Болезнь Уиппла (БУ) — это редкое хроническое системное заболевание, вызванное известным инфекционным агентом — Tropheryma whipplei. Первое описание БУ появилось в 1907 г., когда американский патолог Дж. Х. Уиппл (George Hoit Whipple) доложил результаты секционного исследования тридцатишестилетнего пациента, который в течение 5 лет предъявлял жалобы на лихорадку, боли в суставах, кашель, диарею и снижение массы тела [1—3]. В ходе патологоанатомического исследования у пациента обнаружены увеличенные лимфатические узлы и полисерозит. В стенке кишки и лимфатических узлах определялись множественные отложения липидов и большое число макрофагов с аргирофильными палочкообразными структурами. Автором выдвинуты два предположения об этиологии заболевания: инфекционная и нарушение метаболизма липидов (как наиболее вероятная причина). Он же предложил термин «интестинальная липодистрофия». В качестве дополнительной находки в 1949 г. B. Black-Schaffer в биоптатах лимфатических узлов и тонкой кишки у пациентов с БУ обнаружил PAS-позитивные макрофаги, содержащие гликопротеин или мукополисахариды [1, 4]. В 1961 г. J. Gardley и T. Hendrix при электронной микроскопии выявили палочкообразные тельца в цитоплазме макрофагов, а в 1992 г. методом молекулярного секвенирования удалось идентифицировать возбудителя (Tropheryma whipplei) [5, 6].

Tropheryma whipplei является широко распространенным комменсалом, который редко вызывает заболевание [1, 2, 5—7]. До 7% людей являются здоровыми носителями с положительными тестами полимеразной цепной реакции (ПЦР) кала [8]. Считается, что заражение происходит фекально-оральным путем (преимущественно в раннем детстве) и протекает без симптомов или в одной из первичных форм — гастроэнтерита, бактериемии или пневмонии [1]. Длительное бессимптомное носительство может продолжаться несколько десятилетий и способно развиться в локальные хронические формы или привести к генерализации процесса с классической симптоматикой БУ [1, 8].

Иммунологический дефект связан с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA)-B27, поскольку встречаемость данного антигена среди пациентов с БУ выше, чем в общей популяции [2, 3, 6], но прямая причинно-следственная связь между наличием HLA-B27 и инфекционной восприимчивостью не продемонстрирована [6].

Эпидемиология БУ ограничена малым размером выборки. Предполагаемая заболеваемость составляет 0,5—1:1 000 000. Мужчины поражаются в 3—5 раз чаще женщин, а пик заболеваемости приходится на возраст 50—60 лет [1, 8, 9]. БУ более распространена среди представителей европеоидной расы, но единичные случаи болезни описаны у испанцев, индусов, а также у представителей негроидной и монголоидной рас. Среди заболевших преобладают жители сельской местности, чаще — работники сельского хозяйства. Описаны и семейные случаи заболевания [1, 8, 10].

Клинические проявления БУ разнообразны из-за мультисистемности поражения. Для БУ характерно постепенное начало и хроническое течение. Выделяют три стадии заболевания. Первая стадия, как правило, проявляется полиартритами, лимфаденопатией, повышением температуры тела, иногда с ознобом и проливным потоотделением. При второй стадии появляются диарея и синдром нарушенного всасывания с потерей массы тела и метаболическими расстройствами. Третья стадия БУ характеризуется кахексией и симптомами поражения центральной нервной системы, органов дыхания, сердца, глаз [3, 11]. В зарубежных литературных источниках выделяют только две стадии БУ: продромальную, и стационарную (steady-state stage) [6].

При первой стадии, как отмечено ранее, возникают внекишечные проявления с полиартритами, лимфаденопатией и повышением температуры, иногда с ознобом и профузным потоотделением [11]. Суставной синдром при БУ является наиболее ранним проявлением и почти в 75% случаев единственным до развернутой клинической картины; характеризуется приступообразным мигрирующим олиго- или полиартритом (реже моноартритом). Продолжительность первой стадии БУ колеблется в широких пределах: от 1,5 до 6,7—7 лет [1, 8]. В то же время у некоторых пациентов БУ может манифестировать с явлений трахеобронхита [3].

