Очень сложным разделом работы врача-терапевта является диагностика и лечение заболеваний у пациентов пожилого и особенно старческого возраста.

Напомним градацию возрастных периодов человека, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1]:

— пожилой возраст — с 60 до 75 лет;

— старческий — с 75 до 90 лет;

— возраст долгожителей — 90 лет и старше.

В процессе старения в организме человека накапливаются патологические изменения, на определенном этапе принимающие форму различных заболеваний. Однако скорость формирования таких изменений и развития заболеваний значительно различается у разных людей, эти процессы не могут быть заранее предсказаны и лишь в ограниченной степени поддаются медикаментозной и немедикаментозной коррекции.

Старческая астения (СА) — гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [2]. Синдром СА тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, потенциально может быть обратимым и влияет на тактику ведения пациента.

Факторами риска развития СА помимо возраста являются низкий уровень физической активности, плохое питание, депрессия, полипрагмазия и социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования). В зависимости от степени выраженности снижения функциональной активности различают СА легкой, умеренной и тяжелой степени.

В России в 2018 г. приняты клинические рекомендации «Старческая астения» [3], в которых представлена полная информация о диагностике и ведении пациентов со старческой астенией. Для скрининга СА разработан и валидирован опросник «Возраст не помеха» (табл. 1).

Таблица 1. Опросник «Возраст не помеха» (для пациентов 60 лет и старше)

Оценка результатов опросника

Три и более положительных ответа — «хрупкие» пациенты. Обязательная консультация врача-гериатра, проведение комплексной гериатрической оценки, составление индивидуального плана ведения пациента.

Один-два положительных ответа — «прехрупкие» пациенты. Целесообразна консультация врача-гериатра.

Отсутствие положительных ответов — «крепкие» пациенты. В дополнительных мероприятиях не нуждаются.

Основные признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома СА, перечислены в табл. 2.

Таблица 2. Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении

Примечание. * — признаки, свидетельствующие о более высокой вероятности наличия у пациента синдрома старческой астении; ** — к факторам, предрасполагающим к развитию нежелательных реакций на лекарственные средства, относятся наличие 4 и более хронических заболеваний, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени, полипрагмазия, нежелательные побочные реакции в анамнезе.

Одним из способов предварительной диагностики синдрома СА являются тесты физической активности [4], которые, в частности, включают: оценку равновесия; скорость ходьбы на расстояние 4 м; 5-кратный подъем со стула без помощи рук.

Суммарная оценка составляет от 0 до 12 баллов. Выполнение теста занимает 10—15 мин, для этого требуются секундомер, стул и достаточное свободное расстояние для оценки скорости ходьбы. Тест проводит предварительно проинструктированная медицинская сестра.

О наличии синдрома СА (см. рисунок) свидетельствует результат 7 и менее баллов, о преастении — 8—9 баллов. Результат 10—12 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома СА и преастении [5].

Рис. Алгоритм диагностики синдрома старческой астении [5].

* — в условиях ограниченного времени (например, в приемном отделении) вместо краткой батареи тестов физической активности может быть использована кистевая динамометрия. КГО — комплексная гериатрическая оценка.

Комплексная гериатрическая оценка (КГО) — это междисциплинарный диагностический процесс, результатом которого является разработка комплекса мер, направленных на долгосрочную поддержку пожилого человека, создание координированного плана лечения и долговременного наблюдения.

На основании КГО для каждого пациента составляется индивидуальный план ведения. Он включает в себя рекомендации по питанию, физической активности, медикаментозной и немедикаментозной терапии, обустройству быта, необходимости адаптивных технологий, по социальной поддержке и уходу. Могут быть даны рекомендации для семьи или опекуна, сиделки, лиц, осуществляющих уход за ослабленным пожилым пациентом [6].

Рассмотрим несколько случаев из клинической практики.

Клинический случай 1

Пациентка Н., 81 год, обратилась к терапевту с жалобами на интенсивные боли в животе и грудной клетке справа. За 2 нед до обращения, находясь на даче, упала с упором на правый бок. Значительное ухудшение самочувствия в течение последних 5 дней.

В анамнезе — ишемическая болезнь сердца (ИБС) в форме стенокардии, II функциональный класс, артериальная гипертензия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, эритремия. Постоянно принимает сартаны, β-блокаторы, статины, ривароксабан, гидроксикарбамид.

Н. отмечала, что в течение последних двух лет чувствовала себя неуверенно. Ухудшились зрение и память, дважды падала дома из-за головокружений, стало гораздо труднее подниматься по лестнице.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, без высыпаний. В легких дыхание жестковатое. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 96 в мин, артериальное давление (АД) — 160/120 мм рт.ст. При пальпации живота — резкая болезненность в эпигастральной области, дефанс мышц. Пальпация грудной клетки в области V—IX ребер справа резко болезненная. В положении лежа при каждом вдохе — выраженная гримаса боли на лице. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Температура тела — 36,9°С.

