Введение

Пищевод Баррета — это осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, характеризующееся эндоскопически и морфологически подтвержденной кишечной метаплазией эпителия слизистой оболочки пищевода длиной более 1 см. Риск прогрессирования метаплазии Баррета в аденокарциному составляет в среднем от 0,10 до 0,15% в год [1, 2]. Основными факторами риска прогрессирования являются мужской пол, возраст старше 50 лет, ожирение, частая изжога, наличие длинного сегмента метаплазии Баррета [1, 2]. Развитие карциномы на фоне пищевода Баррета обычно происходит в течение нескольких лет по пути метаплазия—дисплазия—карцинома [3]. При ранних формах рака пищевода показано эндоскопическое удаление, имеющее благоприятный прогноз, однако выявить данное заболевание на начальной стадии затруднительно из-за отсутствия симптоматики [4, 5]. Запущенные формы этого заболевания имеют предрасположенность к быстрому метастазированию в лимфатические узлы [6]. Кроме этого, самой распространенной локализацией при отдаленном метастазировании являются легкие, печень, кости, надпочечники и головной мозг [6].

Мы представляем клинический случай редкой локализации метастаза аденокарциномы пищевода на фоне пищевода Баррета в неизмененный поверхностный многослойный плоский эпителий среднегрудного отдела пищевода.

Описание клинического наблюдения

Мужчина, 67 лет, обратился в СПб ГБУЗ «ГКОД» (главный врач д.м.н., проф. Э.Э. Топузов) для проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с жалобами на периодическую изжогу, которая беспокоит на протяжении последних 10 лет. Ранее к гастроэнтерологу не обращался, терапию не принимал, видеоэзофагогастродуоденоскопию (ВЭГДС) не проводили. Пациент с ожирением II степени (индекс массы тела 37 кг/м²), ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения 3-го класса, гипертонической болезнью III стадии, в прошлом перенес острое нарушение мозгового кровообращения и острый коронарный синдром.

При выполнении плановой ЭГДС в нижней трети пищевода выявлено эпителиальное образование по типу 0-IIa+IIc размером до 15 мм на фоне сегмента метаплазии Баррета (C2M4), с четкой демаркационной линией, быстрой потерей окраски при хромоскопии с 1,5% раствором уксусной кислоты. При осмотре в режиме узкого спектра света (BLI) определены нерегулярный сосудистый рисунок и местами отсутствующий рельеф поверхности. Выполнена эндоскопическая щипцовая биопсия (получено 2 фрагмента). При гистологическом исследовании выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома (рис. 1).



Рис. 1. Эндоскопическая картина аденокарциномы пищевода на фоне метаплазии Баррета.

а — в белом свете; б — в режиме NBI.

Выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, на которой определяется утолщение стенки нижней трети пищевода, вовлечение лимфатических узлов не отмечено. При КТ брюшной полости патологические изменения не выявлены. При эндосонографии пищевода визуализируется гипоэхогенное образование с признаками инвазии в подслизистый третий эхослой, лимфатические узлы в зоне сканирования не определяются. Уставлен клинический диагноз: «рак нижнегрудного отдела пищевода T1N0M0, пищевод Баррета (C2M4)». Онкологическим консилиумом принято решение об эндоскопическом удалении с целью окончательного T-стадирования и возможного радикального лечения.

