Введение
Хронический гепатит D (ХГD) — одно из самых тяжелых заболеваний печени с высоким риском развития цирроза и рака печени. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, ряд вопросов, особенно касающихся лечения и прогноза, остается не до конца изученным.
Открытие вируса гепатита D (HDV) приходится на вторую половину XX века, когда в 1977 г. итальянскими учеными во главе с M. Rizzetto идентифицирован антиген HDV [1].
В настоящее время в мире насчитывается около 15 млн человек с HBV-инфекцией, зараженных вирусом гепатита D. С 1980 г. наблюдается снижение числа случаев заражения гепатитом D, что удалось достигнуть благодаря вакцинации против гепатита B. Однако в связи с повышенной миграционной активностью риск возникновения гепатита B (а значит и гепатита D) в ряде стран Европы возрастает [2].
Гепатит D является ко-инфекцией или суперинфекцией на фоне вируса гепатита B (HBV), который необходим ему для репликации. Сама репликация HDV автономна от HBV, но, являясь вирусом-сателлитом, для сборки вириона, секреции из гепатоцита и инфицирования других гепатоцитов использует HBsAg [3].
Уникальный механизм репликации HDV, отсутствие собственных полимераз и высокий патогенный потенциал делают вирус трудной мишенью для противовирусной терапии. Ни один из известных на сегодняшний день противовирусных препаратов не решает задач, связанных с ко-инфекцией HBV и HDV, а именно: достижение авиремии и стабилизации фиброза печени. Лечение получают, как правило, пациенты с продвинутыми стадиями фиброза печени (ФП) (F3—F4), а также при высоких уровнях трансаминаз и/или гистологической активности.
В настоящее время единственно доказанной терапией при HDV-инфекции является 48 недельный курс пэгинтерферона альфа-2a (40 кДа). В некоторых случаях возможна пролонгация лечения до 72 и даже 96 недель. Такая тактика лечения приводит к отсутствию РНК HDV в конце лечения у 19—57% пациентов, вирусологический ответ через 24 недели после лечения наблюдается у 17—43%, а через год лишь у 28% пациентов [4].
Однако в клинической практике на сегодняшний день для лечения хронической HDV-инфекции применяют ряд новых препаратов.
Мирклудекс Б — синтетический аналог, миристоилированный липопептид из 47 аминокислот. Препарат препятствует образованию внутрипеченочной ковалентно замкнутой циркулярной ДНК HBV (cccDNA) и внутрипеченочному распространению вируса [5]. Учитывая высокую стоимость препарата, в настоящее время его применяют лишь в группах пациентов с высоким фиброзом и циррозом печени.
Лонафарниб содержит в себе ингибиторы фарнезилтрансферазы, которые угнетают процесс фарнезилирования, необходимый для сцепки HBsAg и HDV-РНК, а также сборки вирусных HDV-частиц. Механизм действия лонафарниба до конца не ясен, как и неизвестно, может ли накопление промежуточных продуктов репликации HDV в клетках печени индуцировать цитотоксический эффект или усиливать иммунно-опосредованную гибель клеток [6].
REP 2139 является полимером нуклеиновых кислот (ПАК). Согласно исследованиям, полимеры нуклеиновых кислот REP 2055 (Replicor) и REP 2139 (Replicor) способны вмешиваться в процесс синтеза HBsAg, а также в его высвобождение из гепатоцитов [7].
Аналогам нуклеозидов/нуклеотидов (АН) отводят второстепенную роль при лечении HDV-инфекции. Они редко упоминаются в литературе как возможный вариант лечения пациентов с ко-инфекцией HBV и HDV. Как правило, АН назначают пациентам с активной репликацией вируса гепатита B (ВГB) (HBV ДНК >2000 Ед/мл) и при невозможности применения или неэффективности пэгинтерферона альфа-2a (40 кДа). Но следует отметить, что практически все исследования ограничивались наблюдением в течение двух лет. В то же время доказано, что АН при длительном применении снижают уровень ДНК HBV и HBsAg, что способствует лишению HDV субстрата для экспрессии [8, 9].
