Введение

Неврома Мортона (НМ) считается часто встречающейся компрессионной невропатией межпальцевого подошвенного нерва (наиболее часто — в 3-м межплюсневом промежутке, МПП), основным проявлением которой является выраженный невропатический болевой синдром (НБС) в стопе, обусловленный компрессией межпальцевого подошвенного нерва с формированием эпи-, пери-, и эндоневрального фиброза нервного ствола. В настоящее время предложено множество подходов к лечению НМ, включающих консервативные методики, инъекционные, малоинвазивные и открытые хирургические вмешательства [1—6]. Консервативное лечение применяется на ранних стадиях заболевания и преимущественно связано с коррекцией ортопедической патологии стопы, которая ведет к формированию НМ и заключается в подборе ортопедической обуви, индивидуальных стелек, лечебной гимнастики. К ортопедической коррекции часто добавляют физиотерапевтические процедуры [2, 4, 6, 7]. Ограничением их применения является нарастание выраженности НБС. Следующий этап консервативной терапии — применение инъекционного лечения НМ. Оно предполагает локальное введение препаратов группы глюкокортикоидов, как правило, в комбинации с местными анестетиками. Анализ литературы показывает, что долгосрочная эффективность метода составляет не более 50% [3, 7, 8]. При недостаточной эффективности консервативной терапии обращаются к малоинвазивным и хирургическим вмешательствам. Малоинвазивные вмешательства заключаются в деструкции подошвенного нерва и самой НМ путем радиочастотного, лазерного или криогенного воздействия, однако исследований их долгосрочной эффективности либо крайне мало, либо они вовсе отсутствуют [7, 9, 10]. Как правило, для достижения значимого клинического эффекта требуется многократное проведение инъекций и малоинвазивных вмешательств [7, 11]. Существенный недостаток указанных малоинвазивных способов воздействия на НМ связан с высокой вероятностью рецидива клинических проявлений, формированием грубых периневральных рубцовых изменений, формирующихся после многократных курсов лечения, что в последующем может затруднять оперативные вмешательства [5, 12]. Хирургическое лечение сопряжено с открытым доступом к НМ через дорсальный, подошвенные или межпальцевой разрезы [4, 13]. Классическим вариантом хирургического лечения НМ является максимально возможная проксимальная невротомия пораженного подошвенного нерва с полным удалением НМ, включая собственно нерв и окружающие его фиброзно-измененные ткани. Данная методика — наиболее распространенная и имеет высокую доказанную эффективность, составляющую по меньшей мере 85% [14]. Недостаток неврэктомии — возникновение в ряде случаев стойкой гипо- или анестезии внутренней поверхности кожи смежных МПП, а также более высокая (в сравнении с менее инвазивными методами) частота послеоперационных осложнений [1, 3—5]. Помимо классической неврэктомии, предложены альтернативные хирургические вмешательства, наиболее распространенными из которых являются декомпрессия и невролиз подошвенного нерва и НМ. Эти методы направлены на сохранение чувствительности в области иннервации подошвенного нерва, однако их клиническая эффективность достоверно не доказана [15, 16].

Чрескожный гидродинамический невролиз периферических нервов под ультразвуковым контролем (ЧНУЗ) является новым малоинвазивным вмешательством, в ходе которого осуществляется освобождение периферических нервов от периневрального фиброза путем гидродинамического воздействия на субсиновиальную соединительную ткань без рассечения кожного покрова и мягких тканей. Таким образом, в основе метода лежит хирургический подход к лечению в виде невролиза НМ, но без дополнительной травматизации мягких тканей в ходе хирургической агрессии. Достоинством этого метода считается также отсутствие формирования дополнительных рубцово-спаечных изменений после его проведения. Кроме того, данное вмешательство не создает впоследствии затруднений потенциальному открытому хирургическому лечению. Метод ЧНУЗ зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации [17].

В ГБУЗ «Московский многопрофильный научно-клинический центр им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения города Москвы, являющиеся базой кафедры нейрохирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, методика ЧНУЗ разрабатывалась с 2014 г. (о чем свидетельствуют записи в архивных операционных журналах). В настоящее время накоплен клинический опыт применения данного вмешательства при туннельных и посттравматических невропатиях.

