Патологическая анатомия новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первые впечатления

Авторы:
  • М. Г. Рыбакова
    ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • В. Е. Карев
    ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА», Санкт-Петербург, Россия
  • И. А. Кузнецова
    ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Журнал: Архив патологии. 2020;82(5): 5-15
Просмотрено: 581 Скачано: 223

К моменту публикации статьи будет накоплено большое количество информационного материала, касающегося характеристики вируса SARS-COV-2 и особенностей течения новой коронавирусной инфекции COVID-19. Несмотря на молниеносное распространение заболевания в мире, в настоящее время появились описательные результаты клинико-морфологического изучения проявлений этой инфекции [1—3]. Неизменным остается утверждение, что основной причиной смерти у инфицированных COVID-19 является острый респираторный дистресс-синдром [4—6]. Однако и в других органах, в первую очередь в органах сердечно-сосудистой системы, возникают значительные структурные изменения, приводящие к полиорганной недостаточности и способствующие наступлению летального исхода. Определены факторы риска неблагоприятного исхода заболевания, которые включают возраст (старше 65 лет), наличие у пациентов сахарного диабета, ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких и хронической болезни почек [1, 7, 8].

Установлена особенность тяжелого течения новой коронавирусной инфекции COVID-19: активация путей свертывания крови с потенциальным развитием ДВС-синдрома. Это связано с повреждением, дисфункцией и гибелью эндотелиальных клеток, что приводит к обнажению тромбогенной базальной мембраны и запускает каскадные процессы в системе свертывания крови. Предиктором неблагоприятного исхода является высокий уровень продуктов распада фибрина (D-димеров) [9].

Цель исследования — на основании анализа большой выборки определить танатогенетическое значение новой коронавирусной инфекции COVID-19 в разных возрастных и гендерных группах и охарактеризовать ее основные патоморфологические проявления.

Материал и методы

Выполнен комплексный анализ 700 аутопсийных наблюдений при новой коронавирусной инфекции COVID-19, включающий изучение макроскопических изменений, отраженных в протоколах патолого-анатомических вскрытий и актах судебно-медицинского исследования трупов, и микроскопических изменений, выявленных при гистологическом исследовании. Группу изучения формировали методом сплошной выборки. Критерием включения в анализируемую группу явилось посмертное выделение РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции из аутопсийного материала. В части наблюдений выполняли иммуногистохимические исследования с использованием мышиных или кроличьих антител к CD34, CD68, EMA, Ki67, caspase-3 и VEGF.

Результаты

В Санкт-Петербурге комиссия по летальным исходам от инфекционных заболеваний за март—апрель 2020 г. проанализировала более 700 аутопсийных наблюдений, и это, к сожалению, не конец. Для анализа были представлены протоколы патолого-анатомических исследований с окончательным диагнозом и гистологические препараты трахеи, легких, сердца, печени, почки, поджелудочной железы, селезенки, реже — головного мозга, окрашенные гематоксилином и эозином. Оценивали и описывали изменения во всех органах; все случаи смерти больных, инфицированных COVID-19, подразделяли на следующие категории [10] (рис. 1):

1. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 выбрана в качестве первоначальной причины смерти.

2. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 выбрана в качестве прочей причины смерти, в том числе когда COVID-19 имеет существенное значение в развитии основного заболевания и его смертельных осложнений.

3. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 выбрана в качестве танатогенетически незначимой сопутствующей патологии с минимальными морфологическими проявлениями или вовсе без них.

Рис. 1. Танатогенетическая значимость новой коронавирусной инфекции COVID-19 по результатам анализа 700 аутопсийных наблюдений.


В 43% случаев новая коронавирусная инфекция COVID-19 являлась единственной первоначальной причиной смерти, а в 57% наблюдений она имела существенное значение в танатогенезе (22% — первое основное заболевание, 35% — второе основное заболевание).

По данным макроскопического описания и сформулированного патолого-анатомического диагноза оценивали локализацию и объем поражения легких. Были выделены следующие паттерны:

— периферические и субплевральные очаги (70—73%);

— перибронховаскулярное поражение (15—20%);

— множественное, тотальное поражение (70—85%);

— двустороннее поражение (80%);

— преобладание поражения нижних долей (77—78%).

