Введение
По данным Всемирного общества экстренной хирургии, в развитых странах от 10 до 15% взрослого населения страдают желчнокаменной болезнью, и этот тренд не снижается со временем [1, 2]. Холедохолитиаз (ХЛ) является одним из наиболее частых осложнений этой патологии, частота встречаемости которого достигает 20% [2].
На сегодняшний день «золотым стандартом» в лечении ХЛ признаны пероральные транспапиллярные методики, эффективность которых достигает от 85 до 95% [3]. Однако их «ахиллесовой пятой» является удаление крупных конкрементов (диаметром более 15 мм), что часто сопровождается неэффективностью лечения или большим числом осложнений [4, 5]. Это особенно актуально у пациентов с синдромом Мириззи, при котором камни вызывают обструкцию общего желчного протока (ОЖП) [6]. К факторам, способствующим возникновению технических трудностей при литоэкстракции относятся: пожилой возраст, предшествующая гастроеюностомия, короткая протяженность или ангуляция дистального отдела общего желчного протока [7].
На сегодняшний день в качестве основного метода лечения «крупного ХЛ» применяется транспапиллярная механическая литотрипсия, эффективность которой составляет от 76 до 91%. При этом частота нежелательных явлений (повреждение литоэкстракционной корзины, тяговой проволоки, литотриптической рукоятки и вынужденный переход на конверсию) достигает 34%, а послеоперационных осложнений (холангит, кровотечение, панкреатит и перфорация желчного протока) — около 8% [5—9].
В последние годы, благодаря разработке и внедрению методики пероральной видеохолангиоскопии стало возможным выполнение у этой группы больных контактной электрогидравлической (ЭГЛ) или лазерной литотрипсии (ЛЛ). Преимуществами этих методов являются высокая эффективность, малая травматичность и низкий уровень осложнений, что значительно снижает сроки госпитализации и улучшает качество жизни пациентов [10, 11]. Однако на сегодняшний день нет четких показаний к применению механической и контактной литотрипсии, не проведена их сравнительная эффективность [12].
Цель исследования — сравнение двух методов лечения: механической и контактной литотрипсии, а также оценка их эффективности у пациентов с ХЛ.
Материал и методы
За период с января 2019 по апрель 2022 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были пролечены 605 пациентов с диагнозом ХЛ, которым была выполнена транспапиллярная литоэкстракция из холедоха.
Из них в настоящее исследование были включены 53 (8,8%) пациента с крупными конкрементами (более 15 мм в диаметре), удаление которых с помощью корзины Дормиа или литоэкстракционного баллона технически было безуспешным и потребовало их разрушения.
Все пациенты в зависимости от способа литотрипсии были разделены на 2 группы: в 1-ю группу были включены 35 пациентов, у которых применялась механическая литотрипсия; во 2-ю группу — 18 больных, которым была проведена контактная литотрипсия (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов обеих групп (n=53)
| Параметр | 1-я группа (n=35) | 2-я группа (n=18) |
| Пол: М/Ж | 12/23 | 8/10 |
| Возраст, годы | 76 [61; 81] | 68 [61; 76] |
| Уровень билирубина, мкмоль/л | 81,1 [48,6; 109,5] | 38,95 [16,4; 56,2] |
В обеих группах, кроме основного заболевания у большинства — 32 (60,4%) — пациентов имелась сопутствующая патология, наиболее часто представленная заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе у 16 (30,2%) больных — заболеваниями двух и более систем, что определяло приоритетность использования миниинвазивных вмешательств.
Всем пациентам для диагностики крупного ХЛ проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эндоскопическую ультрасонографию панкреатобилиарной зоны, при которых оценивали форму, размеры, количество и контуры конкрементов. Среди лабораторных показателей определяли уровень общего и прямого билирубина в биохимическом анализе крови.
В качестве медикаментозной профилактики постманипуляционного панкреатита всем больным выполняли подкожное введение октреотида (100 мкг накануне манипуляции с последующими трехкратным повторным введением в день операции).