Пациент госпитализирован в торакальное отделение, после анестезиологического пособия в просвет пищевода установлен гибкий интубоскоп Flexible Overtube общей длиной 25 см. Выполнена разметка границ образования пищевода, с отступом 6—7 мм от видимого края опухоли (использован дистальный колпачок для эндоскопов Olympus Medical Systems Corp., Япония). Создан подслизистый лифтинг раствором индигокармина с гелофузином (полный, мягкий) с последующим циркулярным разрезом. Образование удалено методом диссекции в подслизистом слое в пределах видимых здоровых тканей единым блоком с помощью эндоскопа EG-760Z (Fujifilm Corporation, Япония), применен нож Dual Knife 1,5 мм (Olympus Corporation, Япония). После извлечения овертьюба в области его дистального края определялся контактный дефект слизистой оболочки на границе верхней и средней трети пищевода. Общий размер препарата составлял 30×25 мм, препарат растянут и фиксирован на планшетке (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациент не предъявлял, на 2-е сутки выполнена рентгеноскопия с водорастворимым контрастом, данных о наличии перфорации пищевода нет. Разрешено принимать жидкую пищу (первые 10—14 дней, далее — общий стол), перед каждым приемом рекомендовано принимать антациды в течение 10 дней. Пациент выписан из торакального отделения на 4-е сутки, рекомендовано выполнение радиочастотной аблации пищевода Баррета по месту жительства, контрольное обследование (ВЭГДС и КТ органов грудной клетки) через 3 месяца.



Рис. 2. Основные этапы эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

а — разметка границ образования; б, в — диссекция подслизистого слоя; г — макропрепарат удаленного образования

По результатам патоморфологического исследования, в материале диссекции выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома пищевода с инвазией в подслизистый слой на глубину 1200 мк на фоне мультифокальной железистой неоплазии высокой степени, без лимфоваскулярной инвазии, хирургические края резекции негативны по аденокарциноме.

С учетом глубины инвазии в подслизистый слой эндоскопическое удаление расценено как нерадикальное. По решению онкологического консилиума хирургическое лечение (операция Льюиса) пациенту противопоказано в связи с высоким прогностическим риском послеоперационного летального исхода из-за тяжелой сопутствующей патологии (IV класс по ASA); от дополнительных методов лечения, таких как лучевая терапия или химиотерапия, пациент отказался.

Пациент рекомендации не выполнял, обратился на контрольный осмотр по собственной инициативе через один год. По данным КТ органов грудной клетки и брюшной полости патологические изменения не выявлены. При ВЭГДС в нижней трети пищевода определялся послеоперационный рубец без признаков рецидива (рис. 3). Дополнительно в среднегрудном отделе пищевода выявлено эпителиальное образование типа 0-IIa+IIc до 10 мм, при осмотре в узком спектре света (BLI) определен нерегулярный рельеф поверхности и ямочный рисунок (см. рис. 4, а—в).



Рис. 3. Рубец пищевода после эндоскопической диссекции в подслизистом слое.



Рис. 4. Картина аденокарциномы среднегрудного отдела пищевода на фоне неизмененного поверхностного многослойного плоского эпителия.

а — метастаз в белом свете, б — метастаз в режиме NBI, в — биопсия из метастаза, г — ЭУС метастаза

При морфологическом исследовании выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома.

При ультразвуковом сканировании аппаратом Fujifilm EG-580UT с частотой сканирования 12 МГц (Fujifilm Corporation, Япония) выявлено гипоэхогенное образование, которое занимало 1—2-й эхослой и распространялось на внутренний контур 3-го эхослоя (подслизистого слоя) стенки, лимфатические узлы в зоне сканирования не определялись. Мышечный слой стенки был интактным (рис. 4, г).

Выполнено удаление образования методом диссекции в подслизистом слое (ESD) единым блоком в пределах видимых здоровых тканей эндоскопом EG-760Z (FUJIFILM Corporation, Япония), использовали нож Dual Knife 1,5 мм (Olympus Corporation, Япония). По результатам гистологического исследования удаленного образования выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома пищевода с инвазией в подслизистый слой на глубину 50 мк, без лимфоваскулярной инвазии, хирургические края резекции негативные, поверхностный многослойный плоский эпителий без диспластических проявлений и изъязвления (рис. 5).



Рис. 5. Эндоскопически удаленый метастаз.

а — макропрепарат; б — микропрепарат.

