Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Казюлин А.Н.

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Гончаренко А.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Павлеева Е.Е.

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Любезнова И.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Калягин И.Е.

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Общность и различия между синдромом раздраженного кишечника и заболеваниями, протекающими с СРК-подобными симптомами

Авторы:

Казюлин А.Н., Гончаренко А.Ю., Павлеева Е.Е., Любезнова И.Ю., Калягин И.Е.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2068

Загрузок: 106


Как цитировать:

Казюлин А.Н., Гончаренко А.Ю., Павлеева Е.Е., Любезнова И.Ю., Калягин И.Е. Общность и различия между синдромом раздраженного кишечника и заболеваниями, протекающими с СРК-подобными симптомами. Доказательная гастроэнтерология. 2024;13(1):66‑78.
Kazyulin AN, Goncharenko AYu, Pavleeva EE, Lyubozhnova IYu, Kalyagin IE. Understanding similarities and differences of irritable bowel syndrome and conditions with IBS-like symptoms. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2024;13(1):66‑78. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/dokgastro20241301166

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вли­яние ин­фек­ции Heli­cobacter pylori на вы­ра­жен­ность сим­пто­мов у па­ци­ен­тов с син­дро­мом пе­рек­рес­та фун­кци­ональ­ной дис­пеп­сии и син­дро­ма раз­дра­жен­но­го ки­шеч­ни­ка. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2023;(4):20-26

Введение

Взаимосвязь между синдромом раздраженного кишечника (СРК), диагностируемым в соответствии с IV Римскими критериями [1], и заболеваниями с СРК-подобными симптомами остается темой для дискуссий и в настоящее время [2—6]. Так, в ряде случаев определенный диагноз СРК не может быть поставлен из-за симптомов, зависящих от характера пищи: фактически, до 80% пациентов с СРК идентифицируют пищу как возможный триггер для своих симптомов [7]. Кроме того, в последнее время другие патологические состояния, такие как пищевая аллергия и другие побочные реакции на пищевые продукты, все чаще становятся заметными в контексте того, что можно назвать «заболевания с СРК-подобными симптомами», так как их клинические проявления часто совпадают с симптомами СРК [4, 5, 8]. Поскольку специфичность симптомов этих состояний отсутствует, диагностическому и лечебному процессам может способствовать осведомленность об их эпидемиологических, клинических, диагностических и терапевтических аспектах, а также о новых диагностических инструментах.

Цель обзора — изучить на основе данных литературы общность и различия эпидемиологических, клинических, диагностических и терапевтических аспектов синдрома раздраженного кишечника (СРК) и заболеваний с СРК-подобными симптомами.

Основные положения

Целиакия

Целиакия — это хроническая иммуноопосредованная энтеропатия, которая возникает у генетически восприимчивых людей, подвергающихся воздействию глютена. Глобальная распространенность в общей популяции составляет 1—1,4% случаев по результатам только серологических тестов и 0,7—1,0% на основании результатов биопсии. Распространенность целиакии у женщин в 1,3—1,5 раза выше, чем у мужчин, она в 1,8 раза чаще встречается у детей [9—11]. Риск развития целиакии наиболее высок у родственников первой степени (5—10%), он меньше у лиц с аутоиммунными заболеваниями, например сахарным диабетом 1-го типа, а также с синдромом Дауна [11]. У монозиготных и дизиготных близнецов была вероятность 70 и 9% наличия симптоматических или субклинических форм соответственно в течение 5 лет [11].

Гены HLA-DQB1 в презентации пептидов глютена в качестве антигенов делают локус MHC-HLA наиболее важным генетическим фактором в развитии целиакии. Большинство (в некоторых популяциях 90—95%) пациентов с целиакией несут гетеродимеры HLA-DQ2.5, кодируемые аллелями DQA1*05 и DQB1*02, которые могут быть унаследованы вместе на одной и той же хромосоме (цис-конфигурация) или отдельно на двух гомологичных хромосомах (транс-конфигурация). Остальные пациенты (5—10%) несут либо гетеродимеры HLA-DQ8, кодируемые DQA1*03, либо DQB1*03:02, либо HLA-DQ2.2 [11].

Клиническая картина чувствительности к глютену представляет собой сочетание проявления СРК-подобных симптомов, включая диарею или запоры, боли в животе, кроме того, отмечаются метеоризм, потеря массы тела вследствие нарушения всасывания [11—17]. Так же, как и при СРК, у пациентов возможны внекишечные проявления, которые еще больше затрудняют диагностику и дифференциальную диагностику, такие как «туман в голове», головная боль, усталость, мышечная боль, онемение ног или рук, остеопения и остеопороз, артрит, герпетиформный дерматит, экзема и псориаз.

