Склеротический лихен вульвы (СЛВ) — хронический и рецидивирующий дерматоз аутоиммунной природы с выраженной очаговой атрофией кожи и слизистых оболочек. Наиболее часто поражается аногенитальная область, в частности вульва у женщин, реже встречается на половом члене у мужчин. Заболевание сопровождается изнуряющими симптомами и приводит к деформации ткани, в результате чего развивается функциональная недостаточность [1]. Этиология СЛВ не изучена до конца. Имеются данные, свидетельствующие, что заболевание характеризуется аутоиммунным и генетическим компонентом. Патогенез СЛВ включает 3 процесса: активацию аутоиммунных механизмов, запуск окислительного стресса и образование склерозированной ткани [2]. Основной мишенью для аутоантител при СЛВ является каркасный гликопротеин внеклеточного матрикса (ECM1), обнаруженный на стыке дермы и эпидермиса, который отвечает за структурную организацию и целостность кожи человека. Гетерогенные аутоантитела к ECM1, которые обнаруживаются у 74% женщин с СЛВ, блокируют регуляторное связывание ECM1 с матриксной металлопротеиназой 9, перлеканом и коллагеном IV типа. Это приводит к активному синтезу коллагена I, III типов и регуляторного коллагена V типа [3, 4]. Повышенная экспрессия галектина-7 эпителием при СЛВ приводит к увеличению транскрипции коллагена I и III типов, подавляет жизнеспособность фибробластов, вызывает потерю межклеточной связи в эпидермисе и образование разрывов, дефектов базальной мембраны [5]. Эти процессы при СЛВ отражаются морфологически в виде образования однородной зоны поражения соединительной ткани непосредственно под эпителием, очаговым отложением коллагена IV и VII типов под базальной мембраной и образованием тонких коллагеновых волокон [6, 7]. Наряду с этим наблюдается разрушение эластических волокон в зоне поражения и их увеличение в подлежащей ткани, накопление декоранина, хондроитинсульфата и дерматансульфата [6, 8, 9]. Имеются изменения в пространственном распределении и локализации кровеносных и лимфатических сосудов [10]. Все это приводит к прогрессирующему нарушению основных функций ткани вульвы: гидратации, эластичности, способности противостоять механической стимуляции и проприоцептивной передаче. Эти изменения объясняют большинство симптомов заболевания, которые со временем усугубляются и в поздней стадии заболевания приводят к нарушению анатомических структур области гениталий [11]. Обсуждается повышенный риск развития плоскоклеточного рака вульвы, частота которого у этих пациенток может достигать 6,7% за 20-летний период [12]. Канцерогенез при СЛВ связан с окислительным стрессом, лежащим в основе патологического процесса [13].
СЛВ имеет гистологические критерии, которые включают состояние эпителия, базальной мембраны, придатков кожи, соединительной ткани и ее сосудистого и воспалительного компонента [14]. С морфологической точки зрения зона гомогенизации коллагена остается плохо очерченной, при этом среди патоморфологов нет однозначного мнения об изменениях соединительной ткани дермы при СЛВ. Об этом свидетельствуют многочисленные термины, которые используются по отношению к пораженной области разными авторами [15]. Поэтому термины «гиалинизированный коллаген», «гомогенный коллаген» и «склеротический коллаген» используются взаимозаменяемо [3]. Термин «гиалин» как стромально-сосудистая белковая дистрофия включает различные эозинофильные белковые отложения, которые выглядят стекловидными из-за преломления света [16]. Склероз характеризуется расширенным образованием толстых коллагеновых пучков в папиллярной дерме, которые обычно отличаются наличием тонких волокон коллагена III типа [14]. Эти термины, как и термин «гомогенизированный коллаген», не имеют точных критериев и включают широкий спектр изменений соединительной ткани. Эти факты предполагают полиморфизм изменений соединительной ткани в зоне поражения. Систематическое структурное ремоделирование до сих пор не учитывается при гистологическом описании и определении степени поражении дермы при СЛВ.
Чтобы достичь консенсуса по гистологическим диагностическим критериям для различных степеней поражения дермы при СЛВ, необходимо понять, изменения каких основных компонентов пораженной области приводят к определенным визуальным эффектам при рутинных морфологических методах исследования. Проблема диагностических критериев включена в анализ «Приоритеты направления будущих исследований в области склеротического лихена» (Future research priorities for lichen sclerosus) и ее решение потенциально способно не только увеличить диагностические возможности патоморфологов, но и может обеспечить раннюю диагностику заболевания [17]. Гистологические особенности на ранних стадиях СЛВ неспецифичны, что затрудняет диагностику, однако лечение на этой стадии дает лучшие результаты [15].
