Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Барановская Е.И.

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Практика применения медикаментозного аборта в мире

Авторы:

Барановская Е.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 286

Загрузок: 20


Как цитировать:

Барановская Е.И. Практика применения медикаментозного аборта в мире. Российский вестник акушера-гинеколога. 2025;25(1):19‑24.
Baranovskaya EI. The practice of using medical abortion in the world. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2025;25(1):19‑24. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush20252501119

Рекомендуем статьи по данной теме:
Обос­но­ва­ние сис­тем­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии у па­ци­ен­ток с суб­кли­ни­чес­кой внут­ри­ма­точ­ной ин­фек­ци­ей во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(2):62-67
Неб­ла­гоп­ри­ят­ные пе­ри­на­таль­ные ис­хо­ды при COVID-19. Ана­лиз се­рии кли­ни­чес­ких наб­лю­де­ний. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(2):86-90
Проб­ле­ма про­фи­лак­ти­ки ве­ноз­ных тром­бо­эм­бо­ли­чес­ких ос­лож­не­ний в ре­алиях сов­ре­мен­но­го аку­шерства. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(2):104-111
Осо­бен­нос­ти ло­каль­ной экспрес­сии ге­нов мРНК про- и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов при до­но­шен­ной бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):6-13
Проб­ле­ма са­хар­но­го ди­абе­та в аку­шерстве. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):25-29
Ци­то­ки­ны при нор­маль­ном те­че­нии бе­ре­мен­нос­ти и не­вы­на­ши­ва­нии. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(1):72-81
Те­че­ние бе­ре­мен­нос­ти и ее ис­хо­ды у жен­щин, пе­ре­нес­ших COVID-19. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(1):92-99
Вли­яние раз­лич­ных хи­рур­ги­чес­ких тех­ник ми­омэк­то­мии на реп­ро­дук­тив­ные ис­хо­ды (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(1):109-115
Стра­те­гия «5 П» сов­ре­мен­ной кон­тра­цеп­ции. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(1):122-134
Ге­мор­ра­ги­чес­кий ин­сульт во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти в ре­зуль­та­те раз­ры­ва ка­вер­ноз­ной маль­фор­ма­ции: кли­ни­чес­кий слу­чай. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(2):90-95

Введение

Искусственный аборт — противоречивая тема, затрагивающая разные стороны жизни общества, включая социальные, демографические, юридические, религиозные, права женщин и др. В центре медицинских аспектов искусственного аборта находится безопасность выполнения процедуры с выбором оптимального способа. В настоящее время с целью искусственного прерывания беременности приемлемы два вида вмешательства — хирургическая дилатация цервикального канала с эвакуацией плодного яйца (dilatation and evacuation, D&E) и применение фармакологических средств для индукции аборта.

Для медикаментозного аборта в I триместре беременности Всемирная организация здравоохранения определила как наиболее эффективную и безопасную комбинацию мифепристона и мизопростола [1]. Мифепристон — синтетический стероид, который в низких дозах конкурентно связывает внутриклеточные рецепторы прогестерона и блокирует их, а в высоких дозах блокирует глюкокортикоидные рецепторы. Мизопростол — синтетический аналог простагландина Е1.

После официального разрешения в 2000 г. стала стремительно увеличиваться частота применения комбинации мифепристона и мизопростола для искусственного аборта в странах с толерантным отношением общества к абортам. По данным Института здравоохранения и социального обеспечения Финляндии, доля медикаментозного способа прерывания беременности в 2000 г. составляла 11%, в 2010 г. — 89%, в 2020 г. — 98,4% [2]. В Англии и Уэльсе в 2021 г. 99% абортов финансировались Национальной службой здравоохранения, а 87% абортов были медикаментозными [3].

Цель работы — представить опыт выполнения искусственного медикаментозного аборта в разных странах по данным литературы и официальных открытых источников.

