Перспективы применения восстановительной топической терапии в малоинвазивной колопроктологии

Авторы:
  • В. С. Грошилин
    ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия
  • Ю. В. Хоронько
    ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия
  • Б. Н. Башанкаев
    ООО «ДЖИ ЭМ ЭС ХОСПИТАЛ», Москва, Россия
  • А. В. Перепечаева
    ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия
  • Ю. В. Лукаш
    ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2): 12-19
Просмотрено: 1414 Скачано: 99

В структуре колопроктологической патологии в России и индустриально развитых странах Европы удельный вес пациентов с хроническим геморроем не имеет тенденции к снижению [1, 2]. По различным оценкам, среди больных с заболеваниями прямой кишки пациенты с хроническим геморроем составляют от 34 до 41% [1, 3]. Сидячий и малоподвижный образ жизни, прием рафинированной пищи, изменение частоты и ритма дефекации являются ведущими предрасполагающими факторами развития геморроидальной болезни, влияние которых лишь возрастает. В этой связи в настоящее время проблема улучшения результатов лечения пациентов с начальными и незапущенными стадиями хронического геморроя приобретает, помимо общемедицинского, социально-экономическое значение [2—4]. Число дней нетрудоспособности, потребность в длительной терапии и связанных с ней расходах, ограничения социальных функций заставляют специалистов-колопроктологов идти на поиск новых, высокоэффективных способов лечения, в том числе стационарозамещающих технологий [3, 5]. Эту задачу отчасти позволяет решить внедрение методик малоинвазивного лечения геморроя. Однако эффективность минимально инвазивных методик далека от абсолютной и зачастую зависит от стадии и выраженности патологического процесса. Так, методики фотокоагуляции, биполярной коагуляции, криотерапии в большинстве случаев эффективны лишь при I—II стадии геморроя в отсутствие каких-либо осложнений, т. е. в ситуациях, когда возможно получение положительного периодического эффекта от изолированного применения медикаментозной терапии. Несколько большим терапевтическим диапазоном обладает метод лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами [5, 6], однако недостатками его являются относительно раннее наступление рецидива (в среднем, через 1—3 года) с быстрым возобновлением симптомов и основных клинических проявлений заболевания, ограниченное применение при выраженных воспалительных изменениях и больших размерах геморроидальных узлов.

Следует отметить, что малоинвазивные (включая перечисленные) методы лечения, несмотря на известные преимущества амбулаторного применения и относительную эффективность, являются паллиативными, т. е. не позволяют достичь стойкого пожизненного излечения и ликвидации симптомов хронического геморроя [3, 7]. По данным литературы [5—7], клиническая результативность (нивелирование основных жалоб и ликвидация клинических проявлений геморроя) наиболее эффективных способов малоинвазивного лечения составляет 62—75%. Стойкий клинический эффект сохраняется в среднем 1,5—3,5 года. При этом наиболее результативными в настоящее время признаются методики дезартеризации, в том числе с мукопексией (лифтингом слизистой), а также склерозирующей терапии и комбинации указанных методов [7, 8]. В связи с этим актуальной задачей является поиск возможностей потенцирования эффекта малоинвазивного лечения [8, 9]. В частности, представляется целесообразным обоснование местного применения топических препаратов в комплексе с хирургическими манипуляциями [10]. По данным современной научной и патентной литературы [11, 12], постеризан («Dr Kade», Германия) представляет собой одно из наиболее эффективных средств местной фармакотерапии геморроя и отвечает всем требованиям комплексного применения при малоинвазивном и послеоперационном курсовом лечении.

Цель исследования — оценить эффективность использования постеризана в сочетании с наиболее эффективными малоинвазивными хирургическими методиками лечения пациентов с хроническим геморроем II—III стадии.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование в двух сопоставимых группах по 100 пациентов с хроническим геморроем II—III стадии. Средний возраст пациентов составил 33±7,4 года. Соотношение мужчин и женщин — 2,23/1 (138 мужчин и 62 женщины), что отражает общую статистику заболеваемости в популяции. Исследования проведены с детальным соблюдением приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.02 № 163 «Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения» и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. В каждой группе 50 пациентам выполнена дезартеризация с лифтингом слизистой оболочки и 50 — склерозирующая терапия геморроидальных узлов. Всем пациентам 1-й группы (70 мужчин, 30 женщин) малоинвазивное лечение дополняли топическим введением постеризана: в течение первых 2 сут после манипуляции — мазь для ректального и наружного применения, 2 раза в сут; начиная с 3-х суток — суппозитории ректальные постеризана 2 раза в сут в течение 2 нед. У пациентов 2-й группы (контроль, 68 мужчин и 32 женщины) постеризан не использовали.