Цель исследования — оценить возможность применения и эффективность нового малоинвазивного метода лечения пациентов с НМ —ЧНУЗ с локальным введением бетаметазона.

Материал и методы

В исследование включены 14 пациентов женского пола в возрасте от 24 до 56 лет (средний возраст — 44,7±6,4 года) с клиническими признаками НМ. В 11 случаях НМ локализовалась в 3-м МПП, в 3 случаях — во 2-м. На правой стопе НМ была у 8 пациентов, на левой — у 6. Средняя продолжительность анамнеза заболевания составила 22,4 мес (min — 6, max — 54). На амбулаторном этапе у всех пациентов диагностировали ортопедическую патологию стопы, чаще всего — различные виды плоскостопия. Консервативная терапия (симптоматический прием нестероидных анальгетических препаратов, подбор ортопедической обуви и стелек, лечебная гимнастика) была неэффективна во всех случаях на протяжении по меньшей мере 6 мес. Проводили оценку интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале, средний балл составил 7,1±1,1. У всех пациентов подтвердили невропатический характер боли по опроснику DN4 (средний балл — 4,9±0,9). При осмотре пациентов применяли клинические (рис. 1) и нагрузочные (рис. 2) диагностические тесты [2, 16, 18, 19], большинство из которых были положительными или умеренно положительными у всех участников исследования.

Рис. 1. Клинические тесты для диагностики невромы Мортона.

а — тест на осевую нагрузку; б — исследование болезненности при пальпации в области 3—4 межплюсневого промежутка; в — симптом Тинеля.

Рис. 2. Нагрузочные тесты для диагностики невромы Мортона.

а — тест Молдера: при попеременном сдавлении стопы на уровне головок плюсневых костей и сдавлении области межплюсневого промежутка возникает болезненность в межплюсневом промежутке с характерным щелчком; б — тест Готье: при пассивном разгибании пальцев стопы и одновременном сдавлении области межплюсневого промежутка возникает болезненность в межплюсневом промежутке, исчезающая при пассивном сгибании пальцев и прекращении сдавления; в — тест Братковского: при максимальном пассивном разгибании смежных пальцев стопы, большим пальцем исследователя осуществляется «перекатывающее» давление вдоль межплюсневого промежутка, что провоцирует болевые ощущения, а в некоторых случаях позволяет пропальпировать продолговатое мягкотканное образование — «неврому».

С целью определения точной локализации и объема НМ проводили ее УЗ-визуализацию. Во всех случаях отмечали типичные УЗ-признаки НМ: веретенообразное гипоэхогенное, неоднородное по структуре образование с четкими, ровными контурами, связанное с подошвенным нервом, который сдавлен гипертрофированной фиброзной поперечной связкой; в режиме цифрового доплеровского и энергетического картирования — признаки незначительной периферической васкуляризации (рис. 3). Локализация НМ, определенная клинически и при помощи УЗ-исследования, совпадала во всех случаях. Средний объем НМ составил 226±142 мм³ (от 64 до 452 мм³). У всех пациентов зафиксировали сужение МПП, в котором локализовалась НМ, по сравнению со смежными промежутками в среднем в 1,43 раза.

Рис. 3. Ультразвуковая визуализация невромы Мортона.

Поперечный срез: а — пунктирными линиями указаны высота и ширина невромы; б — схематическое изображение: контуры невромы показаны желтым, головки плюсневых костей — зеленым, расстояние между головками плюсневых костей — красной стрелкой. Продольный срез (в): пунктирными линиями показаны длина и высота невромы; г — контуры невромы обведены желтым.

Всем пациентам провели органосохраняющее лечение НМ в объеме малоинвазивного чрескожного гидродинамического невролиза НМ под УЗ-контролем и локального введения 1 мл мелкокристаллической суспензии, содержащей 5 мг бетаметазона дипропионата и 2 мг бетаметазона динатрия фосфата бетаметазона.