В то же время спектр внекишечной патологии при целиакии существенно шире, нежели при СРК. Описано развитие глютеновой атаксии и аутизма. Могут наблюдаться признаки поражения печени, сердечно-сосудистой системы, легких, поджелудочной железы, репродуктивных органов, стоматологические проявления [13—18]. У женщин с бесплодием целиакия выявляется в 3,5 раза чаще, чем в общей популяции, имеется связь неблагоприятного течения беременности, повторных выкидышей, задержки внутриутробного развития, преждевременных родов и целиакии [9]. У больных имеется высокий риск дефицита железа, фолиевой кислоты, витамина D, кальция. Железодефицитная или макроцитарная анемия присутствует у 12—69% пациентов с целиакией в Европе и Северной Америке [11, 17, 19]. Сообщалось о повышении уровня сывороточных трансаминаз у 24—54% пациентов с такой патологией. Целиакия встречается у пациентов с циррозом печени, по меньшей мере, в 2 раза чаще, чем в общей популяции [10, 19]. Распространенность остеопении и остеопороза на момент установления диагноза целиакии составляет 38—72% [17]. Данные метаанализа продемонстрировали превышение частоты целиакии у больных с СРК-подобными симптомами в 4,5 раза по сравнению с контрольной группой [20].

Диагноз и дифференциальный диагноз с СРК, при необходимости, основан на обнаружении при биопсии двенадцатиперстной кишки уменьшения высоты микроворсинок эпителиальной поверхности. Ворсинки демонстрируют значительные нарушения как по форме, так и по межмикровиллярному расстоянию. Состояние микроворсинок характеризуется заметным восстановлением после адекватной безглютеновой диеты, хотя и несопоставимым с контрольной группой. При электронной микроскопии выявляется мешковидное расширение плотных соединений, структура которых нормализовалась после назначения безглютеновой диеты [8]. Диагноз подтверждается наличием специфических и чувствительных серологических антител IgA и/или IgG к тканевой трансглутаминазе и антиэндомизиальным антителам [14, 21].

Единственным доступным в настоящее время методом лечения целиакии является пожизненная безглютеновая диета [5, 13], при соблюдении которой проявления СРК-подобных симптомов, внекишечные проявления, гистологические и серологические изменения исчезают [5, 8,11, 12]. При сохранении проявлений СРК на фоне ответа на диету следует думать о наличии перекреста СРК и целиакии при условии соответствия клинической картины IV Римским критериям.

Нецелиакийная чувствительность к глютену

Нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ) — это состояние, характеризующееся набором симптомов, связанных с приемом пищи, содержащей глютен, у субъектов, которые не страдают целиакией или аллергией на пшеницу. Оно включено в спектр расстройств, связанных с глютеном, демонстрируя своеобразную картину с некоторыми элементами, напоминающими целиакию, т.е. иммунологическое вовлечение и реакцию на безглютеновую диету [11, 22—24]. Отсутствие эпидемиологических исследований, посвященных НЦЧГ, объясняется рядом причин: сравнительно недавнее признание этого состояния, отсутствие специфичных биомаркеров для его диагностики. По данным ряда обзорных исследований, частота распространенности НЦЧГ варьирует от 0,49 до 14,9%, что превышает уровень выявления целиакии и пищевой аллергии [23].

Предпосылкой для подозрения на наличие НЦЧГ является исключение как целиакии, так и аллергии на пшеницу, когда пациент все еще находится на глютенсодержащей диете. Потенциальными факторами развития синдрома являются ингибиторы амилазы-трипсина (ATI) и фруктаны, богатые ферментируемыми олиго-, ди-, моносахаридами и полиолами (Fermentable Oligo-, Di- and Monosaccharides and Polyols — FODMAPs) в глютенсодержащих и безглютеновых пищевых продуктах [11]. Жалобы у пациентов с НЦЧГ подобны таковым при СРК и целиакии (например, диарея, боли в животе, вздутие живота), вплоть до развития глютеновой атаксии, которые также проходят при исключении глютена из рациона [11, 22—24].

На сегодняшний день критерии экспертов Салерно представляют собой единственные доступные рекомендации по диагностике НЦЧГ. Процедура включает 6-недельный курс безглютеновой диеты — с одновременной оценкой симптомов по модифицированной версии Шкалы оценки желудочно-кишечных симптомов (GSRS) с последующим измерением эффекта повторного употребления глютена после периода безглютеновой диеты. Двойная слепая плацебо-контролируемая процедура с глютеном 8 г/сут остается золотым стандартом диагностики, тем не менее однократная слепая процедура разрешена для целей клинической практики [12, 23, 25, 26].

При невозможности проведения данной процедуры предложен тест на клейковину на слизистой оболочке полости рта (GOMPT), который можно считать надежным и быстрым инструментом для подтверждения диагноза НЦЧГ со специфичностью 100% и чувствительностью75%, так как слизистая оболочка полости рта и кишечника имеют одинаковое эмбриональное происхождение. Через 2 ч после начала теста у пациента регистрируется возникновение гиперемии, отека, булл и стоматодинии в месте проведения теста. В течение 48 ч больные регистрируют наличие общих реакций, таких как понос, вздутие живота, болевой абдоминальный синдром, «туман в голове», повышенная утомляемость, кожный зуд, головная боль и артралгия. Тест, по-видимому, является полезным инструментом в диагностике НЦЧГ, хотя необходимы дальнейшие исследования, чтобы преодолеть ограничения, связанные с тем, что изучена небольшая популяция [15, 23, 26]. Биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявляет изменения микроворсинок, менее выраженные, чем при целиакии [8]. Лечение НЦЧГ включает ограничение в рационе предполагаемых триггеров заболевания, но существуют противоречивые данные об эффективности различных диетических вмешательств, таких как безглютеновая диета и диета с низким содержанием FODMAPs.

