Первый опыт эндоскопического лечения кистозных образований поджелудочной железы доброкачественного генеза

Авторы:
  • Ю. С. Тетерин
    ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • П. А. Ярцев
    ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • Ю. Д. Куликов
    ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • Н. В. Шаврина
    ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2): 20-27
Просмотрено: 1391 Скачано: 100

В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит (ОП) занимает 3-е место, составляя от 4,5 до 10% [1—7]. Отмечено, что заболеваемость ОП не имеет тенденции к снижению, а летальность с 1990 по 2015 г. возросла на 62% [8].

Деструктивные формы ОП в ранние сроки осложняются парапанкреатическим инфильтратом или абсцессом, перитонитом или флегмоной забрюшинной клетчатки. К поздним осложнениям относятся псевдокисты (ПК), частота выявления которых составляет от 0,1 до 1 случая на 100 000 взрослого населения в год [9, 10]. У мужчин в 57—84% случаев развитие ОП с исходом в ПК поджелудочной железы (ПЖ) связано со злоупотреблением алкоголем [11]. У женщин наиболее частым этиологическим фактором является желчнокаменная болезнь, которая встречается в 31—65% случаев [12]. На 2-м месте по частоте образования кист как у мужчин, так и у женщин находится травматический панкреатит, при котором псевдокисты формируются в 10—20% случаев [13].

Остается актуальной проблема выбора срока, объема и вида оперативного вмешательства. Приоритетные параметры для решения о хирургическом лечении следующие: 1) локализация и размеры ПК; 2) «зрелость» стенок ПК; 3) взаимосвязь с протоковой системой ПЖ [14—16]. На сегодняшний день широко используются различные варианты резекционных и дренирующих операций с лапаротомным или лапароскопическим доступом [15, 16]. При этом длительность стационарного лечения достигает 28 дней. В 15—29% наблюдений оперативное лечение сопровождается осложнениями, летальность достигает 17% [17—19].

Впервые эндоскопическое чрезжелудочное дренирование ПК с аспирацией содержимого выполнено в 1975 г. Эта операция заключалась в опорожнении кисты в просвет желудка. Попадание желудочного сока привело к инфицированию и нагноению ПК, а также к быстрой облитерации цистогастроанастомоза [16]. Это послужило поводом к разработке метода цистоназального дренирования ПК с аспирацией содержимого и ее санацией [20]. Наиболее перспективным методом является формирование эндоскопического цистогастроанастомоза с использованием синтетических стентов, предотвращающих быструю облитерацию соустья [21—23].

Цель исследования — оценить результаты эндоскопического цистогастро- и цистодуоденального стентирования при кистозных образованиях поджелудочной железы доброкачественного генеза.

Материал и методы

С ноября 2011 г. по декабрь 2018 г. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского пролечены 23 пациента (20 (87%) мужчин и 3 (13%) женщины, средний возраст составил 52 года (39; 59 лет)) с ОП и развитием ПК П.Ж. Выполнено эндоскопическое дренирование ПК.

Диагноз ПК ПЖ установлен на основании анамнеза и трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ), эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) и компьютерной томографии (КТ). Для оценки сроков образования ПК использовали классификацию J. Howard и J. Jordar (1960), модифицированную J. Berk и W. Haubrich (1965), согласно которой все ПК делятся на острые — до 90 сут, подострые — от 91 до 180 сут и хронические — более 181 сут [7].

Размер и локализацию ПК устанавливали по данным УЗИ и К.Т. Все П.К. разделили в зависимости от размера на гигантские — более 15,1 см, большие — от 10,1 до 15 см, средние — от 5,1 до 10 см, малые — менее 5 см. Кроме этого, определяли их локализацию в П.Ж. При наличии нескольких кист учитывали локализацию наибольшей из них.

