Введение

Колоноскопия является основным инструментом диагностики как опухолевой, так и неопухолевой патологии толстой кишки. Вместе с тем растет значение постколоноскопического колоректального рака, что свидетельствует о необходимости соблюдения стандартов качества и документации при колоноскопии. В популяционном когортном исследовании определен показатель частоты постколоноскопического колоректального рака (доля людей с отрицательным результатом колоноскопии, у которых впоследствии, через 6—36 мес, диагностирован колоректальный рак) — 7,4% [1]. Всемирная эндоскопическая организация (WEO) опубликовала согласованные заявления по постколоноскопическому колоректальному раку, которые включают рекомендацию фотодокументировать, как минимум, изображения слепой кишки [2]. Эти факты подчеркивают важность фотодокументации этапов колоноскопии.

Фотодокументирование при проведении колоноскопии выполняет несколько важных функций. Прежде всего, обеспечивает объективное подтверждение качества процедуры путем фиксации его базовых показателей — интубацию слепой кишки и время выведения эндоскопа [3]. Если эндоскопист делает репрезентативные фотографии, это также может позволить оценить другие маркеры адекватности процедуры, например, качество очистки кишечника. Кроме того, могут быть зарегистрированы патологические изменения и детали проведенных манипуляций (биопсия, полипэктомия и т.д.). В целом фотозапись обеспечивает объективный отчет о процедуре, что облегчает общение между эндоскопистами, клиницистами и пациентами. Это особенно важно, когда пациенты возвращаются для последующих контрольных исследований, например, для оценки места после удаления полипа. Фотозапись также служит важным элементом в случае возникновения юридических разбирательств [4].

Фотодокументирование — это относительно простой процесс, и большинство эндоскопистов имеют техническую возможность производить фотофиксацию эндоскопических изображений в режиме реального времени. Учитывая, что эндоскописты знакомы с техническими аспектами выполнения фотофиксации, а получаемые файлы малы по размеру и легко встраиваются в существующие варианты программного обеспечения, необходимо разработать соответствующий стандарт и организовать обучение в клинической практике. В результате фотодокументирование может быть реальным способом повышения качества колоноскопии.

Основные анатомические ориентиры для выполнения эндоскопических фотографий

Во время колоноскопии необходимо документировать восемь анатомических ориентиров (рис. 1).

Рис. 1. Рекомендуемые анатомические ориентиры для получения фотодокументации при колоноскопии.

1 — ампула прямой кишки; 2 — слепая кишка и устье червеобразного отростка; 3 — слепая кишка и илеоцекальный клапан; 4 — восходящая ободочная кишка под печеночным изгибом; 5 — поперечная ободочная кишка непосредственно проксимальнее селезеночного изгиба; 6 — нисходящая ободочная кишка ниже селезеночного изгиба; 7 — средняя часть сигмовидной кишки; 8 — дистальная часть ампулы прямой кишки от анального канала.

Изображение 1: нижняя часть прямой кишки на 2 см выше анального канала. На этом изображении визуализируется нижний отдел прямой кишки.

Изображение 2: слепая кишка с визуализацией устья червеобразного отростка. Изображение слепой кишки подтверждает, что обследование завершено и осмотрена часть, расположенная ниже илеоцекального клапана. Поскольку неполная колоноскопия представляет собой фактор повышенного риска возникновения интервального колоректального рака, характер интубации слепой кишки является приоритетным параметром качества колоноскопии.

Изображение 3: илеоцекальный клапан. Это фиксированная точка отсчета, расположенная на восходящей ободочной кишке.

Изображение 4: восходящая ободочная кишка под печеночным изгибом. На этом изображении визуализируется восходящая ободочная кишка. Вместе со снимком №2 позволяет объективно оценить качество очистки правого фланга ободочной кишки по Бостонской шкале (первая оценка).

Изображение 5: поперечная ободочная кишка сразу после селезеночного изгиба. Должна быть видна левая сторона поперечно-ободочной кишки. Это позволяет оценить качество очистки средней части ободочной кишки (вторая оценка по Бостонской шкале).

Изображение 6: нисходящая ободочная кишка ниже селезеночного изгиба. Это относительно фиксированная точка, позволяющая оценить полноту исследования нисходящей ободочной кишки до селезеночного изгиба.

Изображение 7: средняя часть сигмовидной кишки. Позволяет иллюстрировать наиболее распространенные заболевания сигмовидной кишки, особенно дивертикулит, принимая во внимание тот факт, что место, где делается снимок, неизбежно будет приблизительным. Совместно со снимком №6 позволяет объективно оценить качество очистки левого фланга ободочной кишки по Бостонской шкале (третья оценка).

