Введение

По данным ВОЗ, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает каждый десятый житель планеты [1]. У этих пациентов частота развития холедохолитиаза достигает 30% [1, 2]. В настоящее время в тактике лечения больных холедохолитиазом эндоскопические транспапиллярные вмешательства претендуют на роль «золотого стандарта», так как обладают высокой эффективностью и сопровождаются относительно низким риском развития осложнений (4—9,8%) [3]. Кроме того, транспапиллярные вмешательства позволяют избежать манипуляций на общем желчном протоке (ОЖП, холедох) во время последующих этапов лечения ЖКБ. В настоящее время в 80% случаях удается извлечь конкремент из ОЖП с помощью стандартной методики эндоскопической литоэкстракции [4].

Как и любой другой метод, транспапиллярные эндоскопические вмешательства имеют ограничения, связанные с анатомическими особенностями: дивертикул двенадцатиперстной кишки (ДПК), короткая продольная складка, нетипичное впадение ОЖП в ДПК.

Особую категорию представляют пациенты с так называемым сложным холедохолитазом. В это понятие входят конкременты более 1,5 см (рис. 1) или множественные конкременты (рис. 2), труднодоступные конкременты по расположению и форме, нарушенная анатомия гепатобилиарной зоны [5]. В этом случае классическая литоэкстракция затруднена, а эндоскопическая операция обусловливает необходимость дополнительных сложных этапов, таких как механическая литотрипсия или баллонная дилатация. При этом механическая литотрипсия (рис. 3) в изолированном виде оказывается успешной только в 90% случаев. Это может быть связано с невозможностью захвата конкремента, повышенной вероятностью разрушения корзины Дормия и риском ее вклинения [6]. Дополнительные этапы значительно увеличивают время транспапиллярного вмешательства, риск неудачи эндоскопического вмешательства и спектр возможных осложнений. Среди последних, кроме кровотечения, острого панкреатита и перфорации ДПК или желчных протоков, возможных при стандартном транспапиллярном вмешательстве, встречаются отрыв и вклинение инструментов для литотрипсии, скальпированные раны ОЖП [7].

Рис. 1. Крупный конкремент общего желчного протока.

Рис. 2. Множественные конкременты общего желчного протока.

Рис. 3. Этап механической литотрипсии.

Безусловно, прекрасным подспорьем в лечении пациентов со «сложным» холедохолитиаза является холангиоскопия, сопровождающаяся контактной литотрипсией. Однако не во всех лечебных учреждениях есть техническая возможность применения указанной методики.

В случае неудач транспапиллярных вмешательств при «сложном» холедохолитиазе приходится прибегать к лапаротомным вмешательствам [8]. При этом холедохотомия и литоэкстракция сопровождаются более высоким риском развития осложнений (до 16%) по сравнению с таковым при внутрипросветном транспапиллярном вмешательстве [5].

Именно поэтому продолжаются попытки решения проблемы эндоскопическим путем. При невозможности одномоментной литоэкстракции с целью купирования механической желтухи и холангита нередко прибегают к временному стентированию ОЖП (рис. 4) или назобилиарному его дренированию. Эффективность стентирования и назобилиарного дренирования ОЖП приближается к 100%, а вероятность ранних осложнений, таких как окклюзия стента, холангит и миграция стента, минимальна [9]. Идея о возможности применения двухэтапной тактики лечения при «сложном» холедохолитиазе не нова [10, 11], но четкие критерии отбора пациентов для такой тактики пока не установлены.

Рис. 4. Схема установки пластикового стента общего желчного протока при «сложном» холедохолитиазе.

В связи с этим нами была поставлена цель обосновать оптимальную этапность выполнения эндоскопических вмешательств при «сложном» холедохолитиазе у пациентов различных категорий.