Учитывая главную роль HBsAg в процессе сборки HDV и прогрессировании ФП при репликации HBV, назначение АН пациентам с ХГD, особенно пролонгированно, становится оправданным. Поскольку эффективность АН обратно пропорциональна нагрузке ВГВ, вероятно, должно быть оправданным более раннее назначение этой группы препаратов пациентам с ХГD до повышения уровня ДНК HBV и продвинутой стадии ФП.
Наряду с задачей авиремии при проведении ПВТ стоит задача стабилизации фиброза и его регресса. Нам известно, что на динамику фиброза помимо факторов вируса влияют факторы хозяина, особенно немодифицируемые. Наиболее выраженное влияние на динамику любого заболевания, включая динамику ФП, оказывают генетические факторы.
Учитывая невысокую эффективность ПВТ и ее ограниченный выбор, поиск факторов, особенно генетических, способных влиять на течение HDV-инфекции в ходе терапии, поможет персонализировать ведение пациента.
В последнее время в литературе активно обсуждаются протективные свойства неконъюгированного билирубина при синдроме Жильбера (СЖ) [10].
СЖ — это наследственное аутосомно-доминантное состояние, обусловленное мутацией в гене UGT1A1, который кодирует фермент — уридиндифосфат (УДФ)-глюкуронилтрансферазу. При СЖ отмечается повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной фракции. Заболевание описано в 1901 г. Огюстеном Николя Жильбером. Частота выявления данной формы наследственного пигментного гепатоза составляет примерно 5%. Еще в 1987 г. R. Stocker и соавт. показали, что билирубин обладает антиоксидантной способностью наравне с известными тогда «мощными» антиоксидантами [11]. С начала XXI века проводятся масштабные исследования по оценке влияния СЖ на течение тех или иных заболеваний. Особое внимание уделено антиоксидантным свойствам неконъюгированного билирубина. A.C. Bulmer и соавт. провели ряд исследований и доказали, что билирубин снижает кардиоренальную и метаболическую дисфункцию, замедляя окислительные процессы и уменьшая число свободных радикалов [12]. Институтом эпидемиологии и здравоохранения Великобритании отмечено, что смертность людей с СЖ (в общей численности населения) оказалась почти вдвое меньше, чем людей без этого синдрома (p<0,001) [13]. Последние исследования обнаружили совершенно новую функцию билирубина, предполагающую, что он действует как гормональная сигнальная молекула, способная активировать ядерные рецепторы для сжигания жира [14]. Влияние СЖ на течение хронических диффузных заболеваний печени не изучалось.
Результаты исследований, показавшие наличие антиоксидантных свойств неконъюгированного билирубина при СЖ [15—17], позволили нам предположить, что неконъюгированный билирубин может оказывать влияние на течение HDV-инфекции в ходе терапии АН.
Цель исследования — оценить течение хронической HDV-инфекции на фоне терапии АН у пациентов с СЖ.
Материал и методы
Настоящая работа является частью проспективного исследования оценки течения хронической HBV и HDV-инфекции у пациентов с СЖ. Включено 27 пациентов с хроническим гепатитом D (ХГD, наблюдавшиеся в Центре изучения печени имени проф. П.П. Огурцова ФГАОУ ВО «РУДН» в период с 2018 по 2021 г., которым назначена ПВТ с применением АН тенофовира 300 мг/сут. Длительность наблюдения в среднем составила 42 мес (95% ДИ для среднего: нижняя граница 41,8, верхняя граница 42,5). Проведение исследования одобрено комитетом по этике медицинского института ФГАОУ ВО «РУДН». Исследование спланировано и выполнено согласно требованиям Хельсинкской декларации 1975 г. Пациенты информированы о целях и задачах исследования, на проведение необходимых диагностических исследований получено письменное информированное добровольное согласие каждого пациента.
Критерии включения в исследование: пациенты с подтвержденной ко-инфекцией HBV и HDV, в возрасте от 18 до 65 лет, без ограничения по длительности заболевания, ранее не получавшие ПВТ, с выполненным генетическим тестом на СЖ.
Критерии исключения из исследования: пациенты с этаноловым и лекарственным факторами поражения печени, с хроническим гепатитом C, болезнью Вильсона—Коновалова, аутоиммунным гепатитом, наследственным гемохроматозом и синдромом перегрузки железом, с ВИЧ-инфекцией, с циррозом печени класса B и C по Чайлд—Пью, с нарушением функции почек (клубочковая фильтрация <50 мл/мин и пациенты на гемодиализе), а также отсутствие информированного добровольного согласия.
