Ретрохориальные гематомы (РХГ) - это скопления материнской крови малого или большого объема, разделяющие стенку матки и хориальный мешок. Их диагностируют при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в виде гипоэхогенной зоны в маточно-хориальной зоне и выявляют в І триместре беременности. Клинические симптомы РХГ - небольшие маточные кровотечения и гибель эмбриона, т. е. картина неразвивающейся беременности (код МКБ-10, O02.1). Частота диагностики РХГ варьирует в широких пределах - от 3,1% при УЗИ в І триместре в Венгрии [1] до 5-20% в таком же сроке гестации в США [2]. В России подобная ранняя патология беременности не фиксируется в статистических отчетах.

Патогенез РХГ не ясен. На ранних сроках беременности ключевым механизмом контакта ворсин вокруг хориального мешка и материнского эндометрия становится уникальная клеточная реакция - начальная, а затем первая волна цитотрофобластической инвазии (ЦТИ), когда вневорсинчатый цитотрофобласт проникает в окружающий эндометрий, внедряется и разрушает капиллярную сеть и преформирует спиральные артерии [3]. Однако в норме обширных местных геморрагий не происходит, что свидетельствует о наличии защитных локальных гемостатических реакций. В серии работ [4-6] представлена концепция так называемой «гемостатической прослойки, или конверта» из материнских децидуальных клеток, которые в зоне ЦТИ продуцируют тканевый фактор. Связывание тканевого фактора с важным компонентом плазменного звена гемостаза F7 инициирует сложный каскад быстрого внесосудистого свертывания путем образования нитей фибрина. Однако эти авторы не рассматривали ситуацию, приводящую к образованию РХГ. Важными оказываются вопросы о роли клеточного окружения и динамики формирования РХГ, приводящей к гибели эмбриона в случаях неразвивающейся беременности. Этиологические причины и патогенез РХГ условно подразделяются на приобретенные и врожденные. Среди приобретенных факторов наибольшее значение имеют восходящие урогенитальные инфекции, эндометрит, эндокринопатия и антифосфолипидный синдром. Перечень предполагаемых врожденных причин РХГ включает мутации и полиморфизмы более 10 генов, ответственных за гемостаз. Предпринимались многочисленные попытки выделить среди них наиболее значимые [7-9] при неразвивающейся беременности, однако многие вначале перспективные варианты, например Лейденовская мутация (G1691A), в дальнейшем были отвергнуты, поскольку выявлены в 10-15% при нормально протекающей беременности без ранних потерь.

Цель исследования - выявить мутации и полиморфизмы генов гемостаза, характерные для РХГ, и изучить ее патогенез при неразвивающейся беременности в сопоставлении с морфологией медицинских абортов в І триместре.

В ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр» за 3 года (2013-2015) у 270 пациенток с верифицированной при УЗИ РХГ провели определение генетических форм тромбофилии методом ПЦР. Всем пациенткам в I триместре выполнено генотипирование следующих мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза: мутации F2 (протромбин КФ II) G20210A, мутации F5 (проакселерин, лабильный фактор, КФ V) G1691A (Лейденовская мутация), полиморфизмы гена F7 (проконвертин, КФ VII) G10976A, гена F13 (Фибриназа, КФ XIII) G>T, гена FGB (β-цепь фибриногена) G455А, гена ITGA2 (α-2-интегрин) C807T, гена ITGB3 (тромбоцитарный гликопротеин IIIА) Т1565С, гена PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена-1) с использованием комплекта реагентов КардиоГенетика Тромбофилия («ДНК-Технология», Россия). С помощью логистической регрессии [10] определено, что при наличии полиморфизма гена F7 G10976A или гена F13 G>T, или гена FGB G455А риск развития РХГ выше в 2,72/2,16/1,92 раза. При сочетании всех трех полиморфизмов у одной пациентки специфичность теста возрастает. Неразвивающейся беременностью в I триместре завершились 42 (15,5%) случая, среди них выделили 24 (8,8%) женщины с разными комбинациями полиморфизмов: F7 (G10976A), F13 (фибриназа, G>T), FGB (G455A). Из выборки исключены 18 наблюдений неразвивающейся беременности, обусловленной морфологически подтвержденными эндометритом, эндокринопатией и антифосфолипидным синдромом. Патоморфологически был исследован материал от двух групп женщин: 1-я группа - 16 здоровых пациенток 24-30 лет, пожелавших прервать беременность на 6-10-й неделе (после оплодотворения), у них не были выявлены исследуемые мутации и полиморфизмы генов гемостаза (см. выше); 2-ю группу составили 24 женщины такого же возраста и в те же сроки гестации с РХГ, подтвержденными при УЗИ, и выявленными неразвивающимися беременностями. Все женщины 1-й и 2-й групп прошли дополнительные исследования для исключения воспалительных заболеваний, эндокринных нарушений, антифосфолипидного синдрома и хромосомных аномалий. Материал соскобов из полости матки исследовали по стандартной схеме, парафиновые срезы толщиной 3-5 мк окрашивали гематоксилином и эозином, а также по Маллори. Микропрепараты просматривали в микроскопе Leica-2500, выбирая три компонента: 1) фрагменты париетального эндометрия; 2) маточно-хориальную область по наличию инвазивного цитотрофобласта; 3) ворсины плаценты. В каждом из компонентов определяли 3-4 признака и оценивали их в баллах по возрастающей степени патологических изменений: 0 - нет патологии, 1 балл - минимальные изменения, 2 балла - средний объем, 3 балла - максимальные изменения. Использована статистическая обработка для непараметрического распределения по методу Манна-Уитни (достоверное различие при р<0,05).