Аллергия на пшеницу

Аллергия на пшеницу (АП) обусловлена IgE-опосредованной аллергической реакцией на белки пшеницы, глиадины, глютенины, серпины, тиоредоксин, агглютинин и неглютеновые ингибиторы амилазы/трипсина и схожих с нею злаков — ячменя и ржи [27, 28]. Ее частота у детей составляет около 4 и 2,9% [29]. Употребление продуктов из этих злаков может сопровождаться рядом нарушений пищеварительной системы (хейлит, гастрит, колит, гастроэнтерит, СРК-подобные симптомы), профессиональной бронхиальной астмой (астма пекаря), аллергическим ринитом, контактной крапивницей и такими тяжелыми проявлениями аллергии, как отек Квинке, анафилаксия [27, 30].

Недавно публикованы результаты ретроспективного анализа 278 историй болезни пациентов с АП, диагностированной в рамках двойного слепого плацебо-контролируемого исследования в период с 2006 по 2020 г. СРК-подобные симптомы выявлены у 87% пациентов с АП. Кроме того, у 50% пациентов с АП наблюдались нервно-психические нарушения, в то время как при целиакии они отмечены в 25% и при СРК в 28% случаях, которые чаще ассоциировались с мужским полом, большей продолжительностью симптомов и наличием СРК-подобных симптомов [31]. У женщин с АП чаще, по сравнению с контрольной группой, отмечались гинекологические заболевания, включая нарушения менструального цикла, рецидивирующий вагинит, диспареунию. Следует отметить, что 46% пациенток с нарушениями менструального цикла и 36% с рецидивирующим вагинитом сообщили об исчезновении их симптомов на фоне элиминационной диеты [32].

Диагноз АП устанавливают на основании повышения содержания специфического IgE к компонентам пшеницы. Скарификационные или провокационные пробы могут осложниться развитием тяжелых осложнений, поэтому в настоящее время используются редко. В последние годы тест на активацию базофилов с помощью проточной цитометрии введен в качестве функционального теста in vitro: он является хорошей альтернативой для тех пациентов, которые подвержены риску развития тяжелых анафилактических реакций или с сомнительными результатами определения специфического IgE [8, 33]. В отличие от целиакии АП не вызывает необратимого повреждения желудочно-кишечного тракта. Биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявляет минимальные изменения микроворсинок [8]. В качестве единственного метода лечения АП рекомендована диета, исключающая употребление белков, содержащихся в пшенице, ячмене и ржи [8, 34].

Ингибиторы α-амилазы и трипсина

Пшеничные ингибиторы α-амилазы и трипсина (ATIs) представляют собой семейство из 17 водорастворимых глобулинов с молекулярной массой около 15 кДа. Они составляют 2—4% от общего количества белка пшеницы. Их количество увеличилось с выведением сортов пшеницы с высокой устойчивостью к вредителям и паразитам, так как они являются основными молекулами устойчивости, содержащимися в пшенице или родственных злаках [5, 35].

После экспериментов in vitro и in vivo некоторые представители семейства ATI идентифицированы как сильные индукторы врожденных иммунных реакций в макрофагах, моноцитах и дендритных клетках человека и мыши. Эти злаковые ATI взаимодействуют с комплексом toll-подобного рецептора (TLR)4-MD2-CD14, что приводит к усилению регуляции маркеров созревания и вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов (например, TNF-α и IL-8) в клетках пациентов с целиакией и СРК-подобными симптомами [5, 36].

Эти данные позволяют предположить наличие механизмов этиопатогенеза СРК-подобных симптомов, которые до сих пор были неизвестны или недооценивались. Это может играть роль в ведении больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), поскольку имеются сообщения о некотором уменьшении выраженности желудочно-кишечных симптомов при соблюдении безглютеновой диеты [5, 36]. Более того, обнаружено, что злаковые ATI могут способствовать появлению или усилению выраженности воспаления и иммунных реакций при некишечных иммунных нарушениях [5, 37].

Ni-аллергический контактный мукозит

Никель (Ni) — это вездесущий элемент в природе. Помидоры, какао, лакрица, фасоль, грибы, широколистные овощи, цельнозерновая мука, соя, кукуруза, лук, чеснок, моллюски, орехи, консервы и чай содержат большое количество Ni. Важнейшим фактором является фабричная упаковка продуктов питания в фольгу и контейнеры, а также имеют значение современные модели питания. Таким образом, аллергия на Ni в настоящее время представляет собой важную медицинскую и социально-экономическую проблему. Ее распространенность составляет 30% и более [4, 5, 38]. Воздействие Ni может привести к многочисленным клиническим проявлениям. Синдром системной аллергии на Ni может характеризоваться не только контактным дерматитом, но и внекожными проявлениями, такими как боль в животе, метеоризм, диарея, запор, афтозные язвы во рту, тошнота, изжога, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, СРК-подобные симптомы. Имеется предположение, что у большого числа пациентов с подозрением на НЦЧГ на самом деле могут быть побочные реакции на продукты, содержащие никель [4, 5].

