Адренокортикальный рак (АКР) представляет собой злокачественную эпителиальную опухоль коры надпочечника [1]. Орфанный характер заболевания не позволяет проводить масштабные проспективные клинические исследования, стандартизировать морфологическую диагностику и прогностическую стратификацию. Так, дифференциальная диагностика АКР и аденомы коры надпочечников остается одной из самых сложных задач прижизненной гистологической диагностики. Тем не менее накопленный в последние годы опыт ведения пациентов с этим редким заболеванием, результаты исследований с использованием рутинных методов и новейших технологий позволили глубже понять патогенез, усовершенствовать диагностику и оценить прогноз АКР. В настоящей статье представлены актуальные данные по проблеме морфологической диагностики АКР для практикующего врача-патоморфолога в соответствии с новой классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2022 г.
Классификация и стадирование
Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ (5-е издание, 2022 г.), АКР имеет код ICD-O 8370/3 (табл. 1) [1].
Таблица 1. Классификация ВОЗ опухолей коры надпочечников, 2022 г. [1]
| Эктопическая ткань надпочечника (адренокортикальные остатки) |
| Кисты надпочечника |
| Миелолипома — код 8870/0 |
| Адренокортикальные опухоли: |
| Врожденная гиперплазия коры надпочечников |
| Адренокортикальная нодулярная болезнь |
| Адренокортикальный рак — код 8370/3 |
| Адренокортикальная аденома — код 8370/0 |
| Опухоли стромы полового тяжа и прочие опухоли: |
| Опухоли стромы полового тяжа — код 8590/1 |
| Аденоматоидная опухоль — код 9054/0 |
| Меланома — код 8720/3 |
Морфологические коды приведены в соответствии с Международной классификацией онкологических заболеваний (ICD-O): 0 — доброкачественная опухоль; 1 — опухоль с неуточненным, пограничным или неопределенным злокачественным потенциалом; 2 — carcinoma in situ или интраэпителиальная неоплазия высокой степени злокачественности (grade 3); 3 — злокачественная опухоль.
Стадирование АКР проводят по классификации TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Союза международного контроля над раком (UICC) 8-го пересмотра (2017 г.) и по классификации Европейской рабочей группы по изучению опухолей надпочечников (ENSAT, European Network for the Study of Adrenal Tumors) [2, 3].
Клиническое стадирование АКР осуществляется на предоперационном этапе на основании результатов визуализирующих диагностических методов. После проведения хирургического лечения для надлежащего стадирования АКР необходимо гистологическое подтверждение (pTNM).
Первичная опухоль (T/pT). Критерий T отражает распространенность первичной опухоли и содержит следующие градации:
Tx: первичная опухоль не может быть оценена;
T0: нет данных о наличии первичной опухоли;
T1: размер опухоли 5 см и менее;
T2: размер опухоли 5 см и более;
T3: опухоль любого размера с локальной инвазией, без вовлечения окружающих органов*;
T4: опухоль любого размера с инвазией опухоли в окружающие органы и/или тромбоз нижней полой вены, и/или тромбоз почечной вены. (Окружающими органами являются: почка, диафрагма, крупные сосуды, поджелудочная железа, печень.)
Регионарные лимфатические узлы (N/pN). Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах:
Nx: регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0: отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов;
N1: метастатическое поражение лимфатических узлов.
Регионарными считаются лимфатические узлы ворот почки, парааортальные и паракавальные. Сторона поражения надпочечника не учитывается.
Отдаленные метастазы (M). Критерий M характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
M0: отдаленные метастазы отсутствуют;
M1: отдаленные метастазы присутствуют.
Группировка критериев TNM для определения стадии АКР по UICC и ENSAT представлена в табл. 2. Критерии установления стадии АКР идентичны как для UICC, так и для ENSAT.
Таблица 2. Стадирование АКР по TNM-классификации AJCC/UICC 8-го пересмотра и ENSAT
| Стадия | Критерии стадирования TNM по AJCC/UICC 8-го пересмотра | Критерии стадирования по ENSAT | ||
| 1 | T1 | N0 | M0 | Так же, как в AJCC/UICC TNM 8 |
| 2 | Т2 | N0 | M0 | Так же, как в AJCC/UICC TNM 8 |
| 3 | T1/T2 | N1 | M0 | Опухоль: — с метастазами в лимфатических узлах, — с распространением инфильтрации за пределы надпочечника, — с опухолевым тромбозом нижней полой или почечной вены |
| T3/T4 | N0/N1 | M0 | ||
| 4 | Т1-4 | N1-4 | M1 | Любая опухоль с отдаленными метастазами |
Морфологическая диагностика
Диагноз АКР основывается на обнаружении совокупности критериев: инвазивного роста (например, инвазия в сосуды, капсулу, местная макроскопическая инвазия), повышенной пролиферативной активности и сочетания цитологических и архитектурных особенностей [1].