Анализ пораженной области при использовании рутинных, иммуногистохимических методов окрашивания, а также поляризационной микроскопии имеет ограниченную чувствительность, точность, а их интерпретация зависит от опыта исследователя. Эта проблема может быть решена с помощью мультифотонной микроскопии (МФМ). МФМ — это новый метод визуализации, основанный на нелинейных оптических эффектах и фемтосекундном лазерном излучении ближнего инфракрасного диапазона, который может предоставлять подробную информацию об архитектуре тканей и морфологии клеток в тканях в режиме реального времени, используя комбинацию автофлуоресценции клеток и генерации второй гармоники (ГВГ). В данной работе мы используем ГВГ как высокоспецифичный метод прямой визуализации фибриллярного коллагена I типа, который не требует дополнительных контрастных агентов [18]. Этот метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и субмикронным разрешением, что позволяет идентифицировать коллагеновые волокна в ситуациях, когда они не могут быть обнаружены гистологическими методами окрашивания [19]. ГВГ-микроскопия является чувствительным индикатором структурных изменений в фибриллах, любые дегенеративные изменения в коллагене оказывают сильное влияние на собираемый от ткани сигнал [20].
Цель данного исследования — определение степени поражения соединительной ткани при склеротическом лихене с использованием стандартных гистологических методик и раскрытие диагностических возможностей мультифотонной микроскопии.
Материал и методы
Материал исследования
Изучено 42 биоптата безволосой кожи вульвы с клиническим и гистопатологическим диагнозом СЛВ. Образцы с наличием СЛВ были предоставлены I гинекологическим отделением Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко и отделением эстетической гинекологии и реабилитации исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова. Изучено 10 биоптатов нормальной безволосой кожи вульвы. Образцы без патологии вульвы были отобраны из архивного материала I гинекологического отделения Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко. Биопсию проводили по клиническим показаниям, связанным с предположительным заболеванием вульвы, однако гистологическое исследование не выявило какую-либо патологию.
Область вульвы гистологически неоднородна и включает 3 типа тканей — волосистую и безволосую кожу, а также слизистую оболочку, поэтому биоптаты были получены прицельно из области среднего вульвоскопического кольца [21]. Точка биопсии располагалась на внутренней поверхности малых половых губ и во всех изученных случаях приходилась на область основного поражения.
Средний возраст пациенток на момент постановки гистологического диагноза СЛВ составлял 59±5 лет. Средний возраст пациенток без патологии вульвы составлял 55±7 лет. Пациенты не использовали ультрапотентные топические кортикостероиды и топические ингибиторы кальциневрина перед взятием биопсии, поскольку они впервые поступали в специализированную клинику. Это исключает возникновение гистологических изменений под действием препаратов этих групп.
Исследование было одобрено этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета (протокол №17 от 11 октября 2019 г.).
Гистологические методы исследования. Для предварительного анализа препараты окрашивали гематоксилином и эозином. ШИК-реакцию использовали для оценки базальной мембраны и визуализации отложений гликозаминогликанов. Состояние коллагеновых волокон изучали с помощью окрашивания пикрофуксином по Ван Гизону.
Иммуногистохимическое исследование включало определение коллагена I, III и V типов. Использовались моноклональные антитела: Anti-Col I (1:500; ab90395, cloneCol 1; Abcam, Cambridge, Англия), Anti-Col III (1:500; ab23445, clone 1E7-D7/Col3; Abcam, Cambridge, Англия), Anti-Col VA1 (1:500; ab112551, clone 1E2-E4/Col5; Abcam, Cambridge, Англия). В качестве хромогена в иммуногистохимических реакциях использовался диаминобензидин (ДАБ).
Гистологический диагноз был установлен двумя независимыми патологоанатомами на основе классических критериев СЛВ [6, 14, 22] и критериев раннего СЛВ [15]. Это позволило включить в выборку случаи с различной степенью повреждения соединительной ткани.
Анализ гистологических препаратов проводился с помощью системы визуализации EVOS M7000 (Thermo Fisher Scientific Inc., США) в проходящем свете.