С целью диагностики Ni-аллергического контактного мукозита предложен Ni-тест на слизистую оболочку полости рта (Ni ompT), он состоит из 5-миллиметрового диска из фильтровальной бумаги, пропитанного 5% раствором сульфата никеля в вазелине (0,4 мг сульфата никеля/8 мг вазелина), нанесенного на слизистую оболочку нижней губы. После 2 часов у пациентов, чувствительных к Ni, появляются отек и гиперемия слизистой, что объясняют TLR4-зависимым врожденным иммунным ответом. Афтозные/везикулярные поражения могут появиться даже через 24—48 ч, что определяется как реакция гиперчувствительности IV типа [39].

Эффективность Ni ompT доказана, он объединен с лазерной допплеровской перфузионной визуализацией. Эта технология позволяет рассчитать перфузию слизистой оболочки в месте проведения теста после ompT. Кроме того, она подходит для пациентов с симптомами Ni-чувствительности без афтозного стоматита после 24—48 ч ompT, что может привести к ложноотрицательному результату [4, 8].

В ряде исследований показано, что диета с ограничением продуктов, содержащих Ni, эффективна, но необходимо учитывать высокий риск запоров из-за низкого потребления клетчатки. Дисульфирам, хелатор Ni, предложен в качестве возможного средства для лечения чувствительности к Ni, но он обладает потенциальной гепатотоксичностью. Внутривенная инъекция этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) предложена в прошлом в качестве хелатной терапии с целью выведения из организма тяжелых металлов, химических токсинов. Сообщалось о нескольких случаях угнетения функции костного мозга и даже смерти во время терапии ЭДТА, что требует дополнительных исследований баланса основных металлов и лекарственного взаимодействия, чтобы определить риски и преимущества длительного лечения ЭДТА [4, 5, 8]. Никель и железо имеют общие пути поглощения, соответственно потребление железа может ограничить поглощение Ni, риск повышенного поглощения Ni может увеличиваться у людей с низким уровнем сывороточного железа. Аскорбиновая кислота снижает высокий уровень Ni в плазме крови. Кроме того, являясь антиоксидантом, она может защищать белки от окислительного стресса, вызванного Ni, и снижать потенциальную генотоксичность никеля [4, 5, 40, 41].

FODMAPs

FODMAPs — группа короткоцепочечных углеводов и полиолов, которые медленно абсорбируются или не абсорбируются в тонкой кишке [42—44]. К FODMAPs относятся олигосахариды (фрукто- и галактоолигосахариды), дисахариды (лактоза), моносахариды (фруктоза), полиолы (сорбит, маннитол, ксилит, изомальтит). FODMAPs плохо усваиваются, главным образом из-за отсутствия просветных ферментов, способных гидролизовать гликозидные связи в углеводах, отсутствия или низкой активности ферментов щеточной каймы или наличия эпителиальных транспортеров с низкой емкостью. Кроме того, полиолы слишком велики для простой диффузии.

В желудочно-кишечном тракте FODMAPs вызывают ряд эффектов:

— малый молекулярный размер FODMAP за счет увеличения осмотического давления способствует повышению транспорта воды в кишечник и, соответственно, растяжению кишечной стенки вследствие увеличения объема кишечного содержимого;

— ферментирование FODMAPs микробиотой кишечника приводит к образованию газов (H2, CH4, CO2), что также вызывает растяжение стенки кишечника;

— продуктами бактериального метаболизма пищевых волокон и некоторых углеводов являются пропионат, бутират и ацетат.

Одновременно с рядом положительных эффектов следует отметить, что бутират повышает висцеральную чувствительность, высокая концентрация короткоцепочечных жирных кислот оказывает токсическое действие на кишечный эпителий, стимулирует высвобождение 5-гидрокситриптамина, что вызывает высокоамплитудные сокращения толстой кишки, ускоряя кишечный транзит. Сочетание всех эффектов приводит к появлению СРК-подобных симптомов. Соответственно, ограничение FODMAPs в рационе способствует предотвращению или купированию подобных симптомов [3—5, 16, 42—46]. Однако есть доказательства того, что длительное интенсивное ограничение FODMAPs может иметь негативные последствия как с точки зрения питания, так и с точки зрения воздействия на кишечную микробиоту [4, 5].

В соответствии с правилами, предложенными университетом Monash (Австралия) [47], назначение диеты с пониженным содержанием FODMAPs предполагает 3 этапа [43]:

1. Элиминация из привычного рациона пищевых продуктов с высоким содержанием FODMAPs на 2—6 нед для контроля симптомов заболевания. В клинической практике 4 недель достаточно для купирования симптомов у большинства пациентов [43, 48]. Причем, если механизмом симптомов данного заболевания являются только осмотические эффекты и изменения моторики, ответ может быть в течение 24—48 ч [43].

