Тератомы представляют собой опухоли, относящиеся к группе герминогенно-клеточных (ГКО). Они развиваются из популяции полипотентных клеток, являющихся источником развития тканей эмбриона и всех трех зародышевых листков — экто-, энто- и мезодермы.

Локализация тератом разнообразна и связана с маршрутом миграции первичных зародышевых клеток из желточного мешка в процессе эмбриогенеза [1, 2]. Клетки из энтодермы желточного мешка мигрируют вдоль будущего позвоночника к генитальному гребню в забрюшинном пространстве, где развиваются половые железы [3]. Подавляющее большинство герминогенных новообразований имеет внутригонадную локализацию (в половых железах). Возникновение экстрагонадных (внегонадных) ГКО связывают с нарушением процесса миграции из краниального конца в каудальный, при котором происходит задержка зародышевых клеток на пути следования, по ходу срединной линии. Экстрагонадные опухоли наблюдаются достаточно редко и могут располагаться в средостении, крестцово-копчиковом отделе, забрюшинном пространстве, головном мозге (шишковидном теле, гипофизе). Орофарингеальная тератома, или эпигнатус (epignathus), представляет собой крайне редкую врожденную опухоль, исходящую из ротовой полости, чаще всего из мягкого или твердого неба или из нижней челюсти. В некоторых случаях может наблюдаться интракраниальный рост опухоли с вовлечением мозговых структур. В структуре детской заболеваемости злокачественными новообразованиями на ГКО приходится около 3—4% случаев [3]. Заболеваемость эпигнатусом составляет от 1:35 000 до 1:200 000 живорождений с преобладанием девочек в соотношении 3:1 [4]. Согласно классификации ВОЗ 2014 г. [5], тератомы разделяют на зрелые и незрелые. По Международной классификации онкологических заболеваний (ICD-O) зрелые тератомы имеют код ICD-O 9080/0, незрелые — ICD-O 9080/3. Для определения степени незрелости тератомы используется классификация AFIP (Armed Forces Institute of Pathology), одобренная ВОЗ, согласно которой выделяют: 0 степень — отсутствие незрелого компонента, 1-я — примитивные нейроэпителиальные структуры составляют менее 1 поля зрения (при увеличении ×40) в любом срезе (low-grade), 2-я — незрелый компонент заполняет 1—3 поля зрения ( 40) (high-grade), 3-я — примитивные нейроэпителиальные структуры составляют более 3 полей зрения (×40) в любом срезе (high-grade).

Незрелые тератомы в отличие от других герминогенных опухолей чаще встречаются вне половых органов — в средостении, забрюшинном пространстве, крестцово-копчиковой области. Встречаются и редкие локализации тератом, такие как желудок, печень, мочевой пузырь, предстательная и щитовидная железы. Наиболее характерный компонент незрелых тератом — примитивные нейроэктодермальные структуры с медуллобластными клетками, нейробластами, формирующими псевдорозетки и трубочки, имитирующими развивающуюся нервную трубку, структуры сетчатки (или клетки меланоцитарного нейроэпителия) и сосудистых сплетений. Также компонентами опухоли могут быть незрелая жировая ткань из липобластов, железы кишечного типа, неполноценные печеночные балки, незрелые элементы почек и легких. Для незрелых тератом характерна гиперцеллюлярность и повышенная митотическая активность стромы, напоминающей эмбриональную мезенхиму.

Клинические проявления преимущественно зависят от локализации опухоли. Незрелые тератомы могут метастазировать в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, кости, надпочечники. Прогноз зависит от возраста пациента, гистологического типа и анатомического расположения опухоли. Хотя большинство неонатальных и врожденных экстрагонадных тератом доброкачественные, около 10% имеют злокачественный потенциал [6]. Обычно это незрелые тератомы. При этом наличие незрелого нейроэпителия обычно не является предиктором злокачественного поведения. Последнее в основном ассоциировано с микрофокусами опухоли желточного мешка, которые могут быть либо не замечены патоморфологом при исследовании гистологических препаратов, либо не войти в исследуемый материал. В связи с этим незрелые тератомы относят к потенциально злокачественным опухолям [7]. Прогноз при эпигнатусе чаще всего неблагоприятный и зависит от размеров опухолевого образования и вовлечения витальных структур. Антенатальная гибель плода отмечается почти в половине случаев. Смертность в раннем неонатальном периоде обусловлена нарушением проходимости верхних дыхательных путей.

Приводим 2 наблюдения врожденных незрелых тератом.

Первый случай. Недоношенная девочка, родившаяся у женщины С. 32 лет от вторых преждевременных оперативных родов в срок 28 нед 4 дня. Мать соматически здорова, в анамнезе 1 своевременные роды. Течение настоящей беременности осложнилось маловодием. В 21—22 нед. беременности при проведении скринингового УЗИ у плода обнаружено объемное кистозно-солидное образование в брюшной полости, заподозрена тератома. На пренатальном консилиуме беременность решено пролонгировать с учетом локализации образования, состояния плода и желания пациентки. На 29-й неделе беременности женщина поступила в Ивановский НИИ материнства и детства с жалобами на отсутствие шевелений плода. При выполнении допплерографии выявлены нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока III степени. Также диагностирован патологический тип кардиотокограммы (синусоидальный ритм). Принято решение о досрочном оперативном родоразрешении. Родилась живая недоношенная девочка массой тела 2750 г, длиной 38 см, оценка по шкале Апгар 1—3 балла. Состояние расценено как крайне тяжелое, обусловленное респираторными нарушениями и сердечной недостаточностью. Также у ребенка диагностирована неиммунная водянка плода. Ребенок интубирован, переведен в отделение реанимации. При УЗИ подтверждено наличие объемного образования в брюшной полости, а также отмечено наличие свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях. После консультации детского хирурга выполнен лапароцентез, дренировано около 200 мл транссудата. Попытка катетеризации мочевого пузыря оказалась безуспешной. Несмотря на проводимую терапию, ребенок умер спустя 2 суток 18 ч вследствие развития рецидивирующего легочного кровотечения и правостороннего напряженного пневмоторакса.

