Светлоклеточная саркома мягких тканей (ССМТ) — редкая злокачественная опухоль, впервые описанная Францем Энзингером в 1965 г. [1]. Согласно гистологической классификации ВОЗ, ССМТ отнесена в группу опухолей неуточненной дифференцировки в связи с тем, что данное новообразование имеет схожие с меланомой гистологические и иммунофенотипические признаки [2]. Из-за этого ССМТ иногда называют меланомой мягких тканей, хотя данный термин не отражает истинного гистогенеза опухоли. Меланоцитарный фенотип ССМТ обусловлен наличием в 75% случаев данной опухоли последовательной сбалансированной реципрокной транслокации t (12;22) (q13;q12), которая отсутствует в меланомах [3]. Данная генетическая аномалия приводит к слиянию части гена активирующего фактора транскрипции (ATF1) на длинном плече хромосомы 12 (12q13) и онкогена саркомы Юинга R1 (EWSR1) на хромосоме 22 (22q12), что приводит к образованию химерного белка EWSR1-ATF1. Было идентифицировано 4 типа слияния EWSR1-ATF1 и 1 тип слияния EWSR1 с членом семейства факторов транскрипции CREB1 вследствие транслокации t(2;22) (q32.3;q12), которая встречается в меньшей части случаев ССМТ [4, 5]. Химерный белок EWSR1-ATF1 способен связываться и активировать меланоцит-специфический фактор транскрипции, ассоциированный с микрофтальмией (MiTF), который в присутствии фактора транскрипции SOX10 приводит к экспрессии меланоцитарного фенотипа за счет имитации действия меланоцитстимулирующего гормона [6]. Данный белок является критической онкогенной мишенью, поскольку не только опосредует производство меланина, но и индуцирует рост и выживание клеток опухоли. Также в отличие от меланомы в светлоклеточной саркоме отсутствуют мутации гена BRAF [7].

Данная опухоль составляет не более 1% среди всех новообразований мягких тканей и сопровождается значительным количеством диагностических ошибок [8]. Наиболее часто ССМТ локализуется в глубоких мягких тканях нижних конечностей, близких к сухожилиям, фасциям или апоневрозам. В 40% случаев опухоль локализуется на стопе и в зоне голеностопного сустава, в 30% случаев — в области коленного сустава, бедра, верхних конечностей [2]. Также может возникнуть в висцеральных органах, включая почки, желудочно-кишечный тракт [8]. ССМТ является одной из немногих сарком с высокой склонностью к метастазированию в лимфатические узлы [4]. Встречается как у женщин, так и у мужчин преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет (медиана — 30 лет).

Клиническая картина зависит от размера, локализации и функциональной активности опухоли, чаще всего болезнь протекает бессимптомно, может явиться случайной находкой, в том числе операционной или аутопсийной. Типичная опухоль представляет собой слоистую серо-белую массу, прочно прикрепленную к сухожилиям и апоневрозам [8], на разрезе может характеризоваться кровоизлияниями, очагами некроза и кистозными изменениями. Редко обнаруживаются явные участки пигментации (от темно-коричневой до черной), обусловленные продукцией меланина [9]. Опухоли могут достигать диаметра 12 см и более. Несмотря на размеры опухоли, общее состояние пациента длительное время может оставаться удовлетворительным, нередко проходит 2—5 лет до постановки диагноза. Гистологически ССМТ состоит из компактных гнезд или пучков преимущественно вытянутых веретеновидных клеток со светлой цитоплазмой, разделенных тонкими прослойками соединительной ткани и коллагеновых волокон прилежащих сухожилий или апоневрозов. Для ядер клеток характерно наличие везикулярного хроматина и заметных базофильных ядрышек, напоминающих таковые при меланоме. Цитоплазма варьирует от светлого до слабого эозинофильного оттенка благодаря содержанию большого количества внутриклеточного гликогена [8]. Светлоклеточный и эозинофильноклеточный паттерны обычно определяются в разных зонах одного и того же новообразования с очаговыми переходами между ними. Нередко встречаются гигантские многоядерные клетки с 10—15 периферически расположенными ядрами.

В целом для ССМТ не характерны полиморфизм и высокая митотическая активность. Меланин присутствует более чем в 50% светлоклеточных сарком, но обычно в столь малых количествах, что обнаружить его при окраске гематоксилином и эозином не представляется возможным и приходится использовать различные гистохимические и иммуногистохимические окраски. Практически все светлоклеточные саркомы диффузно экспрессируют белок S-100, а в большинстве опухолей также выявляются антигены, связанные с синтезом меланина (HMB-45, Melan A, MiTF). Диагноз устанавливают на основании данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии мягких тканей в сопоставлении с клинической картиной, окончательный диагноз — после гистологического исследования операционного материала.

С 2008 по 2018 г. в ПАО ГБУ РО «Областной клинический онкологический диспансер» было диагностировано три случая ССМТ. Все пациенты — женщины в возрасте от 52 до 87 лет, опухоли локализовались в мягких тканях левой голени, правого бедра и левого плеча. Приводим клинические наблюдения.

