Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое как метод лечения поверхностных эпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта

Введение

Впервые эндоскопическое удаление полиповидного новообразования желудка выполнено в 1970 г. в Японии (K. Tsuneoka и T. Uchida), а в России — в 1972 г. (А.С. Балалыкин) в клинике В.С. Савельева [1]. Основным недостатком эндоскопической петлевой электроэксцизии является ограничение резецируемой ткани по площади, так как удалить единым блоком возможно образование величиной до 2 см. В 1998 г. японскими специалистами K. Hosokawa и S. Yoshida [цит. по 2] был представлен метод эндоскопической резекции слизистой оболочки диссекцией в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection — ESD), позволяющий выполнить удаление эпителиальных новообразований в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и толстой кишке размером более 2 см. Несмотря на то что большинство поверхностных эпителиальных образований толстой кишки могут быть удалены методом петлевой электроэксцизии и EMR, при подозрении на инвазию опухоли во внутреннюю треть подслизистого слоя или размер образования более 20 мм стоит прибегнуть к выполнению ESD. Однако метод ESD широко не распространен из-за сложности технического выполнения и риска осложнений [3].

Наибольший опыт накоплен в Японии, где ESD является «золотым стандартом» лечения пациентов с ранним раком пищеварительного тракта.

Расширенные показания к выполнению ESD в желудке

1. высокодифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки любых размеров без изъязвления.

2. высокодифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки с изъязвлением, но площадью менее 30 мм.

3. высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией в наружный отдел подслизистого слоя не более 500 мкм, но площадью менее 30 мм.

4. низкодифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки, без изъязвления и менее 20 мм [4, 5].

Показания для ESD в толстой кишке

1. Образования, требующие резекции единым блоком, и образования, которые не удалось удалить при помощи эндоскопической петли:

— негранулярный тип латерально стелящейся опухоли LST-NG, особенно псевдоуглубленный тип LST-NG (PD);

— образования с V_I-типом ямочного рисунка по классификации Kudo (2010);

— рак с подслизистой инвазией не более 1000 мкм;

— большие углубленные образования;

— большие возвышающиеся образования, подозрительные в отношении аденокарциномы.

2. Образования слизистой оболочки с фиброзом подслизистого слоя.

3. Спорадические опухоли на фоне неспецифического язвенного колита.

4. Локальный рецидив опухоли после EMR.

Окончательной и неотъемлемой частью лечения больных с поверхностными опухолями верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта является патоморфологическое исследование эндоскопически удаленного образования, что наилучшим образом предсказывает риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы по таким признакам, как степень дифференцировки, глубина инвазии опухоли, вовлечение лимфатических и кровеносных сосудов [13—15]. Под радикальной резекцией (на примере лечения раннего рака) понимают те случаи, когда края (вертикальный и горизонтальный) удаленного фрагмента свободны от опухоли, глубина инвазии в подслизистый слой не превышает SM1 (не более 200 мкм для пищевода, не более 500 мкм для желудка и не более 1000 мкм для толстой кишки), отсутствует лимфоваскулярная инвазия [5].

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность метода эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое поверхностных эпителиальных образований пищеварительного тракта.

В период с 2015 по 2019 г. в ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения Москвы выполнено 11 резекций слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое. Возраст больных составил от 28 до 74 лет. Соотношение мужчин и женщин — 5:6. Из 11 пациентов у 2 были удалены новообразования антрального отдела желудка (рис. 1),

Рис. 1. Этапы ESD антрального отдела желудка, тип 0—IIa (тяжелая дисплазия эпителия). a — образование антрального отдела желудка, тип 0-IIa (тяжелая дисплазия эпителия); б — пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя; в — завершающий этап ESD – аппликация гемостатического порошка EndoClot.

тип 0—IIa по Парижской классификации (тяжелая дисплазия эпителия); у 1 — спорадический тип нейроэндокринной опухоли тела желудка (рис. 2),

Рис. 2. III тип (спорадический) нейроэндокринной опухоли желудка. a — нейроэндокринная опухоль III типа в верхней трети тела желудка. Хромоэндоскопия с индигокармином; б — эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое; в — в дне пострезекционного дефекта визуализируются эндоскопические клипсы; г — гистологическое исследование удаленной опухоли. Г-Э х20.

тип 0—Is; у 2 — образование субкардиального и антрального отделов желудка (рис. 3),

Рис. 3. ESD по поводу высокодифференцированной аденокарциномы желудка. а — образование субкардиального отдела желудка, тип 0-IIa (высокодифференцированная аденокарцинома); б — эндосонография образования субкардиального отдела желудка; в — исследование образования в режиме NBI (виртуальная хромоэндоскопия); г — разметка границ образования при помощи эндоскопического ножа DualKnife; д — этап диссекции подслизистого слоя. Синий цвет – подслизистый слой после введения в него раствора гелофузина с добавлением индигокармина; е — пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя; ж — макропрепарат удаленной опухоли; з — контрольная ЭГДС через три месяца после операции. В области рубца слизистой оболочки определяются эндоскопические клипсы.