2. Обратное включение продуктов, богатых FODMAPs, в рацион. При продолжении соблюдения элиминации на 3 дня проводится провокационный тест на один продукт с высоким содержанием FODMAPs с оценкой симптомов. За 8—12 нед на основании результатов последовательно проводимых тестов определяются продукты, которые можно употреблять без риска появления СРК-подобного синдрома.

3. Из рациона исключаются продукты, содержащие FODMAPs, которые вызывают появление СРК-подобных симптомов.

В ряде метаанализов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) доказана эффективность ограниченной по времени элиминационной диеты по сравнению с другими диетами у пациентов с СРК-подобными симптомами (безглютеновая диета, диета с включением продуктов, богатых FODMAPs, плацебо-диета, диета, рекомендованная больным с СРК): 6 РКИ и 16 не РКИ [49], 7 РКИ и 3 не РКИ [50], 9 РКИ [51], 7 РКИ [52].

Непереносимость лактозы

Лактоза — дисахарид, состоящий из галактозы, связанной с глюкозой, — может вызывать непереносимость, связанную с первичной или вторичной лактазной недостаточностью. Наиболее частой причиной мальабсорбции лактозы является непостоянство экспрессии или продукции лактазы [5]. Когда лактоза не переваривается, она может подвергаться ферментации кишечной микробиотой, что приводит к симптомам непереносимости лактозы, которые включают боль в животе, вздутие живота, метеоризм и диарею со значительной индивидуальной вариабельностью тяжести клинических проявлений. Эти желудочно-кишечные симптомы и могут быть ошибочно названы проявлениями «аллергии на молоко» [53]. Выраженность этих симптомов, по-видимому, зависит от дозы, принятой внутрь лактозы (они крайне редки после приема <10 г лактозы), а также от состояния кишечной флоры [5, 54].

В настоящее время для этого состояния доступно множество диагностических тестов, включая H2-дыхательный тест, тест на переносимость лактозы, генетический тест полиморфизмов C/T-13910 и G/A-22018 и оценка активности лактазы на границе щеточки тощей кишки. Каждый тест характеризуется различными принципами, доступностью, чувствительностью, специфичностью и стоимостью. При лечении пациентов с непереносимостью лактозы важно учитывать, что непереносимость лактозы может быть частью более широкой непереносимости FODMAPs, наблюдающейся у значительной части пациентов с СРК и СРК-подобными симптомами [54]. Ведение больных с непереносимостью лактозы не должно предполагать полного исключения лактозы, целесообразно только сокращение ее потребления с учетом переносимости. Полная элиминация чревата высоким риском дефицита питательных веществ, особенно у женщин в период менопаузы.

Заместительная ферментная терапия — это еще один терапевтический подход для пациентов с непереносимостью лактозы, которые хотят употреблять молочные продукты [55]. Другая стратегия включает в себя пробиотики, которые могут формировать состав кишечной микробиоты. Четырехнедельное употребление пробиотической комбинации (Lactobacillus casei Shirota и Bifidobacterium breve) уменьшило выраженность симптомов и снизило выработку H2 у пациентов с непереносимостью лактозы. Эти эффекты сохранялись в течение, по крайней мере, 3 месяцев [56, 57].

Синдром избыточного бактериального роста

Распространенность синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в общей популяции колеблется от 0 до 20% в контрольных группах здоровых лиц. Частота СИБР у пациентов с симптомами СРК колеблется в диапазоне 4—64% (в некоторых случаях 84%), и в основном это касается пациентов с СРК с диареей. Столь большие различия величины данных, несомненно, связаны с отсутствием золотого стандарта для диагностики СИБР [5, 58].

Предлагается посев аспирата из тощей кишки, но забор образцов является инвазивным, и при изолированном дистальном СИБР возможны ложноотрицательные результаты. Другим ограничением может быть потенциальное загрязнения образцов [5, 58]. Несмотря на их неопределенную точность, широко используются водородные дыхательные тесты с использованием глюкозы или лактулозы. Причем глюкозо-водородный дыхательный тест дает меньшее число ложноположительных результатов, что делает его наиболее используемым методом диагностики СИБР [5]. Некоторые авторы даже продемонстрировали умеренное соответствие (65,5—77,7%) между дуоденальной культурой и глюкозо-водородным дыхательным тестом, в частности, при СРК, в зависимости от того, использовали ли 103 или 105 колониеобразующих единиц/мл в качестве отсечения. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы более более точно определить диагностические критерии СИБР [5].

Возможная роль кишечной микробиоты в патофизиологии СРК и СРК-подобных расстройств подтверждается эффективностью некоторых пробиотиков и несистемных антибиотиков при их лечении. Рифаксимин, характеризующийся высоким уровнем растворимости в тонкой кишке, обладает бактерицидной активностью, восстанавливающей микробное разнообразие. Он может снижать провоспалительные реакции организма на бактериальные продукты у пациентов с СРК, СРК-подобными состояниями и СИБР [5, 58, 59]. В опубликованных недавно результатах систематического обзора и метаанализа продемонстрирована существенная и статистически значимая редукция симптомов СРК по сравнению с контрольной группой при назначении рифаксимина или пробиотиков [59].

