Введение

Пищеводно-респираторные свищи (ПРС) — это образование патологического сообщения между пищеводом и дыхательными путями [1]. Основная причина ПРС — злокачественные новообразования (ЗНО) пищевода и легкого [1]. Реже ПРС встречаются при ЗНО трахеи, гортани, щитовидной железы, лимфоузлов средостения, в случаях длительной интубации, при ожогах пищевода, в качестве осложнения хирургических вмешательств и травм области средостения, при гранулематозных заболеваниях легких различной этиологии [2, 3]. При различных вариантах лимфомы пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи встречаются нечасто. В основном они образуются вследствие лучевой и/или химиотерапии данной патологии [4, 5], реже — при манифестации заболевания [6, 7]. Еще более нетипичны при лимфомах пищеводно-легочные [2] и пищеводно-плевральные свищи.

Наиболее частые жалобы у пациентов со свищами пищевода включают дисфагию, срыгивание, кашель, аспирацию и потерю массы тела. Кроме того, у пациентов могут возникать симптомы, связанные с основным заболеванием, например, респираторный дистресс-синдром при раке легких [1—3].

Клиническая картина ПРС разнообразна, и часто преобладают симптомы основного заболевания. У пациентов могут проявляться признаки септического шока, недостаточности питания и, в тяжелых случаях, дыхательной недостаточности. Спектр симптомов широко варьирует, что является основанием для тщательной оценки, определения размера свища и связанных с ним осложнений [1—3].

Методы диагностики ПРС включают рентгенографические исследования — рентгенографию пищевода с пероральным контрастированием и компьютерную томографию (КТ), которые могут визуализировать патологические сообщения. Эндоскопические исследования, включая эзофагоскопию и бронхоскопию, обеспечивают прямую визуализацию и позволяют взять биопсию. Лабораторные анализы и гистопатологические исследования помогают определить основную этиологию заболевания [1—3].

Лечение свищей ПРС очень индивидуально и зависит от различных факторов, включая причину образования свища, общее состояние здоровья пациента и прогнозируемую продолжительность жизни. Варианты лечения включают как хирургические, так и консервативные подходы. Хирургическое вмешательство может включать восстановление или резекцию пораженного пищевода и прилегающих структур, установку стента, тогда как консервативное лечение направлено на облегчение симптомов, нутритивную поддержку и устранение основных состояний [1—8].

В связи с высоким риском смерти от септического шока и мальнутриции, в отдельных случаях дыхательной недостаточности, важна своевременная диагностика и коррекция состояния [8], поскольку они связаны с улучшением выживаемости и качества жизни. Однако прогноз зависит от таких факторов, как основная причина, протяженность свища, наличие осложнений и эффективность лечения. Долгосрочное последующее наблюдение часто бывает необходимо для мониторинга и лечения потенциальных осложнений и рецидивов.

Таким образом, ПРС представляют собой серьезную клиническую проблему, требующую всестороннего понимания их этиологии, клинической картины и стратегии лечения.

Цель работы — представить описание клинического случая пациента с пищеводно-плевральным свищом вследствие лимфомы «серой» зоны. Следует отметить, что оптимальная терапевтическая тактика таких случаев однозначно не определена на сегодняшний день [9], что означает необходимость нестандартного мультидисциплинарного подхода с учетом предпочтений пациента и клинической картины.

Клинический случай

Пациент Б., 33-летний мужчина госпитализирован в гематологическое отделение ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации в апреле 2022 г. в тяжелом состоянии. При поступлении пациент жаловался на фебрильную лихорадку до 40 °C, выраженную слабость, ночную потливость, кашель, сопровождающийся зеленоватыми выделениями, чувство переполнения в желудке, тошноту и эпизоды рвоты, приносящие облегчение.

Из анамнеза известно, что образование средостения впервые обнаружено при КТ грудной клетки в июле 2020 г., проведенной во время госпитализации по поводу почечной колики. Последующие исследования направлены на исключение рака легких. При проведении КТ в августе 2020 г. выявлено образование средостения, большего размера с правой стороны, размером 82×110×149 мм на уровне Th_IV—Th_XI, слева по малой кривизне желудка, размером 28×48×52 мм. В больницах Москвы в период с 2020 по 2021 г. пациенту выполнены различные диагностические процедуры, в том числе трансбронхиальная биопсия образований средостения, диагностическая лапаротомия с эксцизионной биопсией брюшной полости, чреспищеводная эндосонография средостения с пункцией. Однако гистологические исследования не дали убедительных доказательств наличия опухоли или лимфопролиферативного заболевания.