Для эндоскопического дренирования ПК под контролем ЭУС использовали ультразвуковую эндоскопическую систему Exera II и конвексный эхоэндоскоп Olympus GF-UCT140 («Olympus Corporation», Япония), рентгеновскую установку («Ziehm Imaging», Германия), цистотом («Соок Medical», США, Дания, Ирландия), струну диаметром 9 мм («Olympus Corporation», Япония), пластиковые стенты типа Pig Tail («Olympus Corporation», Япония), металлические саморасширяющиеся стенты Endostars и специальные саморасширяющиеся стенты для дренирования кист ПЖ HANAROSTENT («M.I. Tech Co. Ltd.», Республика Корея).

Вмешательство выполняли под общей анестезией в положении больного на спине. При осмотре желудка или двенадцатиперстной кишки выявляли выбухание их стенок за счет сдавления извне. При ЭУС определяли расстояние между стенками и выявляли бессосудистую область для безопасной установки стента. Применение ЭУС позволило выбрать точку дренирования ПК, которая у 20 (87%) пациентов локализовалась в желудке, у 3 (13%) — в двенадцатиперстной кишке. Через намеченную точку выполняли гастроцистостомию или дуоденоцистостомию. Аспирировали содержимое и контрастировали ПК для определения ее точных размеров, герметичности и связи с протоковой системой ПЖ. В просвет кисты по каналу цистостомы заводили струну, по которой устанавливали пластиковый или металлический стент. Инструменты извлекали и проводили визуальный осмотр стента. Выполняли рентгеноскопию для оценки размеров полости. При выявлении связи ПК с протоковой системой ПЖ проводили эндоскопическую ретроградную панкреатикографию, вирсунготомию и стентирование главного панкреатического протока пластиковым стентом длиной 6 см, диаметром 5 °F.

После операции выполняли рентгенографию брюшной полости с целью установления наличия или отсутствия свободного газа. На 2-е и 7-е сутки после операции проводили УЗИ.

В послеоперационном периоде всем пациентам внутривенно вводили цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сут или метронидазол 500 мг 3 раза в сут в течение 7 дней; внутривенно вводили 0,9% раствор хлорида натрия по 500 мл 2 раза в сутки в течение 3 дней. В качестве антисекреторной терапии применяли омепразол 20 мг 2 раза в сут в течение 7 дней. Проводили спазмолитическую терапию — дротаверин 40 мг внутримышечно 2 раза в сут в течение 7 дней. Для купирования болевого синдрома использовали трамадол — 50 мг или тримеперидин — 10 мг.

Эффективность эндоскопической операции оценивали по изменению объема полости кисты по данным УЗИ или К.Т. При невозможности адекватного дренирования ПК пластиковым стентом под рентгенологическим контролем устанавливали саморасширяющийся стент и назобилиарный дренаж диаметром 7 °F с последующей ежедневной санацией полости ПК.

Для оценки хирургических осложнений применяли классификацию хирургических осложнений Clavien—Dindo (2004).

Результаты и обсуждение

Причиной ОП с развитием ПК у 15 (65,2%) пациентов явилась желчнокаменная болезнь, у 7 (30,5%) — злоупотребление алкоголем, у 1 (4,3%) — перенесенная операция резекция хвоста ПЖ по поводу цистаденомы. Средний срок повторного обращения после перенесенного панкреонекроза составил в среднем 315 (135; 720) дней. При этом острые формы ПК выявлены у 3 (13%) пациентов, подострые — у 4 (17,4%), хронические — у 16 (69,6%), что свидетельствует о рецидивирующем течении О.П. Гигантские П.К. при УЗИ были выявлены у 3 (13%) больных, большие — у 5 (21,7%), средние — у 14 (60,9%), малые — у 1 (4,4%). У всех пациентов с гигантскими ПК имело место сдавление антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводило к сочетанию болевого синдрома с нарушением эвакуации из желудка.

ПК локализовались в теле ПЖ у 7 (30,4%) пациентов, в хвосте ПЖ — у 7 (30,4%), в головке ПЖ — у 6 (26,2%) (рис. 1).