Материал и методы

За период с января 2020 по декабрь 2022 г. проведено 991 транспапиллярное вмешательство у пациентов с диагнозом «ЖКБ. Холедохолитиаз». У 197 (19,8%) пациентов диагностирован «сложный» холедохолитиаз в соответствии с изложенными выше критериями. Всего было 66 мужчин и 137 женщин. Возраст больных варьировал от 42 до 92 лет. Частота критериев, определяющих «сложность» холедохолитиаза, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота признаков, обусловливающих «сложность» холедохолитиаза

Отдельно следует обсудить 9 пациентов, которые перенесли следующие оперативные вмешательства: резекция желудка по Бильрот-II (n=3); сформированный в анамнезе холедоходуоденоанастомоз (n=4), панкреато-дуоденальная резекция (n=2). Среди них было 5 женщин и 4 мужчины. Их возраст варьировал от 37 до 67 лет. Уровень билирубина находился в пределах от 40 до 158 мкмоль/л. У всех пациентов вмешательство выполняли в один этап. При этом удалось осуществить литоэкстракцию у 2 пациентов с резекцией желудка по Бильрот-II, а также у 2 — при сформированном холедоходуоденоанастомозе. Результативность одноэтапной методики у этой группы пациентов составила 44,4%. Неудачи были обусловлены невозможностью подведения дуоденоскопа к зоне большого сосочка ДПК (БСДПК), что не позволяло выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), и пациенты были направлены на оперативное лечение. С учетом указанных обстоятельств было принято решение не включать пациентов с измененной анатомией в настоящее исследование.

Предоперационный диагностический минимум включал выполнение биохимического анализа крови, ультразвукового исследования (УЗИ) органов или компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости.

Уровень билирубина в крови на момент первичного вмешательства варьировал от 21 до 325 мкмоль/л. При этом уровень его был в пределах 20—100 мкмоль/л у 89 человек, 100—200 мкмоль/л — у 30, более 200 мкмоль/л — у 84. У 34 пациентов была клиническая картина холангита с классической «триадой Шарко» (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобами, механическая желтуха).

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства были выполнены всем пациентам в положении на левом боку с использованием терапевтического дуоденоскопа Pentax ED34I10T (с диаметром инструментального канала 4,2 мм) и видеосистемы Pentax EPK-I7010, после стандартной премедикации и в условиях внутривенной седации, с сохранением у больного спонтанного дыхания. Все оперативные вмешательства проводили при внутрипросветной инсуффляции CO₂. Использовали трехпросветный папиллотом с сужающимся кончиком 5 мм и длиной режущей струны 20 мм. Папиллосфинктеротомию осуществляли с использованием электрохирургического блока Erbe 200d в режиме ENDO CUT I эффект 2. Для дополнительных этапов операций использовали механический литотриптор в виде классической корзины Дормия с диаметром открытия 3 см и баллон для дилатации БСДПК с максимальным диаметром 15 мм. При необходимости использовали систему доставки и билиарные стенты диаметром от 7 до 10 Fr или назобилиарные дренажи того же диаметра.

В своей работе мы ориентировались на общепринятый тактический подход, предусматривающий двухэтапность вмешательства при выраженной механической желтухе и холангите с целью минимизировать риск развития осложнений при первичном вмешательстве.

Между тем для лечения пациентов со «сложным» холедохолитиазом использовали одноэтапный (у 114 пациентов) или двухэтапный (у 83 пациентов) подходы. Одноэтапный подход предполагал стремление непременно извлечь конкремент во время первичного эндоскопического транспапиллярного вмешательства. Если стандартная папиллотомия и литоэкстракция были неэффективны, этапы механической литотрипсии и/или баллонной дилатации выполняли сразу во время первичного вмешательства. Двухэтапный подход предполагал установку пластикового билиарного стента (у 80 пациентов) или налаживание назобилиарного дренирования (у 3) во время первичного вмешательства. Декомпрессию ОЖП выполняли в случае, если баллонная дилатация зоны папиллотомии была неэффективна.

В группе одноэтапного подхода (1-я группа) выполнена тотальная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) у 97 (85,1%) пациентов. У 17 (14,9%) пациентов выполнялась дозированная ЭПСТ, не превышающая 5 мм, что было обусловлено наличием парафатерального дивертикула. Папиллотомию выполняли во всех наблюдениях канюляционным способом, у 4 (3,5%) пациентов выполнению канюляционной ЭПСТ предшествовала торцевая ЭПСТ.