В ноябре 2021 г. у пациента начался сухой кашель, появились снижение работоспособности, нарастающая слабость, ночная потливость, эпизоды повышения температуры тела до 37—38 °C, а также снижение массы тела на 30 кг за 8 месяцев. Зимой 2022 г. в связи с усилением одышки и гидротораксом (до 2 л в правой плевральной полости) больному трижды выполнен правосторонний торакоцентез. 21.02.22 г. выполнена повторная чреспищеводная биопсия образования средостения. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании (проведены в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России 08.04.22) выявлены крупные опухолевые клетки, по характеристикам напоминающих клетки Ходжкина и Рид—Березовского—Штернберга. Эти клетки экспрессировали маркеры CD20+, CD79a+, PAX5+ (с высокой ядерной реактивностью) и BoB1+ (с умеренной ядерной реактивностью), а некоторые также демонстрировали CD30-позитивность. Обнаружены CD15-положительные гранулоциты, но EBER-положительные клетки не наблюдались. Заключение: скудный материал следует отнести к B-клеточной лимфоме, неклассифицируемой, занимающей промежуточное положение между диффузной B-крупноклеточной лимфомой и классической лимфомой Ходжкина.

В анализах крови, проведенных на момент обследования, не выявлены существенные отклонения от референтных значений.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ), проведенная 31.03.22, показала множественные увеличенные лимфатические узлы шеи, из них некоторые образовывали конгломераты с обеих сторон, в частности правый надключичный лимфатический узел размером 21×32 мм с SUVmax 10,01. В средостении также наблюдались увеличенные лимфатические узлы, образующие сливающиеся конгломераты в области корней легких (субкаринальный конгломерат лимфатических узлов размером 53×132 мм с SUVmax 23,04). Кроме того, при сканировании выявлены увеличенные подмышечные лимфатические узлы (до 14×23 мм с SUVmax 14,74) и многочисленные увеличенные лимфатические узлы в брюшной и забрюшинной областях. Некоторые лимфатические узлы выглядели как конгломераты (конгломерат в верхней части брюшной полости, покрывающий сосудистые структуры, размером 80×129 мм при SUVmax 16,96). Увеличены тазовые и паховые лимфатические узлы с двух сторон. В правом легком обнаружены субтотальный ателектаз и гиповентиляция из-за гидроторакса. В прикорневых отделах нижней доли правого легкого наблюдались инфильтративные изменения, сливающиеся с консолидацией легкого, а также полостное поражение, содержащее воздух. В обоих легких наблюдались единичные субплевральные и паренхиматозные участки консолидации легочной ткани размером 2—7 мм без метаболической активности. Плевра обеих плевральных полостей, особенно правой, имела диффузное и неравномерное утолщение с сопутствующим скоплением свободной жидкости.

В области двенадцатиперстной кишки — увеличенное количество внутрипросветной жидкости (вероятно, на фоне дистального сдавления увеличенными лимфатическими узлами). Печень увеличена (краниокаудальный размер (ККР) до 160 мм), немногочисленные гиподенсивные образования (в S6 13×9 мм, SUVmax 6,2), вероятнее лимфопролиферативное заболевание. Селезенка увеличена (ККР 136 мм), многочисленные очаги до 70×45 мм SUVmax 9,40. В малом тазу незначительное количество свободной жидкости. В костях скелета многочисленные очаги (верхние отделы правой вертлужной впадины SUVmax 8,06), наиболее вероятно вторичного характера.

При клиническом осмотре состояние тяжелое. Бледность и потливость кожного покрова, гипотония, учащенное сердцебиение до 120 ударов в минуту. При аускултации легких: в правом легком над всей поверхностью дыхание не проводится и несколько ослаблено в нижних отделах левого легкого, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений — 20 в минуту. Сатурация (SO2) 93%. При обследовании брюшной полости живот мягкий, слышна перистальтика, признаков дизурии нет.

Ниже приведены результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. В общем анализе крови выявлены лейкопения 1000/мкл, агранулоцитоз, нормохромная анемия средней степени тяжести. В биохимическом анализе крови обнаружены гипопротеинемия и умеренное повышение уровня трансаминаз, при этом уровень лактатдегидрогеназы оставался в пределах нормы.