Рис. 1. Псевдокиста головки поджелудочной железы (изображение при ультразвуковом исследовании). Стрелками указаны полость псевдокисты (1), бессосудистая зона (2). The arrows indicate pseudocyst cavity (1), avascular zone (2).
У 3 (1%) больных имело место сочетанное расположение ПК в головке и теле ПЖ.

Пластиковые стенты применяли при наличии «зрелой» фиброзной капсулы толщиной от 3 до 9 мм и однородном содержимом кисты. Металлические саморасширяющиеся стенты устанавливали в отсутствие капсулы, при инфицированном содержимом и наличии секвестров (рис. 2).

Рис. 2. Состояние после цистогастростомии. а — саморасширяющийся стент в просвете инфицированной кисты указан стрелкой (изображение получено при эндоскопической ультрасонографии); б — саморасширяющийся стент в просвете инфицированной кисты указан стрелкой 2 (по данным рентгенографии); в — пластиковый стент в просвете неинфицированной кисты указан стрелкой (изображение получено при эндоскопической ультрасонографии); г — пластиковый стент в просвете неинфицированной кисты указан стрелками (по данным рентгенографии). a — self-expanding stent inside infected cyst is indicated by the arrow 2 (us); b — self-expanding stent inside infected cyst is indicated by the arrow 2 (X-ray); c — plastic stent inside sterile cyst is indicated by the arrow (us); d — plastic stent inside sterile cyst is indicated by the arrows (X-ray).

После эндоскопической цистогастростомии у 8 (34,7%) больных отмечен умеренный болевой синдром в верхних отделах живота, у 6 (26,1%) — сочетание болевого и диспепсического синдромов, у 4 (17,4%) — выраженный болевой синдром, у 3 (13%) — подъемы температуры тела до субфебрильных цифр. Не предъявляли никаких жалоб 2 (8,7%) больных. Точка доступа для эндоскопического дренирования зависела от локализации ПК: при ее расположении в хвосте оптимальными областями для стентирования были тело желудка (56,5%) и задняя стенка антрального отдела желудка (21,7%), а при ее расположении в головке — двенадцатиперстная кишка (13,1%) (см. таблицу).

Локализация цистостомы в желудке и двенадцатиперстной кишке (n=23) Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и производных (%) величин.

Серозно-геморрагическое содержимое ПК было у 20 (85%) больных, в связи с этим им были установлены пластиковые стенты, а гнойное содержимое — у 3 (15%), что явилось показанием для применения саморасширяющихся стентов.

После установки саморасширяюшегося стента у 2 (8,7%) больных при УЗИ выявлены не дренируемые в просвет желудка отделы кистозной полости. На этом фоне у пациентов отмечали субфебрильную температуру и умеренно выраженный болевой синдром, в связи с чем дополнительно выполнено цистоназальное дренирование через саморасширяющийся стент с санацией полости П.К. На 6—8-е сутки послеоперационного периода больные жалоб не предъявляли, температура тела была нормальной, по дренажу отделяемого не было, и его удаляли на 6—7-е сутки. К моменту выписки по данным УЗИ отмечали полный регресс полости кисты.

Связь ПК с протоковой системой ПЖ имелась у 2 (8,7%) пациентов, что явилось показанием к стентированию главного панкреатического протока. На момент выписки по данным УЗИ жидкостные образования в тканях ПЖ у пациентов отсутствовали, а полость кисты не определялась.

Выраженный болевой синдром после цистогастростомии отметили у 4 (17,4%) пациентов в 1-е сутки. При рентгеноскопии в брюшной полости выявлен свободный газ. На фоне консервативной терапии болевой синдром купирован. При УЗИ выявлено минимальное количество жидкости в брюшной полости у 2 больных. При УЗИ на 3-и и 4-е сутки жидкость в брюшной полости отсутствовала, полость ПК не определялась.

При попытке эндоскопической цистогастростомии у 1 (4,3%) пациента отмечено большое количество свободного газа в брюшной полости. При ЭУС выявлено разобщение стенок желудка и ПК, что явилось показанием к конверсии и хирургическому наложению цистогастроанастомоза.

