Низкодифференцированная серозная карцинома яичников (НСКЯ) является наиболее распространенным типом злокачественных новообразований яичников. У 90% пациентов НСКЯ диагностируется на поздних стадиях, что требует изучения механизмов ранней диссеминации опухоли и тех поражений, которые являются ее предшественниками [1].

На протяжении долгого времени считалось, что предшественником всех эпителиальных опухолей яичников (ЭОЯ) является поверхностный эпителий яичников (ПЭЯ). Предполагалось, что клетки ПЭЯ инвагинируются в строму яичника во время овуляции или же под воздействием гормональных и медиаторных сигналов стромы, где в дальнейшем могут претерпевать «неометаплазию», образуя широкий спектр ЭОЯ [2].

В начале нынешнего столетия наметилась тенденция к более четкому определению предшественников опухоли в соответствии с ее морфологией (серозная, муцинозная, эндометриоидная, светлоклеточная, серомуцинозная и опухоль Бреннера). Для этого предполагалось детальное изучение диспластических процессов, предшествующих НСКЯ. Так как исследователи были сосредоточены на обнаружении предшественника в ПЭЯ, подобные поражения были казуистической находкой. В 2001 г. J. Piek и соавт. [3] на материале профилактических сальпингоофорэктомий у пациенток — носительниц мутации генов BRCA 1, 2 установили, что ранний неопластический процесс, приводящий к НСКЯ, не затрагивает ПЭЯ, а обнаруживается в дистальных отделах фаллопиевых труб (ФТ) [3]. Данное открытие побудило морфологов к тщательному исследованию ФТ и введению в практику протокола SEE-FIM [4].

Описанные исследователями поражения были изучены и обозначены как серозные тубарные интраэпителиальные карциномы (СТИК). Данный диспластический процесс трактуется как рак in situ и отличается тем, что СТИК может метастазировать имплантационно, без инвазии через базальную мембрану [5]. Клетки СТИК могут имплантироваться в другие участки ФТ, на поверхность яичника и диссеминироваться по брюшине и сальнику, создавая видимость первичного поражения яичника или брюшины.

При исследовании СТИК обнаружено, что в 96% НСКЯ имеется мутация гена TP53 [6]. E. Kuhn и соавт. [7] установили, что аналогичные мутации гена TP53 имеются в СТИК, что дало возможность подтвердить гипотезу, согласно которой СТИК является прямым предшественником НСКЯ [7]. Также было признано, что мутация гена TP53 — это драйверная генетическая аберрация, приводящая к ранней геномной нестабильности в инициированных клетках [8]. Вышеизложенные данные стали основанием для создания дуалистической схемы канцерогенеза ЭОЯ, в которой НСКЯ выделяются во 2-й тип ЭОЯ [9]. Для установления диагноза НСКЯ учитывается статус гена TP53, помимо степени дифференцировки опухоли. На сегодняшний день НСКЯ принято классифицировать как серозные карциномы яичников высокой степени злокачественности (high-grade), что соответствует не только их молекулярным характеристикам, но и клиническому течению новообразований и отражает современные представления, согласно которым низко- и высокодифференцированные серозные карциномы яичников в большинстве случаев не представляют этапы единого серозного канцерогенеза, а являются различными нозологическими формами [10].

На практике СТИК обнаруживались в среднем в 50—60% случаев НСКЯ, и в разных работах частота их идентификации колебалась от 16 до 100% [11]. Исследователи объясняли полученные данные субъективными и объективными причинами. Первые были связаны с недостаточным количеством операционного материала, неоднозначной трактовкой видимого поражения разными патологами и сложностью диагностики СТИК в тех случаях, когда они имели нонсенс-мутацию гена TP53 и не экспрессировали белок p53. Объективными причинами служили замещение СТИК инвазивным раком и смещение СТИК с фимбриального конца ФТ в строму яичника [11].

Отдельные сомнения в первичности СТИК вызывала вероятность, что метастазы НСКЯ имитируют ранние поражения ФТ [12]. Поэтому были продолжены поиски поражений ФТ, предшествующих СТИК.