Наблюдение 1. Пациентка 87 лет обратилась с жалобами на опухоль правого бедра размером 4,5×3,5×3 см. Из анамнеза известно, что наличие опухоли в толще мягких тканей правого бедра отмечала в течение нескольких лет, а в последние 2—3 мес появились тянущие боли в этой зоне, в связи с чем пациентка обратилась за медицинской помощью. Выполнено удаление образования. Макроскопически на границе фасции и жировой клетчатки выявлен опухолевый узел, на разрезе сероватого цвета, волокнистого вида, со слабо выраженной капсулой. При микроскопическом исследовании установлена картина полиморфноклеточной опухоли с преобладанием светлых клеток, многочисленными митозами, в том числе атипичными (рис. 1а). При иммуногистохимическом исследовании выявлена позитивная реакция с белками S-100 и НМВ-45 (рис. 1б). Реакция с общим цитокератином, ЕМА, CD56, NSE, CD34, Desmin и Melan A в клетках опухоли отрицательная. Индекс Ki-67 — 80%.

Рис. 1. Светлоклеточная саркома мягких тканей. Наблюдение 1.

а — окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — экспрессия HMB-45 клетками опухоли, иммуногистохимическая реакция, ×200.

Fig. 1. Soft tissue clear cell sarcoma. Case 1.

Наблюдение 2. Пациентка 52 лет обратилась для консультации микропрепаратов из областной клинической больницы, где ей было произведено иссечение опухоли верхней трети левой голени. Из анамнеза: после травмы левого колена в течение 2 лет постепенно отмечала рост безболезненного образования в области верхней трети голени. Микроскопическое исследование готовых препаратов: картина опухоли из светлых клеток эпителиоидно-веретеноклеточного строения с наличием атипичных митозов (рис. 2а, 2б). При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли выявлена позитивная реакция с белками S-100 и НМВ-45 (рис. 2в, 2г). Реакция с антителами к общему цитокератину, MiTF, Melan A, CD56, GFAP, SMA, кальдесмону отрицательная. Индекс Ki-67 — 15%.

Рис. 2. Светлоклеточная саркома мягких тканей. Наблюдение 2.

а — окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — окраска гематоксилином и эозином, ×400; в — экспрессия S-100 клетками опухоли, иммуногистохимическая реакция, ×200; г — экспрессия HMB-45 клетками опухоли, иммуногистохимическая реакция, ×200.

Fig. 2. Soft tissue clear cell sarcoma. Case 2.

Наблюдение 3. Пациентка 57 лет обратилась с опухолью нижней трети левого плеча размером 5,5×4,5×3,5 см. В течение 3 лет отмечала уплотнение в области плеча, которое за последний год контурировалось в виде узлового образования. Пациентке выполнена толстоигольная биопсия опухоли. Микроскопически выявлена полиморфно-веретеноклеточная опухоль неясного гистогенеза. В дальнейшем произведено удаление опухоли. Макроскопически определялось узловое образование размером 5,5×4,5×3,5 см, исходящее из сухожилия, на разрезе серовато-белого цвета, волокнистого вида, с кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании диагностирована опухоль, состоящая из гнезд вытянутых веретеновидных и эпителиоидных клеток со светлой цитоплазмой, разделенных прослойками коллагеновых волокон различной толщины (рис. 3а). Опухолевые клетки характеризуются умеренной ядерной атипией, большая часть — с наличием заметных базофильных ядрышек (рис. 3б). При иммуногистохимическом исследовании выявлена позитивная реакция с белками S-100, MiTF, HMB-45. Реакция с антителами к общему цитокератину, Melan А отрицательная. Индекс Ki-67 — 30%.

Рис. 3. Светлоклеточная саркома мягких тканей. Наблюдение 3.

а — окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Fig. 3. Soft tissue clear cell sarcoma. Case 3.

У всех пациенток при клиническом исследовании была исключена меланома и по результатам проведенных исследований во всех случаях установлен диагноз ССМТ.

Заключение

Светлоклеточная саркома мягких тканей — редко встречающаяся злокачественная опухоль, занимающая менее 1% всех сарком мягких тканей и имеющая склонность к локализации в мягких тканях конечностей, близких к сухожилиям, фасциям или апоневрозам [10]. Макроскопически опухоль чаще всего представляет собой слоистую серо-белую массу, прикрепленную к сухожилиям или апоневрозам [8]. Гистологически она представлена полиморфными и веретеновидными клетками со светлой цитоплазмой и фигурами митоза, инфильтрирующими нормальные фиброколлагеновые волокна. Иммуногистохимическими маркерами, способствующими диагностике светлоклеточной саркомы мягких тканей, являются белки S-100, HMB-45, а также MiTF, экспрессия которых обусловлена формированием химерного гена, имитирующего фактор транскрипции меланоцитов, и встречается более чем в 80% случаев [11]. Генетически опухоль — продукт последовательной сбалансированной транслокации t(12;22) (q13;q12) с образованием химерного белка EWSR1-ATF1, который является критической онкогенной мишенью, поскольку не только опосредует производство меланина, но и индуцирует опухолевый рост [7].

Ранняя диагностика и радикальная хирургия светлоклеточной саркомы мягких тканей являются основными методами в лечении этой редкой патологии. Большую роль в диагностике играет иммуногистохимическое исследование и изучение генетики опухоли. Обнаружение t(12;22) или химерного гена (EWSR1-ATF1) важно для установления или подтверждения диагноза светлоклеточной саркомы.

Следует отметить, что материал толстоигольной биопсии не является оптимальным для постановки диагноза при светлоклеточной саркоме мягких тканей, и патологоанатом может сделать неверный вывод, диагностируя метастатическую меланому из-за сходного иммунофенотипа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.