Хориокарцинома — злокачественная герминогенная опухоль, состоящая из клеток трофобласта. Наиболее часто данная опухоль возникает у женщин и ассоциирована с беременностью, в то время как среди мужчин хориокарцинома составляет менее 5% всех герминогенных опухолей [1]. У мужчин хориокарцинома развивается преимущественно в гонадах, но также может встречаться и в других органах. На сегодняшний день в литературе описано 11 случаев первичной хориокарциномы печени у мужчин. В данной статье представлен клинический случай первичной хориокарциномы печени у пациента 36 лет, подтвержденный данными гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований.

Пациент, 36 лет, поступил в Городскую клиническую больницу им. С.П. Боткина Москвы с жалобами на тошноту, рвоту, черный стул. За 3 нед до настоящей госпитализации находился на лечении в хирургическом отделении по поводу желудочно-кишечного кровотечения. По данным эзофагогастродуоденоскопии выявлены множественные эрозивные изменения слизистой оболочки желудка, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости были обнаружены билобарные, предположительно метастатические, очаги в печени. На фоне консервативного лечения состояние улучшилось, в связи с чем пациент был выписан под наблюдение онколога по месту жительства. В течение недели после выписки пациента беспокоила нарастающая слабость, в связи с учащением рвоты и появлением черного стула вызвал бригаду скорой медицинской помощи. В крайне тяжелом состоянии госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводилась инфузионная, гемостатическая, антибактериальная терапия. В течение первых суток развилась острая полиорганная недостаточность, пациент переведен на искусственную вентиляцию легких. У пациента зарегистрирована остановка сердечной деятельности, проведены реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована биологическая смерть.

По данным патолого-анатомического вскрытия в печени обнаружены множественные узлы красно-розового цвета диаметром 2,0—7,5 см, губчатой консистенции с множественными кровоизлияниями, окруженные тонкой псевдокапсулой (рис. 1). В паренхиме легких определяются множественные плотные субплевральные красновато-серые очаги диаметром 1,0—2,5 см с экхимозами. В брыжейке тонкой кишки — красновато-бурый узел без четких границ размером 17×15×8 см, на разрезе розоватого, серо-желтого и грязно-красного цвета с полостями распада (рис. 2).

Рис. 1. Множественные опухолевые узлы в печени.

Рис. 2. Опухолевый узел в брыжейке тонкой кишки.

При микроскопическом исследовании опухоли печени обнаружены множественные зоны кровоизлияний и некроза, а также гигантские многоядерные клетки с гиперхромными ядрами — клетки синцитиотрофобласта, между которыми расположены клетки цитотрофобласта округлой формы со светлой цитоплазмой (рис. 3). Предварительное заключение гистологического исследования — первичная хориокарцинома печени.

Рис. 3. Микроскопическая картина хориокарциномы печени.

Бифазная опухоль состоит из атипичных клеток цитотрофобласта и гигантских атипичных клеток синцитиотрофобласта. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Проведено ИГХ-исследование ткани опухоли печени с антителами к бета-субъединице хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), к глипикану — положительная экспрессия (рис. 4, 5). По результатам ИГХ-исследования ткани опухоли брыжейки тонкой кишки выявлены экспрессия β-ХГЧ, отсутствие экспрессии CD56, CD99, S-100, NSE, CD57, SMA, MelanA, слабоположительная фокальная экспрессия CD34, а также экспрессия виментина и десмина преимущественно по периферии опухоли. В ткани яичек патологических изменений на макроскопическом и микроскопическом уровне не обнаружено.

Рис. 4. Экспрессия β-ХГЧ в атипичных клетках цитотрофобласта и синцитиотрофобласта.

Иммуногистохимическая реакция, ×400.

Рис. 5. Экспрессия глипикана в хориокарциноме печени.

Иммуногистохимическая реакция, ×200.

На основании данных патолого-анатомического вскрытия, гистологического исследования органов, а также ИГХ-исследования образцов опухоли и метастазов поставлен патолого-анатомический диагноз: «первичная хориокарцинома печени с метастазами в брыжейке тонкой кишки и в легких. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Тромбоэмболия сегментарных ветвей легочной артерии слева. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение средней степени тяжести. Дистрофия внутренних органов. Отек легких. Отек головного мозга».

Экстрагенитальная хориокарцинома встречается крайне редко и в большинстве случаев представляет собой метастаз первичной опухоли, локализованной в гонадах. Впервые экстрагенитальная хориокарцинома была описана C. Davidson в 1905 г. [2]. Существует три теории патогенеза экстрагенитальной хориокарциномы: 1) развитие опухоли из первичных половых клеток, аномально мигрировавших в процессе эмбриогенеза; 2) теория burned out tumor, согласно которой экстрагенитальная опухоль представляет собой метастаз спонтанно регрессировавшей опухоли яичка; 3) дифференцировка в хориокарциному клеток нетрофобластической опухоли. Наиболее часто первичная экстрагенитальная хориокарцинома развивается в так называемых срединных структурах, таких как средостение, забрюшинное пространство и головной мозг, и очень редко встречается в паренхиматозных органах. На сегодняшний день в литературе описано 11 случаев первичной хориокарциномы печени у мужчин. В таблице представлена краткая информация по всем опубликованным случаям, включая вышеописанное клиническое наблюдение.

