Лихорадка денге (ЛД) — острая зооантропонозная инфекция из группы вирусных геморрагических лихорадок, передающаяся трансмиссивным путем. В последние полвека заболеваемость ЛД увеличилась в 30 раз, встречается в более чем 100 странах мира, переболели ЛД около 390 млн человек [1]. Развитие туризма обусловливает рост числа завозных случаев ЛД. В России первые завозные случаи заболевания ЛД у туристов зарегистрированы в марте 2010 г., а с 2013 г. введена обязательная регистрация случаев ЛД, число которых растет с каждым годом: в 2010—2012 гг. выявлен 71 случай, в 2013 г. — 170, в 2014 г. — 105 случаев, в 2015 г. — 136, в 2016 г. — 140, в 2017 г. — 163 [2]. Новосибирская область относится к числу регионов с частой регистрацией завозной ЛД: в 2011 г. — 4 случая, в 2012 г. — 10, в 2013 г. — 13, в 2014 г. — 12, в 2015 г. — 6, в 2016 г. — 15, 2017 г. — 15, в 2018 г. — 22. Все пациенты накануне заболевания посещали эндемичные по ЛД страны (преимущественно Таиланд, а также Индию, Вьетнам) [3, 4].

Возбудители ЛД — арбовирусы антигенной группы В, входят в семейство Flaviviridae, род Flavivirus. Существует 4 субтипа вируса DENV-1−4. Источником инфекции являются больной человек, обезьяны и летучие мыши. Передачу инфекции от больного человека осуществляют комары преимущественно видов Aedes aegypti и Aedes albopictus [5].

ЛД протекает в двух формах: классическая (DF), имеющая благоприятный прогноз и развивающаяся при первичном инфицировании, и геморрагическая/шоковая (DHF/DSS), которая возникает при повторном инфицировании другим серотипом вируса у иммунных лиц и характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью. В 2009 г. ВОЗ рекомендовала к применению новую классификацию ЛД, выделив ЛД без предвестников (warning sign), ЛД с предвестниками и тяжелую ЛД [6]. В патогенезе тяжелой (шоковой/геморрагической) ЛД основная роль отводится антителозависимому повреждению эндотелия сосудов с последующим повышением проницаемости сосудистой стенки, потерей плазмы и геморрагиями [5, 7]. У туристов, неоднократно посещающих эндемичные по ЛД регионы, возрастает риск возникновения повторных случаев заболевания с развитием его тяжелой формы. В мире ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев тяжелой ЛД с летальностью 10% у госпитализированных и 30% у негоспитализированных пациентов [6]. В 2014 г. на территории России был зарегистрирован первый случай летального исхода у женщины при шоковом синдроме ЛД [8].

Приводим первый случай ЛД с летальным исходом в Новосибирске в 2018 г.

Пациентка, 42 лет, госпитализирована в реанимационное отделение городского стационара 4 апреля с жалобами на выраженную слабость, нарушение сна, боли в мышцах. Из анамнеза известно, что с 12-го по 24-е марта она находилась на отдыхе в Таиланде (о. Пхукет), где замечала на себе укусы комаров. Пациентка посещала Таиланд ранее неоднократно. С 29 марта появилась лихорадка до фебрильных цифр. 30 марта на фоне сохраняющейся лихорадки стала нарастать слабость. С 31 марта отмечено снижение температуры тела до субфебрильных цифр, но сохранялась слабость. Со 2 апреля наступило ухудшение состояния: резкое нарастание астенических симптомов, «крутящие боли» в мышцах и суставах, однократно жидкий стул без патологических примесей, тошнота, анорексия. С 3 апреля присоединилась рвота, пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, но от госпитализации отказалась. Поскольку сохранялись жалобы, нарастали симптомы гипотонии, вечером 4 апреля повторно вызвала скорую помощь и была госпитализирована в реанимационное отделение в связи с тяжелым состоянием, обусловленным наличием инфекционно-токсического шока, водно-электролитного эксикоза, анурии.