Анализ 700 летальных исходов от COVID-19 в Санкт-Петербурге за март — апрель показал, что соотношение мужчин и женщин достоверно различается в возрастных группах. Возраст умерших мужчин — от 28 до 92 лет (средний возраст — 68,8 года), возраст женщин — от 22 до 101 года (средний возраст — 76,3 года) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение умерших больных с COVID-19 по полу и возрасту.


Непосредственными причинами смерти больных с COVID-19 явились острая дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, ТЭЛА, отек головного мозга, инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность.

При анализе нозологических форм, которыми страдали умершие с COVID-19, показано, что наиболее частыми заболеваниями у них были сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, ожирение со значительным преобладанием хронической патологии сердечно-сосудистой системы (рис. 3).

Рис. 3. Наиболее частые коморбидные заболевания у умерших с COVID-19; абсолютные значения.


По результатам аутопсии максимально выраженные изменения различной давности и степени выраженности обнаружены в легких. Вторым по степени тяжести изменений органом-мишенью явилось сердце, повреждение которого в ряде случаев преобладало и являлось непосредственной причиной смерти.

Макроскопически легкие были увеличены в размере, безвоздушны (тонут в воде при погружении), диффузно уплотнены, на разрезе темно-красного цвета с буроватым оттенком и стекающей с поверхности разреза розовой жидкостью. В большей степени макроскопическая картина легкого зависела от давности заболевания, которая определяла консистенцию и вид на разрезе. Встречались ателектазы и очаги свежих кровоизлияний различных размеров. В части случаев выявлены тромбы и тромбоэмболы в сосудах легких. Имелись определенные сложности при решении вопроса, тромб это или тромбоэмбол, а также каков возможный источник тромбоэмболии. Чаще всего в макроскопическом описании отмечаются тромбы вен клетчатки малого таза и бедренных вен. Если источник тромбоэмболов в легочной артерии не указывался, то приходилось считать, что это первичные тромбы разных отделов легочной артерии.

Присоединение бактериальной или микотической инфекции к вирусному компоненту проявлялось преимущественно гнойно-некротическими изменениями в части наблюдений с поражением прилежащей плевры. Отмечено, что правая нижняя доля вовлекалась в патологический процесс несколько чаще, чем левая нижняя доля. При наличии микст-инфекции преобладала двусторонняя тотальная пневмония. Посмертными бактериологическими исследованиями показана доминирующая роль Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumannii в этиологии бактериального компонента в наблюдениях вирусно-бактериальной микст-инфекции.

В трахее макроскопически отмечаются полнокровие, отек, наложения фибрина на поверхности и геморрагии. Эти изменения выявляли постоянно у всех умерших как при патолого-анатомическом, так и при судебно-медицинском исследовании. При микроскопическом исследовании в 90% наблюдений диагностировали трахеит различной степени выраженности — от катарально-геморрагического до фибринозно-некротического и, как правило, всегда десквамативный. В этих наблюдениях повреждение эпителиальной выстилки трахеи сопровождается избыточным слизеобразованием в подслизистых железах с их выраженным расширением.

В легких структурные изменения достаточно однотипны и включают:

— вирусиндуцированные изменения эпителиальных клеток;

— закономерные стадийные изменения стромы (разные фазы диффузного альвеолярного повреждения);

— проявления местного клеточного иммунного ответа;

— патологические изменения кровеносных сосудов микроциркуляторного русла.

Во всех наблюдениях у умерших пациентов наблюдаются типичные вирусиндуцированные изменения эпителиальных клеток респираторного тракта, включая клетки эпителиальной выстилки трахеи, бронхов, бронхиол и альвеол. Эпителиальные клетки подвергались светлоклеточной трансформации с неравномерной просветленностью ядер эпителиальных клеток, со значительным увеличением размеров ядер и цитоплазмы (рис. 4, а), отмечается десквамация отдельных клеток и целых пластов эпителия с сохранением их структуры, о чем свидетельствует отчетливая апикальная экспрессия EMA (рис. 4, в, д), а в части наблюдений — формирование многоядерных симпластов, расположенных в просветах альвеол (рис. 4, б). Наиболее ранним изменениям подвергались бронхи, бронхиолы и прилежащие к ним отделы легочной ткани. В последующем в этих отделах легких в просветах альвеол наиболее рано формировались своеобразные светлоклеточные пролифераты, заполняющие собой просветы альвеол (рис. 4, г).