Макроскопическое исследование
Во время вырезки операционного материала опухоли надпочечника в ряде случаев удается проследить ход надпочечниковой вены, расположенной центрально в надпочечнике при рассечении его перпендикулярно продольной оси. Блок ткани с веной следует забрать для микроскопического исследования на предмет обнаружения венозной инвазии и наличия опухолевого тромба [4]. Особое внимание нужно уделить обнаружению лимфатических узлов, каждый из которых забирается для гистологического исследования [4]. Следует отметить, что при адреналэктомии довольно редко лимфатические узлы расположены непосредственно в окружающей клетчатке и могут быть присланы хирургом в виде отдельных фрагментов. При эндоскопических вмешательствах препараты надпочечника часто фрагментированы, что может привести к затруднению при морфологической оценке размеров опухолевого узла, врастания опухоли в капсулу надпочечника, кровеносные сосуды, радикальности удаления опухоли и т.д. При фрагментарном удалении надпочечника необходимо иметь информацию клиницистов относительно точных размеров и других характеристик опухоли, определенных на дооперационном этапе (МРТ, МСКТ, УЗИ), а также в ходе операции. Важным является точное определение массы адренокортикальных опухолей [5]. Несмотря на то что этот параметр сам по себе не является определяющим критерием злокачественности, опухоли надпочечника массой менее 50 г чаще являются доброкачественными, в то время как масса адренокортикальных карцином у взрослых обычно превышает 100 г. При оценке по системе Weinike злокачественного потенциала адренокортикальных опухолей у детей масса опухоли более 400 г считается одним из критериев злокачественности [6].
При формировании блоков для гистологической проводки опухоли размером до 30 мм в диаметре должны забираться на исследование полностью [4]. В случае более крупных образований блоки формируются из расчета как минимум 1 дополнительный блок на каждые дополнительные 10 мм опухоли. При этом ориентация блоков должна учитывать необходимость последующей микроскопической оценки не только собственно ткани опухоли (некрозы, кисты, кровоизлияния), но и расположение опухоли относительно крупных сосудов, прилежащей ткани надпочечника, его капсулы и окружающих тканей и органов [4]. Протокол исследования опухолей надпочечника представлен в табл. 3 [4].
Таблица 3. Протокол исследования опухолей надпочечника
| 1. Характер присланного материала (анатомическое обозначение объектов операционного препарата). |
| 2. Тип операции. |
| 3. Максимальный размер опухоли. |
| 4. Масса опухоли. |
| 5. Инвазия опухоли в капсулу, окружающие ткани, кровеносные сосуды. |
| 6. Степень полноты резекции и состояние краев резекции. При отсутствии элементов опухолевого роста в краях резекции указывают значение R0 в pTNM-стадии, при микроскопической идентификации опухоли в крае резекции — R1, при макроскопической идентификации опухоли в крае резекции — R2. При этом важно учитывать, что R2-критерий применяется только к непосредственному присутствию опухоли в крае резекции и не указывается, если узел покрыт капсулой и лишь просматривается с поверхности. |
| 7. Состояние лимфатических узлов. |
| 8. Гистологическая верификация наличия или отсутствия метастазов. |
Микроскопическое исследование
Гистологические признаки обычно оцениваются с помощью одного из нескольких принятых многофакторных алгоритмов/балльных систем [1, 7]. К ним относятся шкала Weiss, система Lin—Weiss—Bisceglia, ретикулиновый алгоритм и система Helsinki [8—11]. На данном этапе ни одна из систем не была признана чувствительной или специфичной для всех клинических ситуаций.
Система балльной оценки злокачественного потенциала опухоли Weiss, разработанная в 1984 г. (Weiss-шкала) [8] и модифицированная в 1989 г. [12], продолжает использоваться для классификации классического варианта АКР у взрослых (табл. 4).