Обследование пациентов включало в себя оценку общеклинических и биохимических (белок, общий билирубин, прямой билирубин, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), гаммаглутаминтрансфераза (ГГТ)) показателей крови, вирусной нагрузки HBV, определение количества HBsAg и качественный анализ на РНК HDV. Периодичность исследования указанных показателей в динамике соответствовала клиническим рекомендациям [18]. Всем пациентам проводили исследование крови на полиморфизм rs8175347 в гене UGT1A1, (TA)5/6/7/8. Стадию ФП исходно и в динамике оценивали путем транзиентной эластографии, которую выполняли на аппарате Fibroscan 502 (Echosens, Франция), эластичность печени оценивали в кПа по шкале METAVIR (использованы значения, которые предлагаются отечественными гепатологами) [19].
Средний возраст пациентов (медиана) составил 42 (IQR 37,0; 51,0) года. Мужчин в исследовании было 18 (66,7%), женщин 9 (33,3%). ФП стадии F0—1 выявлен у 3 (11,1%) пациентов, стадии F2 — у 6 (22,2%) пациентов, стадии F3 — у 8 (29,7%) и стадии F4 — у 10 (37,0%) пациентов. По результатам генетического исследования крови на полиморфизм rs8175347 в гене UGT1A1, (TA)5/6/7/8 пациентов с СЖ было 17 (63%) и без СЖ — 10 (37%). Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов, n=27
| Показатель | Значение |
| Мужчины, n (%) | 18 (66,7) |
| Женщины, n (%) | 9 (33,3) |
| Средний возраст | 42 (36,0;51,0) |
| Пациенты с синдромом Жильбера, n (%) | 17 (63,0) |
| Пациенты без синдрома Жильбера, n (%) | 10 (37,0) |
| HBsAg, Ед/л | 12492,0 (3499,0; 18877,0) |
| ДНК вируса гепатита B, Ед/л | 10,0 (0,0; 1000,0) |
| АлАТ, Ед/л | 59,0 (49,2; 118,0) |
| АсАТ, Ед/л | 43,3 (38,0; 77,0) |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 15,2 (12,1; 23,3) |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 11,1 (5,9; 17,7) |
| Стадия фиброза F0—1, n (%) | 3 (11,1) |
| Стадия фиброза F2, n (%) | 6 (22,2) |
| Стадия фиброза F3, n (%) | 8 (29,7) |
| Стадия фиброза F4, n (%) | 10 (37,0) |
Примечание. Данные представлены в виде медианы (Me) и значений 25%-го и 75%-го квартилей — Me (25; 75), а также в виде абсолютных и относительных (%) частот.
На этапе назначения ПВТ пациенты поделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия СЖ. Первая группа составила 17 (63%) пациентов, которые по данным генетического анализа имели СЖ. Вторая группа — 10 (37%) пациентов, у которых СЖ отсутствовал. Группы пациентов сопоставимы по основным показателям (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика основных показателей в двух группах
| Показатель | Пациенты обеих групп, n=27 | p | |
| СЖ «+», n=17 | СЖ «–», n=10 | ||
| Мужчины, n (%) | 11 (65) | 6 (35) | 0,2 |
| Женщины, n (%) | 6 (60) | 4 (40) | 0,5 |
| АсАТ, Ед/л | 43,0 (36,5; 103,0) | 46,7 (36,8; 56,3) | 0,94 |
| АлАТ, Ед/л | 78,0 (50,0; 200.0) | 55,0 (46,4; 84,3) | 0,2 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 19,6 (12,8; 24,3) | 12,9 (11,0; 20,6) | 0,12 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 11,7 (6,3; 19,7) | 7,9 (5,1; 14,95) | 0,22 |
| HBsAg, Ед/л | 14 694,0 (3714,0; 40789,0) | 11 485,0 (1401,0;1 5112,0) | 0,36 |
| ДНК ВГВ, Ед/л | 10,0 (0,0; 55000,0) | 550,0 (0,0; 1000,0) | 0,94 |
| Жесткость печени, кПа | 10,3 (8,4; 17,6) | 11,8 (9,2; 17,3) | 0,64 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы (Me) и значений 25%-го и 75%-го квартилей — Me (25; 75), а также в виде абсолютных и относительных (%) частот. СЖ — синдром Жильбера.
