ОБОСНОВАНИЕ
Частота развития холедохолитиаза у пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) достигает 30%. В настоящее время в тактике лечения пациентов с холедохолитиазом эндоскопические транспапиллярные вмешательства обладают высокой эффективностью и сопровождаются относительно низким риском развития осложнений (4—9,8%). Ограничением для успешного применения стандартной литоэкстракции может стать «сложный» холедохолитиаз. При невозможности одномоментной литоэкстракции с целью нивелирования возможных осложнений и скорейшего купирования механической желтухи и холангита нередко прибегают к временному стентированию или назобилиарному дренированию общего желчного протока (ОЖП).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обосновать оптимальную этапность выполнения эндоскопических вмешательств при «сложном» холедохолитиазе у пациентов различных категорий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализирован опыт лечения 197 пациентов (19,8%), у которых был диагностирован «сложный» холедохолитиаз. Для лечения использовали одноэтапный (у 114 пациентов) или двухэтапный (у 83) подходы. Одноэтапный подход предполагал стремление непременно извлечь конкремент во время первичного эндоскопического транспапиллярного вмешательства. Двухэтапный подход предполагал установку пластикового билиарного стента (у 80 пациентов) или налаживание назобилиарного дренирования (у 3) во время первичного вмешательства. Вторым этапом, через 1,5—3 мес, выполняли при необходимости механическую литотрипсию и/или баллонную дилатацию области эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и литоэкстракцию. По типу и виду ЭПСТ пациенты одно- и двухэтапного подходов были сопоставимы.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выделены факторы риска, которые могли оказать дополнительное неблагоприятное влияние на возможность выполнения транспапиллярного вмешательства и течение послеоперационного периода: уровень билирубина в крови 201 мкмоль/л и более, возраст 65 лет и старше, клинические признаки острого холангита, наличие конкремента, вклиненного в просвет ОЖП. Эти факторы лежали в основе определения лечебного подхода у больных со «сложным» холедохолитиазом. При одноэтапном подходе транспапиллярные вмешательства при «сложном» холедохолитиазе оказались эффективными у 99 (86,8%) пациентов. Неудачи одноэтапного подхода были обусловлены повышенной плотностью конкремента (у 3 пациентов — разрушение корзины Дормиа), у 12 пациентов удалить конкременты не удалось из-за их плотного расположения в просвете ОЖП. Осложнения выявлены в 5 (4,39%) случаях при одноэтапном подходе: 2 кровотечения из области ЭПСТ после баллонной дилатации, которые были остановлены эндоскопически; 2 постманипуляционных панкреатита, у одного пациента — вклинение корзины Дормиа с конкрементом. Летальных исходов не было.
При двухэтапном подходе лечение оказалось успешным у 80 (96,4%) из 83 пациентов. Неудачи двухэтапного подхода возникли у 3 больных: разрушение корзины Дормиа отмечено у 2 человек, у 1 конкремент не удалось захватить. При проведении двухэтапного вмешательства было 2 (2,4%) осложнения. Летальных исходов, связанных с процедурой, не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов со «сложным» холедохолитиазом при выраженной механической желтухе и холангите предпочтение должно быть отдано двухэтапной тактике, предусматривающей сначала декомпрессию желчевыводящий путей путем стентирования или назобилиарного дренирования с целью минимизации риска развития осложнений при первичном вмешательстве. Эффективность двухэтапной тактики, в клинических ситуациях ассоциированных с высоким уровнем билирубина, холангитом и значительным риском послеоперационных осложнений, составляет 96,4%. Факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на исход транспапиллярного вмешательства, могут быть также возраст старше 65 лет и вклиненный в просвет ОЖП конкремент. Двухэтапная тактика при «сложном» холедохолитиазе показана при наличии двух неблагоприятных факторов и более. Одноэтапная тактика может быть применена при наличии не более одного неблагоприятного фактора. Эффективность такого подхода составляет 96,8%.