Воспалительные заболевания кишечника в стадии ремиссии

Безусловно, что у значительного числа пациентов с ВЗК даже в стадии ремиссии наблюдаются стойкие нарушения чувствительности, моторики и микробиоты кишечника, которые могут вызывать СРК-подобные симптомы. Однако выявлены значительные различия в сообщаемой распространенности этих симптомов, что может быть объяснено различными критериями, используемыми для определения ремиссии у пациентов с ВЗК и диагностики СРК [60—63]. Подобные различия объясняются тем, что в некоторых исследованиях авторы фокусировались только на клинических симптомах в качестве критериев ремиссии, в то время как в других определяли ремиссию у своих пациентов, оценивая как клинические, так и эндоскопические данные [60—63]. В отношении СРК имело существенное значение, использовались ли критерии III Римского консенсуса либо более строгие — IV Римского консенсуса.

В проспективном исследовании изучена частота СРК-подобных симптомов у 94 пациентов с язвенным колитом (ЯК) в стадии ремиссии в течение 3-летнего периода. Распространенность СРК-подобных симптомов в этой популяции составляла 11% на 1-м году жизни, 23% на 2-м году жизни и 17% на 3-м году жизни. Метаанализ 13 исследований показал, что СРК-подобные симптомы отмечались у 36% пациентов с язвенным колитом (ЯК) и у 46% пациентов с болезнью Крона (БК), находившихся в явной ремиссии [63]. На фоне ремиссии ВЗК более тяжелые желудочно-кишечные симптомы, тенденция к более тяжелым психологическим нарушениям и снижение качества жизни отмечены у пациентов с СРК-подобными симптомами [64]. В популяционное исследование включено 260 пациентов с ЯК, которые через 20 лет после установления диагноза находились в состоянии глубокой ремиссии по данным колоноскопии с биопсией и/или уровня фекального кальпротектина. СРК-подобные симптомы выявлялись у 27% [62]. В проспективном исследовании отмечено, что распространенность СРК-подобных симптомов в когорте из 96 пациентов с ВЗК в стадии ремиссии составляла 36—37% [65]. В недавнем исследовании такие симптомы отмечены у 32% (18/56) пациентов с неактивным ЯК, у 35% (29/81) пациентов с неактивной БК, в то время как в контрольной группе они были у 13,8% (17/123) (p<0,001). Подобные симптомы ассоциировались со значительным снижением качества жизни у пациентов с ВЗК в стадии ремиссии по сравнению с пациентами без таких симптомов (p<0,001) [66]. В другом недавнем исследовании пациентов с ремиссией БК и ЯК частота СРК-подобных симптомов составила 29,8 и 50,0% соответственно. Отмечено также существенное снижение качества жизни и повышение показателей тревожности/депрессии по сравнению с пациентами без подобных симптомов [67].

Какие общие механизмы имеются у больных ВЗК в стадии ремиссии и с функциональной патологией? Неразрешенное подслизистое воспаление, сохраняющиеся изменения в просвете и эпителии, не обнаруженные при обычном исследовании, и другие факторы, действующие вдоль оси кишечник—мозг, включая дисбиоз кишечника, стресс, депрессию и негативные события в жизни, несомненно, важны [62, 68].

Количественные гистологические исследования демонстрируют увеличение количества лимфоцитов и тучных клеток при СРК, что близко к результатам, полученным при ВЗК, особенно при лимфоцитарном колите, который характеризуется значительно выраженными СРК-подобными симптомами [62, 69]. Количественные исследования показывают неуклонное увеличение количества иммуноцитов, в основном тучных клеток, начиная со слизистой оболочки здоровых и заканчивая состоянием слизистой оболочки при ЯК. При этом СРК занимает средний диапазон, статистически значимо отличаясь от обеих групп [69], хотя данный эффект обнаружен не во всех исследованиях [62]. Отмечено повышение уровней провоспалительных цитокинов IL-6 и IL-8 у ряда пациентов с СРК-подобными симптомами, особенно на фоне преобладания диареи [62]. Экспрессия TNF-α в слизистых оболочках повышена при СРК-подобных симптомах на фоне ремиссии ВЗК, в то время как при СРК, не связанном с ВЗК, этот эффект не наблюдается [70]. При СРК-подобных симптомах у больных ВЗК количество энтерохромаффинных клеток соответствует норме, но у них наблюдается повышенный уровень TPH-1, фермента, ограничивающего скорость синтеза серотонина [5, 62, 68].