Статистическая обработка данных исследования проведена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 22. В ходе проверки вида распределения количественных данных с помощью критерия Шапиро—Уилка выявлено отклонение от нормального распределения, в связи с чем описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде медианы (Me) и значений 25% нижнего и 75% верхнего квартилей. Для оценки взаимосвязи зависимых переменных (динамика основных показателей) в группах пациентов с СЖ и без СЖ применен критерий Вилкоксона. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных и относительных частот. Сравнительный анализ между ними проведен путем составления таблиц сопряженности, независимость признаков оценивали угловым преобразованием Фишера (критерий φ*). Различия показателей в группах считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
Уровень общего и неконъюгированного билирубина (медиана) в группе пациентов с СЖ составил 19,6 мкмоль/л (12,8; 24,3) и 11,7 мкмоль/л (IQR 6,3; 19,7) соответственно. У пациентов без СЖ значения билирубина как общего, так и неконъюгированного были ниже, чем у пациентов с СЖ, и составили 12,9 мкмоль/л (11,0; 20,6) и 7,9 мкмоль/л (IQR 5,1; 15,0) соответственно.
У пациентов с СЖ в ходе оценки динамики основных показателей на фоне терапии АН выявлено: статистически значимое снижение уровня АлАТ (p<0,01), уровня ГГТ (p=0,02), уровня ДНК ВГВ (p<0,01), жесткости ткани печени (p=0,02). Более чем в 6 раз снизилось количество HBsAg (p<0,001).
У пациентов без СЖ на фоне терапии АН прослеживалось снижение большинства основных показателей, но статистически значимого уровня кроме динамики количества ДНК HBV не было: АлАТ (p=0,7), ГГТ (p=0,3); HBsAg (p=0,7); жесткость ткани печени (p=0,3), ДНК HBV (p=0,02).
Динамика основных показателей у пациентов с хронической HDV-инфекцией в зависимости от наличия СЖ на фоне терапии тенофовиром представлена в табл. 3.
Таблица 3. Динамика основных показателей у пациентов с хронической HDV-инфекцией в зависимости от наличия или отсутствия синдрома Жильбера на фоне терапии тенофовиром
| Все пациенты, n=27 | Показатель | Исходный уровень | Показатель в динамике | p |
| СЖ»+», n=17 | АлАТ, Ед/л | 98,3 (50,0; 214,0) | 56,0 (24,0; 76,0) | 0,005 |
| АсАТ, Ед/л | 44,0 (40,0; 123,0) | 45,0 (30,0; 53,0) | 0,06 | |
| ГГТ, Ед/л | 59,5 (29,5; 90,0) | 45,0 (19,0; 59,0) | 0,02 | |
| HBsAg, мЕд/мл | 14 782,0(3929,0; 33616,0) | 2617,0 (7,0; 8,373) | 0,001 | |
| Жесткость печени, кПа | 12,5 (9,3; 17,5) | 9,4 (7,4; 11,9) | 0,02 | |
| ДНК HBV, Ед/л | 10,0 (0,0; 55000,0) | 0,0 (0,0; 10,0) | <0,0001 | |
| СЖ «—», n=10 | АлАТ, Ед/л | 51,9 (44,0; 73,0) | 35 (17,0; 116,0) | 0,7 |
| АсАТ, Ед/л | 41,2 (34,2; 131,2) | 42,5 (32,7; 56,9) | 0,9 | |
| ГГТ, Ед/л | 33,5 (23,2; 54,7) | 37,0 (27,5; 112,0) | 0,3 | |
| HBsAg, мЕд | 9000,0 (944,8; 13886,3) | 3724,0 (12,5; 18196) | 0,7 | |
| Жесткость печени, кПа | 13,9 (9,0; 18,0) | 13,3 (8,5; 16,7) | 0,3 | |
| ДНК HBV, Ед/л | 550,0 (0,0;1000,0) | 0,0(0,0;10,0) | 0,02 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы (Me) и значений 25%-го и 75%-го квартилей — Me (25; 75). СЖ — синдром Жильбера.