При тщательных морфологическом и иммуногистохимическом исследованиях ФТ были выявлены поражения — кандидаты на статус предшественника СТИК. Наиболее ранний из них, p53-сигнатура, был описан Y. Lee и соавт. [13]. Морфологически p53-сигнатура представляет собой 12 секреторных клеток ФТ и более с отсутствием или незначительной цитологической атипией, которые демонстрируют аберрантный тип экспрессии p53 в 75% клеток и более. Клетки, образующие p53-сигнатуру, иммуногистохимически положительны на HMFG2 и демонстрируют дискретную ядерную экспрессию γ-H2AX. В p53-сигнатурах экспрессия циклина E аналогична той, которая встречается в нормальном секреторном эпителии ФТ, но ниже, чем в СТИК и НСКЯ [13]. Индекс Ki-67 в данных поражениях низкий и составляет в большинстве случаев <10% [14]. Промежуточные поражения между p53-сигнатурами и СТИК были названы «серозные трубные интраэпителиальные поражения» (СТИП). Они характеризовались низкой пролиферативной активностью и промежуточной степенью атипии. В своей работе T. Soong и соавт. [15] объединили понятия «p53-сигнатуры» и «СТИП» под термином «ранние серозные пролиферации» (РСП)¹.

Y. Lee и соавт. [13] исследовали частоту и характер мутаций гена TP53 в сигнатурах. Согласно их данным, в 57% случаев p53-сигнатуры имели мутации гена TP53, большинство из которых было миссенс-мутациями. Также определялись единичные мутации сайтов сплайсинга и мутации со сдвигом рамки считывания. Для того чтобы доказать преемственность между p53-сигнатурами и НСКЯ, требовалось найти аналогичные мутации гена TP53 в этих поражениях. Подобное исследование было проведено T. Soong и соавт. [15], в нем показано, что в 75% РСП имеются аналогичные мутации с НСКЯ при отсутствии СТИК [15].

Полученные данные позволили исследователям выдвинуть гипотезу «побега предшественника», согласно которой уже на этапе РСП неопластические клетки могут диссеминировать в брюшную полость, претерпевать опухолевую трансформацию и вторично поражать яичник, ФТ и брюшину [1, 15—19]. Концепция подкрепляется экспериментальными данными, полученными S. Quartuccio и соавт. [20], в которых показано, что мутация гена TP53 на ранних этапах канцерогенеза способствует увеличению потенциала миграции диспластических клеток.

О ранних предшественниках упоминается в нынешней классификации ВОЗ в контексте первичных низкодифференцированных серозных аденокарцином брюшины (НСКБ) [10]. На сегодняшний день принято считать, что ранние предшественники могут отслаиваться от ФТ и прогрессировать до НСКБ. L. Horn и соавт. [21] при исследовании предшественников НСКБ в 19,6% случаев обнаружили p53-сигнатуры без сопутствующих СТИК [21]. Авторы исследования выдвинули гипотезу, согласно которой предшественник может не только происходить из фимбриального конца ФТ, но и возникать из эндосальпингиоза, имеющего в свою очередь трубную дифференцировку. Открытым остается вопрос: возникают ли p53-сигнатуры в ФТ и вторично поражают брюшину либо появляются первично уже в предсуществующих эндосальпингиозных очагах? Вероятно, возможны оба варианта. Примером трансформации доброкачественных поражений вне первичной локализации в инвазивные формы служат пограничные опухоли яичников, которые могут метастазировать в виде неинвазивных имплантов. Последние со временем могут трансформироваться в высокодифференцированную серозную аденокарциному яичников, что отражено в современной классификации ВОЗ [10].

Можно предположить, что РСП претерпевают опухолевую трансформацию не только в брюшной полости, но и в серозных кистах-включениях, и в серозных цистаденомах яичников, имеющих трубное происхождение. Нельзя исключить, что какая-то часть РСП может возникать de novo в серозном эпителии этих поражений. Доказательством такой гипотезы могут послужить исследования R. Hutson и соавт., B. Pothuri и соавт. [22, 23], описывающие диспластические поражениях с аберрантным типом экспрессии p53 в серозных кистах-включениях яичников. E. Craig и соавт. [24] сообщают о 2 случаях СТИК-подобных поражений, иммуногистохимически положительных на WT1, ER и PR с аберрантной экспрессией p53 в серозных цистаденофибромах яичников. N. Ramanayake и соавт. [25] в своей работе информируют о СТИК-подобном поражении с аберрантной экспрессией p53 в серозной цистаденоме яичников. Подобные казуистические сообщения ставят под сомнение стереотипное мнение о том, что предшественники НСКЯ возникают исключительно в фимбриальном конце ФТ.

Стоит признать, что большинство ранних диспластических процессов возникает именно в ФТ, так как площадь секреторного эпителия, выстилающего ФТ, гораздо больше, чем в других локализациях. Также в фимбриальном конце ФТ имеется зона перехода между мезотелием и серозным эпителием, которая подвергается воздействию овуляторной жидкости, содержащей агенты, действующие как промоторный фактор для инициированных клеток [26].

