Нозология поражений головного мозга у детей находится в процессе развития, причем патологи как представители фундаментальной науки должны в наибольшей степени содействовать такому развитию. Современную медицину не может удовлетворить широко распространенный диагноз «гипоксически-ишемическая энцефалопатия», за которым скрывается целый ряд конкретных поражений головного мозга. Диагноз «родовая травма» также требует уточнения и разграничения с интранатальной гипоксией. Термин «родовая травма» ввиду недопонимания смысла, пугающего и негативного звучания для родителей ребенка и врачей в клинической практике нередко заменяют термином «энцефалопатия». Причину внутриутробной гипоксии часто связывают с нарушениями маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения, хотя плаценту нередко исследуют некачественно.

Существуют родовые травматические, компрессионно-гипоксические и гипоксически-ишемические поражения головного мозга плода и новорожденного. Если у плода или новорожденного отсутствуют грубые и выраженные травматические повреждения, то компрессионно-гипоксические повреждения либо игнорируются, либо относятся к гипоксически-ишемическим, что не совсем верно. Как разграничить рассматриваемые поражения? От этого зависят правильная диагностика и профилактика болезней.

Родовая травма (РТ) обусловлена патологической конфигурацией и чрезмерным действием механических сил на головку плода в процессе родов. Компрессионно-гипоксические повреждения (КГП) возникают вследствие компрессии черепа и головного мозга в процессе родов, вызывающей венозный застой, гипоксию и ацидоз ткани головного мозга плода. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) развивается вследствие гипоксии и ацидоза ткани головного мозга при нарушениях маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения в процессе родов, а также при заболеваниях матери и плода. По характеру повреждений и патогенезу КГП близки к повреждениям при ГИЭ, а по этиологии КГП близки к РТ.

Разделение рассматриваемых поражений происходит по этиологии — первичной причине возникающих повреждений. При РТ и КГП это механический фактор. При ГИЭ это системная гипоксия у плода, вызывающая соответствующее поражение мозга. Ранее компрессионную гипоксию автор относил к группе ИГЭ, однако при КГП гипоксия локальная, ограничивается головным мозгом, тогда как другие органы и ткани плода обычно не испытывают недостатка в кислороде [1—3]. КГП следует относить к РТ.

Понятие компрессионно-гипоксической родовой травмы

В патолого-анатомической практике встречаются случаи, когда при вскрытии плодов и новорожденных не выявляются признаки явной РТ (различные разрывы и субдуральные кровоизлияния), хотя в родах наблюдались затруднения при продвижении головки плода, несоответствие между размером головки и таза матери, децелерация сердечной деятельности, применялись акушерские щипцы и вакуум-экстрактор. При исследовании последа отсутствует патология, объясняющая острую гипоксию плода. При гистологическом исследовании в нейронах коры и ядер ствола мозга обнаруживаются ишемические изменения. В некоторых случаях выявляются мелкоочаговые лептоменингеальные кровоизлияния, интрадуральные кровоизлияния, кефалогематомы, мелкоочаговые субапоневротические кровоизлияния. Какой диагноз поставить умершим детям? Недостаточно признаков травматических повреждений для постановки диагноза «родовая травма» и нет убедительных данных о причинах гипоксических повреждений для постановки диагноза «интранатальная гипоксия». Подобные случаи нередки в патолого-анатомической практике.

Мы провели исследование 41 интранатально умершего плода и новорожденного, родившихся с помощью акушерских щипцов (26) и вакуум-экстрактора (15). В группе детей, родившихся с помощью акушерских щипцов, выявлены следующие основные травматические повреждения: перелом черепа (1) и позвоночника (2), разрыв мозжечкового намета (12), разрыв серповидного отростка (2), субдуральное кровоизлияние (16), признаки сдавления головного мозга (13), кефалогематома (7). У 6 детей с признаками сдавления головного мозга отсутствовали другие травматические повреждения. В группе детей, родившихся с помощью операции вакуум-экстракции, выявлены следующие основные травматические повреждения: разрыв мозжечкового намета (9), субдуральное кровоизлияние (9), кефалогематома (4), эпидуральное субапоневротическое кровоизлияние (7), признаки сдавления мозга (6). У 4 детей с признаками сдавления головного мозга отсутствовали другие травматические повреждения. Таким образом, у 10 (24,4%) детей из исследованных групп отсутствовали явные травматические повреждения, но присутствовали признаки сдавления головного мозга. С учетом отсутствия патологии последа, которая могла привести к острой интранатальной гипоксии, и наличия гипоксических повреждений головного мозга эти дети отнесены к группе рожденных с компрессионно-гипоксической РТ. Таким образом, у 24,4% исследованных плодов и новорожденных, родившихся с помощью операций вакуум-экстракции и наложения акушерских щипцов, обнаружены признаки компрессионно-гипоксической РТ.