Рис. 4. Вирусиндуцированные изменения легких, вызванные SARS-COV-2, и реактивные пролиферативные изменения эпителия у пациента, умершего от новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Здесь и на рис. 5 и 6: описание в тексте. а—г — окраска гематоксилином и эозином; д, е — ИГХ (DAB): д — EMA, е — Ki-67, ×400.


Анализ микроскопических изменений показал наличие проявлений диффузного альвеолярного повреждения у большинства умерших пациентов. Характер и выраженность таких изменений, как проявления глубоких расстройств гемоциркуляции в кровеносных сосудах микроциркуляторного русла легких и выраженных нарушений аэрогематического барьера, а также реактивных изменений стромы на повреждение имели существенные отличия и иллюстрировались развитием разных фаз диффузного альвеолярного повреждения в зависимости от длительности патологического процесса, а возможно, и от использования инвазивных методов протезирования витальных функций (в частности, при применении жестких параметров искусственной вентиляции легких). Следует отметить, что у части пациентов морфологические проявления диффузного альвеолярного повреждения в разных отделах легких иллюстрировали одновременное наличие разных его фаз, когда острые экссудативные изменения в виде выпадения рыхлого фибрина в просвет альвеол и формирование гиалиновых мембран могли сочетаться с более поздними, проявляющимися текущей организацией и коллагенизацией фибрина в просветах альвеол, плоскоклеточной метаплазией, коллагенизацией и фиброзом межальвеолярных перегородок. Такая особенность может свидетельствовать о прогрессирующем характере вирусного поражения, которое влечет за собой соответствующие реактивные изменения стромы.

Во всех наблюдениях имелась экссудативная клеточная реакция, проявляющаяся скудной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами полнокровных и отечных межальвеолярных перегородок с появлением их в небольшом количестве в просвете альвеол, заполненных разной степени интенсивности окрашивания эозином отечной жидкостью и рыхлым фибрином на ранних стадиях патологического процесса, с последующей скудной инфильтрацией стенок бронхов и бронхиол, межальвеолярных перегородок лимфоцитами с формированием скудных периваскулярных инфильтратов. В более поздний период в отсутствие бактериального компонента и катастрофических расстройств кровообращения сохраняющийся лимфоцитарный характер инфильтрации трансформировался в лимфогистиоцитарный, зачастую с преобладанием макрофагов и фибробластов.

Иллюстрацией неспецифического типового характера проявлений диффузного альвеолярного повреждения являются наблюдения очаговых вирусных поражений легких с характерной трансформацией клеток эпителиальной выстилки бронхов, бронхиол и альвеол без выраженных экссудативных проявлений. В таких наблюдениях наиболее часто смерть пациентов была обусловлена иными причинами. Однако в большинстве случаев вирусная трансформация эпителиальных клеток сочеталась с проявлениями диффузного альвеолярного повреждения, а в ранней фазе она могла быть выражена минимально (рис. 5, б) или отсутствовать вовсе с преобладанием острых расстройств микроциркуляции, выпадением фибрина в просветы альвеол и формированием гиалиновых мембран (рис. 5, а).

Рис. 5. Слабовыраженные вирусиндуцированные изменения легких, проявления острой фазы диффузного альвеолярного повреждения у пациента, умершего от новой коронавирусной инфекции COVID-19.
а, б — окраска гематоксилином и эозином, ×100.


Во всех наблюдениях в легких имелись морфологические проявления острых расстройств кровообращения, преимущественно в виде острого полнокровия, стаза и кровоизлияний. В части наблюдений, особенно у пациентов с сочетанными хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с клиническими и морфологическими проявлениями хронической сердечной недостаточности и сахарным диабетом, были морфологические признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии, которая имела массивный или сегментарный характер и в некоторых случаях приводила к развитию инфарктов легких и являлась причиной смерти. Наиболее частый источник тромбоэмболии легочной артерии в таких наблюдениях — застойные тромбы вен малого таза (рис. 6, а). Вместе с тем в отдельных наблюдениях на момент смерти имелся тромбоз сосудов микроциркуляторного русла, не носящий эмболического характера (рис. 6, б).