В ходе оценки динамики содержания РНК гепатита D в зависимости от наличия или отсутствия СЖ с применением углового критерия Фишера статистически значимая разница не получена, данные представлены в табл. 4.
Таблица 4. Динамика РНК HDV у пациентов с хронической HDV-инфекцией в зависимости от наличия или отсутствия синдрома Жильбера на фоне терапии тенофовиром, n=27
| Показатель | Пациенты, у которых РНК HDV не обнаружена | Пациенты, у которых РНК HDV обнаружена | p | ||
| n | % | n | % | ||
| СЖ «+», n=17 | 11 | 64,7 | 6 | 35,3 | >0,05 |
| СЖ «–», n=10 | 7 | 70 | 3 | 30 | >0,05 |
Примечание. СЖ — синдром Жильбера.
При изучении динамики ФП у пациентов с наличием СЖ выявлено, что доли пациентов, имевших снижение и повышение стадии ФП, статистически значимо различались и соответственно составили 82,4 и 17,6% (p<0,05) (ОШ=2,33, 95% ДИ 1,147—5,211). Доли пациентов без СЖ, имевших снижение и повышение стадии фиброза печени, статистически значимо не различались (p>0,05) (ОШ=0,786). Результаты представлены в табл. 5.
Таблица 5. Результаты оценки динамики фиброза печени (42 месяца) у пациентов с хронической HDV-инфекцией на фоне противовирусной терапии в зависимости от наличия или отсутствия синдрома Жильбера, n=27
| Показатель | Снижение стадии фиброза | Повышение стадии фиброза | p | ОШ (95% ДИ) | ||
| n | % | n | % | |||
| СЖ «+», n=17 | 14 | 82,4 | 3 | 17,6 | <0,05 | 2,33 (1,147—5,211) |
| СЖ «–», n=10 | 6 | 60,0 | 4 | 40,0 | >0,05 | 0,786 |
Примечание. СЖ — синдром Жильбера, ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал.
Обсуждение
Хронический гепатит D является одним из самых тяжелых заболеваний печени с высоким риском развития цирроза и рака печени. Отсутствие эффективного лечения объясняет актуальность этой проблемы и служит основанием для дальнейшего изучения и поиска новых противовирусных препаратов и вариантов лечения.
До планирования настоящего исследования нами ретроспективно проанализированы результаты терапии пациентов с ХГD, наблюдавшихся в Центре изучения печени имени проф. П.П. Огурцова ФГАОУ ВО «РУДН». Анализировали данные пациентов, которые согласно международным и национальным рекомендациям [8, 18] получили лечение пэгинтерфероном альфа-2a (40 кДа) в течение 48 недель или тенофовиром 300 мг в сутки в течение трех лет. Статистически значимых различий в эффективности терапии не было, что совпадало с данными литературы [4, 20]. Однако при изучении динамики фиброза печени отмечено, что у отдельных пациентов, принимавших тенофовир, наблюдался значительный регресс фиброза печени, но при этом в лабораторных показателях определен изолированно повышенный уровень билирубина за счет непрямого. Данные пациенты дообследованы на наличие СЖ, и получен позитивный результат. Ранее проведенные исследования, доказавшие наличие антиоксидантных свойств неконъюгированного билирубина [15—17], позволили нам предположить, что СЖ оказывает влияние на течение хронической HDV-инфекции в ходе терапии тенофовиром.
Результаты нашего исследования показали, что у пациентов с СЖ статистически значимо снизились такие показатели, как содержание HBsAg, АлАТ, ГГТ, жесткость ткани печени. Так, у пациентов с СЖ уровень HBsAg снизился более чем в 6 раз (p<0,001). Согласно данным литературы оценка динамики уровня HBsAg на фоне ПВТ у пациентов с хронической HDV-инфекцией проведена не во всех исследованиях. Учитывая, что HBsAg играет главную роль в процессе сборки HDV, его динамика на фоне ПВТ является важным аспектом. Так, влияние препарата Мирклудекс Б на динамику HBsAg изучено не в полном объеме [5], что можно считать недостатком исследования. Что касается лонафарниба, он не оказывал никакого влияния на уровень HBsAg [6]. При оценке действия препарата REP2139 на динамику HBsAg [7] получены неплохие результаты (41%), но исследование проведено на небольшой выборке, что также является его недостатком.