В группе двухэтапного вмешательства (2-я группе) у 70 (84,3%) пациентов выполнена тотальная канюляционная ЭПСТ во время первичного вмешательства. У 3 (3,6%) пациентов выполнению канюляционной ЭПСТ предшествовала торцевая ЭПСТ, в 13 (15,66%) случаях — дозированная канюляционная ЭПСТ, обусловленная дивертикулом ДПК и невозможностью визуализировать продольную складку. Таким образом, по типу и виду ЭПСТ пациенты 1-й и 2-й групп были сопоставимы.

У всех 114 пациентов с одномоментным подходом предприняты попытки механической литотрипсии. Кроме того, еще у 41 (36%) пациента дополнительно выполняли баллонную дилатацию области ЭПСТ.

У пациентов с двухэтапной тактикой вторым этапом, через 1,5—3 мес, выполняли при необходимости механическую литотрипсию и/или баллонную дилатацию области ЭПСТ и литоэкстракцию. В этой группе механическая литотрипсия после удаления стента проведена у 72 (86,7%) пациентов, дополнительно потребовалась баллонная дилатация в 2 (2,4%) случаях. В этой группе было 11 пациентов, у которых во время второго этапа дополнительные манипуляции (литотрипсия или баллонная дилатация) не понадобились. У них после этапа билиарного стентирования удавалось извлечь конкремент при стандартно выполненной транспапиллярной операции.

Результаты

Для определения показаний к одно- и двухэтапному лечебному подходу при «сложном» холедохолитиазе нами ретроспективно выделены факторы риска, которые могли оказать дополнительное неблагоприятное влияние на возможность выполнения транспапиллярного вмешательства и течение послеоперационного периода. К таким факторам отнесены уровень билирубина в крови 201 мкмоль/л и более, возраст 65 лет и старше, клинические признаки острого холангита, наличие вклиненного конкремента ОЖП. Частота выявления неблагоприятных факторов у пациентов с одно- и двухэтапным подходом представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота неблагоприятных факторов у пациентов с одно- и двухэтапным подходами к лечению при «сложном» холедохолитиазе

У одного пациента могло быть несколько факторов, поэтому общее число факторов оказалось больше, чем число пациентов в каждой группе. Попарное сравнение частоты каждого фактора выявило статистически значимые различия между группой с одноэтапным подходом и группой с двухэтапным подходом.

При этом следует отметить, что из 114 пациентов с одноэтапной тактикой у 62 (подгруппа 1А) «сложный» холедохолитиаз не сопровождался указанными предрасполагающими факторами либо был выявлен только один такой фактор. У 52 пациентов (подгруппа 1В) выявлены 2 фактора риска и более.

Эффективность транспапиллярных вмешательств при «сложном» холедохолитиазе оценивали по полноте ликвидации холедохолитиаза, купированию механической желтухи. При одноэтапном подходе транспапиллярные вмешательства при «сложном» холедохолитиазе оказались эффективными у 99 (86,8%) человек. Причем, в подгруппе 1A транспапиллярные вмешательства оказались эффективными у 60 (96,8%) из 62 пациентов, а в подгруппе 1B — у 39 (75%) из 52. Различия по эффективности транспапиллярных вмешательств между подгруппами 1A и 1B оказались статистически значимыми (χ²=13,72; p<0,01). Неудачи одноэтапного подхода были обусловлены повышенной плотностью конкремента у 3 пациентов, у которых при попытке литотрипсии была разрушена корзина Дормиа. Разрушение корзины Дормия в виде разрыва области соединения не относилось нами к осложнениям, так как является допустимым вариантом исхода механической литотрипсии, обусловленным повышенной плотностью конкремента ОЖП. Опция разрушения корзины Дормиа заложена производителем и направлена на исключение ее вклинения при невозможности выполнить литотрипсию конкремента повышенной плотности. У 12 пациентов удалить конкременты не удалось из-за их плотного расположения в просвете ОЖП: раскрыть корзинку Дормиа и захватить конкремент не представлялось возможным.

Осложнения выявлены в 5 (4,4%) случаях при одноэтапном подходе: у 2 пациентов возникло кровотечение из области ЭПСТ после баллонной дилатации устья ОЖП, которое было остановлено эндоскопически; у 2 — постманипуляционный панкреатит, у 1 пациента — вклинение корзины Дормиа с конкрементом. При этом в подгруппе 1A было одно (1,6%) осложнение в виде кровотечения из области ЭПСТ. В подгруппе 1B отмечено 4 (7,7%) осложнения. Летальных исходов не было.