Рис. 6. Патологические изменения легких у пациентов, умерших от новой коронавирусной инфекции COVID-19 в поздние сроки (47 сут).
а, б, ж — ×200; в—е — ×400; з — ×50. а, б, ж, з — окраска гематоксилином и эозином; в—д — ИГХ (DAB): в — caspase-3; г — VEGF; д — CD68; е — CD34.


Вероятной причиной развития расстройств гемоциркуляции вследствие патологического тромбообразования являются преимущественно альтеративные изменения клеток эндотелиальной выстилки кровеносных сосудов с реализацией их гибели наряду с клетками воспалительного экссудата посредством апоптоза, документированного запуском каспазного каскада и экспрессией ими caspase-3 (рис. 6, в). Повреждение и гибель эндотелиальных клеток и клеток воспалительного экссудата закономерно сопровождаются активацией макрофагального звена местного клеточного иммунного ответа (рис. 6, д), местным цитокиновым взрывом с выраженной экспрессией клетками паренхимы и стромы ростовых факторов (рис. 6, г), в частности васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF), стимулирующего неоангиогенез с формированием патологической васкуляризации и образованием удлиненных капилляров разного калибра (рис. 6, е) и последующим пневмофиброзом (рис. 6, ж).

Тромбоэмболические поражения легких, сопровождающиеся выраженной экссудативной клеточной реакцией и формированием распространенных экссудативных (гнойных) эндо- и панваскулитов, в первую очередь требуют исключения катетерассоциированных поражений центральных вен в условиях зачастую длительно оказываемого реанимационного пособия. Следует отметить, что тромбоэмболические осложнения наблюдались на разных фазах развития заболевания.

Анализ макроскопических и микроскопических изменений свидетельствует о преимущественно очаговом характере пневмонии и бронхогенном ее генезе с тенденцией к укрупнению пневмонических очагов и их слиянию по мере прогрессирования пневмонии (рис. 6, з). Об этом свидетельствуют наиболее ранние (и наиболее тяжелые) вирусиндуцированные изменения респираторного эпителия, наиболее ранние и более тяжелые реактивные изменения стромы, а также наиболее рано формирующиеся в перибронхиальных отделах проявления текущей организации с исходом в пневмофиброз. Исключение составляют случаи стремительно прогрессирующего или одномоментного поражения больших массивов легочной ткани развитием мультилобарной пневмонии с субтотальным или тотальным поражением всех долей легких. В таких наблюдениях были наиболее выражены вирусиндуцированные изменения эпителия, заполняющего просветы альвеол, при умеренно или слабо выраженных проявлениях диффузного альвеолярного повреждения.

Определенные сложности возникли при анализе гистологических препаратов миокарда. Кроме стереотипных изменений, встречающихся практически в каждом случае, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями, имелись и изменения, неоднозначно трактуемые патологоанатомами.

В кардиомиоцитах определялись различной степени выраженности полиморфные альтеративные изменения. Как правило, в гипертрофированных мышечных волокнах выявлялись контрактуры, фрагментация, диссоциация и волнообразная деформация, встречались участки миоцитолизиса с утратой мышечными волокнами поперечной исчерченности. Имелись группы некротизированных кардиомиоцитов без перифокальной клеточной реакции. Ядра части кардиомиоцитов имели округлую или овальную форму, были вакуолизированными, пузырчатыми, светлыми с подчеркнутыми интенсивно базофильными ядрышками. В некоторых кардиомиоцитах наблюдалась экструзия ядер. Большинство паренхиматозных клеток были с зернистой дистрофией, в цитоплазме части из них обнаруживались слабобазофильные пылевидные включения. Определялся внутриклеточный и межмышечный отек, особенно выраженный периваскулярно. В части случаев отмечалась базофилия стромы. Встречались участки фиброгенной стромы со слабоувеличенными ядрами с интенсивно базофильными ядрышками.