При ультразвуковом исследовании плевральных полостей, выполненном 05.05.23, выявлено наличие плеврального выпота в правой плевральной полости. Этот выпот вызвал отделение плевральных слоев толщиной до 13,0 см за счет наличия эхогенной жидкости с мелкодисперсной взвесью общим объемом около 2500,0 мл. На этом фоне определяется гипоэхогенное неоднородное образование размерами 14,0×8,3 см с нечеткими контурами с фрагментами сосудов (вероятно, конгломерат лимфатических узлов).

По данным дополнительных обследований исключена кишечная непроходимость.

05.04.22 в правую плевральную полость установлена дренажная система, в результате чего за сутки удалено 6450 мл гнойного отделяемого. За период лечения отмечены снижение уровня маркеров воспаления в крови, некоторое улучшение общего состояния больного, нормотермия.

Однако 07.04.22 отмечено появление пищи в отделяемом по дренажу, у больного повысилась температура до 38,5 °C. Последующая рентгеноскопия с водорастворимым контрастом подтвердила наличие пищеводно-плеврального свища (рис. 1).

Рис. 1. Пищеводно-плевральный свищ.

Результаты рентгеноскопии с водорастворимым контрастом.

По данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): на 33 см от резцов по правой полуокружности визуализируется свищевой ход, занимающий ¹/₃ полуокружности, длиной 3 см (рис. 2). В тот же день выполнена эндоскопической гастростомия для разобщения пищевода и желудка.

Рис. 2. Результаты эзофагогастродуоденоскопии.

а, б — на 33 см от резцов по правой полуокружности визуализируется свищевой ход, занимающий ¹/₃ полуокружности, длиной 3 см.

08.04.22 установлен пищеводный стент, при контрольной рентгеноскопии с водорастворимым контрастом от 11.04.22 подтверждено отсутствие затекания в плевральную полость (рис. 3).

Рис. 3. Результаты контрольной рентгеноскопии с водорастворимым контрастом после установки пищеводного стента, подтверждено отсутствие затекания контрастного вещества в плевральную полость.

Учитывая тяжесть состояния больного и риск сдавления конгломератом дуоденальных лимфатических узлов, решено начать полихимиотерапию (ПХТ) по схеме R-CHOP с корректировкой цитостатических доз.

13.04.22 назначен ритуксимаб 700 мг с последующей химиотерапией (винкристин 2 мг + доксорубицин 50 мг + циклофосфамид 1200 мг + преднизолон 100 мг) с 14.04.22 по 18.04.22. Лечение пациент переносил хорошо.

При контрольной КТ грудной клетки, проведенной 19.04.22, выявлена положительная динамика в отношении гидроторакса и улучшение пневматизации легких по сравнению с предыдущими исследованиями. До 20.04.22 у пациента наблюдалось улучшение общего самочувствия и снижение уровня маркеров воспаления.

Однако, начиная с 21.04.22, у пациента наблюдались рецидивы лихорадки, ухудшение самочувствия, дискомфорт при глотании и в месте гастростомы. При осмотре выявлены изменения слизистой оболочки полости рта, локализованная гиперемия в месте гастростомы, мутные выделения желто-зеленого оттенка по дренажам. Несмотря на антибактериальную, противогрибковую и симптоматическую терапию, стимуляцию лейкопоэза, промывание плевральной полости антисептиками и активную аспирацию, состояние больного улучшилось незначительно.

25.04.22 по данным КТ органов брюшной полости выявлено уменьшение конгломератов лимфатических узлов на 30%, а также обнаружен конкремент в левом мочеточнике и уретеропиелокаликоэктазия. Выполнена нефростомия с левой стороны.

При УЗИ плевральных полостей 25.04.22 выявлен незначительный двусторонний гидроторакс. Продолжающаяся терапия способствовала нормотермии, снижению маркеров воспаления и улучшению общего самочувствия.

В биохимическом анализе плевральной жидкости от 26.04.22 уровень амилазы составил 8951,7 Ед/л. 27.04.22 при рентгеноскопии выявлено частичное затекание контрастного вещества в правую плевральную полость, что свидетельствует о частичной несостоятельности пищеводного стента (рис. 4).

Рис. 4. Результаты рентгеноскопии. Частичное затекание контрастного вещества в правую плевральную полость, что свидетельствует о частичной несостоятельности пищеводного стента.

На консилиуме 27.04.22 с участием хирургов сделан вывод о том, что хирургическое лечение (экстирпация пищевода) не рекомендовано из-за высокого риска летального исхода. Аналогично, не рекомендована эксплантация пищеводного стента, поскольку стент частично функционировал.