Для описания зоны поражения соединительной ткани, которая представляет собой бесструктурную зону дермы в виде «матового стекла», был использован термин «гомогенизация». Считаем, что этот термин наиболее объективно соответствует тем визуальным характеристикам, которые наблюдаются в зоне поражения при СЛВ. Широко распространенные термины «гиалиноз» и «склероз» не использовали, так как они представляют собой не визуальные характеристики, а патологические процессы и могут быть истолкованы по-разному.
Мультифотонная микроскопия. В нашем исследовании МФМ использовалась в режиме ГВГ для оценки волокон коллагена I типа. Исследование проводилось на конфокальном лазерном сканирующем микроскопе LSM 880 (Carl Zeiss, Германия). Использован объектив «С Plan-Apochromat» 40x/1.3 NA с масляной иммерсией, поле зрения системы составляет 212×212 мкм (разрешение 1024×1024 пк). Источником возбуждающего излучения служил Ti:Sapphire фемтосекундный лазер MaiTai HP (Spectra Physics, США). Длина волны возбуждения составляет 800 нм, детектирование сигнала осуществлялось с использованием спектральной селекции в диапазоне длин волн 371—415 нм (изображения представлены в зеленом условном цвете). Исследовались депарафинированные срезы биоптатов кожи вульвы толщиной 7 мкм.
Морфометрический и статистический анализы. Количественную оценку сигнала ГВГ проводили в верхнем субэпидермальном слое соединительной ткани, в месте наиболее интенсивной деструкции коллагеновых волокон при СЛВ. На каждом образце оценивали не менее 10 случайно выбранных областей интереса размером 100×100 пикс. (каждая площадью около 440 мкм2). Для каждого слайда рассчитывали среднее значение изучаемых признаков.
Были рассчитаны длина, толщина коллагеновых волокон и средняя интенсивность сигнала ГВГ. Средняя интенсивность сигнала ГВГ отражает относительное количество коллагеновых волокон I типа в изучаемой области. Длина и толщина коллагеновых волокон были измерены вручную по изображениям ГВГ с помощью программы ImageJ (National Institutesof Health, США).
Статистический анализ проводили с использованием программы Statistical Packagefor Social Sciences 16.0 (SPSS, США). Был рассчитан критерий Краскела—Уоллиса для независимых выборок с поправкой Бонферрони для выявления значимых различий в числовых данных между несколькими группами. Результаты считали статистически значимыми, если значение p было менее 0,05. Длину и толщину коллагеновых волокон выражали в интервале Q1—Q3 — значения 25-го и 75-го процентилей соответственно.
Результаты
Нормальная ткань вульвы в исследуемой области представлена безволосой кожей с единичными сальными железами и минимальными неспецифичными изменениями (рис. 1, а).
Рис. 1. Нормальная безволосая кожа вульвы.
Организация дермы без патологических изменений: а — окраска гематоксилином и эозином; б — окраска по Ван Гизону; в — ШИК-реакция; иммуногистохимическая реакция с антителами к: г — Col I; д — Col III; е — Col V AI; ж — микроскопия ГВГ участка дермы. а — е — ×200; ж — ×400.
Здесь и на рис. 2—5 — объяснение в тексте.
Толщина сосочковой дермы составляет от 200 до 250 мкм. Короткие коллагеновые пучки хорошо окрашиваются фуксином (см. рис. 1, б). Толщина коллагеновых пучков увеличивается от сосочковой к ретикулярной дерме. ШИК- реакция дермы отрицательная (см. рис. 1, в).
Иммуногистохимическое исследование демонстрирует иммунопозитивность коллагеновых пучков дермы к коллагену I типа (Col I), но не к коллагену III (Col III) и V (Col V) типов (см. рис. 1, г—е).
В отличие от стандартных методов исследования, которые идентифицируют только пучки коллагеновых волокон в дерме, микроскопия ГВГ позволяет выявить структуру единичных коллагеновых волокон I типа. Это позволяет более точно охарактеризовать коллагеновые волокна. Так, по данным микроскопии ГВГ сосочковый слой дермы состоит из тонких (1,9—2,4 мкм) и коротких (21—27 мкм) коллагеновых волокон, постепенно утолщающихся в нижележащих слоях кожи.