Материал и методы

За период 2016—2023 гг. проведен поиск опубликованных источников в базе данных PubMed по ключевому слову mifepristone. Применены следующие фильтры: полный свободный доступ, книги и документы, клинические испытания, метаанализы, рандомизированные контролируемые испытания, обзоры и систематические обзоры. Поиск завершен 28.11.2023. Всего найдено 98 источников. Удалены публикации без фактических данных, удовлетворяющих цели обзора. В обзор включены 15. Дополнительно были включены данные официальных Web-порталов, национальных руководств, статьи из актуальных гиперссылок — всего 21 ссылка.

Термины. Медикаментозный аборт — нехирургическая процедура прерывания беременности (до срока жизнеспособности плода) с применением фармакологических препаратов.

MS2-Step — процедура медикаментозного аборта с применением двух фармакологических препаратов (мифепристон и мизопростол), выполняемая в 2 шага.

Самоуправляемый аборт (self-managed abortion, SMA) — самостоятельное управление пациенткой своим состоянием в процессе медикаментозного аборта и после его завершения вне лечебного учреждения.

Фетицид — инъекция дигоксина или хлорида калия плоду в сердце или инъекция дигоксина в амниотическую полость с целью остановки сердца плода перед абортом.

Опыт выполнения искусственного медикаментозного аборта в различных странах

История. Создание и продвижение на рынке мифепристона подвержено социальному, политическому, экономическому влиянию и неразрывно связано с противоречиями в общественных движениях за и против абортов.

Мифепристон — непатентованное наименование фармацевтического препарата, которому изначально было присвоено наименование RU-486 по названию компании Roussel-Uclaf, где он был синтезирован группой исследователей в 1980 г., с добавлением трех последних цифр его серийного номера — 38486. После клинических испытаний RU-486 официально был разрешен в 1988 г. к применению во Франции для прерывания беременности ранних сроков. Коммерциализация RU-486 совпала по времени с началом общественных кампаний против абортов. Уже месяц спустя после выпуска в продажу фармакологического средства оно было отозвано под давлением общества, выступившего против обыденности применения аборта во Франции. Это стало сдерживающим фактором распространения RU-486 на рынке Германии, где располагается Hoechst, являющаяся материнской компанией Roussel-Uclaf. Лишь в 2000 г. по разрешению Агентства по лекарственным средствам Германии мифепристон появился на фармацевтическом рынке, и к концу этого же года был вынесен вердикт о его экономической нецелесообразности, так как медикаментозный аборт получил мощное сопротивление со стороны общества и церкви [4]. Напротив, в США в ответ на судебные решения по ограничению производства абортов, принятые в 1989—1992 гг. в отдельных штатах, возникла реакция общества в защиту фундаментальных прав женщин, и с 1993 г. в США отношение к абортам стало либеральным. Наращивание производства RU-486 и его распространение в США вызвали заинтересованность Совета по народонаселению (Population Council) доступностью безопасного аборта для жителей развивающихся стран. Компания-разработчик Roussel-Uclaf передала патентные права на RU-486 Совету по народонаселению и отказалась от ответственности за качество продукта [5].

После клинических испытаний, проведенных в 90-х годах прошлого века в США, оригинальный мифепристон впервые в 2000 г. был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US Food and Drug Administration, FDA) для прерывания беременности в сроке до 49 дней. В последующем рекомендации FDA расширялись: в 2016 году мифепристон был разрешен к применению в сроке беременности до 70 дней, в 2019 году одобрен дженерик мифепристона [6, 7]. Спустя 22 года, в январе 2023 г. возник судебный процесс, в котором Альянс медицины Гиппократа (Alliance for Hippocratic Medicine) выдвинул обвинение в адрес FDA в несоблюдении Федерального закона США о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах и на основании этого требовал отозвать с рынка мифепристон. В результате судебной тяжбы было приостановлено действие разрешения для дистанционного заказа мифепристона и его приобретения через почтовые услуги [8].