Несмотря на фрагментированный материал соскобов, в 1-й группе медицинских абортов были выделены и изучены основные компоненты эндометрия. Так, в его париетальной части (вдали от хориального мешка) под маточным эпителием определяется толстый компактный, или функциональный, слой, состоящий из плотных пластов децидуальных клеток (ДК) эпителиоидного типа с небольшими ядрами, значительным объемом светлой цитоплазмы и краевым уплотнением мембраны. Железистая часть эндометрия (спонгиозный слой) представлена сдавленными выводными протоками в компактном слое и разветвленной системой желез в глубоких отделах с многочисленными микрососочками из активных, секретирующих эпителиоцитов. Вокруг узких спиральных артерий концентрируются ДК эпителиоидного типа и отдельные скопления материнских лимфоцитов. Встречаются свободно лежащие эритроциты артифициального характера, без признаков кровоизлияний и тромбоза в сосудистой сети.

Наибольший интерес представляло строение маточно-хориальной области, т. е. зоны непосредственного контакта ворсин, окружающих хориальный мешок, и материнского эндометрия. Их разделяла тонкая полоска фибриноида (слой Рора), чередующаяся с основаниями якорных ворсин, где видны тесно расположенные пролиферирующие клетки ворсинчатого цитотрофобласта; по мере распространения инвазивных клеток вглубь эндометрия они становятся интерстициальным цитотрофобластом (ИЦТ) и многоядерными гигантскими клетками. Наличие полной гестационной перестройки спиральных артерий в виде широких просветов и замещения эластомышечных компонентов стенок фибриноидом наглядно свидетельствовало о высокой эффективности ЦТИ. В некоторых расширенных спиральных артериях видны частичные или полные цитотрофобластические «пробки», ограничивающие доступ материнской крови в межворсинчатое пространство плаценты. Основными материнскими клеточными элементами являлись плотно расположенные ДК эпителиоидного типа и лимфоциты (рис. 1, а). В эндометриальных железах отмечалась выраженная деструкция. Как в париетальном эндометрии, так и в маточно-хориальной области отсутствовали явные гемореологические нарушения, кроме свежих артифициальных геморрагий.

Оценка строения ворсин, окружающих хориальный мешок, затруднена тем, что в разрозненных соскобах сложно дифференцировать ворсины, относящиеся к выбухающей в просвет матки части мешка с явной тенденцией к атрофии, и ворсины противоположного полюса, растущие в толщу эндометрия. Эпителий ворсин представлен синцитиотрофобластом и цитотрофобластом на тонкой базальной мембране. Важным элементом синцитиотрофобласта является поверхностный слой микроворсинок (щеточная кайма), который непосредственно контактирует с омывающей ворсины материнской кровью. Строма ворсин состоит из рыхлой сети мезенхимальных клеток, плацентарных макрофагов и сосудов на разных этапах васкуло- и ангиогенеза.

Следовательно, в 1-й группе здоровых женщин структура париетального эндометрия, маточно-хориальной области с начальной перестройкой спиральных артерий и наличием цитотрофобластических пробок, а также хориальных ворсин при отсутствии гемореологических нарушений соответствует нормальной плацентации.

Анализ кюретажного материала во 2-й группе женщин выявил существенные патоморфологические находки. Для их объективизации предпринята балльная оценка основных структурных нарушений в сравнении с 1-й группой женщин (табл. 1).

Из табл. 1 следует, что в париетальном эндометрии во 2-й группе у большинства женщин сохранилось строение желез с микрососочками из активных эпителиоцитов. Но в 10 из 24 наблюдений в спонгиозном слое присутствовали небольшие очаги желез, характерных для раннесекреторной фазы менструального цикла: без микрососочков со слабой продукцией секрета. Однако в целом степень зрелости железистого аппарата достоверно не различалась с 1-й группой. Децидуализация стромальных клеток была достоверно слабее за счет преобладания ДК промежуточного типа; они меньше по размеру, сохраняли отростчатую форму и рыхлый тип распределения. Отличительной чертой 2-й группы соскобов стало частое выявление тромбоза микрососудов париетального эндометрия, в их составе преобладали сладжированные эритроциты и тонкие нити фибрина. Среди желез наблюдались небольшие свежие кровоизлияния, связанные с механическим повреждением полости матки.