При второй стадии (период развернутой клинической картины) возникают желудочно-кишечные проявления с болями в животе, диареей (до 5—10 раз в сутки), стеатореей и синдромом мальабсорбции, приводящим к полигиповитаминозу и нарушениям метаболизма. При этом поражения суставов и бронхов становятся для больного менее существенными [1, 11, 12].

При третьей стадии могут развиться кахексия, лимфаденопатия, полисерозиты, симптомы поражения органов дыхания, сердца, центральной нервной системы, глаз и кожи [1, 3, 11, 13, 14].

Поражение органов дыхания может проявляться в виде гидроторакса, пневмонита или гранулематозной медиастинальной лимфаденопатии. При БУ воспаление может затрагивать любую оболочку сердца, но чаще развивается эндокардит с отсутствием предшествующего клапанного поражения, нормотермией и отрицательной гемокультурой. Со стороны поражений центральной нервной системы чаще встречаются деменция, супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония. Увеит является самым распространенным поражением глаз при БУ, но могут развиться диффузный хориоретинит, глаукома или кератит [1, 11—13, 15, 16].

На момент установления диагноза у большинства (85%) пациентов отмечаются диарея на фоне артралгии, синдром мальабсорбции, потеря веса, лимфаденопатия, лихорадка и потливость [12, 17].

В связи с редкой встречаемостью и разнообразной клинической картиной с множеством симптомов и клинических проявлений часто наблюдаются неправильная диагностика и задержка установления диагноза БУ. Пациенты могут обследоваться у различных специалистов [18], чаще всего у гастроэнтерологов, ревматологов, неврологов или кардиологов [11, 15, 19—21]. Среднее время до правильного установления диагноза варьирует от 22 до 72 месяцев в зависимости от характера имеющихся симптомов [5].

Решающим в диагностике БУ является гистологическое исследование тонкой кишки, которое позволяет выявить крупные PAS-позитивные макрофаги с пенистой цитоплазмой в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки [9]. Гистологическое исследование является эталонным стандартом для диагностики классической БУ, вторым по значению методом диагностики БУ служит ПЦР [5].

Наиболее специфическим диагностическим признаком проявления БУ является поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, поэтому требуется выполнение биопсии слизистой оболочки с целью патоморфологического подтверждения диагноза [3, 6, 22].

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с БУ выявляется бледно-розовая слизистая оболочка двенадцатиперстной и/или тощей кишки с диффузной лимфангиэктазией. При применении эндоскопии высокого разрешения и узкоспектральных режимов можно определить, что ворсинки отечны, булавовидно утолщены на концах, с белесоватыми включениями [6].

При этом чувствительность PAS-реакции биоптатов тонкой кишки зависит от инвазии и колеблется от 71% для неврологического варианта проявлений до 78% для кишечного варианта [11, 14]. Но у некоторых пациентов слизистая оболочка тонкой кишки может быть интактной, поэтому необходимо исследовать биоптаты иных локализаций [8]. Кроме тонкой кишки PAS-позитивные макрофаги выявляются во многих других органах и тканях, включая лимфатические узлы и синовиальную жидкость. PAS-позитивное вещество — это продукты распада фагоцитированных бактерий, и ранее их наличие считалось признаком исключительно БУ. На сегодняшний день известно, что положительная PAS-реакция может встречаться при поражении M. avium-intracellulare (у ВИЧ-инфицированных больных), коринебактериозе, гистоплазмозе, микозах, саркоидозе [1].

Ранняя диагностика БУ позволяет начать соответствующее лечение и улучшить прогноз течения заболевания, а длительная антибактериальная терапия приводит к ремиссии [8], в то время как без лечения БУ смертельна [6]. Летальный исход может наступить через 1—2 года после появления кишечных симптомов [3].