РТ можно рассматривать, во-первых, как родовое травматическое повреждение и, во-вторых, как болезнь (нозологическую единицу). Травматическое повреждение бывает незначительным (например, родовая опухоль, кровоизлияние в мозжечковый намет), не ухудшающим здоровье ребенка, т.е. может существовать без болезни. Травматическое повреждение бывает значительным и серьезно отражается на состоянии организма (например, субдуральное кровоизлияние), оно даже может привести к смерти; в этом случае РТ — это болезнь.

РТ может возникать самопроизвольно при естественно протекающих родах (это спонтанная РТ) или в результате действий акушера, акушерки, хирурга с помощью рук или инструментов (это акушерская РТ).

Действие физических сил на головку плода осуществляется путем двух основных механизмов: 1) растяжения и разрыва структур и 2) сдавления. Поэтому физическое действие сопровождается двумя группами повреждений: 1) разрывами (мозжечкового намета, серпа, мостовых и других вен, переломами) и 2) сдавлением (оболочек, сосудов, ткани мозга). Первые ведут к значительным кровоизлияниям и легко диагностируются. Сдавление может сопровождаться обычно небольшими кровоизлияниями, но в ткани мозга преобладает венозный застой и гипоксически-ишемические повреждения нейронов; трудно бывает доказать, что выявляемые поражения относятся к РТ, а не к интранатальной гипоксии. Для доказательства травматического генеза повреждений головного мозга важно изучать мозжечковый намет и выявлять в нем интрадуральные кровоизлияния [1, 4, 5], ведь данные кровоизлияния не возникают по другой причине, кроме как в результате растяжения мозжечкового намета с последующим нарушением кровообращения.

Следует также иметь в виду, что часть широко распространенных гипоксически-ишемических повреждений головного мозга обусловлена РТ, так как многие нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся гипоксией и ишемией головного мозга, обусловлены не нарушениями маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения, а компрессией головки в процессе родов. Такие повреждения называются компрессионно-гипоксическими (КГП), или циркуляторной гипоксией [6]. КГП вызваны гипоксией головного мозга вследствие нарушения циркуляции крови в нем при патологии конфигурации черепа и сдавлении головы. Гипоксия мозга может возникать без нарушений маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения, при отсутствии системной гипоксии плода. Имеются многочисленные доказательства того, что при сдавлении черепа замедляется частота сердцебиения плода, повышается внутричерепное давление, снижается мозговой кровоток, уменьшается оксигенация крови мозга, возникает ацидоз и др. [7—9]. Эти данные получены, например, при моделировании РТ путем сдавления головки плодов животных. L. Lindgren [10] предлагает выделять мозговую компрессионную ишемическую энцефалопатию, а B. Schifrin и соавт. [11] — черепно-мозговую компрессионную ишемическую энцефалопатию. А.С. Иова и соавт. [12] предлагают состояние новорожденных с наличием чрезмерного сдавления головы и нарушениями мозгового кровообращения называть синдромом сдавления головы плода в родах. Ранее выделяли понятие «травматическая гипоксия» [6, 13]. Я называю такие повреждения при сдавлении головки компрессионно-гипоксическими, или компрессионной гипоксией.

Два вида повреждений при родовой травме

Результаты патолого-анатомических исследований плодов и новорожденных показывают, что к травматическим повреждениям головного мозга в родах (механического характера) можно относить две группы (см. рисунок): 1) очевидные (явные, несомненные) травматические повреждения (ОТП) и 2) КГП. Компрессия, или сдавление, — это проявление действия механического фактора, поэтому КГП могут быть отнесены к РТ.

Рис. Виды повреждений при родовой травме.

Fig. Types of lesions during birth injury.

