Большинство наблюдений предлежания (70%) и патологии прикрепления (75%) плаценты связано с кесаревым сечением в анамнезе беременных [1]. Структурные особенности формы патологического прикрепления — плаценты приросшей (placenta accreta), врастающей (placenta increta) и прорастающей (placenta percreta) известны, подробно описаны в [2] и на практике объединяются термином «placenta сreta» [3]. Дифференцировать эти формы макроскопически и гистологически при локализации плаценты в рубце на матке после кесарева сечения довольно сложно. При этом placenta сreta является морфологической основой осложнений, которые могут стать причиной материнской и перинатальной смерти, — отслойки ворсинчатого хориона в любом сроке, профузного кровотечения с массивной до 2—7 л кровопотерей, разрыва матки. По данным МОНИИАГ, исходы беременности при локализации плаценты в рубце после кесарева сечения отличаются высоким уровнем репродуктивных потерь (41,9%) и радикальных операций с утратой репродуктивной функции (43,3%). Кроме того, нуждается в морфологическом обосновании стремление акушеров к уменьшению интраоперационной кровопотери путем эмболизации маточных артерий, отсроченной гистерэктомии, органосохраняющей операции с иссечением placenta сreta с рубцом во время кесарева сечения или в отсроченном периоде с продолжительным нахождением плаценты в матке и применения цитостатиков [4—8].

Цель исследования — изучить структурные и патогенетические особенности патологического прикрепления плаценты в рубце после кесарева сечения.

Исследованы 12 маток, из которых 11 удалены с плацентами в сроки от 9 до 38 нед беременности (в I триместре 1, 3 в сроке 18—22 нед, 2 в сроке 32—35 нед, 5 в сроке 37—38 нед), 1 матка удалена после артифициального аборта в сроке 12 нед в рубце, а также рубцы, иссеченные в I триместре при неразвивающейся (4) и прогрессирующей (2) беременности. Поводом для прерывания последней и экстирпации матки явились диагностированные при ультразвуковом и клиническом исследовании несостоятельные рубцы с пролабированием плодного яйца через дефект рубца под мочевой пузырь, начинающийся разрыв матки, полное предлежание плаценты с врастанием в рубец, артифициальная деструкция рубца. У всех беременных в возрасте 26—40 лет в анамнезе было кесарево сечение, в том числе у одной 3, у трех по 2. Для гистологического исследования брали фрагменты на всю толщу разных отделов стенки матки с плацентой. Гистологическую проводку осуществляли по стандартной методике, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, методом MSB для выявления фибрина. Децидуальную ткань, трофобласт, сосудистый компонент, гладкомышечную ткань идентифицировали иммуногистохимическим методом с использованием антител к виментину, панцитокератину, эндотелию сосудов (СD31), гладкомышечному актину.

Иссеченные при метропластике рубцы после кесарева сечения представляли собой тонкие (до нескольких десятков микрон) и широкие (1—3 см) пластины преимущественно фиброзной ткани, содержащие в разном соотношении очаги некроза, грануляционную ткань, гладкомышечные волокна, разнокалиберные сосуды, жировую клетчатку, фрагментированный шовный материал и вневорсинчатый трофобласт. При макроскопическом исследовании маток, удаленных в I триместре беременности, в одной из них рубец представлял грыжевой мешок с входными воротами 3 см, в другой после артифициального аборта был обширный дефект передней стенки истмической части с тампонадой его гематомой. Во II триместре в сроки 18—19 и 20—21 нед нижний сегмент был расширен до 12 см, имел дряблую стенку, неравномерно истонченную (до 0,1—0,2 см), местами пленчатого вида (рис. 1, а).

В 9 матках, удаленных с плацентой в рубце, наблюдалась патология ее прикрепления. Структурные особенности приращения плаценты (placenta accretа) отмечены в 3 наблюдениях: базальная пластинка отсутствовала (виментиннегативная зона между ворсинчатым деревом и миометрием), ворсины прилежали непосредственно к миометрию с зоной фибриноида Нитабуха и инвазивным трофобластом, граница миометрия и ворсинчатого дерева была ровной (рис. 2).

Локализация плаценты в рубце после кесарева сечения в большинстве наблюдений сопровождается патологией прикрепления плаценты: приращением (placenta accretа) и приращением в сочетании с врастанием (placenta accretа/increta). Морфологическим субстратом placenta creta является изменение содержания и соотношения нормальных гистологических компонентов — слизистой оболочки, гладкомышечной ткани и сосудов: отсутствие или истончение децидуальной ткани и миометрия, фиброзные изменения. Структурным критерием врастания плаценты (placenta increta) является некроз стенок крупных вен миометрия, вследствие замещения их промежуточным трофобластом и фибрином c деструкцией стенок сосудов, что приводит к пролабированию ворсин хориона в вены. Следует подчеркнуть, что при нормальной плацентации вневорсинчатый трофобласт не проникает в стенки подлежащих вен миометрия даже при его глубокой инвазии, усиленной реакции плацентарной области и тесном контакте со стенками крупных венозных лакун. Причины этого феномена еще предстоит выяснить.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — З.А.П., И.В.Б, М.А.Ч., Н.А.Щ.

Сбор и обработка материала — И.В.Б., Н.И.К., И.Н.В.

Написание текста — И.В.Б., Н.И.К.

Редактирование — Н.И.К., И.Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Баринова Ирина Владимировна — д.м.н., рук. патолого-анатомического отд-ния; e-mail: barinova.irina.vladimirovna@gmail.com; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0447-1734

Кондриков Николай Иванович — д.м.н., проф.; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0792-847X

Волощук Ирина Николаевна — д.м.н., проф.; e-mail: ivoloshchuk@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-002-7059-5105

Щукина Наталья Алексеевна — д.м.н., проф.; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2274-4070.

Петрухин Василий Алексеевич — д.м.н., проф.; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0460-3047