Наблюдения первичной хориокарциномы печени у мужчин

Примечание. β-hCG — бета-субъединица хорионического гонадотропина человека, AFP — альфа-фетопротеин, CEA — раковый эмбриональный антиген, CK — кератин, HPL — плацентарный лактоген человека, PLAP — плацентарная щелочная фосфатаза, EMA — эпителиальный мембранный антиген.

Экстрагенитальная хориокарцинома характеризуется высокой агрессивностью и склонностью к раннему, преимущественно гематогенному метастазированию. Средняя выживаемость пациентов составляет 186, 13 и 4 мес в возрастных группах 0—19, 20—49 и старше 50 лет соответственно [10]. Средняя выживаемость при первичной хориокарциноме печени у мужчин составляет 5 мес.

Гистологически хориокарцинома печени представлена двумя популяциями клеток: мелкими округлыми одноядерными (цитотрофобласт), а также гигантскими многоядерными (синцитиотрофобласт). Характерным признаком является наличие обширных зон кровоизлияний и некроза. При ИГХ-исследовании клетки хориокарциномы печени экспрессируют β-ХГЧ (преимущественно клетки синцитиотрофобласта), цитокератин и не экспрессируют альфа-фетопротеин, что можно использовать при дифференциальной диагностике хориокарциномы печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Клинические проявления хориокарциномы печени неспецифичны. Наиболее часто описываются такие симптомы, как длительная лихорадка, анорексия, увеличение живота, боль в правом подреберье. В некоторых случаях заболевание манифестирует спонтанным внутрибрюшным кровотечением из опухоли [6, 9] или симптомами отдаленного метастазирования [5]. В приведенном клиническом наблюдении пациент поступил в стационар в крайне тяжелом состоянии вследствие раковой интоксикации, развившейся на фоне IV стадии опухолевого процесса.

Единые критерии диагностики первичной экстрагенитальной хориокарциномы печени не разработаны в связи с редкостью заболевания, однако, по данным разных авторов, диагноз истинной экстрагенитальной хориокарциномы правомочен при высоком уровне β-ХГЧ в сыворотке крови (повышен в 96,4% случаев у мужчин с хориокарциномой [11]), при гистологической и ИГХ-верификации опухоли и обязательном исключении первичной опухоли в яичках. Важно отметить, что герминогенные опухоли яичка на момент образования метастазов могут уменьшаться в размерах, а также поддаваться спонтанной регрессии, поэтому обнаружение рубца в ткани яичка исключает диагноз истинной экстрагенитальной хориокарциномы [12].

Дифференциальную диагностику хориокарциномы печени важно проводить с гепатоцеллюлярной карциномой, холангиокарциномой и метастазами опухолей внепеченочной локализации. Решающую роль при дифференциальном диагнозе играет ИГХ-исследование с определением экспрессии β-ХГЧ, плацентарного лактогена, PLAP, Hep Par1 и других маркеров, однако ни один из этих маркеров не является полностью специфичным, например, некоторые карциномы могут продуцировать β-ХГЧ, поэтому данные иммуногистохимии необходимо оценивать в совокупности с морфологической картиной [5].

На сегодняшний день не существует единой стратегии лечения первичной хориокарциномы печени. В описанных клинических наблюдениях использовались различные режимы химиотерапии, хирургическое лечение или их сочетание.

В нашем клиническом наблюдении окончательный диагноз был установлен посмертно в связи со стремительно развившейся полиорганной недостаточностью, из-за чего дообследование и лечение пациента в адекватном объеме стали невозможными. Основными критериями постановки диагноза первичной хориокарциномы печени являлись данные гистологического и ИГХ-исследований при аутопсиии. Уровень β-ХГЧ и других онкомаркеров в сыворотке крови не измерялся. В приведенном случае дифференциальная диагностика проводилась с ангиосаркомой печени, которая по результатам ИГХ-исследования была исключена. Отсутствие патологических изменений в ткани гонад также позволяло исключить метастатическое поражение печени.

Первичная хориокарцинома печени — очень редко встречающаяся среди мужчин злокачественная опухоль. Своевременная диагностика этого заболевания крайне важна в связи с высокой агрессивностью и склонностью опухоли к раннему метастазированию, поэтому всем мужчинам среднего возраста с подозрением на новообразование печени наряду с другими опухолевыми маркерами необходимо исследовать уровень β-ХГЧ в сыворотке крови, что косвенно может подтвердить диагноз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.