Состав препарата соответствовал официально зарегистрированному и включал в себя (помимо консервантов и вспомогательных веществ) для мази — микробные клетки кишечной палочки (330 млн±25%), инактивированные фенолом, а для суппозиториев — микробные клетки кишечной палочки, инактивированные фенолом, в концентрации 660 млн±25%.

Отбор, рандомизация и распределение пациентов сравниваемых групп соответствовали положениям Consort 2010. На рис. 1 представлена

Рис. 1. Дизайн исследования (схема). Количество рекрутированных пациентов и распределение в группах (consort-flow-diagram).
схема дизайна исследования, поясняющая количество рекрутированных пациентов и распределение в группах (consort-flow-diagram).

Обе клинические группы сопоставимы по возрасту, полу, выраженности проявлений геморроя и сопутствующей патологии органов пищеварения. Принадлежность пациента к группе определяли методом случайных чисел.

Критерии включения в исследование:

1) наличие хронического геморроя II или III стадии;

2) возраст пациентов от 18 до 70 лет;

3) отсутствие декомпенсированной сопутствующей соматической патологии;

4) наличие информированного согласия.

Критерии исключения:

1) наличие геморроя IV стадии или другой аноректальной патологии, являющейся показанием к хирургической коррекции;

2) наличие злокачественной опухоли любой локализации;

3) острая гнойная патология любой локализации;

4) ранее перенесенные хирургические манипуляции в анальном канале и ампуле прямой кишки, включая малоинвазивные.

Перечисленные критерии соответствовали потребности в получении статистически значимых результатов исследования и исключению влияния на них внешних отягчающих факторов. Минимальные сроки амбулаторного мониторинга составили 3 мес после лечения, обязательные сроки повторных осмотров для оценки динамических изменений — 1, 3, 7, 14 и 30-е сутки после операции. При отказе от мониторинга пациентов исключали из исследования и в общем анализе не учитывали.

При выполнении дезартеризации с мукопексией (лифтингом слизистой оболочки) использовали комплекс Ангиодин-Прокто («Биосс», Россия), специально предназначенный для реализации способов дезартеризации геморроидальных узлов и комбинированных с ней методик. Дезартеризация узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии способствует уменьшению притока крови к геморроидальным узлам, вследствие этого узлы уменьшаются, а мукопексия способствует их возврату к физиологическому положению (рис. 2).

Рис. 2. Больной В., 42 лет, дезартеризация с мукопексией. а — наложение «якорного» шва; б — выполнение мукопексии. a — «anchor» suture imposition; b — muсopexy.

При склеротерапии нами использован этоксисклерол; это не нарушало дизайна исследования, поскольку в России для склерозирующей цели разрешены к использованию лишь препараты группы детергентов. В течение 1-го курса склеротерапии суммарная доза этоксисклерола (30 мг/мл) не превышала 3 мл раствора. В ткань каждого геморроидального внутреннего узла препарат вводили в дозе не более 1 мл (от 0,5 до 1 мл) строго подслизисто (рис. 3).

Рис. 3. Больной С., 34 лет, выполнение склерозирования внутреннего геморроидального узла, введение склерозанта.

Выраженность боли пациенты оценивали по визуальной аналоговой шкале (Visual Analog scale — VAS pain, ВАШ), согласно рекомендациям ВОЗ. Оценка геморрагических выделений и примесей, а также (устранения) выпадения геморроидальных узлов производилась на основании жалоб и объективных клинических проявлений и носила качественный характер (наличие/отсутствие; есть/нет). Это позволило объективно судить не о смягчении, а об устранении патологических проявлений.