С 30.04.22 больной переведен на парентеральное питание в связи с продолжающимся забросом пищи в плевральную полость, а также рецидивирующими эпизодами тошноты и рвоты. Это привело к улучшению общего состояния больного, повышению активности, снижению уровня маркеров воспаления и лейкоцитоза.

После консультации хирургов 06.05.22 через гастростому в двенадцатиперстную кишку под эндоскопическим контролем введен зонд для восстановления энтерального питания. При возобновлении энтерального зондового питания и перорального приема жидкости отделяемого по плевральному дренажу не отмечалось. Контрольная рентгеноскопия с водорастворимым контрастом подтвердила отсутствие затекания в плевральную полость.

С 16.05.22 по 17.05.22 пациент успешно прошел второй курс химиотерапии по схеме R-CHOP в аналогичных первому курсу дозах и выписан 18.05.22.

При последующих обследованиях установлено, что камень мочеточника отошел самопроизвольно. 31.05.22 удалена левая нефростомическая трубка.

03.06.22 под эндоскопическим контролем удален пищеводный стент и проведена установка нового стента. При ЭГДС: в месте ранее визуализированного свища дефект слизистой оболочки до 2 см с грануляциями, покрытыми фибрином (рис. 5). В верхней части дефекта — точечный свищевой ход. При контрастировании устья хода затек диаметром до 1—2 мм, длиной до 3 см.

Рис. 5. Результаты эзофагогастродуоденоскопии.

а, б — в месте ранее визуализированного свища дефект слизистой оболочки до 2 см с грануляциями, покрытыми фибрином, в верхней части дефекта точечный свищевой ход.

По данным КТ от 06.06.22, стенка пищевода деформирована, отграниченный затек в прилежащий инфильтрат, затека в плевральную полость нет. 07.06.22 удален плевральный дренаж. Больной удовлетворительно перенес 3-й и 4-й курсы химиотерапии по схеме R-CHOP. Наблюдался набор веса до 54 кг.

По результатам контрольного ПЭТ-КТ от 12.07.22: уровень метаболизма соответствовал Deauville 3, что свидетельствует об отсутствии очагового метаболизма в костях и подтверждает полный метаболический ответ на лечение. По сравнению с ПЭТ-КТ, проведенной 31.03.22, наблюдается ярко выраженная положительная динамика, которая проявляется в уменьшении размеров лимфатических узлов в различных областях (шейной, внутригрудной, аксиллярной, тазовой и паховой групп), а также в регрессе выпота в плевральных полостях и снижении активности метаболических очагов в печени, селезенке и костях скелета. Таким образом, результаты ПЭТ-КТ подтверждают полный метаболический ответ на лечение.

Учитывая агрессивность лимфомы и молодой возраст пациента, достигнутую полную метаболическую ремиссию решено закрепить путем проведения аутологичной трансплантации стволовых клеток.

20.07.22 удален стент пищевода. Дефект полностью закрылся соединительной тканью (рис. 6). Пациент госпитализирован 21.07.22 для проведения мобилизации стволовых клеток и афереза. 21.07.22 введен эндоксан 6000 мг, отмечено развитие агранулоцитоза.

Рис. 6. Результаты эзофагогастродуоденоскопии. Выполнено удаление стента пищевода, дефект полностью закрылся соединительной тканью.

Стимуляция стволовых клеток (Зарсио 600 мкг/сут) с 29.07.22 по 02.08.22 выполнена процедура афереза периферических гемопоэтических клеток, без осложнений. Результат афереза: получено 115×10⁹ лейкоцитов, MNC-2,5×10⁸/кг, CD34+—3,6×10⁶/кг (расчет на массу тела 60 кг). Количество периферических стволовых клеток достаточно для выполнения аутологичной трансплантации.

Контрольная ПЭТ-КТ от 30.08.22, подтвердила полный метаболический ответ.

01.09.22 гастростомическая трубка закрыта, энтеральное питание восстановлено, вес пациента достиг 61 кг.

Пациент прошел 5-й курс химиотерапии по схеме R-CHOP с 13.09.22 по 18.09.22 в тех же дозах; 6-й курс проведен с 03.10.22 по 08.10.22 при весе пациента 57 кг.

Однако при ПЭТ-КТ 07.11.22 выявлены рост лимфатических узлов в брюшной полости и увеличение накопления радиофармпрепарата в плевральной полости. В связи с умеренно негативной динамикой принято решение об изменении режима химиотерапии.