При поступлении в общем анализе крови отмечались признаки выраженного сгущения крови: гемоглобин 192 г/л, эритроциты 6,4^·10¹² г/л, гематокрит 0,56, умеренный лейкоцитоз 9,8·10⁹/л, тромбоциты 192·10⁹/л, в биохимическом анализе в динамике отмечено нарастание трансаминаз: АлТ 84 ед/л, АсТ 256 ед/л, повышение мочевины до 11,8 ммоль/л, повышение уровня тропонина до 5938, креатинфосфокиназы (КФК) до 12 000 ед, КФК МВ 144 ед, повышение уровня С-реактивного белка до 24 ед, снижение общего белка и альбумина (52 и 25 г/л соответственно).

Учитывая положительный экспресс-тест на ЛД (выявление в крови NS1Ag вируса денге методом иммунохроматографии), проведенный в Городской инфекционной клинической больнице № 1 (Новосибирск), выставлен предварительный диагноз: лихорадка денге. Пациентка была осмотрена врачом-инфекционистом, взяты пробы на ЛД и другие особо опасные инфекции, которые были направлены в Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Новосибирск).

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, у пациентки прогрессировала полиорганная недостаточность (сердечно-сосудистая, почечная), сохранялись анурия и гипотония на фоне максимальных доз вазопрессоров и стимуляции диуреза, постоянно проводилась заместительная почечная терапия. Остановка сердца произошла 4 апреля в 18 ч, проведенные реанимационные мероприятия дали положительный эффект. В 19 ч повторная остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия эффекта не дали. В 19 ч 30 мин была констатирована биологическая смерть. Пациентка провела в стационаре 21 ч.

Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: лихорадка денге, тяжелое течение. Осложнения: синдром системно-воспалительной реакции; шок смешанного генеза; полиорганная недостаточность; перимиокардит.

Результаты из ГНЦБВ «Вектор» были получены на следующий день после летального исхода: методом иммунохроматографии в крови выявлены NS1 антигена вируса денге и иммуноглобулины классов М и G к вирусу денге.

При проведении патолого-анатомического исследования в плевральных полостях по 200 мл жидкости с примесью крови. Сердце массой 350 г, в сердечной сорочке около 150 мл жидкости, окрашенной кровью. Миокард красно-коричневого цвета с мелким светло-коричневым крапом по задней, нижней и боковой стенкам, перегородке. Полость правого желудочка несколько расширена, в просвете полостей следы жидкой крови. Толщина стенки левого желудочка 1,5 см, правого желудочка 0,4 см. Гистологическое исследование: в сердце полнокровие, очаги микрокровоизлияний, выраженный интерстициальный отек; липофусциноз кардиомиоцитов, мелкие множественные очаги некроза; в интерстиции очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации (см. рисунок).

На основании клинической картины, результатов вирусологического и морфологического исследований сформулирован патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: А91. Лихорадка денге (референс-исследование сыворотки крови методом иммунохроматографии (дата): наличие NS1 антигена вируса денге, специфических антител классов М и G к вирусу денге): продуктивно-некротический межуточный миокардит, серозный перикардит (150 мл). Мелкие множественные очаговые некрозы в мышцах. Сладжи, тромбы в сосудах микроциркуляторного русла. Очаговые кровоизлияния в слизистую и серозные оболочки в паренхиму внутренних органов. Осложнения: двусторонний гидроторакс. Шок смешанного генеза: некронефроз, центробулярные некрозы в печени, дистелектазы в легких.

Таким образом, при патологоанатомическом исследовании подтверждена шоковая ЛД с поражением сердца (межуточный миокардит с мелкими множественными очаговыми некрозами кардиомиоцитов), сосудов микроциркуляторного русла и малого калибра (слущивание эндотелия с оголением базальной мембраны) с лимфоцитарной инфильтрацией, с развитием выраженного интерстициального отека, тромбами, сладжами и кровоизлияниями в паренхиматозные органы. Шок смешанного генеза (токсический и кардиогенный) явился непосредственной причиной смерти.

Морфологические изменения в органах и тканях умерших при ЛД носят неспецифический характер, поэтому при формулировании патологоанатомического заключения при ЛД важными являются результаты вирусологического исследования и данные эпидемиологического анамнеза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Надеев А.П. — https://orcid.org/0000-0003-0400-1011; e-mail: nadeevngma@mail.ru;

Мальцева Ю.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7434-5699

Шишкина Е.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-75243-2479

Поротникова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-0763-560X

Хохлова Н.И. — https://orcid.org/0000-0003-4497-3173