Генердукаев Л.Л.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»

Тетерин Ю.С.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Благовестнов Д.А.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»

Джаграев К.Р.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»

Басханов Ш.А.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»

Елецкая Е.С.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»

Возможности пероральной контактной литотрипсии в лечении крупного холедохолитиаза

Авторы:

Генердукаев Л.Л., Тетерин Ю.С., Ярцев П.А., Благовестнов Д.А., Джаграев К.Р., Басханов Ш.А., Елецкая Е.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1153

Загрузок: 66


Как цитировать:

Генердукаев Л.Л., Тетерин Ю.С., Ярцев П.А., Благовестнов Д.А., Джаграев К.Р., Басханов Ш.А., Елецкая Е.С. Возможности пероральной контактной литотрипсии в лечении крупного холедохолитиаза. Доказательная гастроэнтерология. 2022;11(4):41‑45.
Generdukayev LL, Teterin YuS, Yartsev PA, Blagovestnov DA, Dzhagraev KR, Baskhanov ShA, Eletskaya ES. Peroral contact lithotripsy in the treatment of large common bile duct stones. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2022;11(4):41‑45. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/dokgastro20221104141

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эн­дос­ко­пи­чес­кая ультра­со­ног­ра­фия в ин­тра­опе­ра­ци­он­ной ди­аг­нос­ти­ке хо­ле­до­хо­ли­ти­аза. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(1):6-11
Внут­рип­ро­то­ко­вая ра­ди­очас­тот­ная аб­ля­ция под кон­тро­лем эн­до­со­ног­ра­фии и хо­лан­ги­ос­ко­пии при ре­зи­ду­аль­ной аде­но­ме боль­шо­го со­соч­ка две­над­ца­ти­перстной киш­ки с внут­рип­ро­то­ко­вым ком­по­нен­том. Об­зор ли­те­ра­ту­ры. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):138-145
Це­ле­со­об­раз­ность этап­ной так­ти­ки ле­че­ния боль­ных со «слож­ным» хо­ле­до­хо­ли­ти­азом. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(5):30-38
Ла­па­ро­эн­дос­ко­пи­чес­кий гиб­рид­ный ме­тод ле­че­ния па­ци­ен­та с хо­ле­до­хо­ли­ти­азом, хо­ле­цис­ти­том и круп­ны­ми ди­вер­ти­ку­ла­ми две­над­ца­ти­перстной киш­ки. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(1):62-67
Осо­бен­нос­ти эн­дос­ко­пи­чес­ких рет­рог­рад­ных опе­ра­ций на би­ли­ар­ном трак­те у па­ци­ен­тов с хи­рур­ги­чес­ки из­ме­нен­ной ана­то­ми­ей (сос­то­яние пос­ле гас­трэк­то­мии, ре­зек­ции же­луд­ка по Биль­рот-II или пан­кре­ато­ду­оде­наль­ной ре­зек­ции). Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(2):37-43

Введение

По данным Всемирного общества экстренной хирургии, в развитых странах от 10 до 15% взрослого населения страдают желчнокаменной болезнью, и этот тренд не снижается со временем [1, 2]. Холедохолитиаз (ХЛ) является одним из наиболее частых осложнений этой патологии, частота встречаемости которого достигает 20% [2].

На сегодняшний день «золотым стандартом» в лечении ХЛ признаны пероральные транспапиллярные методики, эффективность которых достигает от 85 до 95% [3]. Однако их «ахиллесовой пятой» является удаление крупных конкрементов (диаметром более 15 мм), что часто сопровождается неэффективностью лечения или большим числом осложнений [4, 5]. Это особенно актуально у пациентов с синдромом Мириззи, при котором камни вызывают обструкцию общего желчного протока (ОЖП) [6]. К факторам, способствующим возникновению технических трудностей при литоэкстракции относятся: пожилой возраст, предшествующая гастроеюностомия, короткая протяженность или ангуляция дистального отдела общего желчного протока [7].

На сегодняшний день в качестве основного метода лечения «крупного ХЛ» применяется транспапиллярная механическая литотрипсия, эффективность которой составляет от 76 до 91%. При этом частота нежелательных явлений (повреждение литоэкстракционной корзины, тяговой проволоки, литотриптической рукоятки и вынужденный переход на конверсию) достигает 34%, а послеоперационных осложнений (холангит, кровотечение, панкреатит и перфорация желчного протока) — около 8% [5—9].

В последние годы, благодаря разработке и внедрению методики пероральной видеохолангиоскопии стало возможным выполнение у этой группы больных контактной электрогидравлической (ЭГЛ) или лазерной литотрипсии (ЛЛ). Преимуществами этих методов являются высокая эффективность, малая травматичность и низкий уровень осложнений, что значительно снижает сроки госпитализации и улучшает качество жизни пациентов [10, 11]. Однако на сегодняшний день нет четких показаний к применению механической и контактной литотрипсии, не проведена их сравнительная эффективность [12].