Транспапиллярные вмешательства осуществляли под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине. Для выполнения манипуляции использовали видеоэндоскопическую систему EXERA III, видеодуоденоскоп Olympus TJF-Q180V, рентгеновскую установку ZiehmImaging, стандартные инструменты для транспапиллярных вмешательств (струна 0,35 инч, папиллотом, литоэкстракционые баллоны и корзинки Дормиа). Для проведения механической литотрипсии использовали многоразовые механические литотрипторы — корзинки. Применение методики контактной литотрипсии требовало наличия видеосистемы SpyGlass и катетера SpyScope DS I/II (для выполнения холангиоскопии), гольмиевого лазера серии TRIPLE, стекловолоконного зонда (для ЛЛ) и системы биполярной электрогидравлической литотрипсии AUTOLITH и билиарного зонда (для ЭГЛ).
После проведения дистального конца дуоденоскопа в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (ДПК) и визуализации большого сосочка ДПК (БС ДПК) с помощью струны-проводника производили селективную канюляцию холедоха. После чего под контролем рентгеноскопии выполняли контрастирование протоков 76% раствором урографина, разведенного 0,1% раствором диоксидина в соотношении 1:3 до 10—15 мл. На холангиограмме оценивали их диаметр, форму и наличие дефектов наполнения. После чего папиллотомом, заведенным по струне, осуществляли папилосфинктеротомию по стандартной методике.
Далее у пациентов 1-й группы крупные конкременты захватывали и разрушали механическим способом с помощью многоразовых корзинок-литотрипторов по стандартной методике. В период между вмешательствами пациенту с целью адекватного дренирования желчного дерева устанавливали назобилиарный дренаж с дистальным концом по типу Pig Tale диаметром 7 Фр, проксимальный конец которого выводили через нос.
Пациентам 2-й группы по струне-проводнику через канал дуоденоскопа заводили катетер SpyScope DS, с помощью которого визуализировали конкремент. После чего по каналу холангиоскопа в просвет желчного протока проводили зонд для выполнения контактной литотрипсии.
Для лазерной прицельной волновой литотрипсии (10 случаев) использовали стекловолоконный зонд диаметром 200 мкм в импульсном режиме 10 Гц с энергией 2,0 Дж до частичной фрагментации. В случаях электрогидравлического воздействия (8 случаев) применяли зонд, который создавал ударную волну, генерируемую электрической искрой (50—90 Вт), и распространял ее через водную среду для достижения фрагментации камня. Мелкие фрагменты камней удаляли с помощью литоэкстракционного баллона или корзины Дормиа или вымывали с помощью стерильного физиологического раствора.
В случаях неэффективности внутрипротоковых эндоскопических методик удаления камней пациентам выполняли оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, холедохотомии дистальной трети холедоха, литоэкстракции и дренирования холедоха по Керу или Пиковскому.
После транспапиллярных вмешательств всем больным назначали инфузионную терапию: папаверин 2% 2,0 мл в 400 мл 0,9% раствора NaCl, Но-шпа 2,0 мл в 400 мл 0,9% раствора NaCl, калия хлорид 4% 30 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы, октреотид внутривенно капельно 600 мкг. Проводили динамическое наблюдение за состоянием больных, оценивали жалобы. При развитии постманипуляционного панкреатита лечение основывалось на Национальных клинических рекомендациях по лечению пациентов с острым панкреатитом от 2015 г. [13].
В целях автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica for Windows 8.0.
Результаты
В 1-й группе повышение уровня общего и прямого билирубина в крови было выявлено у 34 (97,1%) больных, средний уровень общего билирубина составил 81,1 [48,6; 109,5] мкмоль/л. Во 2-й группе повышение этого показателя было отмечено у 12 (66,7%), средний уровень общего билирубина составил 38,95 [16,4; 56,2] мкмоль/л.
При контрастировании желчных протоков у пациентов 1-й группы средний размер конкремента составил 17 [15; 2 5] мм, при этом в 2 случаях был выявлен синдром Мириззи 3-го типа. Среди пациентов 2-й группы в среднем размер камней составили 18,5 [15; 22] мм, а синдром Мириззи 3-го и 4-го типа был обнаружен в 2 наблюдениях (рис. 1).