Основные патоморфологические изменения выявлены в маточно-хориальной области. Существенной деструкции подверглась пограничная, иммуноинертная полоса - слой фибриноида Рора; он стал достоверно более тонким и прерывистым за счет локального исчезновения или расслоения в местах прикрепления якорных ворсин. В их основаниях видны пролифераты цитотрофобласта с неглубоким рассеиванием инвазивных клеток в эндометрии. Наряду с полностью преформированными спиральными артериями встречались сосуды с узкими просветами без признаков воздействия ИЦТ и внутрисосудистого цитотрофобласта; редко выявлялись и цитотрофобластические «пробки». В целом активность ЦТИ была снижена, однако различия с группой сравнения недостоверны. Степень децидуализации стромы эндометрия была достоверно ниже за счет преобладания ДК промежуточного типа (табл. 2).

Главной структурной особенностью во всех наблюдениях стало истончение или отсутствие сплошного слоя фибриноида Рора с последующим проникновением материнских эритроцитов в глубокие слои эндометрия (см. рис. 1, б). Это приводило к разобщению сплошных пластов ДК на отдельные изолированные клетки, которые быстро подвергались дистрофическим изменениям. Материнские эритроциты скапливались в пределах слоя фибриноида, формируя небольшие по объему РХГ (см. рис. 1, в) из сладжированных элементов крови («свежая гематома»). Затем они проникали вглубь эндометрия и достигали значительного объема с появлением пронизывающих тонких нитей фибрина (промежуточная форма). При больших сроках образования РХГ составляющие ее эритроциты подвергались гемолизу, фибриновые нити образовывали плотную сеть («старая» гематома). Прилегающие участки эндометрия подвергались некрозу (см. рис. 1, г).

В ворсинах преобладали выраженные повреждения синцитиотрофобласта - истончение, дистрофические процессы и разрежение поверхностной щеточной каймы, что было отмечено нами и ранее [11]. Пятикратное истончение эпителия ворсин сочетается с возрастающим объемом межворсинчатого тромбоза, который входит в состав крупных РХГ. Строма ворсин уплотняется, склерозируется, отмечается слабая васкуляризация, что отражено в табл. 3.

Выявленные изменения ворсин соответствуют выраженной эмбриоплацентарной недостаточности, характерной для неразвивающейся беременности [12].

Связь патогенеза РХГ с выделенными выше комбинациями полиморфных генов гемостаза представляется следующим образом. При условии исключения явных вторичных причин выявляется сложная гемостатическая ситуация в системе мать-маточно-хориальная область-эмбрион (рис. 2). По данным литературы [4-6], локальный гемостаз в эндометрии в I триместре беременности обеспечивается ДК, продуцирующими тканевой фактор (коагуляционный фактор III). Возникающий комплекс тканевый фактор-F7 стимулирует расщепление протромбина до тромбина, преобразует фибриноген в фибрин, активирует тромбоциты и в сумме вызывает каскад свертывания крови при трансформации капилляров и спиральных артерий, обусловленной ЦТИ. Представленные выше авторы называют результат местного кровоостанавливающего процесса «гемостатическим конвертом или оберткой» (англ. hemostatic envelope). В нашем исследовании во 2-й группе женщин констатированы неполная децидуализация и, главное, характерное разобщение ДК материнскими эритроцитами, что, вероятно, нарушает их паракринное взаимодействие. В этой связи ситуацию при формировании РХГ, т. е. предполагаемый дефицит продукции тканевого фактора поврежденными ДК, можно определить как «рваный конверт». Полиморфизмы G10976A в гене F7, G103T в гене, G455A в гене фибриногена ассоциированы с локальным нарушением гемостаза и возникновением расслаивающих кровоизлияний в эндометрии с последующим формированием РХГ. Столь же важным фактором при формировании РХГ является патология синцитиотрофобласта ворсин, в частности щеточной каймы, имеющей прямое отношение к местному гемостазу, поскольку на ней локализуется ряд важнейших белков, таких как антикоагуляционный аннексин V, натрийуретический пептид, NO, простациклин, которые в норме обладают ингибирующим действием на агрегацию тромбоцитов материнской крови [3]. Атрофия синцитиотрофобласта усиливает тромбообразование в межворсинчатом пространстве как существенную часть возрастающего объема РХГ.

Впервые выделены характерные сочетания полиморфных генов предрасположенности, по терминологии В.С. Баранова [13], к высокому риску формирования РХГ, что следует использовать в акушерской практике для профилактики и своевременного лечения гемореологических осложнений. Важно подчеркнуть, что для полной реализации патогенеза РХГ важны дополнительные, существенные изменения тех структурных материнских и плацентарных компонентов, которые в норме обеспечивают полноценный гемостаз в эндометрии во время цитотрофобластической инвазии. Для уточнения предлагаемого патогенеза РХГ необходимы дальнейшие иммуногистохимические исследования децидуальных клеток и их микроокружения в I триместре нормальной и осложненной беременности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.П.М., И.О.Б.

Сбор и обработка материала: Н.Б.К., А.П.М.

Написание текста: А.П.М., Н.Б.К.

Подготовка микрофотографий: А.П.М.

Редактирование: И.О.Б.

Конфликт интересов отсутствует.