Применение. Согласно инструкции к применению оригинального средства в США, пересмотренной в 2016 г., мифепристон назначается для прерывания беременности в сроке до 70 дней в комбинации с мизопростолом (MS2-Step) [9]. Наибольшая эффективность и безопасность MS2-Step подтверждена при применении в сроки беременности 49—70 дней [6, 7, 10—15].

Порядок получения мифепристона/мизопростола пациенткой, место проведения медикаментозного аборта регламентируют национальные нормативные документы. В большинстве стран, разрешающих применение MS2-Step, медицинские работники получают специальное обучение и сертификат на выполнение медикаментозного аборта, включая предоставление подробной информации пациентке, выдачу фармакологического средства, консультационное сопровождение, контролирование безопасности и эффективности. Для самоуправляемого медикаментозного аборта возможны два варианта приема пациенткой фармакологического средства: 1) мифепристон и мизопростол без присмотра врача; 2) мифепристон в присутствии медицинского работника, а затем мизопростол самостоятельно дома [1].

Согласно рекомендации производителя лекарственного средства с целью прерывания беременности раннего срока следует принять внутрь 200 мг мифепристона, а затем в интервале 24—48 ч принять мизопростол однократно 4 таблетки по 200 мкг буккально, положив по 2 таблетки в каждый защечный мешок до полного их рассасывания. Мизопростол пациентка может принять дома, имея дистанционную связь с медицинским работником. Действие простагландина инициирует сокращения матки, отторжение и экспульсию плодного яйца, что может занимать значительное время, сопровождается тазовой болью и наружным кровотечением. Возможны побочные эффекты действия простагландина: плодное яйцо может частично остаться в матке, что вызовет необходимость хирургического его удаления, а в 3—5% случаев метод MS2-Step бывает неэффективным, и беременность продолжает развиваться [7, 12, 14, 15].

В США мифепристон применяется в рамках программы стратегии оценки и снижения рисков (risk evaluation and mitigation strategy — REMS), названной Mifepristone REMS Program, измененной FDA в январе 2023 г. Мифепристон может быть выдан пациентке только врачом, имеющим сертификат, или сертифицированной аптекой, в которую был направлен рецепт. Врач обязан дать пациентке подробные разъяснения о режиме приема таблеток, возможных побочных реакциях, сообщить контакты с поставщиком медицинской помощи и заключить с пациенткой соглашение [16].

В Австралии медикаментозный аборт выполняют в сроке до 9 нед, режим приема фармакологического средства аналогичен рекомендациям производителя оригинального средства. До выполнения MS2-Step необходимо посетить сертифицированного специалиста, которым может быть врач общей практики, получивший специальное обучение и зарегистрированный для назначения мифепристона и мизопростола. По состоянию на 2021 г. в Австралии зарегистрированы 2850 из 41 тыс. врачей общей практики для назначения MS2-Step [17]. В системе здравоохранения Австралии приобретение мифепристона субсидируется государственной программой Pharmaceutical Benefits Scheme, а оставаясь вне лечебного учреждения в процессе аборта, пациентка может получить сопровождение в формате телемедицины [18].

В Великобритании действует Закон об абортах — Abortion Act 1967, требования которого приведены в соответствии с современным здравоохранением [19], а также профессиональные рекомендации, включая руководство Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) о порядке выполнения аборта Abortion care [20—22]. В соответствии с национальным законодательством Великобритании искусственный аборт может быть предпринят в сроке не больше 24 нед по основаниям, которые установили два добросовестных врача. Возможен SMA методом MS2-Step в сроке до 10 нед, причем в Англии и Уэльсе с 2020 г. временно было разрешено принимать дома оба фармакологических средства и в 2021 г. в 52% случаев от всех абортов оба средства пациентки принимали дома. С 2022 г. это разрешение стало постоянным [3]. Руководство Королевского общества акушеров и гинекологов Великобритании (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) допускает MS2-Step до 12 нед в домашних условиях с использованием средств телемедицины для консультаций пациентки, а также по медицинским показаниям в сроке до 24 нед с выполнением процедуры в больнице [23]. Согласно инструкции по применению в Великобритании существует 4 показания для использования мифепристона: 1) медикаментозное прерывание развивающейся внутриматочной беременности в сроке до 63 дней аменореи; 2) размягчение и расширение шейки матки перед D&E в I триместре; 3) подготовка к действию аналогов простагландинов при прерывании беременности по медицинским показаниям после I триместра; 4) индукция родов при антенатальной смерти плода [24].