Чаще лечение начинают с парентерального курса бактерицидных антибиотиков с хорошей пенетрацией в спинномозговую жидкость сроком 14 дней. Длительное (1—2 года) поддерживающее лечение проводится ко-тримоксазолом. Но в последнее время отмечают нарастание резистентности Tropheryma whipplei к ко-тримоксазолу. Альтернативная схема включает в себя комбинацию доксициклина с гидроксихлорохином с добавлением сульфадиазина в высоких дозах при наличии неврологической симптоматики. Применение глюкокортикоидов (преднизолон 30—40 мг/сут с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены) имеет вспомогательное значение. При необходимости проводится коррекция последствий синдрома мальабсорбции (нарушений метаболизма, водно-электролитного баланса, дефицита железа, гиповитаминоза и т.д.) [1, 3, 8].

Контроль лечения проводится при повторных морфологических исследованиях биоптатов тонкой кишки или методом ПЦР [1]. Несмотря на затухание клинических симптомов и эндоскопических проявлений БУ на фоне лечения, накопление макрофагов в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки может сохраняться [6].

Таким образом, БУ — редкая патология в рутинной практике врачей многих клинических специальностей, решающая роль в окончательной диагностике во многом принадлежит врачам-эндоскопистам.

Представляем наше клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Мужчина 48 лет, пастух, житель села, поступил в отделение гематологии с жалобами на боли постоянного характера в животе и в правом боку, частично купирующиеся приемом нимесулида, снижение веса на 10 кг за год, одышку при минимальной физической нагрузке, выраженную общую слабость.

Со слов больного, боли в животе беспокоят более года. Ранее обращался за медицинской помощью по месту жительства. Во время обследования выявлена язвенная болезнь желудка, при мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлены признаки стеатогепатоза 1—2 степени. Гепатомегалия. Выраженная абдоминальная лимфаденопатия. При видеоколоноскопии — тотальный дивертикулез толстой кишки. Дополнительно обнаружена шейная лимфаденопатия, а по результатам эксцизионной биопсии шейного лимфоузла выявлено нарушение структуры за счет обширных очагов макрофагальной инфильтрации с наличием многоядерных клеток и кистозного расширения просвета лимфатических сосудов.

На протяжении периода наблюдения и обследования в стационаре по месту жительства абдоминальный болевой синдром сохранялся на фоне постоянного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид).

Для уточнения диагноза госпитализирован в отделение гематологии ГБУЗ НСО «ГНОКБ».

Из анамнеза. Операции — аппендэктомия более 20 лет назад. Дважды сотрясение головного мозга. Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными не было. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность отягощена по сахарному диабету (брат). Отец умер от рака губы. Вредные привычки: ранее злоупотреблял алкоголем, в течение 10 лет не употребляет алкоголь и не курит. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.

По результатам лабораторных тестов выявлена нормоцитарная гипохромная анемия, ускорение СОЭ, повышение уровня C-реактивного белка, гипопротеинемия (вероятно, за счет гипоальбуминемии). Все результаты представлены в таблице.

Таблица. Данные лабораторных методов исследования при поступлении (клиническое наблюдение)

Примечание. АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминотрансфераза; ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза.

Данные объективного исследования. Общее состояние средней тяжести. ECOG 3 балла. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6°C. Масса тела 61 кг. Рост 163 см. Кожный покров бледный, чистый. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожная клетчатка выражена слабо. Выявлена шейная, надключичная, паховая, подмышечная лимфаденопатия с увеличением лимфатических узлов до 1,5 см. Щитовидная железа обычных размеров. Костно-суставная система без видимой патологии. Мышечная система развита удовлетворительно. Дыхание с частотой 17 в 1 мин. Одышки нет. Носовое дыхание свободное. Миндалины не гипертрофированы. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 62 удара в минуту, хорошего наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Верхушечный толчок в пятом межреберье слева. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно — тоны сердца звучные, ритмичные. Патологических шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот участвует в акте дыхания. Пальпаторно в мезогастральной области определяется умеренно болезненное крупное образование размерами приблизительно 15×20 см. Перитонеальных симптомов нет. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову 15×11×9 см. Перистальтика кишечника нормальная. Кишечные шумы выслушиваются четко. Стул регулярный, оформленный. Селезенка отчетливо не пальпируется, перкуторно размеры: продольный — 12 см, поперечный — 8 см. Мочеиспускание свободное, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Грудные железы без видимой патологии. Периферических отеков нет. Варикозно расширенных вен нет.