Рис. 1. Холангиограмма пациента 1-й группы (стрелкой указан крупный конкремент).
Методика механической литотрипсии была применена у 35 пациентов, у 18 — контактная. Результаты по группам представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты литотрипсии у пациентов обеих групп
| Параметр | 1-я группа (n=35) | 2-я группа (n=18) |
| Продолжительность операции, мин | 115 [80; 185] | 137,5 [90; 188] |
| Среднее число сеансов | 1,6 | 1 |
| Осложнения | 2 | 0 |
| Безуспешные попытки | 10 (28,6) | 0 |
Как видно из табл. 2, эффективность механической литотрипсии у пациентов 1-й группы составила 72%. Осложнения возникли у 2 пациентов. В обоих случаях на 1-е сутки после вмешательства развилась клинико-инструментальная картина острого панкреатита, который был купирован на фоне консервативной терапии на 3-й сутки.
У 10 больных попытки механической литотрипсии оказались безуспешными. В 4 случаях было выполнено назобилиарное дренирование, от дальнейшего оперативного лечения пациенты отказались. Одному больному с целью адекватного дренирования желчного дерева был установлен пластиковый билиарный стент, пациент был выписан в связи с улучшением клинического состояния. Еще 3 больным после безуспешных попыток механической литотрипсии была произведена контактная литотрипсия. В 2 случаях потребовалось хирургическое оперативное лечение: одному пациенту через 16 сут после безуспешной попытки механической литотрипсии выполнили холедохотомию с наружным дренированием по Керу, во втором случае в связи с подозрением на ретродуоденальную перфорацию было принято решение о конверсии с последующей холедохотомией, извлечением 2 конкрементов и выполнением наружного дренирование по Пиковскому.
Среди пациентов 2-й группы контактная литотрипсия была эффективна во всех случаях (рис. 2, 3). Постманипуляционных осложнений среди пациентов этой группы не было зарегистрировано.
Рис. 2. Видеохолангиоскопия при лазерной литотрипсии у пациента 2-й группы (стрелкой указан стекловолоконный зонд для ЛЛ).
Рис. 3. Видеохолангиоскопия при электрогидравлической литотрипсии у пациента 2-й группы (стрелкой указан зонд для ЭГЛ).
Обсуждение
В клинической практике извлечение крупного конкремента из ОЖП довольно часто не удается выполнить с помощью традиционной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Если удаление этих крупных конкрементов невозможно с помощью механической литотрипсии, то применяют под контролем холангиоскопии контактную литотрипсию, которая представляет собой новый альтернативный метод фрагментации и извлечения камней из просвета ОЖП. После разработки и широкого внедрения системы SpyGlass (Boston Scientific, США), контактная литотрипсия под прямой визуализацией была признана одним из лучших вариантов лечения крупного ХЛ.
ЭГЛ и ЛЛ с применением пероральной транспапиллярной холангиоскопии под контролем системы SpyGlass в настоящем исследовании показала 100% эффективность в лечении билиарных конкрементов (во всех наблюдениях), а успешность механической литотрипсии составила 71,4%, что соответствует данным мировой литературы.
Заключение
Результаты исследования показали 100% эффективность и безопасность ЭГЛ и ЛЛ под контролем SpyGlass в четко определенной группе пациентов с трудными камнями в желчных протоках.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Тетерин Ю.С.
Сбор и обработка материала — Генердукаев Л.Л., Ярцев П.А.
Статистическая обработка данных — Елецкая Е.С., Басханов Ш.А.
Написание текста — Генердукаев Л.Л.
Редактирование — Благовестнов Д.А., Джаграев К.Р.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Teterin Yu.S.
Data collection and processing — Generdukaev L.L., Yartsev P.A.
Statistical analysis — Eletskaya E.S., Baskhanov Sh.A.
Text writing — Generdukaev L.L.
Editing — Blagovestnov D.A., Dzhagraev K.R.