С 16.11.22 по 20.11.22 больной прошел 7-й курс химиотерапии по схеме GDP (гемзар 2000 мг, цисплатин суточная инфузия 170 мг, мегадексан 40 мг 1—4-й день перорально). Вес 54 кг.

Далее последовал 8-й курс химиотерапии по схеме GDP с 06.12.22 по 09.12.22.

ПЭТ-КТ, проведенная 02.12.23, показала полный метаболический ответ. Для закрепления ремиссии рекомендованы высокодозная химиотерапия и трансплантация аутологичных стволовых клеток.

С 14.03.23 по 20.03.23 больной получал курс CEAM (курсовая доза Ломустин 210 мг, этопозид 1200 мг, цитозар 1600 мг, алкеран 150 мг). при этом на фоне терапии этопозидом наблюдалась кожная токсичность. 21.03.23 проведена аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток, в результате которой к 29-му дню (Д+29) показатели крови полностью восстановились при массе пациента 64 кг.

Больной продолжает находиться под регулярным наблюдением гематолога, по данным ПЭТ-КТ на 10.07.23 сохраняется полная ремиссия. Соматически пациент полностью восстановился, его вес составлял 75 кг.

Обсуждение

В данном клиническом случае представлен 33-летний пациент с лимфомой «серой» зоны, осложненной развитием пищеводно-плеврального свища. Пациент поступал в тяжелом состоянии с большим количеством жалоб, в ходе проведения дифференциально-диагностического поиска выявлена лимфома «серой» зоны — редкая и агрессивная форма лимфомы, для которой часто нет стандартизированных протоколов лечения. В ходе течения заболевания у пациента образовался пищеводно-плевральный свищ, вероятно, из-за агрессивного характера лимфомы и инфильтрации тканей. Лечение включало химиотерапию, стентирование пищевода и нутритивную поддержку. Примечательно, что закрытие свища произошло одновременно с ответом пациента на химиотерапию, что подтверждается полным метаболическим ответом на ПЭТ-КТ.

Сочетание лимфомы «серой» зоны с пищеводно-плевральным свищом делает этот случай уникальным. Например, в одной из самых крупных серии клинических случаев у пациентов с лимфомой «серой» зоны, состоящей из 99 случаев, не описано развитие пищеводно-плеврального свища [9]. Образование пищеводно-плевральных свищей чаще связаны со злокачественными новообразованиями, такими как рак пищевода или легких, их возникновение при лимфомах остается нечастым, что подчеркивает проблемы в диагностике и планировании лечения, поскольку терапевтические стратегии в таких случаях недостаточно разработаны.

Успешное лечение пищеводно-плеврального свища в нашем случае посредством комбинации стентирования пищевода и химиотерапии подчеркивает потенциал мультидисциплинарного подхода в подобных случаях. Такой подход позволил устранить пищеводно-плевральный свищ, не прибегая к обширным хирургическим вмешательствам, сопряженным с высоким риском осложнений. Похожие тактики ведения отмечены и в некоторых других клинических случаях [5, 6, 10].

Сильные стороны данного клинического случая заключаются в подробном описании редкой клинической картины и успешном лечении пищеводно-плеврального свища у пациента с лимфомой «серой зоны». Он дает ценную информацию о проблемах и возможностях междисциплинарного подхода в сложных случаях.

Наши выводы основаны на научной оценке клинического течения у пациента и ответа на лечение. Полный метаболический ответ на ПЭТ-КТ после закрытия пищеводно-плеврального свища убедительно свидетельствует об эффективности выбранного нами терапевтического подхода. Более того, отсутствие рецидивов или осложнений во время последующего наблюдения подтверждает долгосрочный успех нашей стратегии ведения.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует сложность выбора терапии и непредсказуемость ответа при лимфомах серой зоны, осложненных формированием пищеводно-плеврального свища, пиопневмоторакса и сопутствующего обструктивного пиелонефрита. Несмотря на исходную сложность заболевания, достигнут полный метаболический ответ на химиотерапию, и пищеводно-плевральный свищ успешно закрыт. Этот случай показывает, что сложная хирургическая патология не всегда является противопоказанием к химиотерапии при агрессивном течении злокачественных заболеваний. Важными являются соблюдение пациентами режима лечения и междисциплинарная командная работа в решении сложных клинических задач.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.