В Финляндии согласно действующему законодательству искусственный аборт может быть выполнен по заявлению пациентки в сроке ≤ 12+0 нед или по решению двух врачей при угрозе жизни пациентки в любом сроке. По показаниям с разрешения Государственной контрольно-надзорной службы социального обеспечения и здравоохранения (Valvira) беременность может быть прервана в сроке от 12+1 до 20+0 нед, а в случае аномалий развития плода возможно прерывание беременности до 24+0 нед [2, 25]. На всех сроках разрешено использование MS2-Step, но проведение SMA возможно до 10 нед, и в этом случае пациентка принимает мифепристон в больнице в присутствии медицинского работника, а последующий прием мизопростола может быть дома или в больнице. После приема мизопростола в больнице продолжается наблюдение за пациенткой в течение 4 ч [2]. В нормативных документах Финляндии, Великобритании предусмотрено введение фетицида, если беременность прерывают в сроке ≥22+0 нед [2, 3, 20].

В Германии аборты разрешены, и законодательство снижает ограничения: 96,7% абортов выполняются амбулаторно; в 2020 г. в связи с пандемией короновирусной инфекции был использован опыт Великобритании при применении телемедицины; в 2022 г. Бундестаг отменил статью уголовного наказания за публичное распространение информации об абортах. При этом по статистическим данным за 2021 г. медикаментозные аборты с применением мифепристона составляли 32,3% от общего числа абортов, MS2-Step проводился амбулаторно в сроке до 49 дней, и мизопростол женщина могла принимать дома [26].

В Российской Федерации и Республике Беларусь в показаниях к назначению дженерика мифепристона входят следующие: медикаментозное прерывание беременности при совместном назначении аналогов простагландинов, а также подготовка и индукция родов (как при мертвом, так и при живом плоде). В обеих странах для прерывания беременности в сроке до 42 дней аменореи одинаково регламентированы доза двух компонентов MS2-Step и способ введения второго компонента в отличие от оригинального средства: мифепристон 600 мг однократно внутрь, затем через 36—48 ч мизопростол 400 мг интравагинально [27, 28].

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 №1130н предусмотрено выполнение медикаментозного аборта в сроке до 12 нед, который «проводится врачом акушером-гинекологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара с обязательным наблюдением женщины не менее 1,5—2 ч после приема лекарственных препаратов». Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям во II триместре в сроках до 22 нед выполняется только в стационаре. Допустимо также искусственное прерывание беременности сроком более 22 нед с проведением фетоцида [29]. Клинический протокол, утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 19.02.2018 №17, регламентирует медикаментозное прерывание беременности с назначением мифепристона и мизопростола в сроках до 21+6 нед [30].

Преимущества медикаментозного аборта и риски, связанные с его выполнением

Веские преимущества применения MS2-Step связаны с выполнением самоуправляемого аборта, когда пациентка остается дома, что обеспечивает конфиденциальность, домашний комфорт, получение сопровождения или консультаций специалиста on-line, меньшую стоимость процедуры. Один из аргументов в пользу SMA — доступность медицинского аборта в странах с ограниченными ресурсами. Кокрейновский отчет об оценке эффективности и безопасности медикаментозного аборта в сроке гестации до 9 нед включил всего 18 исследований, найденных в базах данных с даты их создания и до 10.07.2019, из которых 16 исследований были выполнены в 9 странах Азии, Африки, Европы с низким или средним уровнем дохода населения, и 2 исследования во Франции, где уровень доходов высокий. Данный отчет с участием 11 043 беременных показал одинаково высокую успешность MS2-Step при поддержке поставщиками медицинских услуг (96%) или пациентками самостоятельно (93—97%) [31]. При этом поставщиками медицинских услуг наряду с гинекологами были терапевты, медсестры, студенты-бакалавры медицины, парамедики, обученные ведению MS2-Step. Примечательно, что все 16 нерандомизированных исследований, включенных в Кокрейновский отчет, имели очень низкую достоверность доказательств и серьезные риски предвзятости.