Электрокардиография (ЭКГ): синусовый ритм, ЧСС — 93 в 1 мин, умеренные диффузные изменения. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки: перелом V—IX ребер справа. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей: без патологии. При УЗИ органов брюшной полости наибольшие изменения выявлены в селезенке. Ее размер — 19,0×7,5 см. Диаметр селезеночной вены — 1,1 см. Паренхима средней эхогенности, неоднородная. В структуре селезенки — множественные образования повышенной эхогенности и неправильной округлой формы размерами до 1,5 см. В области нижнего сегмента — киста 2,1×1,2 см, в среднем сегменте — образование неправильной клиновидной формы, преимущественно пониженной эхогенности, размерами 6,6×4,9 см, по периферии — утолщенный венчик повышенной эхогенности 6,5 см. В верхнем сегменте — киста диаметром 1 см. Заключение: ультразвуковая картина инфаркта селезенки. Объемные образования селезенки (гемангиомы? гематомы?), кисты селезенки. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

По скорой помощи направлена в дежурное хирургическое отделение.

Диагноз, установленный в хирургическом отделении: «Посттравматическая гематома селезенки, стадия абсцедирования. Подкапсульный разрыв гематомы селезенки. Гиперспленомегалия. Хроническое миелопролиферативное заболевание. Перелом V—IX ребер справа».

Под эндотрахеальным наркозом выполнена видеолапароскопическая спленэктомия. В дальнейшем самочувствие пациентки нормализовалось, выписана из стационара со значительным улучшением.

Оценка по опроснику «Возраст не помеха» — 3 балла. Пациентка относится к категории «хрупких» и нуждается в проведении комплексной гериатрической оценки, составлении индивидуального плана ведения. Необходима грамотная реорганизация быта, прежде всего профилактика падений и травм. При правильном подходе данной травмы можно было избежать.

Клинический случай 2

Пациентка М., 72 года, обратилась к терапевту с жалобами на непостоянные боли средней интенсивности в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в спину, утомляемость, потерю веса, эпизоды тошноты, частый неоформленный стул, временами слабоокрашенный. Изменения цвета мочи не было. В течение последнего года М. отмечает снижение настроения, раздражительность, плохой сон, ухудшение памяти, отсутствие аппетита; стало гораздо труднее выполнять привычные физические нагрузки. Ухудшение самочувствия в течение двух месяцев.

В анамнезе — артериальная гипертензия. В 2014 г. — транзиторная ишемическая атака в бассейне правой средней мозговой артерии. Регулярно принимает сартаны, ацетилсалициловую кислоту, сосудистую терапию по назначению невролога.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без высыпаний. В легких дыхание жестковатое. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 76 в мин, АД — 130/80 мм рт.ст. При глубокой пальпации живота — умеренная болезненность в левом подреберье. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Эмоционально лабильна. Температура тела — 36,5°С.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): признаки хронического гастрита, дуоденогастральный рефлюкс. Фиброколоноскопия: дивертикулярная болезнь. УЗИ гепатобилиарной зоны: диффузные изменения, кальцинат печени. Признаки холестероза желчного пузыря. Выраженные диффузные изменения, кальцинаты поджелудочной железы, расширение вирсунгова протока (картина хронического панкреатита).

Общие анализы крови и мочи без патологии. Биохимический анализ крови: сахар — 6,43 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) — 22 ЕД/л, аланинаминотрансфераза (АлАТ) — 20 ЕД/л, щелочная фосфатаза — 136 МЕ/л, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) — 25 ЕД/л. Копроскопия: признаки нарушения переваривания жира и клетчатки.

Терапевтом рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием (МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием не назначено в связи с аллергией на йод в анамнезе). В тот же день посетила гастроэнтеролога. Гастроэнтеролог усомнилась в необходимости дообследования — выполнения МРТ с внутривенным контрастированием, порекомендовала посещение психотерапевта, назначила лечение: лансопразол, панкреатин, тримебутин.

Через 2 мес М. вновь посетила терапевта, отмечала усиление болей в левом подреберье, потерю веса (3,5 кг за последний месяц и 9 кг за 4 мес). В связи с ухудшением состояния, отсутствием эффекта от лечения пациентка согласилась на МРТ с внутривенным контрастированием.

Результаты МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастным усилением: образование крючковидного отростка поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома?). Проявление билиарной гипертезии. Единичные кисты печени. Единичные мелкие кисты почек.

В биохимическом анализе крови повышение АЛТ до 244 ЕД/л, АСТ — до 303 ЕД/л; онкомаркеры: раково-эмбриональный антиген (РЭА) — 1,56 (референсные значения — 0—5), углеводный антиген 19-9 (СА 19-9) — 140 (референсные значения — 0—18).