К ОТП относятся повреждения, происхождение которых носит явно травматический характер. Это переломы, вывихи, разрывы вен, мозжечкового намета, серпа, синусов, появление глубоких борозд сдавления мозга, эпидуральные, субдуральные, отдельные виды субарахноидальных и субпиальных кровоизлияний и некоторые другие. Данные повреждения диагностируются при клиническом или патолого-анатомическом исследованиях. Выявление этих повреждений позволяет не сомневаться в их травматическом генезе, поскольку при диагностике определяются как механические повреждения, так и кровоизлияния, которые вызваны этими повреждениями.

При компрессионной гипоксии травматические повреждения малозаметны, плохо диагностируются и могут даже отсутствовать, особенно при клиническом исследовании новорожденных. При лучевом исследовании не диагностируются, например, кровоизлияния в мозжечковый намет или серповидный отросток, так как их наличие не имеет важного значения для клиницистов. Редко определяется степень конфигурации головки, хотя имеются данные акушеров о необходимости внесения сведений о степени конфигурации в партограмму [14—16].

При патолого-анатомическом исследовании умерших детей можно обнаружить все изменения, характерные для КГП, если это исследование проведено качественно. Необходимо исследовать череп и определять степень конфигурации головки, исследовать мозжечковый намет до вскрытия задней черепной ямки, точно классифицировать вид лептоменингеальных кровоизлияний [4]. Необходимо изучать борозды сдавления на поверхности полушарий мозга до его извлечения из черепа, бережно извлекать головной мозг (можно в воду или в раствор формалина); при 1—2 переворачиваниях мозга на секционном столе борозды сдавления мозга исчезают. Важно классифицировать вид кровоизлияний в мозжечок [4], дифференцировать субпиальные и субарахноидальные кровоизлияния. Не следует стремиться отрывать твердую мозговую оболочку от костей черепа, так как это ведет к гипердиагностике «трещин» и кровоизлияний в синхондрозах [17]. Внутренний слой твердой мозговой оболочки у новорожденных образует надкостницу, через которую все кровоизлияния хорошо просвечиваются. РТ черепа не всегда сочетается с травмой позвоночника, а эпидуральное кровоизлияние в венозных сплетениях чаще не является следствием РТ [5].

К КГП, обусловленным прежде всего венозным застоем крови в тканях головы и мозга, относятся интрадуральные кровоизлияния в мозжечковый намет, серп, кефалогематома, отдельные виды субарахноидальных кровоизлияний, кровоизлияния в области четырехугольных долек мозжечка, субпиальные кровоизлияния (СПК) на вершинах извилин [1], субэпендимальные и периваскулярные кровоизлияния, тяжелые и гипоксические изменения нейронов, очаги выпадения нейронов, в частности клеток Пуркинье, некрозы клеток глии, астроглиоз и др. Обнаружение СПК на вершинах извилин свидетельствует о давлении на мозг, скольжении внутренней поверхности костей черепа по поверхности полушарий мозга. О перерастяжении мостовых вен могут свидетельствовать пятнистые субарахноидальные кровоизлияния в местах их отхождений от паутинной оболочки мозга, о перерастяжении мозжечкового намета и серповидного отростка — интрадуральные кровоизлияния и небольшие надрывы.

КГП надо дифференцировать от гипоксических повреждений мозга, вызванных нарушениями маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения и другими причинами. Поскольку при КГП не столь очевидна их механическая природа, трудно доказать механический генез кровоизлияний, могут отсутствовать крупноочаговые кровоизлияния и существует стремление акушеров «спрятать» РТ, то часто таким детям выставляется аморфный диагноз «гипоксически-ишемическая энцефалопатия». Для случаев поражения головного мозга, вызванного его сдавлением при выраженной конфигурации головки, давно предложен термин «компрессионная мозговая ишемическая энцефалопатия» [16]. В настоящее время можно считать оправданным термин «компрессионно-гипоксическая родовая травма». Можно употреблять термины «компрессионная гипоксия» или «компрессионная энцефалопатия» и предполагать, что это проявления РТ.

Значение конфигурации при родовой травме

Конфигурация головки (или molding в англоязычной литературе) — это опосредованное звено взаимодействия патологии в родах и родовых травматических повреждений, имеющее важное значение для понимания характера затруднений в родах и объяснения причин РТ. Конфигурация сопровождается изменением формы головы, обусловленным смещениями костей крыши черепа с целью уменьшения ее окружности, достаточной для продвижения по родовому каналу матери. Основание черепа является прочной опорой для других костей и повреждается чрезвычайно редко, обычно при тазовых предлежаниях. При конфигурации в случаях затылочного вставления уменьшаются следующие диаметры головы — fronto-occipitalis и suboccipito-bregmaticus, увеличиваются — mento-occipitalis, biparietalis, verticalis и maxillo-verticalis [18, 19].