Комплексное исследование кожи при СЛВ дало возможность выделить различные изменения коллагеновых волокон. Серийные срезы биоптатов кожи выявили 4 группы изменений, которые могут расцениваться как степень поражения дермы: начальная, умеренная, выраженная и тяжелая.
Начальное поражение кожи характеризуется наименее заметными и практически неспецифическими изменениями тканей. Гомогенизация дермы отсутствует, но зона поражения уже начинает формироваться. Глубина поражения дермы минимальна (до 200 мкм) (рис. 2, а). Пораженный участок с утолщенной базальной мембраной, более длинными и тонкими коллагеновыми пучками, которые расположены поверхностно (см. рис. 2, б). Промежутки между отдельными группами коллагеновых пучков расширены из-за межфибриллярного отека и клеточного воспалительного инфильтрата (см. рис. 2, б). ШИК-реакция демонстрирует узкую положительную зону под эпидермисом (см. рис. 2, в).
Рис. 2. Склерозирующий лихен вульвы. Начальное поражение.
а — окраска гематоксилином и эозином; б — окраска по Ван Гизону; в — ШИК-реакция; иммуногистохимическая реакция с антителами к: г — Col I; д — Col III; е — Col V AI; ж — микроскопия ГВГ участка дермы (белая скобка — субэпидермальный участок с измененными коллагеновыми волокнами). а — е — ×200; ж — ×400.
Иммуногистохимическое исследование демонстрирует наличие в дерме коллагена I типа, но не коллагенов III и V типов (см. рис. 2, г—е).
При микроскопии ГВГ определяются более длинные (56—69 мкм) и тонкие (1,3—1,8 мкм) по сравнению с нормальной кожей вульвы коллагеновые волокна, расположенные с низкой плотностью (см. рис. 2, ж).
Зона умеренного поражения кожи представлена однородной тканью, состоящей из коротких фрагментированных, гомогенизирующихся коллагеновых пучков. Пораженный участок расположен непосредственно под эпидермисом, заменяет нормальную сосочковую дерму и не отличается от окружающих тканей при окрашивании гематоксилином и эозином (рис. 3, а). Глубина поражения дермы до 320 мкм. Отмечается утолщение базальной мембраны. Окрашивание пикрофуксином плохо визуализирует волокнистую структуру ткани (см. рис. 3, б). ШИК-реакция выявляет широкую зону отложения гликозаминогликанов под эпидермисом (см. рис. 3, в).
Рис. 3. Склерозирующий лихен вульвы, умеренное поражение.
а — окраска гематоксилином и эозином; б — окраска по Ван Гизону; в — ШИК-реакция; иммуногистохимическая реакция с антителами к: г — Col I; д — Col III; е — Col V AI; ж — микроскопия ГВГ участка дермы (белая скобка — субэпидермальный участок с измененными коллагеновыми волокнами). а — е — ×200; ж — ×400.
Иммуногистохимическое исследование демонстрирует выраженное диффузное окрашивание коллагена I, III типов в зоне поражения ткани (рис. 3, г, д). Коллаген V типа окрашивается в узкой зоне под базальной мембраной (см. рис. 3, е).
Микроскопия ГВГ при умеренном поражении кожи демонстрирует короткие фрагментированные (22—37 мкм), плотно расположенные коллагеновые волокна средней толщины (3,4—4,3 мкм) (см. рис. 3, ж).
Степень выраженного поражения дермы характеризуется образованием очагов гомогенных масс или полосы гомогенизации, которые расположены под эпидермисом. Зона гомогенизации плохо дифференцируется от окружающих тканей, а при окраске гематоксилином и эозином ткань имеет пятнистый вид (рис. 4, а). Патологическая, гомогенная ткань дермы окрашивается фуксином, что указывает на наличие коллагеновых волокон в этой зоне (рис. 4, б). Отек возникает вокруг отдельных групп коллагеновых волокон или может иметь очаговый характер. Максимальная глубина гомогенизации ткани в исследованном материале достигала 370 мкм. ШИК-реакция окрашивает позитивно всю область гомогенной ткани (см. рис. 4, в).
Рис. 4. Склерозирующий лихен вульвы, выраженное поражение.
а — окраска гематоксилином и эозином; б — окраска по Ван Гизону; в — ШИК-реакция; иммуногистохимическая реакция с антителами к: г — Col I; д — Col III; е — Col V AI; ж — микроскопия ГВГ участка дермы (белая скобка — субэпидермальный участок с измененными коллагеновыми волокнами). а — е — ×200; ж — ×400.