Немаловажное значение в лечении хронической HDV-инфекции имеет снижение и/или нормализация маркеров печеночного воспаления. Согласно полученным нами результатам, у пациентов с СЖ отмечается стойкое снижение уровня печеночных ферментов: АлАТ (p<0,01), ГГТ (p=0,02). Что касается результатов влияния других противовирусных препаратов на маркеры воспаления, то в работе H. Wedemeyer и соавт. показано, что у пациентов, принимавших Мирклудекс Б в разных дозах, отмечено повышение АлАТ в 2 раза и более, а у пациентов, принимавших тенофовир, отмечен регресс печеночного маркера. Препарат лонафарниб не оказал влияния на динамику АлАТ [21]. Нет данных и о влиянии REP 2139 на содержание печеночных ферментов.
По результатам нашего исследования отмечается десятикратное снижение уровня ДНК HBV (p<0,0001). Согласно данным литературы, оценка динамики ДНК HBV проведена только для препарата Мирклудекс Б, при этом выявлено снижение содержания ДНК лишь в 2 раза (p=0,03) [21].
В ходе работы не получена статистически значимая динамика РНК HDV, а учитывая, что пациенты продолжали принимать препарат, оценить стойкий вирусологический ответ было невозможно. В некоторых работах отмечен возврат РНК HDV после отмены терапии препаратами лонафарниб и Мирклудекс Б у большинства пациентов [7].
Динамику фиброза печени изучали путем оценки ее жесткости. У пациентов с СЖ, получавших тенофовир, выявлено статистически значимое снижение жесткости печени (p=0,02). В ходе исследований препаратов Мирклудекс Б, лонафарниб, REP 2139 оценка динамики жесткости печени не проведена [5—7, 21], что можно отнести к недостатку данных работ, так как оценка динамики фиброза печени у пациентов с HDV-инфекцией является важной позицией для прогноза заболевания.
Таким образом, полученные нами результаты со статической значимостью показали снижение основных параметров, влияющих на динамику хронической HDV-инфекции у пациентов с СЖ.
Что касается группы пациентов с хронической HDV-инфекцией без СЖ, статистически значимой динамики основных показателей, кроме количества ДНК HBV, не было.
Механизм увеличения непрямого билирубина у пациентов с СЖ на фоне приема тенофовира нам не ясен. Возможно, это обусловлено увеличением экспрессии рецепторов гена UGT1A в печени под влиянием тенофовира или его конкуренцией с глюкуроновой кислотой. Высказанное нами предположение необходимо изучить в дальнейших исследованиях.
Выполненное нами исследование имело ограничения в связи с отсутствием биопсии печени и гистологической характеристики динамики активности, а возможно и были бы визуализированы гистологические изменения, которые помогли бы уточнить протективные свойства непрямого билирубина на фоне приема тенофовира. Вторым ограничением исследования является небольшой размер выборки, в связи с чем необходимо увеличение когорты пациентов для подтверждения полученных результатов. Несмотря на ограничения исследования, полученные результаты могут быть полезны при выборе персонифицированной терапии.
Заключение
Наличие у пациентов синдрома Жильбера служит предиктором благоприятного течения хронической HDV-инфекции на фоне терапии тенофовиром. Полученные результаты являются определенным этапом в развитии персонифицированного подхода к терапии и приоритизации пациентов для назначения различных схем противовирусной терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Блинов Д.Е., Кухарева Е.И., Тарасова О.И., Александрова М.Р., Политидис Р.Р.
Сбор и обработка материала — Блинов Д.Е., Кухарева Е.И., Тарасова О.И.
Статистическая обработка — Блинов Д.Е., Кухарева Е.И.
Написание текста — Блинов Д.Е., Кухарева Е.И.
Редактирование — Блинов Д.Е., Кухарева Е.И., Тарасова О.И., Александрова М.Р., Политидис Р.Р.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.