза — в конце беременности. Плотность распределения и размеры МГК, напротив, постепенно растут и достигают максимума на 38—40-й неделе. Путем перерасчета фактической площади среза и плотности распределения ИЦ (2,44) в работе М. Кадырова [8] получены результаты (2,05) в МПО в конце беременности, сопоставимые с нашими данными. Эти морфометрические данные являются первым этапом в изучении ЦТИ при разнообразной акушерской патологии.