Таблица 4. Система балльной оценки злокачественного потенциала опухолей коры надпочечника Weiss
| Критерий шкалы Weiss | Описание |
| Высокий ядерный индекс (основан на критериях Fuhrman — grade III или IV) | Увеличенные овальные или сегментированные ядра с крупнозернистым гиперхромным хроматином и легко различимыми ядрышками |
| Количество митозов более 5 на 50 полей зрения при большом увеличении | Оценка в 10 полях при большом увеличении, в зоне наибольшей митотической активности в каждом из 5 стекол, что в общей сложности составляет 50 полей зрения |
| Патологические митозы | Атипичное распределение хромосом или избыточное количество митотических веретен деления с мультиполярной морфологической структурой |
| Менее 25% клеток со светлой цитоплазмой | Светлые клетки, богатые липидами, с вакуолизированной цитоплазмой, напоминающие клетки пучковой зоны надпочечника |
| Диффузный характер роста более 1/3 опухолевой ткани | Неструктурированные пласты клеток, занимающие более 1/3 опухолевой ткани |
| Участки некроза опухоли | Сливающиеся участки некроза. Изолированный некроз отдельных клеток выявляется редко |
| Венозная инвазия | Опухоль в виде слепков сосудов или полиповидных выступов в просвете сосуда, покрытых слоем эндотелиальных клеток. Необходимо отличать последние от свободно «плавающих» опухолевых клеток, которые могут быть артефактами |
| Инвазия опухоли в синусоиды | Сосуды, выстланные эндотелием, без гладкомышечной стенки |
| Инвазия в капсулу | Опухоль врастает или пенетрирует капсулу при наличии ассоциированной стромальной реакции |
Каждый из 9 критериев оценивается в 1 балл. При наборе 3 баллов и более по Weiss-шкале подтверждается высокий злокачественный потенциал опухоли и ставится диагноз АКР.
С учетом того что онкоцитарные новообразования состоят из клеток с эозинофильной цитоплазмой, высоким ядерным полиморфизмом и почти всегда с диффузным характером роста, в случае онкоцитарного варианта АКР применяется система Lin—Weiss—Bisceglia (табл. 5) [9].
Таблица 5. Система балльной оценки злокачественного потенциала онкоцитарной опухоли коры надпочечника Lin—Weiss—Bisceglia
| Критерии | Описание |
| Определяющие критерии для включения опухоли в группу онкоцитарных | Преобладание клеток с эозинофильной гранулярной цитоплазмой. Высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение. Диффузный характер роста |
| Большие критерии | Митотическая активность более 5 митозов в 50 полях зрения. Атипичные митозы. Венозная инвазия |
| Малые критерии | Размер более 10 см и/или масса более 200 г. Некроз. Инвазия синусоидов. Инвазия капсулы |
Онкоцитарный вариант АКР диагностируется при наличии как минимум одного «большого критерия», онкоцитарная адренокортикальная опухоль с пограничным злокачественным потенциалом — при наличии как минимум одного «малого критерия»; если отсутствуют другие большие и малые критерии, онкоцитарная опухоль считается доброкачественной. Следует учитывать, что онкоцитарные элементы должны составлять более 90% площади опухоли для того, чтобы ее можно было рассматривать как полностью (pure) онкоцитарное новообразование коры надпочечников. В противном случае необходимо применять критерии, используемые для диагностики классического варианта АКР.
Миксоидный вариант АКР характеризуется наличием внеклеточного муцина, составляющего более 20% площади опухоли [1]. Миксоидные опухоли также отличаются наличием мелких или средних по размеру мономорфных клеток со слабо или умеренно выраженной ядерной атипией, небольшим количеством слабоэозинофильной цитоплазмы [13].
Саркоматоидный вариант АКР характеризуется потерей кортикальной дифференцировки или может быть мозаичным с наличием типичных дифференцированных участков [13].
При диагностике классических, онкоцитарных и миксоидных новообразований коры надпочечников также могут быть использованы ретикулиновый алгоритм [10] и система Helsinki [11]. В первом случае злокачественный характер новообразования подтверждается, когда нарушение организации ретикулиновых волокон, выявленное при импрегнации солями серебра (гистохимическое исследование), сочетается с одним из следующих параметров:
— количество митозов более 5 на 10 мм2 (50 полей зрения при увеличении микроскопа в 400 раз);
— наличие опухолевого некроза;
— инвазия сосудов.