При двухэтапном подходе лечение оказалось успешным у 80 (96,4%) из 83 пациентов. Неудачи двухэтапного подхода возникли у 3 больных: разрушение корзины Дормиа — у 2, у 1 пациента конкремент не удалось захватить. В этих наблюдениях выполнены традиционные открытые хирургические операции — холедохотомия с литоэкстракцией. При проведении двухэтапного вмешательства возникло 2 (2,4%) осложнения. У 1 больного отмечена дистальная миграция билиарного стента, повлекшая перфорацию стенки ДПК дистальным концом билиарного стента (пациент был оперирован). Еще у одного пациента возникло кровотечение из области ЭПСТ после баллонной дилатации (остановлено эндоскопически). Летальных исходов, связанных с процедурой, не было. В целом эффективность транспапиллярных вмешательств при двухэтапном подходе оказалась статистически значимо выше, чем при одноэтапном подходе (χ²=4,18; p<0,05)

Обсуждение

Актуальность проблемы «сложного» холедохолитиаза заключается в самой дефиниции, и это при том что каждый хирург и эндоскопист пытается внести в него свои критерии. Наверное, поэтому данное собирательное понятие до сих пор не является устоявшимся и зависит от опыта специалиста и технических возможностей лечебного учреждения.

Даже такой наиболее часто встречающийся в публикациях признак, как размер конкремента ОЖП более 1,5 см, не всегда служит убедительным свидетельством «сложности».

Наши наблюдения показывают, что размер конкрементов не является решающим. Гораздо более важный признак — возможность выполнения адекватной ЭПСТ, баллонной дилатации зоны ЭПСТ, а также тех или иных способов литотрипсии, что зависит от соответствия размера конкремента и устья БСДПК.

В наших клинических наблюдениях у 25 (21,9%) пациентов из 1-й группы удалось извлечь конкремент диаметром более 1,5 см, не применяя механическую литотрипсию. В то же время конкременты диаметром менее 1 см, плотно расположенные в просвете ОЖП, у 8 пациентов не позволили провести литоэкстракцию без предварительного стентирования ОЖП. Это служит подтверждением того, что размер конкремента без учета дополнительных факторов (длина продольной складки, ширина ОЖП, количество конкрементов ОЖП и др.) не всегда служит критерием «сложного» холедохолитиаза.

Вместе с тем собственно «сложный» холедохолитиаз не является по умолчанию основанием для изменения хирургической стратегии. Принципиальная стратегия остается незыблемой: во время первичного эндоскопического вмешательства необходимо выполнение папиллотомии и литоэкстракции, в том числе с применением вспомогательных технологий — литотрипсии и баллонной дилатации. Обоснованность такой тактики подтверждается результатами: эффективность одноэтапного подхода составляет 86,8%.

Тем не менее необходим дальнейший поиск резервов для повышения эффективности эндоскопических технологий при «сложном» холедохолитиазе, так как интраоперационные трудности и послеоперационные осложнения, с которыми приходится сталкиваться эндоскописту, а значит позднее и хирургу, чрезвычайно серьезны. Вместе с тем нельзя не учитывать, что литотрипсия и баллонная дилатация требуют дополнительного немалого времени и достаточно травматичны. Это не может не влиять на переносимость этих, вроде бы, малоинвазивных вмешательств у пациентов старших возрастных групп с механической желтухой, особенно с холангитом и проявлением печеночной недостаточности.

Выход из создавшейся ситуации заключается в применении двухэтапного подхода: на первом этапе восстанавливается отток желчи путем стентирования ОЖП, и ситуация из экстренной переводится в плановую, а окончательное вмешательство осуществляется вторым этапом. При этом снижение давления в билиарном дереве к этому времени положительно влияет на извлечение конкрементов. Снижение отека и воспаления слизистой оболочки ОЖП сопровождается уменьшением адгезии конкрементов и улучшением их смещаемости по отношению к слизистой оболочке. По данным С.Г. Шаповальянц и соавт. [12], длительное (2—6 мес) стентирование ОЖП повышает эффективность повторного вмешательства до 93%, что объясняется тенденцией к уменьшению конкрементов при контакте со стентом. В такой ситуации в ряде случаев удавалось обходиться без литотрипсии и баллонной дилатации. Редуцированный конкремент без проблем можно извлечь через БСДПК на фоне ранее проведенной эндоскопической папиллосфинктеротомии.