Медикаментозный аборт в I триместре

Эффективность и безопасность применения процедуры MS2-Step тем выше, чем меньше срок беременности, с максимальным эффектом в сроке до 49 дней [7, 12—15, 32]. В связи с этим проблематично предварительное подтверждение по данным ультразвукового исследования (УЗИ) локализации плодного яйца для исключения эктопической беременности. Выполнение УЗИ предполагает дополнительные визиты к врачу, тогда как SMA относят к весомому преимуществу MS2-Step. В рамках разработки руководства NICE Abortion care эксперты Великобритании не нашли различий по частоте трех возможных событий: пропущенной внематочной беременности, продолжающейся беременности и успешно завершенного искусственного аборта при сравнении методов D&E и MS2-Step у пациенток с применением и без применения УЗИ. Поэтому рекомендации NICE допускают возможность использования MS2-Step без доказательства внутриматочной беременности с помощью УЗИ при условии отсутствия симптомов эктопической беременности и последующего подтверждения свершившегося аборта путем визуализации хориона, с информированием пациентки о возможной необходимости дополнительного визита к врачу [33]. При выполнении MS2-Step имеется риск обильного кровотечения и развития инфекции, частота которых зависит от срока гестации. Хирургическое вмешательство в связи с кровотечением требуется в 0,5% наблюдений при медикаментозном аборте в сроки 57—63 дня и в 2,5% — в сроки 64—70 дней [14]. Частота гемотрансфузии составляет от 0,05% [7] до 0,4% [14]. Инфекция как осложнение медикаментозного аборта диагностирована с частотой от 0,5—0,9% [7] до 4,4% [14].

В 2018 г. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендовал применение MS2-Step при остановке развития эмбриона для индукции выкидыша аналогично медикаментозному аборту [34].

Медикаментозный аборт во II триместре

Применение мифепристона и мизопростола для прерывания беременности во II триместре не обозначено в инструкции к применению оригинального средства, однако используется в ряде стран в соответствии с национальными руководствами. Оценка безопасности медикаментозного аборта в сроки 12—28 нед, сделанная на основании рандомизированных исследований из 23 стран и 6 регионов разных континентов, показала общую частоту тяжелых осложнений, включающих необходимость госпитализации после аборта, гемотрансфузии, хирургического вмешательства или смерть, равную 1,7% (106 наблюдений из 6313). Разрыв матки произошел у одной пациентки из 172 с рубцом на матке (0,06%) [34].

Однократная доза мифепристона 200 мг может быть использована в качестве дополнения к осмотическим дилататорам шейки матки при выполнении искусственного аборта в сроке от 19 до 23+6 нед [35]. Этот метод ставит целью подготовку шейки матки для инструментальной эвакуации продукта зачатия и сокращает время хирургического вмешательства [36].

Заключение

На ранних сроках беременности медикаментозный аборт с применением двух фармакологических средств — мифепристона и мизопростола (MS2-Step) — является эффективной и безопасной альтернативой для пациенток. Важным преимуществом способа MS2-Step, проводимого как самоуправляемый аборт, являются удобство, конфиденциальность, доступность. В странах с толерантным отношением к искусственному аборту женщины предпочитают медикаментозный способ прерывания беременности. Перспективным направлением при использовании мифепристона является изучение его эффективности при гинекологических заболеваниях, контрацепции, а также безопасности применения для индукции родов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declare lack of the conflicts of interests.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.