Система Helsinki базируется на применении параметров системы Weiss, использует пошаговый регрессионный анализ и предлагает следующую формулу: 3 . (митотическая активность более 5 фигур митоза в 50 полях зрения при большом увеличении микроскопа) + 5 . (наличие опухолевого некроза) + уровень пролиферативной активности по Ki-67. Критерии «митотическая активность более 5 фигур митоза в 50 полях зрения при большом увеличении микроскопа» и «наличие некроза опухоли» соответствуют 1 баллу, при этом «митотическая активность менее 5 фигур митоза в 50 полях зрения при большом увеличении микроскопа» и «отсутствие некроза опухоли» соответствуют 0. Сумма параметров более 8,5 ассоциируется с высоким метастатическим потенциалом и неблагоприятным прогнозом (соответствует АКР).
Большинство стандартных систем критериев оценки было разработано при исследовании опухолей исключительно взрослых пациентов. Использование этих систем с целью определения злокачественного потенциала адренокортикальных опухолей у детей приводит к гипердиагностике АКР [6]. Для определения злокачественного потенциала адренокортикальных опухолей у детей и взрослых моложе 20 лет применяются критерии Wieneke (табл. 6) [14].
Таблица 6. Критерии Wieneke для определения злокачественности опухолей коры надпочечника у детей (возраст младше 20 лет) [14]
| 1. Масса опухоли более 400 г. |
| 2. Размер опухоли более 10,5 см. |
| 3. Локальная инвазия и/или распространение в прилежащие органы. |
| 4. Инвазия полой вены. |
| 5. Венозная инвазия. |
| 6. Инвазия капсулы. |
| 7. Наличие опухолевого некроза. |
| 8. Более15 митозов на 20 полей зрения при увеличении в 400 раз. |
| 9. Присутствие атипичных митозов. |
Каждый из представленных критериев оценивается как: 0 — отсутствует, 1 — присутствует. Суммарное количество баллов трактуется следующим образом: 0 — 2 — доброкачественная опухоль, благоприятный прогноз; 3 — опухоль неопределенного злокачественного потенциала; более 3 — злокачественная опухоль, неблагоприятный прогноз.
Иммуногистохимическое исследование
АКР — злокачественная опухоль, управляемая пролиферацией, что подтверждается многочисленными геномными исследованиями. Поэтому оценка пролиферативной активности с помощью подсчета митозов и индекса Ki-67 является важным этапом диагностики и определения прогноза [1, 7, 15, 16].
Высокая митотическая активность — более 5 митозов на 10 мм2 (50 полей зрения при увеличении микроскопа в 400 раз) — является частью всех диагностических алгоритмов. Количество митозов подсчитывается в участках с наибольшей плотностью, так как в АКР может наблюдаться пролиферативная гетерогенность. Облегчить идентификацию фигур митоза в опухолях с низкой митотической активностью может иммуногистохимическое исследование с антителами к фосфогистону H3 (PHH3) [17]. Важный критерий — атипичные фигуры митоза, которые указывают на аномальное содержание хромосом (анеуплоидию). Разделение адренокортикальных карцином на low-grade (20 митозов и менее на 10 мм2) и high-grade (более 20 митозов на 10 мм2) имеет прогностическое значение [15].
В соответствии с результатами многочисленных исследований для большинства адренокортикальных карцином характерно значение индекса пролиферативной активности Ki-67 более 5% [1, 15]. Ki-67 является также прогностически значимым маркером [15—18], обусловливающим необходимость назначения адъювантной терапии митотаном [19].
Новообразования коры надпочечников экспрессируют маркеры, специфичные для стероидпродуцирующих клеток: SF-1 и ингибин-альфа, а также маркеры, характерные для опухолей других типов: мелан-A, кальретинин, синаптофизин [19].
SF-1 имеет наибольшую чувствительность и специфичность [19], у других маркеров гетерогенный тип реактивности, они экспрессируются только в части случаев и могут быть использованы совместно в панели маркеров. Следует учитывать, что синаптофизин и ингибин-альфа могут экспрессироваться в феохромоцитомах, но экспрессия эпителиальных маркеров (цитокератин, EMA, CEA) при этом обычно отсутствует. Иммуногистохимическое исследование с антимитохондриальными антителами, а именно наличие сильного диффузного окрашивания эозинофильной гранулярной цитоплазмы, способствует идентификации онкоцитарной дифференцировки опухоли.