Конфигурация может диагностироваться при влагалищном исследовании и сонографии [20] в процессе родов. Все причины затрудненных родов опосредуются механизмами конфигурации, которые не только нивелируют действие этих причин, но и могут становиться патологическими для плода и привести к родовым травматическим повреждениям, т.е. механизмы компенсации недостаточны для предупреждения травматических повреждений.

Характер конфигурации зависит от: 1) течения родов, действующих сил в процессе родов; 2) состояния родового канала и таза матери; 3) способности головки плода подвергаться конфигурации. Конфигурабельность головки зависит, в свою очередь, от: 1) степени окостенения костей черепа, их плотности и эластичности; 2) размеров швов и родничков; 3) наличия аномалий развития черепа.

Причину РТ можно узнать, если понимать конфигурацию головки плода. Конфигурация — это ключ к пониманию РТ. Физиологическая конфигурация с ее механизмами — научная основа РТ.

Явления, происходящие при конфигурации головки:

1) смещения и различные виды захождений костей крыши черепа;

2) изменения формы головы и ее диаметров в родах;

3) растяжение мозжечкового намета, серпа и мостовых вен;

4) растяжение различных структур головного мозга;

5) сужение верхнего сагиттального синуса;

6) давление твердой мозговой оболочки на поверхность и сосуды мозга;

7) перемещение массы мозга внутри черепа;

8) повышение внутричерепного давления;

9) перестройка кровообращения в тканях головы и в оболочках мозга;

10) изменение кровообращения в веществе мозга.

В физиологических пределах все эти изменения происходят без ущерба для ребенка. Такая конфигурация является физиологической. Плод благодаря эволюционным приспособлениям в состоянии адаптироваться к указанным изменениям в родах и после всех изменений головки рождается здоровым. Если указанные изменения переходят границы приспособлений, то возникают патологическая конфигурация, родовые травматические повреждения и РТ. При диагностике указанных изменений в процессе родов и знании их норм можно предотвратить РТ.

Связь патологической конфигурации и указанных выше изменений с конкретными поражениями головного мозга представлена в таблице.

Таблица. Механизмы родовых травматических повреждений при патологической конфигурации черепа

Примечание. МН — мозжечковый намет; СДК — субдуральное кровоизлияние; ЛМК — лептоменингеальные кровоизлияния; СПК — субпиальное кровоизлияние; САК — субарахноидальное кровоизлияние; ВМК — внутримозговое кровоизлияние; КМ — кровоизлияние в мозжечок; МЭ — мультикистозная энцефаломаляция.

Описанные повреждения могут быть проявлением как очевидной родовой травмы, так и компрессионной гипоксии. Вакуум-экстрактор и акушерские щипцы ведут к усугублению патологической конфигурации, разрывам мозжечкового намета и мостовых вен, сдавлению вен, синусов, головного мозга, субдуральному кровоизлиянию, лептоменингеальным кровоизлияниям, венозному застою, гипоксическим повреждениям нейронов и глии и другим травматическим повреждениям. Возникают также повреждения от локального давления на головку ложек акушерских щипцов, рук акушера (например, в случае извлечения головки при кесаревом сечении), стенок родового канала (например, при тазовом предлежании).

Невозможно понять причину и предупредить РТ, если не знать состояние конфигурации головки плода в родах. Первое и обязательное знание — это степень конфигурации [4, 15]. Можно также определять вид патологической конфигурации.

Заключение

В процессе патологической конфигурации головки плода в родах (чрезмерной, быстрой и асимметричной) не только возникают выраженные и очевидные травматические повреждения (переломы, разрывы, кровоизлияния), но и развивается гипоксия головного мозга. Поскольку эти поражения вызваны действием механических факторов, компрессией головы, их следует называть компрессионно-гипоксическими повреждениями и расценивать как вариант родовой травмы. У 24,4% исследованных плодов и новорожденных, родившихся с помощью операций вакуум-экстракции и наложения акушерских щипцов, обнаружены признаки компрессионно-гипоксической родовой травмы. Ее следует отличать от гипоксически-ишемической энцефалопатии, обусловленной преимущественно нарушениями маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения, приводящими к системной гипоксии у плода.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.