Максимально выраженные изменения выявлялись в сосудах микроциркуляторного русла, в которых постоянно обнаруживались выраженное полнокровие, эритроцитарные стазы, эритроцитарные и фибриновые тромбы. Отмечались многочисленные мелкие эритроцитарные экстравазаты, а в единичных наблюдениях — очаговые свежие кровоизлияния, расположенные в ишемизированных участках некоронарогенной природы. Эндотелий сосудов был набухший, местами располагался в виде частокола, определялись участки денудации внутренней оболочки. В интрамиокардиальных сосудах имелись проявления альтерации различной степени выраженности с очагами фибриноидного набухания и фибриноидного некроза и образованием локальных выпячиваний в просвет сосуда, встречались мелкоочаговые кровоизлияния, местами эндотелий был слущен в просвет сосуда. Часть сосудов имела признаки дистонии (рис. 7, а). Гладкомышечные клетки характеризовались проявлениями умеренной локальной гипертрофии.

Рис. 7. Патологические изменения миокарда у пациентов, умерших от новой коронавирусной инфекции COVID-19.
а, в — ×200; б, г — ×400, а—г — окраска гематоксилином и эозином.


Преимущественно в периваскулярной соединительной ткани наблюдалась слабовыраженная лимфоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов. По ходу мышечных волокон чаще всего располагались немногочисленные лимфоциты, единичные из которых — с признаками кардиотропности. Также вокруг сосудов встречались укрупненные клетки с овальным или округлым ядром и отчетливыми ядрышками (рис. 7, б, в).

В части наблюдений выявлены некрозы миокарда различных размеров, местами сливающиеся, с интенсивной нейтрофильной инфильтрацией, в ряде случаев с лимфоцитарной инфильтрацией, что зачастую затрудняло диагностику инфаркта I либо II типа (рис. 7, г).

В эпикарде определялась скудная равномерная диффузная лимфомакрофагальная инфильтрация.

Нервные волокна характеризовались отеком и дистрофическими изменениями. Эндокард местами с признаками глубокой дезорганизации.

Таким образом, изменения в миокарде были неспеци-фичными. Доминируют острые дисциркуляторные нарушения (преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла) с развитием эндотелиальной дисфункции, особенно при сахарном диабете, который на момент смерти был декомпенсированным, что в совокупности с прогрессирующей гипоксией, обусловленной дыхательной недостаточностью, способна приводить к мозаичным повреждениям различной степени выраженности в мышечных клетках и, соответственно, вызывать электрическую нестабильность сердца. Укрупненные клетки в строме миокарда, возможно, являются тканевыми макрофагами с проявлениями вирусной трансформации, так как в литературе указывается и на прямое цитотоксическое повреждение кардиомио-цитов, связанное с воздействием вируса на АСЕ-2 [11].

В почках в большинстве случаев наблюдались выраженные ишемические изменения, обусловленные нарушениями в микроциркуляторном русле. Это стазы, сладжи, эритроцитарные и фибриновые тромбы (рис. 8, а, б), чаще всего они регистрировались в мозговом слое. Также выявлялись различной величины диапедезные кровоизлияния, в том числе в клубочках, где обнаруживались характерные для системной воспалительной реакции пролиферация мезангиальных клеток, утолщение базальной мембраны, в ряде случаев — фибриноидный некроз стенки капилляров клубочков. В эпителии извитых канальцев, чаще прямых, отмечалась зернистая, гиалиново-капельная дистрофия и как крайняя степень выраженности — некроз. Эти изменения сопровождались почечной недостаточностью, которая часто корригировалась гемодиализом. В подобных случаях в почках наблюдались регенераторные процессы в канальцевой системе, выраженная лимфоидная инфильтрация.

Рис. 8. Патологические изменения почек у пациентов, умерших от новой коронавирусной инфекции COVID-19.
а — ×200; б — ×400; а, б — окраска гематоксилином и эозином.


Изменения в печени были неоднозначны. С наибольшим постоянством наблюдались резко выраженное полнокровие, стазы, сладжи, тромбы в мелких сосудах и разной степени выраженности повреждения гепатоцитов, по всей видимости в большей степени выражающие интоксикацию, гипоксию, действие лекарственных препаратов, особенно в тех случаях, когда применялся препарат калетра, и заболевания, на фоне которых развилась инфекция, — это и зернистая, и жировая дистрофия вплоть до крупнокапельной. Хотя следует отметить, что и при судебно-медицинских исследованиях также встречаются подобные стереотипные изменения.