Изображение 8: дистальная часть ампулы прямой кишки от анального канала. Фиксируется конечная точка исследования, что дает возможность оценки времени введения эндоскопа и общего времени исследования. Вместе с тем оценивается наличие аноректальной патологии (рак анального канала, геморроидальные узлы, трещины и др.).

Дополнительные анатомические ориентиры

Распознавание слепой кишки при выполнении колоноскопии в режиме реального времени является относительно простым. Однако трехлучевую складку можно ошибочно принять за более проксимальные области толстой кишки, такие как печеночный изгиб, и если устье червеобразного отростка не запечатлено на том же неподвижном изображении, что и окружающие структуры, то впоследствии статичные изображения могут быть менее убедительными, чем это казалось в реальном времени. Поэтому изображения терминальных отделов подвздошной кишки, иллюстрирующие ворсинки, с более высокой вероятностью будут подтверждать факт проведения тотальной колоноскопии (рис. 2). В клиническом аспекте интубация и фотофиксация изображения терминальных отделов подвздошной кишки важны для выявления патологических изменений, которые обнаруживаются у 3,7% пациентов [5].

Рис. 2. Дополнительные анатомические ориентиры для получения фотодокументации при колоноскопии. Терминальный отдел подвздошной кишки в норме.

а — в белом свете; б — в узкоспектральном режиме NBI.

Ретрофлексия в прямой кишке — это часто выполняемый маневр во время колоноскопии, рекомендованный некоторыми экспертами как неотъемлемый компонент данной манипуляции, особенно для выявления неоплазии [6]. Однако остается открытым вопрос о том, увеличивает ли ретрофлексия вероятность обнаружения неоплазии во время ректороманоскопии и колоноскопии. В случае выполнения ретрофлексии в прямой кишке необходимо осуществить фотофиксацию дистальной части ампулы прямой кишки (рис. 3).

Рис. 3. Дополнительные анатомические ориентиры для получения фотодокументации при колоноскопии. Дистальная часть ампулы прямой кишки в ретрофлексии.

а — норма, б — эпителиальное новообразование в дистальной части ампулы прямой кишки.

Принципы выполнения фотодокументирования

Чтобы оптимизировать настройку кнопок колоноскопа для процесса фотодокументации, предлагается использовать кнопку 1, чтобы «заморозить» изображение на экране, и кнопку 4, чтобы зафиксировать снимок. Настройка в конечном итоге сводится к индивидуальным предпочтениям, однако такое конкретное назначение кнопок, установленных на всех эндоскопах в рамках одного отделения, позволяет с эргономической точки зрения каждому специалисту быстро делать фотографии во время процедуры. Установлено, что в среднем опытному эндоскописту необходимо «заморозить» и «разморозить» изображение 1,9 раза, прежде чем будет получено удовлетворительное изображение, поэтому кнопки заморозки/разморозки должны быть легкодоступными и использоваться только с минимальным сдвигом в левом положении.

Фотографии низкого качества, сделанные во время колоноскопии, не дадут желаемого эффекта, поскольку они не добавляют информации к истории болезни пациента и могут ввести в заблуждение при их последующем анализе. Возможные проблемы связаны с тем, что фото полипа выполнено не в фокусе или полипы расположены слишком далеко, чтобы можно было их четко видеть (рис. 4).

Рис. 4. Распространенные проблемы с качеством фотографий (а—в) и фотографии высокого качества (г).

а — поверхность слизистой оболочки кишки не очищена; б — фотоснимок сделан слишком далеко от полипа; в — фотоснимок сделан не в фокусе; г — фото высокого качества. В белом свете (слева) и в узкоспектральном режиме (NBI) справа.

Неопределенность в отношении анатомической локализации точки, в которой сделана фотография, является проблемой, особенно если изображения не имеют точной маркировки. Это можно преодолеть, объединив фотодокументацию с изображением магнитного эндоскопа, которое обеспечивает объективный маркер места, в котором сделана фотография (рис. 5).

Рис. 5. Новообразование нисходящей ободочной кишки.

а — в белом свете (слева); б — в режиме узкоспектральной визуализации NBI (в центре); в — с сопроводительным магнитно-эндоскопическим изображением ScopeGuide.

Для получения качественной фотодокументации необходимо информирование и обучение специалистов принципам фотодокументирования.

Ключевые элементы обучения:

1. Убедитесь, что кнопки колоноскопа правильно (эргономично) установлены для облегчения фотофиксации.

2. Прежде чем делать фотографии, уделите время оптимизации изображения и правильному фокусному расстоянию.

3. Убедитесь, что во всех случаях при выполнении колоноскопии записывается полный набор фотографий.

4. Промаркируйте фотографии в конце процедуры.

Как сделать отличные фотографии колоректальных полипов (базовые навыки):

1. Обеспечьте стабильное положение эндоскопа и убедитесь, что весь полип виден.

2. Промойте и очистите поверхность полипа.