Для статистической обработки полученных результатов применен статистический пакет лицензионных прикладных программ — SPSS 20.0 для Windows. Для количественных переменных в описательной статистике использованы данные в виде M±s, где М — среднее арифметическое, s — стандартное отклонение; для качественных переменных — процент встречаемости. Применяли также сравнительный анализ связанных совокупностей с использованием t-критерия Стьюдента для связанных совокупностей, а также критерий Вилкоксона—Манна—Уитни (по результатам предшествующей проверки на нормальность). Для несвязанных совокупностей использован анализ сравнения переменных с помощью параметрического t-критерия Стьюдента; а также T-критерий Вилкоксона для несвязанных совокупностей (выбор данных критериев обусловлен их большей мощностью для рассматриваемых небольших групп). По необходимости использовали корреляционный анализ, в том числе учет коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты признавали хорошими при полном купировании жалоб и клинических проявлений на протяжении срока мониторинга, удовлетворительными — при уменьшении, но сохранении отдельных клинических проявлений, не оказывающих влияния на общее состояние и качество жизни пациента, а неудовлетворительными — при сохранении жалоб, их раннем возврате или новых проявлениях аноректальной патологии во время лечения.

Результаты

Оценивая результаты применения малоинвазивных методик и возможность влияния на них топической терапии постеризана, следует отметить, что ведущей жалобой у пациентов исследуемых групп было наличие боли при акте дефекации и после него. Динамика купирования указанного симптома представлена на рис. 4.

Рис. 4. Динамика купирования болевых проявлений (р<0,05).

Болевые проявления после малоинвазивного лечения не слишком выражены. При этом свыше 30% пациентов не испытывали болей (менее 0,5 балла и оценивали свои ощущения как «умеренный дискомфорт»). Статистические данные подтверждают меньшую выраженность болевого синдрома и раннее стойкое его купирование у пациентов 1-й группы. Объяснимо, что выраженность дискомфорта и боли выше после дезартеризации, чем после склеротерапии, однако у отдельных пациентов 1-й группы даже спорадические неприятные ощущения, появлявшиеся спустя 14 сут и более (до 30), исчезли за счет восстановительной местной терапии.

Другими немаловажными результатами лечения были купирование геморрагических проявлений, устранение примеси крови при дефекации. Из представленных на рис. 5 данных

Рис. 5. Динамика купирования геморрагических выделений при дефекации (р≤0,05).
следует, что показатели были сходными в течение первых 3 сут после малоинвазивного лечения. При дальнейшем мониторинге они стали значительно различаться как в зависимости от метода и характера малоинвазивного лечения, так и от наличия или отсутствия комплексного лечения, базовым компонентом которого было использование постеризана в виде мази и суппозиториев. Применение постеризана позволило в 2-недельный срок снизить удельный вес пациентов с эпизодами выделения крови на 8% после склеротерапии и на 10% — после дезартеризации, причем на 30-е сутки наблюдения эта тенденция сохранилась (6 и 4% соответственно).

И наконец, следует перейти к еще одной основной жалобе при хроническом геморрое II—III стадии — на выпадение геморроидальных узлов. Нам удалось купировать этот симптом с помощью малоинвазивного хирургического пособия, а именно добиться ликвидации выпадения геморроидальных узлов и достижения их фиксации в анальном канале.

Следует отметить, что примененные нами методики характеризуются наибольшей эффективностью при ликвидации пролапса внутренних геморроидальных узлов, тем не менее результаты лечения не идеальны и медикаментозная их коррекция (топическая терапия постеризаном) оказалась весьма уместной (рис. 6).

Рис. 6. Динамика нивелирования пролапса внутренних узлов (р<0,05).

При сопоставимых процентных показателях в ранние сроки послеоперационного наблюдения у пациентов 1-й группы в итоге получены значительно более позитивные результаты (на 4% при склеротерапии и на 6% — при дезартеризации с лифтингом слизистой). Учитывая статистическую значимость полученных данных и тот факт, что, помимо назначения постеризана, других различий в тактике лечения пациентов сравниваемых групп не было, полученные лучшие результаты можно объяснить исключительно иммуномодулирующим, противовоспалительным и усиливающим репаративные процессы действием постеризана.

Итак, у пациентов 1-й группы нами получено 76% хороших, 20% удовлетворительных и 4% неудовлетворительных результатов. У пациентов 2-й группы достигнуто лишь 65% хороших, 25% удовлетворительных и 10% неудовлетворительных результатов (возобновление жалоб и отсутствие клинического эффекта). Неудовлетворительные результаты (отсутствие эффекта от лечения) отмечены у пациентов 1-й группы — у 3 после склеротерапии и у 1 — после дезартеризации с мукопексией. У пациентов 2-й группы было 6 случаев неэффективного применения склеротерапии и 4 — дезартеризации. В целом дезартеризация с лифтингом слизистой в равных исходных условиях была более эффективной, однако дизайн исследования и его цели не позволяют делать преждевременных категоричных заключений, касающихся сравнения малоинвазивных вмешательств.