При компьютерной томографии органов грудной клетки выявлены признаки единичного идиопатического очага в S6 правого легкого (вероятно, внутрилегочный лимфатический узел?), хронического бронхита, атеросклероза.

Результат эзофагогастродуоденоскопии: пищевод без патологии. Розетка кардии на 40 см от резцов, соответствует уровню диафрагмы, симметрична, полностью смыкается, свободно проходима для эндоскопа. Z-линия смазана, расположена на 1 см выше проксимального края складок кардии. При напряжении отмечается пролабирование слизистой оболочки желудка в просвет пищевода. Слизистая оболочка желудка во всех отделах гладкая, умеренно очагово гиперемирована (эритема), структура поверхности и сосудистый рисунок регулярные. Привратник правильной округлой формы, смыкается, свободно проходим для эндоскопа. Другой патологии желудка не выявлено. Луковица двенадцатиперстной кишки емкая, обычной формы, не деформирована, свободно проходима для эндоскопа, слизистая оболочка типично бархатистая, белесоватая, с налетами просяных или рисовых зерен, расположенных плотно друг к другу, биопсия двух фрагментов. Постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки: просвет нисходящей части кишки хорошо расправляется при инсуффляции воздуха, обычного диаметра, рельеф складок не нарушен, слизистая оболочка с белесоватыми включениями, почти сплошь покрывающими поверхность. Большой дуоденальный сосочек не визуализируется. Заключение: признаки недостаточности кардии. Эритематозная (очаговая) гастропатия. Дуоденогастральный рефлюкс. Диффузная лимфангиэктазия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (рис. 1а—1г).

Рис. 1. Клиническое наблюдение. Эндофото.

а, б — луковица двенадцатиперстной кишки, слизистая оболочка бархатистая, с налетами просяных или рисовых зерен, расположенных плотно друг к другу; в, г — тощая кишка, слизистая оболочка бархатистая, с налетами просяных или рисовых зерен, расположенных плотно друг к другу.

Патоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки от 09.12.2019: хроническое воспаление слабой степени активности с неравномерно выраженной инфильтрацией лимфоцитами, эозинофилами. Уплощение и округление ворсин с расширением собственной пластинки слизистой оболочки за счет выраженной инфильтрации пенистыми и слабо эозинофильными инфильтратами и расширением лимфатических сосудов (рис. 2а). При окраске PAS — макрофаги с выраженной PAS-позитивной реакцией (рис. 2б). Морфологическая картина более всего соответствует БУ.

Рис. 2. Клиническое наблюдение.

а — светооптическая микроскопия двенадцатиперстной кишки (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×10), ворсинки двенадцатиперстной кишки уплощены и округлены, собственная пластинка слизистой расширена за счет диффузной инфильтрации макрофагами с паретическим расширением лимфатических капилляров и жировыми отложениями; б — PAS-окрашивание фрагментов двенадцатиперстной кишки, макрофаги PAS-позитивные с палочковидными бактериальными включениями; в — светооптическая микроскопия лимфатического узла шеи (окраска гематоксилином и эозином, ув.×10), структура лимфатического узла нарушена за счет липогранулематозной реакции с очагово-диффузной инфильтрацией макрофагами с наличием многоядерных клеток и кистозным расширением лимфатических протоков; г — при окраске на PAS — макрофаги PAS-позитивные с палочковидными бактериальными включениями; д — светооптическая микроскопия лимфатического узла брюшной полости (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×10), структура лимфатического узла нарушена за счет липогранулематозной реакции с очагово-диффузной инфильтрацией макрофагами с наличием многоядерных клеток и кистозным расширением лимфатических протоков; е — PAS-окрашивание фрагментов: макрофаги PAS-позитивные с палочковидными бактериальными включениями.