Цель исследования — сравнение двух методов лечения: механической и контактной литотрипсии, а также оценка их эффективности у пациентов с ХЛ.

Материал и методы

За период с января 2019 по апрель 2022 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были пролечены 605 пациентов с диагнозом ХЛ, которым была выполнена транспапиллярная литоэкстракция из холедоха.

Из них в настоящее исследование были включены 53 (8,8%) пациента с крупными конкрементами (более 15 мм в диаметре), удаление которых с помощью корзины Дормиа или литоэкстракционного баллона технически было безуспешным и потребовало их разрушения.

Все пациенты в зависимости от способа литотрипсии были разделены на 2 группы: в 1-ю группу были включены 35 пациентов, у которых применялась механическая литотрипсия; во 2-ю группу — 18 больных, которым была проведена контактная литотрипсия (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов обеих групп (n=53)

Параметр

1-я группа (n=35)

2-я группа (n=18)

Пол: М/Ж

12/23

8/10

Возраст, годы

76 [61; 81]

68 [61; 76]

Уровень билирубина, мкмоль/л

81,1 [48,6; 109,5]

38,95 [16,4; 56,2]

В обеих группах, кроме основного заболевания у большинства — 32 (60,4%) — пациентов имелась сопутствующая патология, наиболее часто представленная заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе у 16 (30,2%) больных — заболеваниями двух и более систем, что определяло приоритетность использования миниинвазивных вмешательств.

Всем пациентам для диагностики крупного ХЛ проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эндоскопическую ультрасонографию панкреатобилиарной зоны, при которых оценивали форму, размеры, количество и контуры конкрементов. Среди лабораторных показателей определяли уровень общего и прямого билирубина в биохимическом анализе крови.

В качестве медикаментозной профилактики постманипуляционного панкреатита всем больным выполняли подкожное введение октреотида (100 мкг накануне манипуляции с последующими трехкратным повторным введением в день операции).

Транспапиллярные вмешательства осуществляли под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине. Для выполнения манипуляции использовали видеоэндоскопическую систему EXERA III, видеодуоденоскоп Olympus TJF-Q180V, рентгеновскую установку ZiehmImaging, стандартные инструменты для транспапиллярных вмешательств (струна 0,35 инч, папиллотом, литоэкстракционые баллоны и корзинки Дормиа). Для проведения механической литотрипсии использовали многоразовые механические литотрипторы — корзинки. Применение методики контактной литотрипсии требовало наличия видеосистемы SpyGlass и катетера SpyScope DS I/II (для выполнения холангиоскопии), гольмиевого лазера серии TRIPLE, стекловолоконного зонда (для ЛЛ) и системы биполярной электрогидравлической литотрипсии AUTOLITH и билиарного зонда (для ЭГЛ).

После проведения дистального конца дуоденоскопа в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (ДПК) и визуализации большого сосочка ДПК (БС ДПК) с помощью струны-проводника производили селективную канюляцию холедоха. После чего под контролем рентгеноскопии выполняли контрастирование протоков 76% раствором урографина, разведенного 0,1% раствором диоксидина в соотношении 1:3 до 10—15 мл. На холангиограмме оценивали их диаметр, форму и наличие дефектов наполнения. После чего папиллотомом, заведенным по струне, осуществляли папилосфинктеротомию по стандартной методике.

Далее у пациентов 1-й группы крупные конкременты захватывали и разрушали механическим способом с помощью многоразовых корзинок-литотрипторов по стандартной методике. В период между вмешательствами пациенту с целью адекватного дренирования желчного дерева устанавливали назобилиарный дренаж с дистальным концом по типу Pig Tale диаметром 7 Фр, проксимальный конец которого выводили через нос.

Пациентам 2-й группы по струне-проводнику через канал дуоденоскопа заводили катетер SpyScope DS, с помощью которого визуализировали конкремент. После чего по каналу холангиоскопа в просвет желчного протока проводили зонд для выполнения контактной литотрипсии.

Для лазерной прицельной волновой литотрипсии (10 случаев) использовали стекловолоконный зонд диаметром 200 мкм в импульсном режиме 10 Гц с энергией 2,0 Дж до частичной фрагментации. В случаях электрогидравлического воздействия (8 случаев) применяли зонд, который создавал ударную волну, генерируемую электрической искрой (50—90 Вт), и распространял ее через водную среду для достижения фрагментации камня. Мелкие фрагменты камней удаляли с помощью литоэкстракционного баллона или корзины Дормиа или вымывали с помощью стерильного физиологического раствора.

В случаях неэффективности внутрипротоковых эндоскопических методик удаления камней пациентам выполняли оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, холедохотомии дистальной трети холедоха, литоэкстракции и дренирования холедоха по Керу или Пиковскому.