Контрольное УЗИ, выполненное перед выпиской, выявило отсутствие жидкостного образования у 18 (81,9%) пациентов, у 4 (18,2%) — уменьшение полости ПК более чем в 2 раза (рис. 3).

Рис. 3. Стент в области головки поджелудочной железы, полость отсутствует, стрелками указаны края стента (изображение при ультразвуковом исследовании).

Таким образом, осложнения возникли у 5 (21,7%) из 23 больных, у 4 из них отмечали хирургические осложнения I степени и в 1 наблюдении — IIIb степени.

Ведущую роль в диагностике ПК играет УЗИ, которое у всех пациентов позволило обнаружить кистозное образование, оценить его размеры, локализацию, толщину капсулы. Для выявления бессосудистой области, необходимой для безопасной установки стента, использовали ЭУС. Для уточнения связи с протоковой системой ПЖ применяли эндоскопическую ретрограднаю панкреатографию. КТ применили у 3 больных, если данные УЗИ не позволяли оценить связь ПК с окружающими органами.

При наличии сформированной фиброзной капсулы и однородном жидкостном содержимом кисты выполняли установку пластиковых стентов. Отсутствие капсулы свидетельствует о наличии острого жидкостного скопления, которое нельзя дренировать через желудок. При выявлении секвестров, признаков инфицирования содержимого и в отсутствие капсулы при минимальной длине анастомоза (менее 1 см) устанавливали металлический саморасширяющийся стент.

После аспирации содержимого из ПК выполняли бактериологическое исследование, а также биохимическое исследование для определения уровня амилазы. Это позволило подтвердить инфицирование ПК и при необходимости скорректировать антибактериальную терапию, а также оценить связь ПК с протоковой системой ПЖ.

Всем пациентам после эндоскопического оперативного вмешательства рекомендовано проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости с целью установления наличия или отсутствия свободного газа. Как показал наш опыт, после вмешательства наличие свободного газа у 8,7% пациентов не явилось показанием к обязательной конверсии, достаточно было динамического наблюдения.

Выполнение повторных УЗИ в фиксированные сроки позволяет оценить динамику изменения размеров П.К. Таким образом, предложенная лечебная тактика показала эффективность данного метода лечения ПК, однако малое число наблюдений является поводом для дальнейшего продолжения исследования.

Полученные данные имеют ограниченную © степень статистической значимости и IV уровень доказательности публикации (по классификации степени достоверности публикаций Оксфордского центра доказательной медицины).

Заключение

Эндоскопическое дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем эндоскопической ультрасонографии является высокоэффективным методом лечения: у 81,8% пациентов достигнут полный регресс полости, у 18,2% отмечено ее уменьшение более чем в 2 раза. Эндоскопическая цистогастростомия (цистодуоденостомия) является эффективным методом лечения с минимальным риском послеоперационных осложнений: конверсия потребовалась лишь у 1 (4,3%) больного. При острой псевдокисте показана установка саморасширяющегося стента, что позволяет выполнять программную санацию полости псевдокисты и проводить цистоназальное дренирование. При хронической псевдокисте рекомендуется устанавливать пластиковый стент, этого достаточно для адекватного дренирования ПК.

Участие авторов:

Проведение оперативных вмешательств — Ю.С.

Редактирование — П.А.

Сбор и обработка материала — Ю.Д.

Проведение УЗ-исследований — Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Тетерин Ю.С. — https://orcid.org/0000-0003-2222-3152

Ярцев П.А. — https//orcid.org/ 0000-0003-1270-5414

Куликов Ю.Д. — https://orcid.org/0000-0002-3165-8580, e-mail: adck@icloud.com;

Шаврина Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-3766-4674

Тетерин Ю.С., Ярцев П.А., Куликов Ю.Д., Шаврина Н.В. Первый опыт эндоскопического лечения кистозных образований поджелудочной железы доброкачественного генеза. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):20-26. https://doi.org/10.17116/dokgastro20198021