Послеоперационный период прошел без осложнений, жалоб пациент не предъявлял, на 2-е сутки выполнена рентгеноскопия с водорастворимым контрастом, данных о перфорации пищевода нет. Разрешено принимать жидкую пищу (первые 10—14 дней, далее — общий стол), перед каждым приемом рекомендовано принимать антациды в течение 10 дней. Пациент выписан из торакального отделения на 3-е сутки, рекомендованы контрольная ВЭГДС и КТ органов грудной клетки через 3 мес.

Обсуждение

ЭГДС с высоким разрешением и хромоскопией является золотым стандартом диагностики пищевода Баррета и его осложнений, а эндосонография помогает оценить глубину инвазии и определить тактику и выбор метода лечения [7]. Следует отметить, что точность T-стадирования рака пищевода по данным эндосонографии при наличии признаков подслизистой инвазии патоморфологически подтверждается только в 40% случаев [8, 9]. Эндоскопическое лечение предпочтительно для ранних форм рака пищевода, преимуществом является низкий уровень рецидивов (от 0 до 2,6%) и благоприятный прогноз для пациента [5].

Согласно клиническим рекомендациям, показанием к эндоскопическому лечению является рак пищевода T1a, а радикальным эндоскопическим удалением считается соответствие следующим критериям: наличие инвазии опухоли менее чем T1sm1, отсутствие лимфоваскулярной и периневральной инвазии, негативные края иссечения, отсутствие низкой дифференцировки опухоли [4]. В литературе все чаще встречаются исследования, демонстрирующие благоприятный исход после эндоскопического иссечения при раке T1b пищевода [5, 10]. Риск метастазирования в лимфатические узлы при аденокарциноме пищевода T1b составляет около 16%, однако следует учесть важный факт, что все случаи метастазирования развивались у пациентов с признаками высокого риска, а именно с одним или несколькими из следующих критериев: положительные края иссечения, наличие низкой дифференцировки опухоли и лимфоваскулярной инвазии. Ни у одного из пациентов с признаками низкого риска не наблюдалось прогрессирование заболевания [10]. В то же время смертность в течение 30 дней после эзофагэктомии может достигать 11,5%, а общие послеоперационные осложнения развиваются в 32% случаев, что напрямую влияет на качество жизни пациента [11, 12]. По этим причинам в последнее время показания к эндоскопическому лечению рака пищевода расширяются, особенно в отношении пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение, что может быть связано с высоким прогностическим риском послеоперационной летальности [13].

Мы предполагаем, что метахронное поражение пищевода в представленном клиническом наблюдении связано с метастазированием первичной опухоли, которое возможно в данном случае двумя путями: лимфоваскулярным и имплантационным. У нас нет возможности провести исследование для подтверждения полной генетической идентичности обеих опухолей, однако найти другое правдоподобное объяснение появления аденокарциномы в средней трети пищевода на фоне неизмененного эпителия пищевода достаточно сложно. M. Nakaoka и соавт. ранее сообщали о случае эндоскопического удаления раннего рака антрального отдела желудка с последующей имплантацией злокачественных клеток в поврежденную слизистую оболочку кардиоэзофагеального перехода, которая произошла в результате эндоскопической манипуляции [14]. Риск лимфоваскулярного метастазирования есть, но, по нашему мнению, он менее вероятен, так как при исследовании материалов эндоскопической диссекции лимфоваскулярная инвазия не определялась в обоих случаях. Мы расцениваем данное клиническое наблюдение как вероятный случай имплантационного метастазирования в слизистую оболочку средней трети пищевода во время эндоскопического удаления аденокарциномы на фоне метаплазии Баррета, связываем это с использованием овертьюба и контактной травматизацией слизистой оболочки. В доступной нам литературе мы не нашли ни одного описания клинического случая метастазирования аденокарциномы пищевода T1b в плоскоклеточный эпителий пищевода.

Заключение

Мы представили описание клинического случая аденокарциномы нижней трети пищевода и ее имплантационное метастазирование спустя год в среднегрудной отдел плоскоклеточного эпителия пищевода, продемонстрировали проведение эндоскопической диагностики и лечения, а также тактику ведения пациента с отягощенной сопутствующей патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.