После транспапиллярных вмешательств всем больным назначали инфузионную терапию: папаверин 2% 2,0 мл в 400 мл 0,9% раствора NaCl, Но-шпа 2,0 мл в 400 мл 0,9% раствора NaCl, калия хлорид 4% 30 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы, октреотид внутривенно капельно 600 мкг. Проводили динамическое наблюдение за состоянием больных, оценивали жалобы. При развитии постманипуляционного панкреатита лечение основывалось на Национальных клинических рекомендациях по лечению пациентов с острым панкреатитом от 2015 г. [13].

В целях автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica for Windows 8.0.

Результаты

В 1-й группе повышение уровня общего и прямого билирубина в крови было выявлено у 34 (97,1%) больных, средний уровень общего билирубина составил 81,1 [48,6; 109,5] мкмоль/л. Во 2-й группе повышение этого показателя было отмечено у 12 (66,7%), средний уровень общего билирубина составил 38,95 [16,4; 56,2] мкмоль/л.

При контрастировании желчных протоков у пациентов 1-й группы средний размер конкремента составил 17 [15; 2 5] мм, при этом в 2 случаях был выявлен синдром Мириззи 3-го типа. Среди пациентов 2-й группы в среднем размер камней составили 18,5 [15; 22] мм, а синдром Мириззи 3-го и 4-го типа был обнаружен в 2 наблюдениях (рис. 1).

Рис. 1. Холангиограмма пациента 1-й группы (стрелкой указан крупный конкремент).

Методика механической литотрипсии была применена у 35 пациентов, у 18 — контактная. Результаты по группам представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты литотрипсии у пациентов обеих групп

Параметр

1-я группа (n=35)

2-я группа (n=18)

Продолжительность операции, мин

115 [80; 185]

137,5 [90; 188]

Среднее число сеансов

1,6

1

Осложнения

2

0

Безуспешные попытки

10 (28,6)

0

Как видно из табл. 2, эффективность механической литотрипсии у пациентов 1-й группы составила 72%. Осложнения возникли у 2 пациентов. В обоих случаях на 1-е сутки после вмешательства развилась клинико-инструментальная картина острого панкреатита, который был купирован на фоне консервативной терапии на 3-й сутки.

У 10 больных попытки механической литотрипсии оказались безуспешными. В 4 случаях было выполнено назобилиарное дренирование, от дальнейшего оперативного лечения пациенты отказались. Одному больному с целью адекватного дренирования желчного дерева был установлен пластиковый билиарный стент, пациент был выписан в связи с улучшением клинического состояния. Еще 3 больным после безуспешных попыток механической литотрипсии была произведена контактная литотрипсия. В 2 случаях потребовалось хирургическое оперативное лечение: одному пациенту через 16 сут после безуспешной попытки механической литотрипсии выполнили холедохотомию с наружным дренированием по Керу, во втором случае в связи с подозрением на ретродуоденальную перфорацию было принято решение о конверсии с последующей холедохотомией, извлечением 2 конкрементов и выполнением наружного дренирование по Пиковскому.

Среди пациентов 2-й группы контактная литотрипсия была эффективна во всех случаях (рис. 2, 3). Постманипуляционных осложнений среди пациентов этой группы не было зарегистрировано.

Рис. 2. Видеохолангиоскопия при лазерной литотрипсии у пациента 2-й группы (стрелкой указан стекловолоконный зонд для ЛЛ).

Рис. 3. Видеохолангиоскопия при электрогидравлической литотрипсии у пациента 2-й группы (стрелкой указан зонд для ЭГЛ).

Обсуждение

В клинической практике извлечение крупного конкремента из ОЖП довольно часто не удается выполнить с помощью традиционной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Если удаление этих крупных конкрементов невозможно с помощью механической литотрипсии, то применяют под контролем холангиоскопии контактную литотрипсию, которая представляет собой новый альтернативный метод фрагментации и извлечения камней из просвета ОЖП. После разработки и широкого внедрения системы SpyGlass (Boston Scientific, США), контактная литотрипсия под прямой визуализацией была признана одним из лучших вариантов лечения крупного ХЛ.

ЭГЛ и ЛЛ с применением пероральной транспапиллярной холангиоскопии под контролем системы SpyGlass в настоящем исследовании показала 100% эффективность в лечении билиарных конкрементов (во всех наблюдениях), а успешность механической литотрипсии составила 71,4%, что соответствует данным мировой литературы.

Заключение

Результаты исследования показали 100% эффективность и безопасность ЭГЛ и ЛЛ под контролем SpyGlass в четко определенной группе пациентов с трудными камнями в желчных протоках.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Тетерин Ю.С.

Сбор и обработка материала — Генердукаев Л.Л., Ярцев П.А.

Статистическая обработка данных — Елецкая Е.С., Басханов Ш.А.

Написание текста — Генердукаев Л.Л.

Редактирование — Благовестнов Д.А., Джаграев К.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Teterin Yu.S.

Data collection and processing — Generdukaev L.L., Yartsev P.A.

Statistical analysis — Eletskaya E.S., Baskhanov Sh.A.

Text writing — Generdukaev L.L.

Editing — Blagovestnov D.A., Dzhagraev K.R.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.