В поджелудочной железе, как и во многих других органах, в первую очередь и достаточно постоянно наблюдались сосудистые расстройства вплоть до образования тромбов в сосудах разного калибра, выраженный отек междольковой соединительной ткани и мелкие очаги некрозов как в островках, так и в экзокринной части железы. При обзорном микроскопическом исследовании не выявлено ярких структурных изменений, которые бы объясняли высокую гипергликемию у больных, не страдавших ранее сахарным диабетом. Преимущественно у умерших был зарегистрирован сахарный диабет 2-го типа, и только у 0,5% умерших — диабет 1-го типа.

Для головного мозга характерны изменения в оболочках и ткани. Как правило, это сосудистые расширения пространства на фоне васкулитов и тромбов, мелкие диффузные участки разрежения нейроглии. В оболочках — выраженный отек и полнокровие сосудов.

Обсуждение

Факторы риска для COVID-19 (пожилой возраст, ожирение, артериальная гипертензия и сахарный диабет) характеризуются уже исходно существующей сосудистой дисфункцией с измененными морфофункциональными свойствами эндотелиальных клеток. Возможно поэтому их состояние имеет важное значение для репликации и распространения вируса. Что еще делает уязвимыми эндотелиальные клетки? Это прежде всего признаки цитокинового всплеска, бури, шторма, вызывающих системную воспалительную реакцию. Об этом свидетельствуют высокие показатели биологических маркеров. Так, например, в клиниках, где определяют прокальцитонин у COVID-19-инфицированных пациентов, уровень его содержания в крови был значительно повышен, так же как и уровень С-реактивного белка в крови, достигающий 280—320 мг/л. Закономерно, что наиболее высокие значения этих показателей наблюдались у больных с присоединением бактериального компонента пневмонии.

Массовая гибель клеток воспалительного экссудата в ткани пораженного легкого путем апоптоза, документированного активацией каспазного каскада (и экспрессией клетками экссудата caspase-3), может являться источником высвобожденных биологически активных веществ, усугуб-ляющих местный цитокиновый шторм. Высокий уровень провоспалительных цитокинов в крови усиливает деструктивный процесс в эндотелии, реализуемый путем апоптоза, а возможно, и другими механизмами клеточной гибели, в частности посредством пироптоза [12, 13], приводя к воспалению, вазодилатации и увеличению проницаемости базальных мембран. Этому также содействует способность SARS-CoV-2 связываться с рецепторами АСЕ2 [14—17], которые ухудшают его активность путем подавления или выпадения (shedding). Снижение активности АСЕ2 косвенно активирует калликреин-брадикининовую систему, тем самым увеличивая проницаемость сосудов.

Из-за усиленного тромбообразования в капиллярах, наблюдаемого при COVID-19, приводящего к развитию тканевой гипоксии, увеличиваются гиперплазия эндотелиальных клеток и ангиогенез. На поздних стадиях заболевания наблюдается искаженная васкуляризация, появляются удлиненные капилляры с разным калибром, демонстрирующие глубокую перестройку ангиоархитектоники со значительным снижением функции.

Выраженные цитопатические и цитопролиферативные свойства SARS-CoV-2 и отсутствие массивной гибели паренхиматозных клеток посредством некроза и апоптоза, возможно, являются причиной необычно длительной персистенции вируса в эпителиальных клетках пораженного легкого и длительной инфицированности пациентов с прогрессирующим поражением легочной ткани при COVID-19 (так же на нашем материале), сопровождающимся очередным всплеском местного клеточного иммунного ответа, замыкающего порочный круг патологических процессов. Имелись наблюдения посмертного обнаружения вируса SARS CoV-2 через 30 суток от начала заболевания.

Заключение

Таким образом, при исследовании различных органов умерших от новой коронавирусной инфекции выявляется определенная системность и стереотипность поражений, заключающихся в диффузном вовлечении в патологический процесс в большей степени сосудов различного калибра и микроциркуляторного русла и развитии гемокоагулопатических расстройств, приводящих к тотальной гипоксии.