Иммуногистохимическое исследование демонстрирует выраженное окрашивание коллагена I, III и V типов в зоне поражения ткани (см. рис. 3, г—е).
Согласно данным ГВГ (см. рис. 4, ж), зона гомогенизации состоит из плотно расположенных очень тонких (0,6—0,9 мкм) и коротких (16—28 мкм) коллагеновых волокон. За счет плотного расположения волокон данная область не имеет классическую волокнистую структуру при окраске пикрофуксином. Микроскопия ГВГ позволяет обнаруживать сигналы от коллагеновых фибрилл с разрешением в 15 раз меньшим, чем оптическое разрешение [23]. Глубже зоны гомогенизации лежат разрозненные толстые (5—7 мкм) коллагеновые волокна.
По сравнению с ранними степенями тяжелое поражение кожи связано с наиболее значительными распространенными изменениями, в том числе в глубоких отделах дермы, а также с интенсивными деструктивными процессами в соединительной ткани. Отличительной особенностью тяжелого поражения кожи является образование обширной зоны гомогенной ткани с различной степенью выраженности отека (рис. 5, а). Гомогенная ткань окрашивается фуксином, что указывает на наличие в этой зоне коллагеновых волокон, однако они не визуализируются при стандартных методах исследования (см. рис. 5, б). Глубина гомогенизации значительная, достигает 800 мкм. ШИК-реакция в зоне гомогенизации отрицательная, однако наблюдается окрашивание базальной мембраны и сосудистых стенок (см. рис. 5, в).
Рис. 5. Склерозирующий лихен вульвы, тяжелое поражение.
а — окраска гематоксилином и эозином; б — окраска по Ван Гизону; в — ШИК-реакция; иммуногистохимическая реакция с антителами к: г — Col I; д — Col III; е — Col V AI; ж — микроскопия ГВГ участка дермы (белая скобка — субэпидермальный участок с измененными коллагеновыми волокнами). а — е — ×200; ж — ×400.
Иммуногистохимическое исследование демонстрирует яркое окрашивание коллагена I, III и V типов в зоне поражения ткани (см. рис. 3, г—е). Согласно сигналу ГВГ, очень тонкие (0,45—0,6 мкм), короткие (10—14 мкм) беспорядочно расположенные волокна коллагена I типа лежат непосредственно под эпидермисом и образуют однородную ткань различной плотности (см. рис. 5, ж).
Результаты морфометрического анализа
Оценка длины и толщины коллагеновых волокон по данным микроскопии ГВГ представлена на рис. 6, а, б.
Рис. 6. Количественная оценка данных микроскопии ГВГ.
а — длина коллагеновых волокон в пораженной области; б — толщина коллагеновых волокон в пораженной области; в — средняя интенсивность сигнала ГВГ, отражающая количество коллагеновых волокон I типа в исследуемой области поражения; ns — незначимые различия; у.е. — условные единицы. Уровень статистической значимости рассчитан методом Краскела—Уоллиса с поправкой Бонферрони.
Наибольшая длина волокон коллагена продемонстрирована для начальной степени поражения кожи вульвы. По данному параметру начальная степень статистически значимо отличается как от нормальной кожи вульвы (p=0,004), так и от остальных групп поражения (p<0,03). При умеренном и выраженном поражении длина волокон достоверно снижается относительно начальной степени (p=0,028 и p=0,001 соответственно) и возвращается в диапазон нормальных значений. Наименьшие значения длины коллагеновых волокон обнаружены при тяжелой степени поражения дермы. По этому параметру группа с тяжелым поражением достоверно отличается от всех остальных групп (p<0,05).
Толщина коллагеновых волокон при начальной степени поражения снижена относительно нормы (p=0,02). Однако при умеренной степени поражения толщина была максимальной и достоверно отличалась от таковой всех других групп (p<0,01). Самые тонкие волокна регистрировались при выраженной и тяжелой степени поражения дермы, значения статистически достоверно ниже нормы (p=0,003) и ниже начальной степени (p=0,013).
Средняя интенсивность сигнала ГВГ отражает относительное количество гомотипических или гетеротипических коллагеновых волокон I типа в исследуемой ткани (см. рис. 6, в). Наименьшие значения продемонстрированы для нормальной кожи вульвы (p<0,003). С нарастанием степени поражения кожи при СЛВ возрастает средняя интенсивность сигнала ГВГ (см. рис. 6, в). Это свидетельствует об отложении коллагеновых волокон I типа в исследуемой области поражения. По значению интенсивности сигнала можно статистически достоверно идентифицировать каждую группу поражения (p<0,003).