Онкоконсилиумом рекомендована госпитализация. Диагноз, установленный в онкологическом отделении: «Умеренно дифференцированная протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы T3N0M0. Прорастание в двенадцатиперстную кишку. Билиарная панкреатическая гипертензия. Ферментная недостаточность».

Выполнена операция: пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период осложнился развитием гастростаза, который купирован медикаментозно.

Гистологическое исследование: умеренно дифференцированная протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы.

В дальнейшем проводилась адъювантная химиотерапия. Достигнута ремиссия. Самочувствие и состояние пациентки удовлетворительные.

У пациентки имелись выраженные признаки СА со значительными психоэмоциональными нарушениями. Однако СА, как и вообще старость, не является «противопоказанием» к диагностике и лечению заболеваний. По результатам предварительного обследования были все основания для проведения МРТ. Можно предположить, что ошибочное решение гастроэнтеролога (не проводить дообследование) связано с недостаточно высоким уровнем ее профессионализма, неумением выявлять соматическую патологию у пациентов с психическим нарушениями, отсутствием опыта работы со сложными в психологическом плане пациентами старческого возраста.

Исходя из представленных лечащим врачом данных, оценка по опроснику «Возраст не помеха» составляет 2 балла (не учитывая потерю веса, в данном случае связанную с онкологическим заболеванием). Пациентка относится к категории «прехрупких», нуждается в консультации врача-гериатра.

Учитывая небольшое количество баллов, задаемся вопросом: все ли признаки СА выявлены? Принимая во внимание имеющиеся у большинства пациентов старческого возраста когнитивные нарушения различной степени выраженности, необходимо активно опрашивать их по всем разделам опросника, задавая все вопросы один за другим и фиксируя ответы. В противном случае результаты тестирования могут оказаться необъективными. Можно предположить, что в разбираемом случае при активном подходе к тестированию количество баллов могло бы быть больше.

Опросник «Возраст не помеха», как и любой экспресс-тест, не является точным инструментом диагностики, он создан для предварительного отбора пациентов, которые нуждаются в дополнительных диагностических мероприятиях. При работе с пациентами пожилого и старческого возраста для повышения точности диагностики СА необходимо выявлять все имеющиеся признаки и симптомы, которые приведены в табл. 2.

Клинический случай 3

Пациентка И., 80 лет, обратилась к терапевту с жалобами на приступообразные интенсивные боли в эпигастральной области без четкой связи с приемом пищи, одышку, временами нарушение стула. Отмечает снижение веса на 5 кг за последние полгода, ухудшение зрения, слуха и памяти, недержание мочи.

В анамнезе — хронический гастрит с частыми обострениями, ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз магистральных артерий головы, дисциркуляторная энцефалопатия II степени. В 2016 г. проведено стентирование правой подключичной артерии по поводу критического стеноза.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без высыпаний. В легких дыхание жестковатое. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 78 в мин, АД — 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Стул и мочеиспускание без особенностей. Температура тела — 36,5°С.

Результаты обследования. ЭГДС: гиперпластические изменения кардиоэзофагеального перехода, аксиальная хиатальная грыжа, поверхностный гастрит, очаги кишечной метаплазии желудка, очаги желудочной метаплазии луковицы двенадцатиперстной кишки.

Фиброколоноскопия: дивертикулы толстой кишки. УЗИ гепатобилиарной зоны, поджелудочной железы, селезенки: диффузные изменения печени, поджелудочной железы (жировая инфильтрация); состояние после холецистэктомии; расширение вирсунгова протока.

Для более детального обследования проведена МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием. Заключение: состояние после холецистэктомии; пневмобилия; стеноз устья верхней брыжеечной артерии до 90%.

Переведена в отделение рентгенохирургии, успешно проведено стентирование брыжеечной артерии. Выписана со значительным улучшением.

В данном случае обращает на себя внимание грамотное ведение пациентки врачом-терапевтом. Несмотря на наличие признаков выраженного синдрома СА, имеющийся в анамнезе хронический гастрит с частыми обострениями, обследование проведено в полном объеме, выявлено сложное для диагностики заболевание, подлежащее лечению современными методами реваскуляризации. Медикаментозное лечение в подобных случаях бесперспективно. Проведение стентирования брыжеечной артерии полностью устранило болевой синдром.

Оценка по опроснику «Возраст не помеха» — 4 балла. Пациентка относится к категории «хрупких» и нуждается в проведении комплексной гериатрической оценки с составлением индивидуального плана ведения.

Заключение

Своевременное выявление синдрома СА и проведение комплексных мероприятий по коррекции его проявлений позволяют улучшить состояние пациентов, сохранить на достаточно высоком уровне их здоровье и качество жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.