В отличие от первичных опухолей поджелудочной железы (ПЖ), ее метастатические поражения - достаточно редкая патология, частота которой составляет 2-5% [1-3]. Обычно в ПЖ метастазирует рак почки, молочной железы, легкого, а также меланомы [4, 5]. Известно, что 30% пациентов со светлоклеточным почечно-клеточным раком (ПКР) на момент постановки диагноза имеют отдаленные метастазы опухоли, которые чаще всего локализуются в легких (50-60%), костях (30-40%), печени (30-40%) и головном мозге (5%) [6]. ПЖ - нетипичный орган для таких метастазов: их обнаруживают здесь в 0,25-3% наблюдений ПКР [7, 8]. К особенностям ПКР можно отнести и позднее метастазирование, которое в 85% случаев регистрируется в течение 3 лет после радикальной нефрэктомии [6]. Более длительные сроки появления поздних метастазов относятся к области казуистики: в литературе упоминается всего о 20 случаях ПКР, когда поздние метастазы находили через 15 лет и более после удаления новообразования [9].

Приводим собственное наблюдение.

Пациентка, 77 лет, госпитализирована 12.01.2016 в Городской клинический онкологический диспансер Санкт-Петербурга по поводу ворсинчатой опухоли слепой кишки, осложненной рецидивирующим кровотечением и анемией. Страдает ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения) и артериальной гипертензией. В анамнезе: аппендэктомия в 1965 г., резекция тонкой кишки по поводу тонкокишечной непроходимости в 1970 г., удаление правой почки по поводу злокачественного новообразования в ноябре 1989 г. (Областная клиническая больница, Санкт-Петербург).

При дообследовании, включавшем сонографию, компьютерную томографию и фиброэзофагогастродуоденоскопию, выявлены множественные опухолевидные образования ПЖ, одно из которых инфильтрировало стенку двенадцатиперстной кишки (рис. 1). Учитывая выраженную анемию, 20.01.2016 произведена правосторонняя гемиколэктомия по жизненным показаниям. Во время операции: во всех отделах брюшной полости выраженный спаечный процесс, в ПЖ множественные округлые опухолевидные образования диаметром до 25 мм, которые в области головки органа интимно прилежали к двенадцатиперстной кишке. Выполнена трепанобиопсия ткани головки П.Ж. Гистологическое заключение по операционному материалу: слепая кишка - тубулярно-ворсинчатая аденома, ПЖ - очаговый фиброз.

В послеоперационном периоде развилось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, потребовавшее двукратной релапаротомии (21 и 29.01.2016) с разобщением связи опухоли ПЖ со стенкой двенадцатиперстной кишки и ушиванием перфораций острых язв кишечника с созданием лапаростомы. Во время второй лапаротомии удалось взять инцизионную биопсию из узла опухоли ПЖ и осуществить срочное гистологическое исследование. Заключение: светлоклеточная карцинома, возможно, метастаз ПКР. Несмотря на неоднократные оперативные пособия и интенсивную терапию состояние пациентки продолжало ухудшаться и 29.01.2016 наступила смерть.

Клинический диагноз: мультифокальный рак ПЖ? Метастазы рака почки в ПЖ после нефрэктомии в 1989 г.

На вскрытии ПЖ представляла собой бугристое образование размером 23×5×4 см, на разрезе состоящее из многочисленных узлов желтовато-коричневого цвета с четкими границами от 0,5 до 4 см в диаметре, замещающих ткань органа на значительном протяжении в области хвоста и тела. Относительно сохранная ткань ацинарного строения имелась в области головки (в подкове двенадцатиперстной кишки) и частично в области хвоста (рис. 2). Правая почка отсутствовала, левая была компенсаторно увеличена до 13×5×4 см (масса 280 г), обычного анатомического строения. Ложе правой почки заполняла жировая клетчатка, забрюшинные лимфатические узлы не визуализировались, в головном мозге, легких, печени, других органах и доступных для исследования костях опухолевидные образования не обнаружены. Гистологическое исследование, дополненное позже иммуногистохимическим фенотипированием новообразования ПЖ на материале операционной биопсии (для исключения ложноположительных реакций), подтвердило предположение о метастазе ПКР: положительные реакции на цитокератины (АЕ1/АЕ3 и 8/18), CD10, RCC и виментин (рис. 3).

В литературе последних лет имеются примеры позднего метастазирования ПКР в ПЖ с катамнезом длительностью 13 лет и более [6]. В обзоре T. Yokonishi и соавт. [9] упоминается женщина 89 лет, у которой метастаз ПКР в хвосте ПЖ был диагностирован через 39 лет после нефрэктомии (сами авторы приводили наблюдение с 25-летним катамнезом). В отечественных источниках описаны случаи позднего метастазирования ПКР в ПЖ, но не более чем через 3 года после радикального удаления почки [2]. В подавляющем большинстве описаний приводятся примеры единичных метастатических узлов в органе, основной упор делается на малосимптомность патологии и обсуждаются особенности хирургического лечения (тотальная или парциальная панкреатэктомия). Уникальность данного наблюдения состоит в субтотальном поражении ПЖ, значительной длительности катамнеза (27 лет) и демонстрации возможностей прижизненной диагностики, основанной на комплексном обследовании с использованием срочной биопсии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Г.П., К.В.Ф.

Сбор и обработка материала: Е.В.П., Р.Э.Т., О.Н.К.

Написание текста: О.Г.П.

Редактирование: К.В.Ф.

Конфликт интересов отсутствует.