Результат трепанобиопсии крыла подвздошной кости от 09.12.19: костные балки с признаками резорбции, костномозговые полости различного объема. Соотношение жирового и клеточного костного мозга от 50:50 до 30:70%. Кроветворение трехростковое — эритроидный и грануляционные ростки в целом расширены, представлены с промежуточными формами. Эритроидный росток рассыпан. Мегакариоцитов до 10 в поле зрения, одно- и многоядерные различной величины. На светооптическом уровне признаки лимфопролиферативного опухолевого заболевания не выявлены.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек выявлены диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

Результат патоморфологического исследования лимфатического узла шеи от 11.12.19: структура нарушена за счет обширных очагов макрофагальной инфильтрации, наличие многоядерных клеток с кистозным расширением просвета лимфатических сосудов. Морфологическая картина соответствует поражению лимфатических узлов при БУ (рис. 2в, 2г).

23.12.19 проведена лапароскопия. Интраоперационно в корне брыжейки тонкой кишки обнаружены увеличенные, гиперемированные лимфатические узлы диаметром до 1,0 см. Выполнена биопсия лимфатических узлов брюшной полости. При патоморфологическом исследовании лимфатического узла (23.12.19) сделано заключение, что морфологическая картина соответствует поражению лимфатических узлов при БУ (рис. 2д, 2е).

В соответствии с установленным диагнозом пациенту назначено лечение: сульфасалазин 4 г (2 мес) и ко-тримоксазол 1 г (2 нед), наблюдение гастроэнтерологом по месту жительства.

При повторном визите в клинику (февраль 2020 г.) отмечена положительная динамика, выражающаяся в отсутствии жалоб и улучшении самочувствия. При повторном эндоскопическом исследовании отмечена положительная динамика, выражающаяся в регрессе изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (рис. 3а, 3б). По данным патоморфологического исследования (рис. 4а, 4б) отмечается небольшая положительная динамика с сохраняющейся макрофагальной инфильтрацией собственной пластинки макрофагами с пенистой цитоплазмой, с паретическим расширением лимфатических протоков. Наблюдение пациента продолжается.

Рис. 3. Клиническое наблюдение. Эндофото.

а, б — луковица двенадцатиперстной кишки, положительная динамика, выражающаяся в уменьшении выраженности изменений.

Рис. 4. Клиническое наблюдение. Светооптическая микроскопия двенадцатиперстной кишки.

По сравнению с предыдущим исследованием сохраняется диффузная распространенная макрофагальная инфильтрация собственной пластинки макрофагами с пенистой цитоплазмой и паретическое расширение лимфатических протоков (окраска гематоксилином и эозином, а — ув. ×20, б — ув. ×10).

Обсуждение

БУ — редкое мультисистемное воспалительное заболевание инфекционной этиологии. Вариабельность клинической картины затрудняет диагностику БУ. Среднее время до установления правильного диагноза составляет в зависимости от характера имеющихся симптомов 22—48 мес [5]. Нам удалось диагностировать БУ всего через 12 мес после первого обращения пациента за медицинской помощью.

Среди лиц, страдающих БУ, преобладают мужчины европеоидной расы, среднего возраста, занятые в сельском хозяйстве [1, 8—10], что подтверждается нашим наблюдением.

Классическими симптомами заболевания считаются желудочно-кишечные проявления [11, 12]. В нашем наблюдении кишечные проявления представлены среднеинтенсивными болями в животе, а синдром мальабсорбции — похудением на 10 кг в течение 1 года и гипопротеинемией с гипоальбуминемией в сочетании с железодефицитной анемией. Кроме этого, на основании лабораторных обследований выявлены ускорение СОЭ и повышение уровня С-реактивного белка. Таким образом, каких-либо специфических изменений лабораторных показателей не наблюдалось, что совпадает с данными литературы [1].