Выраженность абдоминального болевого синдрома ассоциирована с плохим качеством жизни, висцеральной гиперчувствительностью, тревогой и депрессией у пациентов с ВЗК с симптомами СРК. Группа исследователей обследовала пациентов с СРК и обнаружила увеличение общего количества нервных волокон, в том числе окрашенных на вещество P, тучные клетки и лимфоциты. Соответственно, многомерный регрессионный анализ показал, что эти нервные волокна могут способствовать висцеральной гиперчувствительности [71]. Возникновение таких изменений как при СРК, так и при ВЗК предполагает, что общий подход к купированию боли может быть оправданным [60, 62]. В метаанализе доказана связь между СРК и полиморфизмом гена TNFSF15, члена суперсемейства TNF, который влияет на выработку интерферона. Обнаружено, что этот ген является фактором риска развития БК, по данным анализа 86 640 европейцев и 9846 азиатов. Эти данные подтверждают идею о том, что чрезмерная реакция на иммунную стимуляцию может предрасполагать как к ВЗК, так и к СРК [62].

Изложенное позволило ряду исследователей считать, что СРК и ВЗК имеют много общих симптомов, таких как абдоминальный болевой синдром и нарушения стула. Механизмы их формирования включают повышенную проницаемость кишечника, выработку медиаторов слизистой оболочки (включая серотонин, гистамин и триптазу тучных клеток), повышение экспрессии провоспалительных цитокинов, нейрогенной дисфункции кишечника и нарушение оси головной мозг—кишечник, висцеральную гиперчувствительность [60—62, 67—69].

К сожалению, в настоящее время совокупность этих теорий и исследований не смогла обеспечить убедительный общий путь для объяснения сосуществования ВЗК и СРК, вероятно, из-за степени гетерогенности, присущей обоим состояниям в отношении как этиологии, так и клинической картины. Хорошо известно, что пациенты с ВЗК в стадии ремиссии часто испытывают симптомы СРК, однако происхождение этих симптомов остается в значительной степени неизвестным, и необходимы дополнительные исследования в этой области [62].

Эффективным воздействием на висцеральную гиперчувствительность является применение амитриптилина, антиспазматических препаратов и миорелаксантов, включая антагонисты тахикинина [62]. При СРК-подобных симптомах у больных с ВЗК опробованы методы лечения ВЗК, направленные на уменьшение воспаления, включая 3-недельный прием преднизолона при постинфекционном СРК и месалазина при СРК с преобладанием диареи, которые не имели существенного эффекта, за исключением подгруппы с постинфекционным СРК и вероятным субклиническим воспалением [62].

В то же время назначение диеты с низким содержанием FODMAPs имеет успех при обоих состояниях. Так, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование больных с ВЗК в стадии ремиссии продемонстрировало существенное уменьшение выраженности ряда кишечных симптомов, улучшение качества жизни у больных, получавших диету с низким содержанием FODMAPs по сравнению с группой плацебо. В то же время уменьшение количества бифидобактерий и F. prausnitzii при диете с низким содержанием FODMAPs вызывает потенциальную озабоченность, поскольку эти бактерии, как полагают, регулируют иммунный ответ [72]. Данные метаанализов доказывают, что назначение больным с СРК диеты с низким содержанием FODMAPs приводит к ослаблению симптомов, в частности, по шкале тяжести симптомов СРК (IBS SSS), повышению качества жизни по сравнению с группами сравнения [51, 52]. В то же время необходимо учитывать, что длительное применение диеты с низким содержанием FODMAPs может привести к снижению потребления диетических волокон, микроэлементов, витаминов, уменьшению энергетической ценности рациона и, соответственно, массы тела, запорам, что означает необходимость формирования рациона опытным врачом-диетологом [43].

Хронический панкреатит с СРК-подобными симптомами

Пациенты с хроническим панкреатитом нередко предъявляют жалобы на абдоминальную боль и кишечную дисфункцию, во многом сходные с рядом органических и функциональных заболевания органов пищеварения, включая СРК-подобные симптомы. Причинами появления таких симптомов являются внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, СИБР, органические и функциональные нарушения кишечника [73—77]. В отечественном исследовании проведено наблюдение 312 пациентов с обострением хронического панкреатита, получавших стандартную терапию, из них выделена группа из 54 (17,3%) пациентов с затяжным (более 4 недель) обострением хронического панкреатита, у которых установлены СРК-подобные симптомы. У 68% пациентов с обострением хронического панкреатита, дополнительно получавших рифаксимин, отмечены клиническое улучшение, нормализация микробиоты кишечника, снижение содержания провоспалительных цитокинов в тканях, уменьшение воспаления в слизистой оболочке толстой кишки [73]. По мере нарастания экзокринной недостаточности поджелудочной железы чаще отмечаются боли, диарея типичные для энтеропанкреатического синдрома и развития синдромов мальдигестии и мальабсорбции, которые можно расценивать как проявления СРК-подобных симптомов [3, 73—77]. В то же время для СРК и СРК-подобных симптомов совершенно не характерны проявления трофологической недостаточности в отличие от хронического панкреатита с развитием экзокринной недостаточности. Диагноз хронического панкреатита устанавливают на основании клинической картины, анамнеза, лучевых методов исследования, зондовых и беззондовых методов исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы, лабораторных маркеров трофологической недостаточности, исследования содержания ферментов поджелудочной железы в крови и моче, оценки инкреторной функции поджелудочной железы, исследования уровня маркеров воспаления [3, 73, 76, 77].