Обсуждение
В 2019 г. Центр доказательной дерматологии университета Ноттингема (Великобритания) установил 10 приоритетов исследований склеротического лихена. Указаны две важные задачи, которые необходимо решить: каков наилучший способ диагностики склеротического лихена (диагностические критерии) и какие признаки склеротического лихена следует учитывать для оценки реакции на лечение [17]. В статье мы предлагаем классификацию прогрессирующих изменений соединительной ткани дермы при СЛВ. Она основана на количественной оценке морфологических признаков с помощью ГВГ, метода многофотонной микроскопии высокого разрешения. Мы сформулировали критерии для выделения 4 степеней поражения соединительной ткани дермы при СЛВ: начальная, умеренная, выраженная, тяжелая.
Известно, что клиническая диагностика начальных степеней с помощью гистологического и гистохимического окрашивания затруднена из-за отсутствия специфических изменений в дерме, характерных для СЛВ.
С помощью микроскопии ГВГ продемонстрированы изменения коллагеновых волокон в зоне гомогенизации при начальной и умеренной степени поражения кожи. Это образование тонких и длинных коллагеновых волокон при начальной степени поражения и их фрагментация с образованием толстых коротких волокон при умеренной степени развития СЛВ. В дальнейшем происходит ремоделирование волокон с образованием тонких сливающихся в однородную структуру белковых масс, пропитанных тканевой жидкостью при выраженном и тяжелом поражении.
С помощью иммуногистохимического исследования продемонстрирована экспрессия коллагена V типа в зоне поражения дермы. Это частично объясняет ремоделирование коллагеновых волокон I типа, которое контролируется коллагеном V типа. Так, диаметр волокон становится меньше по мере увеличения содержания коллагена V типа в фибриллах. Известно, что коллаген V типа играет значительную роль в патогенезе таких заболеваний, как системная склеродермия, идиопатический фиброз легких и фиброз почек. Отложение коллагена V типа коррелирует со степенью поражения ткани и утолщением кожи при системном склерозе [24].
Мы напрямую не изучали отдельно отек в ткани вульвы при СЛВ, однако его отмечали в измененной ткани. Он выявляется уже при раннем поражении, ассоциируется с накоплением гидрофильных гликозаминогликанов и протеогликанов и влияет на ремоделирование коллагена. Ранее при СЛВ была продемонстрирована зависимость отложения декорина и хондроитинсульфата от тяжести отека [9].
Несомненно, предпочтение отдается неинвазивному исследованию ткани вульвы, так как дополнительная биопсия может привести к рецидиву или прогрессированию заболевания из-за эффекта Кебнера. В нашем исследовании использована МФМ для исследования парафиновых срезов, это является необходимым шагом для точного описания тонких структурных изменений коллагеновых волокон дермы. В дальнейшем планируется использовать эти данные для разработки метода прижизненной диагностики степени поражения дермы при СЛВ с помощью метода неинвазивной визуализации с высоким разрешением — мультимодальной оптической когерентной томографии.
Заключение
Мультифотонная микроскопия в режиме генерации второй гармоники является не только надежным методом идентификации коллагеновых волокон в биоптате тканей, но и методом выявления количественных параметров коллагеновых волокон в ткани и способствует дифференциальной диагностике различных степеней поражения при СЛВ. Метод также перспективен для определения стадийности процесса in vivo, что имеет особое значение при ранней диагностике заболевания и назначении адекватной терапии пациентам. Такой подход способствует улучшению качества жизни больных СЛВ.
Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского научного фонда, соглашение №19-75-10084
Участие авторов:
Научная идея, руководство — М.А. Сироткина, Н.Д. Гладкова
Сбор материала — А.В. Асатурова, А.Е. Бычкова, И.А. Кузнецова, И.А. Аполихина
Гистологическая диагностика — С.Г. Раденска-Лоповок, А.В. Асатурова, С.С. Кузнецов, М.М. Карабут
Статистическая обработка данных — А.Л. Потапов, В.В. Елагин
Написание текста, редактирование — С.Г. Раденска-Лоповок, А.Л. Потапов, М.М. Логинова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.