Список литературы:

  1. Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В.А. Абдоминальная хирургия: Национальное руководство: краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  2. Байчоров Э.Х., Байрамуков Р.Р. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита. Материалы Всероссийской конференции хирургов. Пятигорск. 2001;60.
  3. Баймаков С.Р., Каюмов Т.Х. Опыт лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2011;6(2):136-137.
  4. Бурневич С.З. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе: Дис. … д-ра мед. наук. М. 2005.
  5. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Вишневский В.А. Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. В кн.: Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы XV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (Казань, 17—19 сентября). Анналы хирургической гепатологии. 2008;13(3):172.
  6. Munteanu M, Pirscoveanu M, Munteanu AC, Munteanu MC, Saftoiu A, Gugila I. Surgical management of acute pancreatitis. One hundred years of evolution. Chirurgia (Bucur). 2006;101(3):229-235.
  7. Muniraj T, Aslanian HR, Farrell J, Jamidar PA. Chronic pancreatitis, a comprehensive review and update. Part I: epidemiology, etiology, risk factors, genetics, pathophysiology, and clinical features. Disease-a-Month. 2014;60(12):530-550. https://doi.org/10.1016/j.disamonth.2014.11.002
  8. Lankisch PG, Apte M, Banks PA. Acute pancreatitis. Lancet. 2015;386(9988):85-96. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(14)60649-8
  9. Первова О.В., Черданцев Д.В., Курбанов Д.Ш., Носков И.Г., Антонов Р.В., Жегалов П.С. Первые результаты транслюминального дренирования псевдокист поджелудочной железы под ЭУС-наведением. Молодой ученый. 2015;11:703-708.
  10. Черданцев Д.В., Первова О.В., Жегалов П.С., Носков И.Г., Курбанов Д.Ш. Возможности транслюминального дренирования постнекротических кист поджелудочной железы под ЭУС-наведением. Современные проблемы науки и образования. 2016;5:151.
  11. Авдеев А.М. Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы: Дис…. канд. мед. наук. СПб. 2014.
  12. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000.
  13. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Первова О.В. Повреждения поджелудочной железы, осложненные острым панкреатитом: принципы диагностики и лечения. Красноярск. 2014.
  14. Карюхин И.В., Тарасенко С.В., Рахмаев Т.С., Зайцев О.В., Фаткина С.Н. Современный подход к лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Сибирский медицинский журнал. 2013;5:5-12.
  15. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь: Таврида, 1997;342-369.
  16. Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. СПб.: Гиппократ, 1996.
  17. Baron TH, Harewood GC, Morgan DE, Yates MR. Outcome differences after endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts, and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointestinal Endoscopy. 2002;561:7-17. https://doi.org/10.1067/mge.2002.125106
  18. Франкенберг Б.Е., Сорокин Г.А., Белоцерковская Р.В. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1972;7:3-6.
  19. Штофин С.Г. Выбор метода хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы: Дис. … д-ра мед. наук. Томск. 1994.
  20. Седов А.П., Парфенов И.П., Карпачев А.А. Способ эндоскопического наружно-внутреннего дренирования нагноившихся псевдокист поджелудочной железы. Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы XV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. 2008;13(3):187.
  21. Rodrigues RA, Correia LP, Rohr MR, Nakao FS, dos Santos MM, Ferrari AP, Della Libera E. Endoscopic resolution of pseudocyst infection and necrosis as a complication of endoscopic pseudocyst drainage. Journal of the Pancreas. 2008;9(4):499-503.
  22. Lopes CV, Pesenti C, Bories E, Caillol F, Giovannini M. Endoscopic ultrasound guided endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts. Arquivos de Gastroenterologia. 2008;45(1):17-21. https://doi.org/10.1590/s0004-28032008000100004
  23. Apostolou C, Krige JE, Bornman PC. Pancreatic pseudocysts. South African Journal of Surgery. 2006;44(4):148-155. https://doi.org/10.1007/s11605-009-1048-7