Гинекологические нарушения

В ряде исследований выявлены рецепторы к гонадотропин-рилизинг-гормону, фолликулостимулирующему гормону и лютеинизирующему гормону и иммунореактивные нейроны в кишечнике и органах малого таза. Эта находка позволяет объяснить появление или усиление кишечных симптомов во время менструации [4, 78]. Боль в животе, метеоризм, запор или диарея часто встречаются при эндометриозе и также имеют тенденцию усиливаться во время менструации. В случае «эндометриоза кишечника» эти симптомы могут быть отнесены к местному воспалению, опосредованному простагландинами, механической кишечной непроходимостью и/или повторяющимися микрогеморрагиям [4]. Эти симптомы также могут быть вызваны изменением энтеральной нервной системы, которая регулирует мышечную и секреторную активность кишечного тракта, репродуктивную систему и мочевыводящие пути. Соответственно, любой воспалительный стимул в полости малого таза может повлиять на функционирование и реакцию желудочно-кишечного тракта [4, 79, 80].

Есть предположение, что сочетание гинекологических нарушений и кишечных симптомов может быть обусловлено Ni-аллергическим контактным мукозитом. Подтверждением этого механизма могут быть результаты наблюдения за 31 женщиной с эндометриозом и кишечными симптомами: у 28 (90,3%) пациенток тест Ni ompT был положительным и только у 3 (9,7%) пациенток — отрицательным. После 3 месяцев элиминационной диеты желудочно-кишечные, внекишечные и гинекологические симптомы статистически значимо уменьшились [4]. Подобный механизм требует подтверждения на большем контингенте больных с позиций доказательной медицины.

Обсуждение

Показано, что состояния с СРК-подобными симптомами и ряд функциональных и органических заболеваний имеют много общих проявлений. Механизмы их формирования включают повышенную проницаемость кишечника, выработку медиаторов слизистой оболочки, повышение экспрессии провоспалительных цитокинов, нейрогенной дисфункции кишечника и нарушение оси головной мозг—кишечник, висцеральную гиперчувствительность, непереносимость или аллергию на ряд компонентов пищи. Появление СРК-подобных симптомов ассоциируется с более тяжелым течением основного заболевания, худшим качеством жизни.

К сожалению, в настоящее время совокупность теорий и исследований не смогла обеспечить убедительный общий путь для объяснения ассоциации органической и функциональной патологии и СРК-подобных симптомов, вероятно, из-за степени гетерогенности, присущей данным патологическим состояниям в отношении этиологии и клинической картины. Следует подчеркнуть, что при установлении заключения о наличии у пациента СРК-подобных состояний не следует основываться только на диагнозе исключения, а целесообразно применять новые диагностические инструменты, описанные выше.

В то же время наличие общих механизмов предполагает возможность использования одного лечебного средства в отношении состояний с СРК-подобными симптомами при различных первичных и вторичных функциональных видах патологии и основных заболеваниях. Примером такого подхода являются диеты с ограничением или исключением FODMAPs, глютена, белков, содержащихся в пшенице, ячмене и ржи, цельного молока, продуктов, содержащих Ni после выявления триггера СРК-подобных симптомов.

Другим универсальным средством может являться отечественный инновационный комбинированный препарат Колофорт, активными веществами которого являются технологически обработанные (высокие разведения) аффинно очищенные антитела к человеческому TNF-α, к гистамину и к мозгоспецифическому белку S-100. Колофорт оказывает нормализующее действие на основные звенья патогенеза СРК-подобных состояний: центральную и вегетативную нервную систему, а также на иммунные процессы в стенке кишечника, включая воспалительную реакцию. Препарат снижает висцеральную гиперчувствительность, способствуя уменьшению выраженности абдоминального болевого синдрома, восстановлению нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта, улучшает качество жизни [2, 81, 82]. Эти эффекты подтверждаются результатами наблюдательной программы «КОМФОРТ», проведенной под руководством главного гастроэнтеролога Минздрава России академика РАН В.Т. Ивашкина [82]. Данное исследование проведено в 67 городах Российской Федерации 473 гастроэнтерологами, наблюдавшими за 14 362 пациентами с СРК, функциональной диспепсией и их перекрестом, получавшим препарат Колофорт по 2 таблетки 2 раза в день сублингвально 12 нед. К исходу лечения — снижение выраженности вздутия живота, абдоминального болевого синдрома, нормализация паттерна стула более чем на 50% отмечено в 87, 85 и 87% случаев соответственно [82].

Заключение

Единого алгоритма диагностики и единой эффективной схемы лечения СРК-подобных симптомов не существует. Учитывая многообразие жалоб и многофакторность этиопатогенеза СРК-подобных симптомов монотерапия невозможна. От врача требуется индивидуальный подход к каждому пациенту с такой патологией. Колофорт — комплексный препарат, влияющий на все звенья патогенеза СРК, устраняет причины заболевания, повышает приверженность к терапии, уменьшает риск полипрагмазии. Необходимо дальнейшее изучение проблемы диагностики и коррекции состояний, сопровождающихся СРК-подобными симптомами, с проведением представительных исследований, дизайн которых должен быть составлен с позиций доказательной медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.