тип 0—IIa (высокодифференцированная аденокарцинома); у 1— опухоль антрального отдела и тела желудка (рис. 4),

Рис. 4. Этапы удаления большого по площади эпителиального образования желудка (кишечная метаплазия с фокусом высокодифференцированной аденокарциномы). а — пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя; б — извлеченный макропрепарат (эпителиальное образование желудка, тип 0-IIa. Кишечная метаплазия эпителия с фокусом высокодифференцированной аденокарциномы); в — контрольная ЭГДС через 6 сут после операции. «Гигантский» язвенный дефект тела и антрального отдела желудка; г — контрольная ЭГДС через три месяца после операции. Линейный рубец слизистой оболочки желудка без деформации просвета органа.

тип 0—IIa (кишечная метаплазия с фокусом высокодифференцированной аденокарциномы); у 1 — подслизистое образование пищеводно-желудочного перехода (злокачественная шваннома); у 2 — поверхностное эпителиальное новообразование прямой кишки, тип 0—IIа (тубулярно-ворсинчатая аденома); у 1 — LST G прямой кишки (ворсинчатая аденома); у 1 — LST G сигмовидной кишки (ворсинчатая аденома). Размер образований варьировал от 8 до 120 мм, в среднем составил 33,6 мм (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных по полу, возрасту, локализации, размерам образований и морфологической верификации

В случае выявления Helicobacter pylori перед операцией пациентам назначалась эрадикационная терапия c применением рабепразола (париет) 40 мг/сут, кларитромицина (клацид) 1000 мг/сут, амоксициллина (флемоксин солютаб) 2000 мг/сут и висмута трикалия дицитрата (де-Нол) 360 мг/сут в течение 14 дней. Для выполнения операций были использованы видеоэндоскопическая система Olympus EVIS EXERA II, гастроинтестинальный видеоэндоскоп GIF-Q180; электрохирургические ножи Olympus DualKnife (KD-650L), Finemedix (Korea) L-тип и Q-тип; распыляющий спрей-катетер Olympus (PW-205); одноразовая игла-инжектор Olympus Injector Force Max; одноразовый прямой дистальный прозрачный колпачок Olympus (D-201−11−34); одноразовые электрохирургические гемостатические щипцы Olympus Coagrasper (FD-410LR); эндоскопические клипсы EndoStars E-Clip; устройство для тракции Olympus Endolifter; полисахаридная гемостатическая система EndoСlot («EndoClot Plus Inc.»); электрохирургический блок Olympus ESG-100.

С целью предоперационного определения границ образования мы выполняли хромоскопию посредством распыления на поверхность 0,2% раствора индигокармина. Разметку границ проводили при помощи эндоскопического ножа DualKnife в режиме спрей-коагуляции, с отступом от краев опухоли 0,5 см. Для создания гидравлической подушки в подслизистый слой образований вводили раствор гидроксиэтилированного крахмала Венофундин с добавленным в него индигокармином. В 9 из 11 случаев выполняли окаймляющий циркулярный разрез по окружности образований, включая ранее установленные метки. При помощи прозрачного эндоскопического колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, мы визуализировали подслизистый слой и поэтапно выполняли диссекцию. Кровотечения, возникшие в процессе диссекции подслизистого слоя, останавливали при помощи гемостатических щипцов Olympus Coagrasper. Крупные сосуды, прилегающие к мышечному слою, мы клипировали эндоскопическими клипсами Olympus и EndoStars.

В случае эндоскопической диссекции подслизистого слоя образования (LST G) прямой кишки нами использовалось устройство для тракции образований Olympus Endolifter. Для ESD большого по площади образования тела и антрального отдела желудка, тип 0—IIa, размером до 120 мм, применялась техника тракции Yo—Yo: край рассеченной слизистой оболочки дистальной части образования фиксировался эндоскопической клипсой с фиксированной к ней зубной нитью, которая проводилась в желудок параллельно эндоскопу. После «отстреливания» клипсы мы подтягивали нить, за счет чего приподнимался край рассеченной слизистой оболочки и визуализировался подслизистый слой (рис. 5).

Рис. 5. Методика тракции Yo-Yo. a — методика тракции «Yo-Yo». Фиксация зубной нити к эндоскопической клипсе; б — установка эндоскопической клипсы с фиксированной нитью к краю образования; в — визуализация подслизистого слоя посредством подтягивания ассистентом зубной нити.