E. Chen и соавт. [27] исследовали ранние пролиферативные процессы и назвали их разрастанием секреторных клеток (РСК) [16, 27]. На сегодняшний день выделяется 2 типа РСК и предполагается, что I тип РСК является предшественником для p53-сигнатур. Иммуногистохимически эти поражения экспрессируют bcl-2 и p73, в большинстве случаев теряют экспрессию PAX-2 и по мере прогрессирования в p53-сигнатуру демонстрируют аберрантный тип экспрессии p53 [27]. Остается открытым вопрос о том, коммитированы ли РСК по p53-ассоциированному пути серозного канцерогенеза или же могут быть также предшественниками высокодифференцированных серозных карцином. В своей работе А.В. Асатурова и соавт. [28] установили, что РСК чаще ассоциированы с НСКЯ по сравнению с серозными опухолями яичников I типа.

Считается, что не все p53-сигнатуры обладают потенциалом для развития НСКЯ. K. Mehra и соавт. [29] установили, что распространенность p53-сигнатур у пациенток с доброкачественной гинекологической патологией составляет около 50%. T. Akahane и соавт. [30] исследовали мутации TP53 в p53-сигнатурах у пациенток с мутациями BRCA 1, 2 и с доброкачественной гинекологической патологией. Они обнаружили, что в группе с мутациями BRCA 1, 2 достоверно чаще встречаются мутации TP53, приводящие к значимому изменению функции белка. У пациенток с доброкачественной гинекологической патологией мутации TP53 были не столь значимыми для изменения его функции. Исходя из этих данных, можно предположить, что только незначительная часть p53-сигнатур может прогрессировать в НСКЯ. Для этого им требуются мутации гена TP53 в основном в последовательности, кодирующей ДНК-связывающий домен белка, вероятно, аналогичные тем, которые наблюдаются при серозном раке эндометрия [31].

Для доказательства эволюционной связи между РСП и НСКЯ проведено несколько филогенетических исследований. S. Labidi-Galy и соавт. [32] в своей работе показали, что p53-сигнатуры и СТИК являлись предковыми клонами для НСКЯ. Согласно предложенной исследователями модели, некоторые СТИК могут быть результатом вторичного поражения, но подобное протекание метастатического процесса, по мнению ученых, встречается редко. A. Bashashati и соавт. [33] на основе филогенетического анализа предполагают, что дивергентные клоны РСП в ФТ могут развиваться до диссеминации опухолевых клеток в брюшную полость, каждый из которых может быть предшественником инвазивного рака и обусловливать морфологическую гетерогенность опухоли. Также авторы описывают случай вторичного поражения ФТ, имитирующего СТИК. По данным исследования R. Wu и соавт. [34], клональная эволюция НСКЯ из РСП не линейна. Поражения в ФТ, проанализированные ими, могут расходиться на раннем этапе опухолевой эволюции с истинным предшественником НСКЯ. С эволюционной точки зрения на малые популяции диссеминированных диспластических клеток оказывается меньшее давление стабилизирующего отбора, что позволяет им сохранять крайние варианты и обусловливает высокую внутриопухолевую гетерогенность НСКЯ на ранних этапах опухолевой прогрессии.

Таким образом, РСП могут быть «дальними родственниками» или «молчащими свидетелями» тех диспластических поражений, из которых развивается НСКЯ. В связи с этим гистологически и иммуногистохимически обнаруженные РСП в конкретном случае, вероятно, являются не истинными предшественниками НСКЯ, а боковыми ответвлениями эволюционной траектории серозного канцерогенеза. Вышеперечисленные исследования не опровергают поэтапную схему канцерогенеза НСКЯ, а скорее, предостерегают патологов от трактовки отдельного поражения как истинного предшественника опухоли.

Распространение TP53-мутантных клеток на ранних этапах серозного канцерогенеза раскрывает последний как естественную и закономерную историю опухолевой трансформации серозного эпителия без привязки к конкретной локализации (см. рисунок). В свою очередь обнаружение РСП в ФТ позволяет считать, что ранний этап канцерогенеза инициировался в трубном эпителии, и это надо учитывать в патоморфологических заключениях.

Естественная история серозного канцерогенеза высокой степени злокачественности.

РСК — разрастание серозных клеток; РСП — ранние серозные пролиферации; СТИК — серозная трубная интраэпителиальная карцинома; НДСК — низкодифференцированная серозная карцинома.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Далее по тексту будут употребляться термины «p53-сигнатуры» и «РСП» с учетом того, изучались p53-сигнатуры отдельно или же совместно со СТИП.