Техника проведения: первым этапом выполняли гидродиссекцию НМ 0,5% раствором новокаина в объеме 1,5—2 мл медиально от 4-й плюсневой кости, латерально от 3-й плюсневой кости и книзу от поперечной метатарзальной связки (рис. 4). Затем в сформированное вокруг невромы жидкостное скопление под УЗ-контролем вводили 1 мл раствора бетаметазона. После проведения вмешательства накладывали асептическую наклейку. Пациентов вертикализировали через 20 мин, выписали из медицинского учреждения в день вмешательства с рекомендациями ограничения нагрузки на стопу в течение недели с последующим лечением ортопедической патологии у травматолога-ортопеда.

Рис. 4. Чрезкожный невролиз невромы Мортона под ультразвуковым контролем.

Общий вид выполнения чрескожного невролиза под ультразвуковым контролем: расположение правой стопы пациентки, датчика аппарата ультразвукового исследования с частотой 15—17 МГц, шприца и иглы для проведения невролиза, локализация кожного прокола.

Результаты

Медиана наблюдения составила 12 мес (минимальный срок — 6 мес, максимальный — 72 мес). У 12 из 14 пациентов отмечено значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома до 1,1±0,6 балла по визуальной аналоговой шкале, а также регресс невропатического компонента по опроснику DN4 до 0,5±0,5 балла при сохранении незначительной периодической болезненности в стопе при длительной нагрузке, что, вероятно, обусловлено сопутствующей ортопедической патологией. После проведения ЧНУЗ НМ появилась возможность ортопедического лечения в полном объеме, без усиления болевого синдрома. Осложнений вмешательства не выявлено ни у одного пациента.

У 2 пациентов через 6 мес фиксировали рецидив НБС, ввиду чего им предложены более инвазивные методы лечения.

Всем пациентам проводили УЗ-контроль через 6 мес наблюдения. Отмечали УЗ-признаки НМ с уменьшением ее объема в среднем на 30% до 161±98 мм³ (рис. 5). МПП с НМ оставался суженным во всех случаях.

Рис. 5. Ультразвуковая визуализация невромы Мортона после проведенного чрескожного невролиза под ультразвуковым контролем.

Поперечный срез: а — пунктирными линиями указаны высота и ширина невромы; б — схематическое изображение: контуры невромы показаны желтым, головки плюсневых костей — зеленым, расстояние между головками плюсневых костей — красной стрелкой. Продольный срез: в — пунктирными линиями показаны длина и высота невромы; г (схема) — контуры невромы показаны желтым.

Обсуждение

Несмотря на множество выдвинутых консервативных и инвазивных методов, вопрос о тактике лечения НМ остается открытым. Предложенная схема поэтапного воздействия на НМ имеет ряд недостатков: удлинение сроков терапии, отсутствие однозначной формулировки показаний к инвазивным вмешательствам, минуя предыдущие этапы терапии [11]. Отдельно стоит отметить затруднение проведения и значительное уменьшение эффективности последующей операции после прохождения пациентом предыдущих этапов лечения ввиду вероятности формирования рубцово-спаечных изменений.

По мнению J.G. Thomson (2017), с точки зрения хирурга каждая из малоинвазивных стратегий лечения может считаться подходом с низким риском, но также и с низкой эффективностью, при этом любой регресс симптомов зачастую носит временный характер и может быть связан с эффектом плацебо. Хирургический подход в большинстве случаев обеспечивает кардинальное излечение болезни, поскольку это единственный метод лечения, направленный непосредственно на патогенетическую причину. Вместо универсального поэтапного лечения лучше выбирать наиболее результативный способ в каждом конкретном случае [20].

Рассматривая две вышеуказанные полярные точки зрения в выборе тактики ведения пациентов (пролонгированный поэтапный консервативно-малоинвазивный подход и ранняя хирургическая тактика), по-видимому, оптимальным решением является персонифицированный подход к каждому пациенту. Предлагались различные критерии отбора пациентов для того или иного метода лечения: ширина МПП; линейные размеры невромы; отношение диаметра НМ к диаметру нервного ствола (по результатам УЗ-исследования), — однако во всех случаях либо не было достоверно найдено корреляции между указанными параметрами и результатами лечения, либо же полученные результаты представлялись сомнительными [7, 9, 21]. В настоящее время продолжается поиск оптимального критерия для выбора метода лечения НМ, прежде всего малоинвазивного.