Вышеуказанные методики тракции позволили значительно улучшить визуализацию подслизистого слоя и крупных сосудов с последующей их коагуляцией, особенно при наличии фиброза подслизистого слоя после выполненной биопсии, а также сократить время операции.

Результаты

Собственные результаты представлены в табл. 2.

Единым блоком были удалены все 7 образований из 7 в желудке и 3 из 4 в прямой кишке. В одном случае неполного удаления LST G прямой кишки (рис. 6)

Рис. 6. Удаление LST G прямой кишки двумя фрагментами из-за выраженного фиброза подслизистого слоя. a — удаление LST G прямой кишки двумя фрагментами из-за выраженного фиброза подслизистого слоя. Циркулярный разрез слизистой оболочки по периметру образования; б — пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя.

с использованием метода ESD нам пришлось выполнить петельную электроэксцизию участка (1 см), что было связано с наличием выраженного фиброза в подслизистом слое и, как следствие, с трудностями его визуализации даже при адекватной тракции. При морфологической оценке удаленных препаратов отмечено, что края всех удаленных образований были свободны от опухолевых клеток, инвазия не превысила внутренней части подслизистого слоя, таким образом, все вмешательства были признаны радикальными. Отмечен один эпизод послеоперационного кровотечения на 3-и сутки после операции. Источником был сосуд в дне пострезекционного дефекта, тромбированный на момент экстренной эзофагогастродуоденоскопии (Forrest IIa). С целью профилактики рецидива кровотечения сосуд коагулирован щипцами Coagrasper, дополнительно на дно дефекта нанесен полисахаридный гемостатический порошок Endoclot. Рецидива кровотечения отмечено не было. Продолжительность операций варьировала от 1 ч 10 мин до 5 ч. Интра- и послеоперационных перфораций и летальных исходов не было. При контрольных осмотрах (через 3, 6, 12 мес) рецидивов не отмечено (табл. 2).

В случае диагностики раннего рака органов пищеварительного тракта пациенту может быть предложено эндоскопическое и хирургическое лечение. В 2012 г. P. Chiu и соавт. [16] сравнили результаты эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое с таковыми после гастрэктомии по поводу ранних форм рака желудка. Методика ESD имела схожие отдаленные результаты с гастрэктомией: 3-летняя выживаемость больных после ESD составила 94,6%, тогда как в группе после гастрэктомий — 89,7%. Такие показатели, как операционное время, частота развития осложнений и количество дней, проведенных в стационаре, были гораздо выше в группе гастрэктомий. Кроме того, у пациентов пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями ESD является методом выбора и позволяет сохранить желудок, который играет значительную роль в поддержании нормального функционирования организма. Оперированные в объеме гастрэктомии больные зачастую страдают В₁₂-дефицитной анемией. В случае хирургического лечения рака толстой кишки 5-летняя выживаемость при I стадии опухолевого процесса составляет 90,6%, в то время как при применении ESD — 92,7% [17].

Как было указано выше, при помощи методики эндоскопической резекции слизистой оболочки (Endoscopic mucosal resection — EMR) возможно радикально удалить новообразования, размер которых не превышает 20 мм. Отличием данной методики от стандартной петельной электроэксцизии является введение раствора в подслизистый слой под образованием, что снижает вероятность перфорации стенки органа. При помощи петли возможно удалить новообразования более 20 мм, но фрагментами piecemeal. Применение же методики эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ESD) открывает широкие возможности для органосохраняющего лечения больных ранним раком и другими поверхностными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта значительно больших размеров или имеющими инвазию в подслизистый слой стенки.

Метод эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое при раннем раке органов пищеварительного тракта является новым и перспективным органосохраняющим вмешательством, и при строгом соблюдении критериев отбора больных может стать альтернативой традиционным хирургическим операциям.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В., С.П., И.П.

Сбор и обработка материала — А.В., О. М, Е.В.

Статистическая обработка данных — А.В., С.П.

Написание текста — А.В.

Редактирование — С.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Вербовский А.Н. — https://orcid.org/ 0000-0002-0831-0973; e-mail: _a@mail.ru;

Пирогов С.С. — https://orcid.org/0000-0002-8101-2155; e-mail: pirogov@mail.ru;

Матушкова О.С. — https://orcid.org/0000-0003-2620-985Х; e-mail: matushkova@yandex.ru;

Перфилов С.В. — https://orcid.org/0000-0003-1289-9335; e-mail: Perfilov.sergey@gmail.com;

Вакурова Е.С. — e-mail: vakurova@bk.ru;

Перфильев И.Б. — e-mail: endonco@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Вербовский А.Н. — https://orcid.org/ 0000-0002-0831-0973; e-mail: _a@mail.ru