Поражение костного мозга при ангиосаркоме — крайне редкая находка при исследовании трепанобиоптатов костного мозга. В подавляющем большинстве опубликованных случаев [2—10] метастазы ангиосаркомы в костном мозге были обусловлены первичным опухолевым очагом в селезенке. Ангиосаркома селезенки — очень редко встречающееся новообразование. С момента ее первого описания Теодором Лангхансом в 1879 г. [11] в мировой литературе упомянуто менее 100 подобных опухолей [1, 12]. Большая часть таких сообщений представляет собой наблюдения из практики, описывающие единичные случаи. Установление диагноза первичной ангиосаркомы селезенки после обнаружения метастатических очагов в костном мозге во всех случаях было неожиданным для лечащего врача и морфолога. Это связно с тем, что клинические проявления заболевания сопровождались лабораторными показателями, позволяющими подозревать миелопролиферативное новообразование или лимфому.

Клинический случай

Пациентка Л., 63 года, считала себя больной с ноября 2020 г., когда впервые появились боли в эпигастрии. В феврале 2021 г. было проведено ультразвуковое исследование брюшной полости и обнаружена спленомегалия (размер селезенки 22,4×12,3 см) с признаками структурных изменений паренхимы селезенки. Проведена МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, по данным которой также выявлена выраженная спленомегалия (размер селезенки 25×13,4× 7,2 см), паренхима селезенки неоднородной структуры с многочисленными гиподенсивными узлами, асцит. В анализе крови диагностирована гиперхромная макроцитарная анемия, тромбоцитопения. На основании полученных результатов заподозрены лимфома, саркоидоз селезенки. Для определения дальнейшей тактики лечения пациентка была направлена к гематологу для выполнения трепанобиопсии костного мозга. При микроскопическом исследовании трепанобиоптата костного мозга из подвздошной кости обнаружен очаг пролиферации капилляров, выстланных эндотелием с признаками атипии — увеличенными гиперхромными ядрами, местами полиморфными. Этот очаг занимал значительную часть препарата. В остальном объеме костного мозга наблюдались неспецифические реактивные изменения с незначительным омоложением гранулоцитарного ростка. При иммуногистохимическом исследовании атипичным эндотелием неправильно построенных кровеносных сосудов экспрессированы CD31, FLI-1 (рис. 1). Рассеянными B-лимфоцитами экспрессирован CD20, Т-лимфоцитами — CD3, мегакариоцитами — CD61.

Рис. 1. Трепанобиоптат костного мозга подвздошной кости.

а — очаг опухолевой ткани, образованной анастомозирующими сосудистыми каналами с атипичным эндотелием; б — ядерная экспрессия FLI-1 опухолевыми эндотелиоцитами; в — экспрессия опухолевыми клетками CD31.

а — окраска азур-2-эозином по А.А. Максимову в модификации Ю.А. Криволапова; б, в — иммуногистохимическая реакция; ×200.

На основании гистологического исследования с учетом результатов иммуногистохимических реакций постановлен диагноз: «поражения костного мозга ангиосаркомой». Принимая во внимание редкость первичного поражения костного мозга ангиосаркомой и наличие у пациентки спленомегалии, рекомендовано исключить первичный опухолевый процесс в селезенке. В мае 2021 г. пациентке произведена спленэктомия. При макроскопическом исследовании: селезенка увеличена в размерах (29×16× 9 см). На разрезе полнокровна, рисунок пестрый, с чередованием бордовых и серо-красных участков (рис. 2, а). При микроскопическом исследовании архитектура строения селезенки тотально стерта за счет диффузного роста опухолевой ткани, образованной сосудистыми каналами (рис. 2, б). Сосудистые структуры выстланы крайне атипичными эндотелиоцитами, встречались зоны диффузного роста опухолевых клеток с эпителиоидной морфологией и выраженными проявлениями цитологической атипии вплоть до анаплазии. Опухолевые клетки содержат большое количество патологических митозов. В опухолевой ткани встречаются очаги некроза и кровоизлияния. Лимфоидная ткань сохранилась в виде небольших скоплений лимфоцитов предсуществовавших фолликулов. При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли экспрессируют ERG, CD31, FLI-1 (рис. 2, в—д), Ki-67 (не менее 80% клеток) и не экспрессируют CD61, HHV8, PCK.

Рис. 2. Ангиосаркома селезенки.

а — селезенка увеличена в размерах, на разрезе имеет узловатое строение с очаговыми кровоизлияниями, пестрого вида; б — ткань образована плотным пролифератом опухолевых кровеносных сосудов с резко атипичными эндотелиоцитами веретеновидной формы; в — опухолевые клетки экспрессируют CD31; г — ядерная экспрессия клетками опухоли FLI-1; д — экспрессия опухолевыми клетками ERG.

б — окраска гематоксилином и эозином; в—д — иммуногистохимическая реакция; б—д — ×200.

На основании выполненных исследований костного мозга и ткани селезенки пациентке был поставлен окончательный диагноз первичной ангиосаркомы селезенки с метастазами в костном мозге. К настоящему моменту пациентка находится на амбулаторном этапе лечения.

Обсуждение

Ангиосаркома селезенки — редкое злокачественное новообразование сосудистого генеза. Большинство случаев описано у пациентов среднего возраста (55—65 лет) [12, 13]. Прогноз для пациентов с ангиосаркомой селезенки крайне неблагоприятный, смерть наступает в течение года после установления диагноза в 55% случаев. Долговременная выживаемость описана только у пациентов, не имеющих метастазов [13]. Этиология опухоли не установлена. Высказывается возможная аналогия канцерогенеза с печеночной ангиосаркомой, возникающей при воздействии мышьяка, поливинилхлорида, диоксида тория или химиотерапии [14]. Клинические проявления ангиосаркомы разнообразны: более чем в 50% случаев наблюдаются боль в эпигастральной области слева, снижение массы тела, различные формы анемии, тромбоцитопении или панцитопении в результате вытеснения кроветворной ткани из костного мозга метастатическими очагами [13]. Описанные клинико-лабораторные изменения зачастую становятся основанием предполагать у таких пациентов заболевания крови с развитием спленомегалии. Наиболее распространенная локализация метастатических очагов — это печень, легкие, лимфатические узлы и кости. Намного реже вовлекаются головной мозг, мягкие ткани, надпочечники и костный мозг [12]. Подавляющее большинство сообщений о метастатическом поражении костного мозга при ангиосаркоме связано с первичным очагом в селезенке.

В отечественной литературе отсутствует описание случаев метастатического поражения костного мозга при ангиосаркоме селезенки. В связи с этим продемонстрированное наблюдение представляет интерес для врачей-патологоанатомов, исследующих трепанобиоптаты костного мозга, часто специализирующихся на патологии системы крови и редко сталкивающихся с обсуждаемой патологией. Описание может быть полезно врачам-клиницистам для формирования направлений онкологического поиска при обнаружении роста ангиосаркомы в костном мозге.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.