Кишечные симптомы при БУ развиваются на второй стадии заболевания [11], которой предшествует длительная, продолжающаяся до 7 лет, стадия внекишечных проявлений. Внекишечные проявления БУ различны: суставной синдром, лимфаденопатия, лихорадка с профузным потоотделением или трахеобронхит [1, 11]. Именно суставной синдром наиболее часто предшествует кишечным проявлениям, однако у нашего пациента он отсутствовал. Основным внекишечным проявление БУ в представленном нами случае была лимфаденопатия, из-за которой пациент госпитализирован в стационар. При компьютерной томографии органов грудной клетки у пациента выявлены признаки трахеобронхита, симптомами которого также могла манифестировать БУ [3], однако на момент обращения за медицинской помощью характерных жалоб пациент не предъявлял. Это можно объяснить тем, что при переходе во вторую фазу заболевания симптомы поражения суставов и бронхов становятся для больного менее существенными [11, 12].

В представленном случае БУ подтверждена при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, шейного и внутрибрюшного лимфатических узлов.

Выявлены патогномоничные для БУ изменения. В биоптатах слизистой лимфатических узлов обеих локализаций они представлены обширными очагами макрофагальной инфильтрации с наличием многоядерных клеток и кистозным расширением просвета лимфатических сосудов, а в препаратах, полученных из двенадцатиперстной кишки, — хроническим воспалением слабой степени активности с неравномерно выраженной инфильтрацией PAS-позитивными макрофагами, уплощением и округлением ворсин с расширением собственной пластинки слизистой за счет выраженной инфильтрации пенистыми и слабо эозинофильными инфильтратами с расширением лимфатических сосудов. Это подтверждает данные литературы о возможности использования биоптатов различных локализаций для диагностики БУ, особенно в случаях отрицательной биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки [1, 8]. Промежуточные результаты лечения оценены посредством эзофагогастродуоденоскопии с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При этом отмечены эндоскопические признаки ремиссии заболевания на фоне сохранения гистологических изменений, на что также делается акцент некоторыми авторами, хотя на сегодняшний день трудно оценить их прогностическую ценность в отношении вероятности рецидива заболевания на фоне лечения [6]. Это обстоятельство является, с одной стороны, показанием к продолжению терапии, с другой стороны, демонстрирует несоответствие эндоскопических и гистологических проявлений БУ. Возможно, что гистологические проявления предвосхищают развитие эндоскопической симптоматики, поэтому при подозрении на БУ выполнение биопсии слизистой оболочки из двенадцатиперстной кишки необходимо даже в отсутствие макроскопических проявлений со стороны слизистой оболочки, что также продемонстрировано в нашем клиническом случае.

Заключение

Болезнь Уиппла — редкое инфекционное мультисистемное заболевание с крайне вариабельной симптоматикой. Пациенты с болезнью Уиппла могут встретиться в рутинной практике врачей многих специальностей. Наиболее характерными являются кишечные проявления, таким образом, пациенты с болезнью Уиппла с большой вероятностью могут оказаться в поле зрения гастроэнтерологов и особенно эндоскопистов. Для болезни Уиппла характерно наличие диффузной лимфангиэктазии слизистой оболочки двенадцатиперстной и/или тощей кишки. Ключевую роль в диагностике и контроле лечения болезни Уиппла играет морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Данное исследование может быть информативным даже в отсутствие эндоскопических проявлений. Врачам-эндоскопистам необходимо проявлять клиническую настороженность в отношении болезни Уиппла. Следует отметить, что данная патология отличается определенной стадийностью и у некоторых пациентов слизистая оболочка тонкой кишки может быть интактной. При подозрении на болезнь Уиппла следует проводить патоморфологическое исследование биоптатов других локализаций, например лимфатических узлов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Дробязгин Е.А.

Сбор и обработка материала — Попов А.Л., Оладько М.Р., Дробязгин Е.А., Абрахманов С.В.

Статистический анализ данных — Попов А.Л., Оладько М.Р.

Написание текста — Оладько М.Р., Аникина М.С.

Редактирование — Дробязгин Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.