High-grade-карциномы коры надпочечников или опухоли с инвазивным ростом часто не представляют диагностических трудностей, однако дифференциальная диагностика low-grade-опухолей, ограниченных надпочечником, и опухолей с аденомоподобными участками может потребовать использования дополнительных биомаркеров [16, 19, 20]. Так, парануклеарная иммунореактивность IGF2 была признана наиболее информативным маркером для определения злокачественного потенциала опухоли вне зависимости от степени дифференцировки опухоли или гистологических характеристик [15]. Диагноз злокачественной опухоли может быть подтвержден с помощью других молекулярных инструментов, однако молекулярные исследования не используются в качестве стандарта клинической практики [1].
Прогностические факторы
Помимо дифференциальной диагностики АКР существует проблема определения его прогностических параметров, которые могут быть использованы для выбора наиболее эффективной терапевтической стратегии. В настоящий момент нет единой общепризнанной системы прогностической стратификации АКР. В качестве важнейших прогностических факторов рассматриваются продвинутая стадия опухоли, идентификация элементов опухолевого роста в краях резекции, ангиоинвазия, high-grade опухоли, высокие значения индекса пролиферации Ki-67, а также некоторые молекулярные характеристики [1].
Пятилетняя общая выживаемость при АКР составляет 37—47% [1]. Вместе с тем известно много случаев благоприятного течения этого крайне агрессивного заболевания с поздним метастазированием и более длительной продолжительностью жизни. Предполагается, что вариабельность прогноза при АКР обусловлена его выраженной морфологической, пролиферативной и молекулярной гетерогенностью [21].
В соответствии с последними данными [16, 22] уровень пролиферативной активности по экспрессии Ki-67 более 15% является убедительным предиктором неблагоприятного исхода у пациентов с АКР.
Иммуногистохимические маркеры p53 и бета-катенин могут использоваться при стратификации риска в дополнение к индексу Ki-67 и количеству митозов [19, 20]. Молекулярные исследования подчеркнули прогностическую ценность этих маркеров, так как большинство адренокортикальных карцином, относящихся к неблагоприятным молекулярным кластерам, как правило, демонстрируют ядерную экспрессию бета-катенина и/или аберрантное окрашивание p53 (гиперэкспрессия или глобальная потеря).
Рассматривается применение иммуногистохимического маркера MMR для скрининга случаев АКР, ассоциированных с синдромом Линча [19, 20, 23]; совместное использование MMR и PDL1 также может определить целесообразность иммунотерапии у отдельных пациентов [24, 25]. Было предложено несколько потенциальных предикторов ответа на митотан (например, RRM1 и CYP2W1) [26, 27], но ни один из них на данный момент не был валидирован для использования в клинической практике.
В соответствии с результатами транскриптомных [28, 29] и пангеномных [30] исследований приобретает значение молекулярная стратификация риска при АКР. С прогнозом ассоциировалась экспрессия генов BUB1B и PINK1 [28]. Дисрегуляции микро-РНК [31, 32] и специфические паттерны метилирования также могут быть предикторами клинических исходов [33]. Гиперметилирование гена G0S2 (G0—G1 Switch 2) в группе карцином CIMP-высокого уровня ассоциировано с неблагоприятным исходом [34]. Несмотря на то что мутации промотора TERT редко обнаруживаются в АКР, аберрантное метилирование промотора TERT может быть маркером для выявления групп пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания.
Заключение
Таким образом, установление диагноза АКР требует морфологического и иммуногистохимического подтверждения адренокортикального гистогенеза и злокачественного потенциала опухоли, которое обычно основывается на мультипараметрических алгоритмах и результатах иммуногистохимического исследования [1]. С целью установления диагноза АКР и прогностической стратификации всем пациентам с новообразованием надпочечника рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования операционного материала по протоколу, включающему как минимум следующие данные: инвазия опухоли в капсулу, окружающие ткани, кровеносные сосуды, полнота резекции и состояние краев резекции, состояние лимфатических узлов, количество баллов по одной из принятых систем балльной оценки злокачественного потенциала опухоли, иммуногистохимическое окрашивание антителами к SF-1, Ki-67, оценка индекса пролиферативной и митотической активности.
Участие авторов:
Сбор и обработка материала — Л.С. Урусова, Э.Э. Порубаева, И.С. Клецкая, Д.Г. Бельцевич
Написание текста — Л.С. Урусова, Э.Э. Порубаева
Редактирование — Л.С. Урусова, И.С. Клецкая, Д.Г. Бельцевич
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.