Применение ЧНУЗ НМ, помимо прямого воздействия на периневральный фиброз и некоторого уменьшения объема НМ, позволяет провести полноценное ортопедическое лечение патологии стопы, приведшей к формированию НМ. В представленной клинической серии причиной рецидива НБС у 2 пациентов, вероятно, был относительно большой объем НМ, составивший 429 и 452 мм³. У 11 пациентов со значимым клиническим эффектом от проведенного вмешательства объем невромы не превышал 400 мм³, у 1 пациентки он составлял 403 мм³. Это согласуется с предварительным данными, полученными на базе кафедры нейрохирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России на основании анализа 143 случаев хирургического лечения НМ, согласно которым возможным критерием выбора малоинвазивных вмешательств (в том числе и чрескожного невролиза) может являться объем невромы. Критический объем НМ может составлять около 400—500 мм³, свыше которого целесообразно проведение открытой неврэктомии.

Заключение

Чрескожный невролиз межпальцевого нерва с НМ под УЗ-контролем с локальным введением бетаметазона может являться вариантом инвазивного вмешательства первой линии. Достоинством метода является сочетание медикаментозного воздействия и хирургической техники невролиза, но без дополнительной травматизации тканей, окружающих неврому. Критерием выбора ЧНУЗ может быть малый объем НМ. Для проверки данной гипотезы, оценки долгосрочной эффективности метода, равно как и более точного определения порогового значения объема НМ, требуется продолжение научных исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Федяков А.Г., Горожанин А.В.

Сбор и обработка материала — Плиева З.Х., Мухина О.В.

Статистическая обработка данных — Плиева З.Х., Баталова Э.В.

Написание текста — Плиева З.Х., Разин М.А.

Редактирование — Басков А.В., Кузнецов А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Патологический процесс межпальцевых нервов стопы, который рутинно называется в литературе «неврома Мортона», можно с некоторыми допущениями отнести к комбинированной туннельной невропатии, т. к. возникающие в стволе нерва патологические изменения и последующее увеличение диаметра нервного ствола приводят к вторичной его компрессии в узком межпальцевом промежутке. Несмотря на то, что данная патология описана еще в начале XX века, среди хирургов и клинических неврологов нет преемственности в лечении и единого мнения о преимущественных методах как консервативной, так и интервенционной терапии. Пополнение с течением времени арсенала диагностических возможностей, лекарственных препаратов, малоинвазивных методик, разработка новых оперативных доступов тем не менее не приводит к упорядоченности воззрений и разработке единого протокола поэтапного лечения. В работах, посвященных лечению данной патологии, приводятся доводы в пользу того или иного критерия, однако до настоящего времени они не имеют убедительного клинического подтверждения. Лечебная методика, предлагаемая и описанная авторами в данной статье, на пути поэтапного лечения невромы Мортона занимает пограничное положение между консервативной терапией и малоинвазивной хирургической манипуляцией. Она объединяет лечебную блокаду (что видно по составу используемых препаратов) и гидроневролиз (который обусловлен способом и областью введения раствора). Теоретическим основанием использования гидроневролиза является предположение о возникновении в межплюсневом промежутке периневрального фиброза, который создает дополнительную внешнюю компрессию и усиливает болевой синдром.

В представленном клиническом случае решение о применении описываемой методики основывалось на личном опыте авторов и анализе материалов кафедры нейрохирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. Хотя в настоящее время еще нет убедительных данных о ее безусловной эффективности, полученный положительный результат, техническая доступность выполнения, практически отсутствие противопоказаний и малая вероятность побочных эффектов и осложнений позволяют предложить описанную методику как вариант первоначальной малоинвазивной терапии.

А.В. Шток (Москва)