3. Если обзор анфас затруднен или имеется движение стенки кишки за счет передаточной пульсации сосудов, используйте биопсийные щипцы, катетер-петлю или открытую петлю: продвиньте инструмент вперед, чтобы сгладить складку, перевернуть и стабилизировать положение полипа по отношению к линзе.

4. Убедитесь, что поверхность полипа находится в фокусе.

5. Подтвердите, что получена фотография высокого качества. Будьте терпеливы; заморозьте кадр; сделайте фотоизображение в режиме белого света и доступном режиме цифрового контрастирования (например, в режиме узкоспектральной визуализации NBI, в режиме BLI, в режиме i-Scan или др.). Для получения высококачественного изображения, возможно, потребуется повторение процесса.

6. Четко маркируйте изображения.

7. Проведите личный аудит фотодокументации как ключевого показателя качества колоноскопии.

В рамках эндоскопического сообщества специальное руководство по фотодокументированию слизистой оболочки толстой кишки и полипов может способствовать обучению и повышению уровня специалистов, а также использоваться в качестве исследовательского инструмента при ретроспективном анализе изображений. В настоящее время предлагается универсальное пояснение для практической работы — «3C», в котором оцениваются три ключевых требования к высококачественным фотографиям.

Универсальное пояснение по обеспечению качества эндоскопической фотографии «3C» для оценки качества фотофиксации анатомического ориентира/полипа:

1. Clean (от англ. чистый). Очистите поверхность слизистой оболочки.

2. Complete (от англ. полный). Полный вид анфас или панорамный вид соответствующей области.

3. Correct (от англ. правильный). Правильное фокусное расстояние (резкое).

Фотодокументирование патологических изменений

При выявлении патологических изменений требуется выполнение дополнительных фотоснимков, которые необходимо включить в протокол исследования. Фотография должна характеризовать локализацию, внешний вид патологического процесса (размер, форму, цвет, поверхность, макроскопический тип), фоновую слизистую оболочку и анатомические ориентиры. Эпителиальные новообразования (полипы) должны быть фотодокументированы с помощью изображений в режиме белого света и в режиме цифрового контрастирования в зависимости от используемой модели эндоскопа, например, в режиме NBI, в режиме BLI, в режиме i-Scan или др. (рис. 6).

Рис. 6. Фотография зубчатого полипа ободочной кишки.

а — в белом свете; б — в режиме контрастирования BLI.

Точная оценка размера полипа является важной частью эндоскопической профилактики колоректального рака, поскольку она дает информацию о стратегии эндоскопического лечения или об интервалах наблюдения. Однако эндоскописты могут допускать неточности при определении размера новообразований или предвзято относиться к оценке размера. Для объективной оценки размеров эпителиального новообразования (полипа) необходимо выполнить фотоснимок рядом с объектом в качестве измерительного инструмента, который имеет известные размеры (например, биопсийные щипцы) (рис. 7—9). Объективная оценка размера новообразования и типа его роста в соответствии с Парижской классификацией крайне важна, поскольку является предопределяющей для правильного выбора тактики эндоскопического удаления [7].

Рис. 7. Объективная оценка эпителиальных новообразований толстой кишки.

а — биопсийные щипцы с раскрытыми браншами 7 мм; б — эпителиальное новообразование (полип) размерами примерно 6 мм.

Рис. 8. Оценка типа роста эпителиальных новообразований толстой кишки.

а — биопсийные щипцы с закрытыми браншами 2,5 мм; б — эпителиальное новообразование высотой больше 2,5 см.

Рис. 9. Ранняя форма рака толстой кишки.

а — общий вид (осмотр в белом свете); б — поперечный размер, который на 3 мм больше раскрытых браншей биопсийных щипцов и составляет примерно 10 мм (осмотр в режиме BLI); в — продольный размер равен раскрытым браншам щипцов и составляет 7 мм (осмотр в режиме BLI).

Заключение

Фотодокументирование является важной частью проведения качественной колоноскопии. При выполнении представленного алгоритма получения фотодокументации можно оценить все критерии качества исследования: интубацию слепой кишки, время выведения колоноскопа, качество очистки толстой кишки по валидированной шкале, выявленные новообразования и другие патологические изменения. Такой протокол фотодокументирования будет соответствовать требованиям регламентирующих документов [8] и может явиться основой для их включения в рекомендации по выполнению эндоскопической диагностики в скрининговых программах. Высокий стандарт фотодокументации легко достижим в практической работе каждого врача. Высококачественная фотодокументация может потенциально снизить риск пропуска патологии и интервального колоректального рака, в то же время раскрыть потенциал методик оптической диагностики. В будущем в результате технического прогресса системы на основе искусственного интеллекта, скорее всего, будут поддерживать этот процесс в автоматизированном режиме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.