В связи с этим возникает вопрос: у какой категории пациентов со «сложным» холедохолитиазом во время первичного эндоскопического вмешательства не следует стремиться во чтобы то ни стало выполнить литоэкстракцию одномоментно? Нами выделены неблагоприятные факторы, влияющие на выбор тактики: возраст 65 лет и старше, билирубинемия выше 200 мкмоль/л, вклинение камня и клиническая картина острого холангита.

У коморбидного пациента в возрасте старше 65 лет любое увеличение продолжительности операции за счет баллонной дилатации или литотрипсии (в среднем при одной дополнительной манипуляции время вмешательства увеличивается на 5—7 мин) и общего обезболивания увеличивают риск развития периоперационных осложнений. Этот тезис прослеживается в исследованиях других авторов [11].

При гипербилирубинемии более 200 мкм/л значительно угнетается протромбинобразовательная функция печени, в результате чего повышается риск кровотечения, коррелирующий с уровнем билирубина [13]. Имеются данные, что летальность при операционных вмешательствах на фоне высокого уровня билирубина достигает 15—30%, что в 4 раза превышает риск развития осложнений при нормальных уровнях билирубина [14].

Острый холангит, который служит причиной билиарного сепсиса, неблагоприятно влияет на переносимость различного рода оперативных вмешательств.

В случае вклинения конкремента неизбежно развивается отек стенки ОЖП в месте прилегания конкремента, что значительно усложняет захват его для литотрипсии и создает предпосылки для вклинения корзины Дормия.

В нашем исследовании перечисленные факторы встречались статистически значимо чаще у пациентов, у которых был применен двухэтапный подход.

В целом эффективность транспапиллярных вмешательств при двухэтапном подходе оказалась статистически значимо выше, чем при одноэтапном.

Тем не менее обращает внимание и требует анализа неоднородность группы пациентов, у которых применен одноэтапный подход. Для этого мы изучили результаты лечения в зависимости от количества неблагоприятных факторов. Эффективность одноэтапной тактики была статистически значимо выше у пациентов с одним неблагоприятным фактором, в отличии от пациентов с двумя факторами и более. Значит, у пациентов со «сложным» холедохолитиазом и одним фактором риска целесообразно применить одноэтапный подход. Статистически значимых различий между подгруппой 1A и двухэтапным подходом не получено: 98,8 и 96,4% соответственно (χ²=0,34; p>0,05).

Выводы

1. У пациентов со «сложным» холедохолитиазом при выраженной механической желтухе и холангите предпочтение должно быть отдано двухэтапной тактике, предусматривающей сначала декомпрессию желчевыводящий путей путем стентирования или назобилиарного дренирования с целью минимизации риска развития осложнений при первичном вмешательстве.

2. Эффективность двухэтапной тактики, в клинических ситуациях ассоциированных с высоким уровнем билирубина в крови, холангитом и значительным риском развития послеоперационных осложнений, составляет 96,4%. Кроме того, факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на исход транспапиллярного вмешательства, могут быть также возраст старше 65 лет и вклиненный в просвет общего желчного протока конкремент.

3. Двухэтапная тактика при «сложном» холедохолитиазе показана при наличии двух неблагоприятных факторов и более.

4. Одноэтапная тактика может быть применена при наличии не более одного неблагоприятного фактора. Эффективность такого подхода составляет 96,8%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Корымасов Е.А., Жданов А.В.

Сбор и обработка материала — Жданов А.В., Барилко Е.В., Блашенцева А.Д.

Статистическая обработка — Жданов А.В., Барилко Е.В., Блашенцева А.Д.

Написание текста — Жданов А.В., Барилко Е.В., Блашенцева А.Д.

Редактирование — Корымасов Е.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Korymasov E.A., Zhdanov A.V.

Data collection and processing — Zhdanov A.V., Barilko E.V., Blashenceva A.D.

Statistical processing of the data — Zhdanov A.V., Barilko E.V., Blashenceva A.D.

Text writing — Zhdanov A.V., Barilko E.V., Blashenceva A.D.

Editing — Korymasov E.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.