Подтвержденная биомаркерами развивающаяся системная воспалительная реакция в большей мере способствует этому повреждению. Возможна и генерализация вируса SARS-CoV-2, который, транспортируясь из зоны первичной локализации, вызывает альтеративные изменения. Можно предположить, что, используя моноклональные антитела, мы сумеем ответить на вопросы, которые вставали перед нами в процессе изучения этого необычного и нового для нас заболевания — новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Г. Рыбакова

Сбор и обработка материала — М.Г. Рыбакова, В.Е. Карев, И.А. Кузнецова

Статистическая обработка — И.А. Кузнецова

Написание текста — М.Г. Рыбакова, В.Е. Карев, И.А. Кузнецова

Редактирование — М.Г. Рыбакова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

  1. Коган Е.А., Березовский Ю.С., Проценко Д.Д., Багдасарян Т.Р., Грецов Е.М., Демура С.А., Демяшкин Г.А., Калинин Д.В., Куклева А.Д., Курилина Э.В., Некрасова Т.П., Парамонова Н.Б., Пономарев А.Б., Раденска-Лоповок С.Г., Семенова Л.А., Тертычный А.С. Патологическая анатомия инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Судебная медицина. 2020;6(2):8-30. https://doi.org/10.19048/2411-8729-2020-6-2-8-30
  2. Зайратьянц О.В., Самсонова М.В., Михалева Л.М., Черняев А.Л., Мишнев О.Д., Крупнов Н.М., Калинин Д.В. Патологическая анатомия COVID-19. Атлас. М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»; 2020.
  3. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, Liu S, Zhao P, Liu H, Zhu L, Tai Y, Bai C, Gao T, Song J, Xia P, Dong J, Zhao J, Wang FS. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020;8(4):420-422. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X
  4. Забозлаев Ф.Г., Кравченко Э.В., Галлямова А.Р., Летуновский Н.Н. Патологическая анатомия легких при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Предварительный анализ аутопсийных исследований. Клиническая практика. 2020;11(2):21-37. https://doi.org/10.17816/clinpract34849
  5. Самсонова М.В., Черняев А.Л., Михалева Л.М., Зайратьянц О.В., Мишнев О.Д. Патологическая анатомия легких при COVID-19. Атлас. М.—Рязань: Рязанская областная типография; 2020.
  6. Astuti I, Ysrafil. Severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2): an overview of viral structure and host response. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(4):407-412. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.04.020
  7. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
  8. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, Wang H, Wan J, Wang X, Lu Z. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(7):1-8. https://doi.org/10.1001/Jamacardio. 2020.1017
  9. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T, Laenger F, Vanstapel A, Werlein C, Stark H, Tzankov A, Li WW, Li VW, Mentzer SJ, Jonigk D. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in COVID-19. N Engl J Med. 2020;383(2):120-128. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2015432
  10. Александрова Г.А., Вайсман Д.Ш. Об использовании правил МКБ-10 при постановке посмертного диагноза, кодировании и выборе первоначальной причины смерти при травмах и заболеваниях, связанных с COVID-19. Судебная медицина. 2020;6(2):4-7. https://doi.org/10.19048/2411-8729-2020-6-2-4-7
  11. Xiong TY, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and longterm implications. Eur Heart J. 2020;41(19):1798-1800. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231
  12. Вартанян А.А., Косоруков В.С. Пироптоз — воспалительная форма клеточной гибели. Клиническая онкогематология. 2020;13(2):129-35. https://doi.org/10.21320/2500-2139-2020-13-2-129-135
  13. Jeremy KY, Moriyama M, Iwasaki A. Inflammasomes and pyroptosis as therapeutic targets for COVID-19. J Immunol. 2020; 205(2):307-312. https://doi.org/10.4049/jimmunol.2000513
  14. Coutard B, Valle C, de Lamballerie X, Canard B, Seidah NG, Decroly E. The spike glycoprotein of the new corona- virus 2019-nCoV contains a furin-like cleavage site absent in CoV of the same clade. Antiviral Res. 2020;176:104742. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2020.104742
  15. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike glycoprotein. Cell. 2020;181(2):281-292.e6. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.058
  16. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, Schiergens TS, Herrler G, Wu NH, Nitsche A, Müller MA, Drosten C, Pöhlmann S. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020;181(2):271-280. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.052
  17. Zhang H, Penninger JM, Li Y, Zhong N, Slutsky AS. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med. 2020;46(4):586-590. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05985-9