На вскрытии в брюшной полости обнаружено опухолевидное кистозно-солидное образование, сдавливающее мочеточники и петли толстой и тонкой кишки. Опухоль размерами 85×60×40 мм имела неправильную форму и бугристую поверхность (рис. 1, а). На разрезе множество кист, заполненных слизистым, серозным и геморрагическим содержимым. Солидные участки белесовато-серого и желтоватого цвета, разной степени плотности, с очаговыми кровоизлияниями. Гистологически наиболее значимым компонентом опухоли была незрелая нейроэпителиальная ткань, представленная нервными трубочками и псевдорозетками из темных гиперхромных столбчатых клеток, формирующих многорядные структуры с многочисленными митозами (рис. 1, б), а также формирующиеся сосудистые сплетения (рис. 1, в) и элементы незрелой веретеноклеточной стромы. Энтодермальный компонент представлен многочисленными кистами, выстланными эпителием кишечного типа, встречающимися в 1—2 полях зрения каждого среза (рис. 1, г). Часть опухоли состояла из зрелой мезодермы (хрящевая, гладкомышечная, жировая ткань) и энтодермы (кисты и железистые структуры, выстланные переходным цилиндрическим и призматическим эпителием). Незрелые энтодермальные элементы представлены также тканью печени и почечной бластемой (рис. 1, д, е). Патогистологическое заключение: незрелая тератома забрюшинного пространства (2-я степень незрелости, high-grade).

Рис. 1. Тератома забрюшинного пространства.

а — макроскопическая картина опухоли кистозно-солидного строения; б — незрелые элементы нейроэктодермального происхождения; в — формирующиеся сосудистые сплетения; г — кисты, выстланные эпителием кишечного типа; д — неполноценные печеночные балки; е — незрелая ткань почек. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Второй случай. У женщины К. 28 лет во время второй беременности при скрининговом УЗИ у плода выявлены врожденная аномалия развития челюстно-лицевой области и опухоль ротовой полости кистозно-солидного строения размером 60×42 мм с участками кальцификации (подозрение на эпигнатус). Решение пренатального консилиума: в связи с неблагоприятным прогнозом для плода рекомендовано прервать беременность по медицинским показаниям. В Забайкальском перинатальном центре произведено оперативное родоразрешение при сроке 22 нед с извлечением мертвого плода мужского пола массой 525 г, длиной 21 см. Непосредственной причиной гибели плода послужила внутриутробная гипоксия, возникшая до начала родов. На аутопсии выявлено исходящее из ротовой полости и твердого неба опухолевидное образование размером 70×50×50, массой 53 г, с крупнобугристой поверхностью, кистозно-солидного строения, желтовато-красного цвета, преимущественно студневидной консистенции с участками костно-хрящевой плотности (рис. 2, а). Микроскопически основную часть опухоли составляли поля незрелой нервной ткани (более 3 полей зрения, ×40), представляющие множественные примитивные нейроэктодермальные структуры: нейрональные трубочки, чередующиеся с эпителиальными структурами, примитивными трубочками, фокусами глиальных клеток, нейробластами, ганглиозными клетками, сосудистыми сплетениями (рис. 2, б, в). Кроме того, в структуре опухоли выявлены производные эктодермы в виде элементов кожи с ее придатками. Мезодермальный компонент представлен соединительной, костной, хрящевой, жировой тканью, гладкомышечными волокнами и недифференцированной зародышевой мезенхимой. Энтодермальные компоненты — железистые структуры в виде трубочек и кист, выстланных цилиндрическим или реснитчатым эпителием (рис. 2, г). В паренхиме опухоли определялись крупноочаговые кровоизлияния на фоне выраженного полнокровия сосудов. Патогистологическое заключение: незрелая тератома (3-я степень незрелости, high-grade).

Рис. 2. Эпигнатус.

а — макроскопическая картина мультикистозной опухоли, выступающей изо рта; б — нейрональные структуры в виде трубочек и псевдорозеток; в — фокусы нервной ткани; г — энтодермальные структуры. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

В заключение, опираясь на собственный опыт и данные литературы, следует отметить, что визуализировать тератому практически любой локализации позволяет пренатальная ультразвуковая диагностика состояния плода и при необходимости магнитно-резонансная томография. Вопросы прерывания либо пролонгации беременности и выбора оптимального способа и срока родоразрешения решаются мультидисциплинарно, с учетом локализации, размеров, динамики роста опухоли и гестационного возраста плода. Однако определить степень незрелости опухоли можно лишь при ее тщательном гистологическом исследовании, которое по-прежнему остается золотым стандартом диагностики. Так, в первом наблюдении тератома внегонадной локализации (забрюшинное пространство) при гистологическом исследовании оказалась незрелой опухолью со злокачественным потенциалом, при которой может быть рекомендовано досрочное прерывание беременности. При выявлении эпигнатуса в пренатальном периоде необходимо исключить интракраниальный рост опухоли, который является показанием к прерыванию беременности. При выявлении у плода объемного образования необходима четкая маршрутизация с направлением пациенток в специализированные центры для решения вопроса о дальнейшей тактике и способе родоразрешения. Для лучшего междисциплинарного взаимодействия патоморфологов и клиницистов следует четко понимать терминологию и классификацию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.