Таким образом, у пациентов 1-й группы получены лучшие результаты по всем основным клиническим параметрам. При применении постеризана как после склеротерапии, так и после дезартеризации геморроидальных узлов отмечено более раннее купирование и уменьшение (по сравнению с контролем) жалоб на послеоперационную болезненность, зуд, дискомфорт, примесь крови при дефекации. Случаев непереносимости препарата и патологических реакций, ассоциированных с его применением, не было.

Заключение

Успех применения постеризана и возможность улучшения результатов лечения патологии прямой кишки, в частности хронического геморроя, достигаются за счет применения в качестве действующего вещества суспензии инактивированной культуры бактерий. Препарат содержит инактивированные бактерии, компоненты их клеточной стенки и продукты метаболизма, в силу чего оказывает выраженное локальное и системное иммуномодулирующее действие, стимулируя Т-клеточную систему, повышая фагоцитарную активность клеток ретикулоэндотелиальной системы и лейкоцитов, а также стимулируя гуморальные факторы неспецифического иммунитета. Постеризан снижает экссудацию, регулирует проницаемость и тонус сосудов, статистически значимо ускоряет регенерацию поврежденных тканей.

Применение постеризана (суппозитории и мазь для ректального введения) после выполнения наиболее эффективных малоинвазивных методик лечения хронического геморроя II—III стадии позволяет стабилизировать непосредственные результаты лечения и статистически значимо улучшить отдаленные результаты за счет иммуностимуляции, потенцирования репаративных и восстановительных процессов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. В., Х.Ю.

Сбор и обработка материала — Г. В., Х.Ю., П.А.

Статистическая обработка данных — Г. В.

Написание текста — Г. В., Л.Ю.

Редактирование — Г. В., Б.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Грошилин В.С. — https://orcid.org/0000-0001-9927-8798

Хоронько Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-3752-3193

Башанкаев Б.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2397-6578

Перепечаева А.В. — e-mail: an.perepechaewa@yandex.ru

Лукаш Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9265-580Х

Грошилин В.С., Хоронько Ю.В., Башанкаев Б.Н., Перепечаева А.В., Лукаш Ю.В. Перспективы применения восстановительной топической терапии в малоинвазивной колопроктологии. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):12-19. https://doi.org/10.17116/dokgastro20198021

Литература

Список литературы:

  1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. 2-е изд. М.: Литера, 2010.
  2. Загрядский Е.А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. М.: ИПК «Дом книги», 2014.
  3. Шелыгин Ю.А. Колопроктология: Клинические рекомендации. М: ГЭОТАР-Медиа, 2015; 30-53, 430-449.
  4. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, Chalasani S, Buie WD, Rafferty JL; Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of hemorrhoids (Revised 2010). Diseases of the Colon and Rectum. 2011;54(9):1059-1064. https://doi.org/10.1097/DCR.0b013e318225513d
  5. Armstrong DN. Multiple hemorrhoidal ligations: a prospective, randomized trial evaluating a new technique. Diseases of the Colon and Rectum. 2003;46(2):179-186.
  6. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World Journal of Gastroenterology. 2012;18(17):9-17. https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i17.2009
  7. Грошилин В.С., Мирзоев Л.А., Минаев С.В., Швецов В.К. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении больных с хроническим геморроем. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2017;12(4):394-397. https://doi.org/10.14300/mnnc.2017.12110
  8. Титов А.Ю., Мудров А.А., Костарев И.В., Кучеренко О.В. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией при лечении больных хроническим геморроем. Медицинский совет. 2012;9:94-96. https://elibrary.ru/item.asp?id=18064897
  9. Колоректальная хирургия. Под ред. Робина К.С. Филлипса. Перевод с англ. Под ред. Воробьева Г.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;281-286, 295-297.
  10. Грошилин В.С., Черкасов М.Ф. Опыт комплексного лечения анальных трещин. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008;4:127. https://elibrary.ru/item.asp?id=11929448
  11. Gebauer F, Ottendorfer D, Kunze R, Maasch HJ. Influence of a co-stimulation of human leucocytes with an escherichia coli preparation and fixed immunoglobulins on cytokine release in the presence of hydrocortisone. Arzneimittel-Forschung. 2001;51(2):180-187. https://doi.org/10.1055/s-0031-1300023
  12. Robey E, Allison JP. T-cell activation integration signals from the antigen receptor and costimulatory molecules. Immunology Today. 1995;6(7):306-310.