Введение
Необходимость раннего выявления сахарного диабета 2-го типа (СД2), а также своевременного назначения эффективной комбинированной сахароснижающей терапии с учетом доминирующей сопутствующей патологии не вызывает сомнений и подтверждается большим количеством крупномасштабных исследований [1, 2]. Помимо медикаментозной терапии важная роль отводится также и модификации образа жизни, включающей в себя оптимальную физическую активность и приверженность диетологическим рекомендациям. Пациенты с непродолжительным стажем СД2 могут не иметь доминирующей сопутствующей патологии, однако с высокой вероятностью могут иметь факторы риска ее развития, такие как ожирение и дислипидемия. Современная стратегия управления СД2 складывается из четырех основных составляющих: это управление гликемией, контроль массы тела, коррекция факторов риска и профилактика осложнений [3]. Учитывая особенности патогенетического действия комбинированной терапии на старте лечения СД2, медикаментозная терапия позволяет в полной мере реализовать четырехгранную цель лечения СД2, однако в ряде случаев оказывается недостаточно эффективной без модификации образа жизни.
Рекомендации диабетологических сообществ в отношении физической активности в большинстве случаев унифицированы и заключаются в соблюдении суммарной физической активности не менее 150 мин в неделю, комбинировании анаэробной и аэробной физической активности и индивидуальном подборе вида физической активности в зависимости от предпочтений пациента и особенностей его сопутствующей патологии [4].
Однако рекомендации по питанию значительно различаются в алгоритмах лечения пациентов с СД2 и клинических рекомендациях различных мировых сообществ. Всем пациентам рекомендуется соблюдение общих принципов правильного питания и ограничение суточной энергетической ценности рациона для поддержания нормальной массы тела. Рекомендуется ограничение легкоусвояемых углеводов и обогащение рациона пищевыми волокнами (ПВ). При этом помимо того, что в рекомендациях разных стран отсутствует единство мнений по поводу оптимального вида и количества ПВ, отсутствует также и унифицированное понимание того, какие именно вещества можно отнести к ПВ [5].
ПВ представляют собой потенциальный инструмент управления метаболическим здоровьем пациентов с СД2, имеющий физиологичный механизм влияния на метаболические параметры. Большое количество исследований посвящено использованию ПВ в комплексной терапии ожирения и избыточной массы тела [6, 7]. Многочисленные научные работы демонстрируют влияние ПВ на такие показатели углеводного обмена, как уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), глюкозы плазмы натощак, инсулина, величина индексов инсулинорезистентности [8—10]. Однако особый интерес представляет изучение влияния ПВ на показатели амбулаторного гликемического профиля (АГП) и гликемической вариабельности (ГВ) у пациентов с СД2. Учитывая тот факт, что для самоконтроля пациентам с медикаментозно компенсированным течением СД2 и низким риском гипогликемии, получающим таблетированную сахароснижающую терапию, рекомендуется уменьшение частоты самоконтроля гликемии до нескольких раз в неделю [11], информация о динамике гликемии в течение суток существенно ограниченна. Как известно, контроль гликемии и профилактика микрососудистых осложнений сводятся не только к достижению оптимального уровня HbA1c, важная роль также отводится профилактике гипогликемии и снижению вариабельности гликемии. Учитывая, что пациентам уже в дебюте СД2 все чаще рекомендуют комбинированную с метформином терапию инновационными сахароснижающими препаратами, изучение динамики вариабельности гликемии и рисков гипогликемических реакций может стать дополнительным фактором для персонализации выбора класса сахароснижающих препаратов. Для таких целей система флеш-мониторирования гликемии (ФМГ) является способом оценить динамику гликемии при воздействии разных факторов, персонифицировать гликемический контроль, ликвидировать недостатки терапии и образа жизни. Динамика АГП и ГВ может быть одним из основополагающих факторов мотивации пациентов в отношении модификации образа жизни и распространения информации о положительном влиянии ПВ среди пациентов и медицинских специалистов.
Цель исследования — оценить влияние пищевых волокон на амбулаторный гликемический профиль, гликемическую вариабельность и гипогликемию у пациентов с непродолжительным стажем СД2, получающих таблетированные сахароснижающие препараты.
Материал и методы
Проанализированы данные АГП и ГВ 19 пациентов с СД2 в возрасте от 45 до 60 лет, имеющих непродолжительный стаж СД2 (не более 5 лет), без выраженной декомпенсации углеводного обмена (уровень HbA1c не более 7,5%), получающих терапию метформином и ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4). К моменту включения в исследование пациенты получали указанную терапию не менее 3 мес. Всем пациентам проводился флеш-мониторинг глюкозы (ФМГ), для чего использовали систему FreeStyle Libre («Abbott Diabetes Care Ltd», Великобритания) на старте терапии ПВ и через 72±3 дня от начала приема (рис. 1). Начиная со 2-го дня использования ФМГ пациентам были назначены ПВ — частично гидролизованная гуаровая камедь (ЧГГК) по 5 г 3 раза в день с основными приемами пищи с постепенной титрацией дозы. Повторно ФМГ проводили через 72±3 дня от начала приема ПВ.
Рис. 1. Дизайн исследования.
СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ИМТ — индекс массы тела; ПВ — пищевые волокна; иДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы-4; ФМГ — флеш-мониторирование гликемии.
Данные ФМГ проанализированы с помощью общепринятого алгоритма, включающего в себя анализ следующих 5 показателей:
1) качество данных (время активности датчика должно было составлять не менее 70%);
2) время в целевом диапазоне (для всех пациентов выбран целевой диапазон 3,9—10 ммоль/л, рекомендованный Международным консенсусом о времени нахождения в целевом диапазоне [12]);
3) гипогликемия (анализировали частоту эпизодов гипогликемии, общую продолжительность и степень гипогликемии);
4) ГВ (использовали коэффициент вариабельности);
5) стабильность (оценивали по уровню медианы гликемии).
Дополнительно ГВ оценивалась с помощью следующих индексов: MAGE, SD, CONGA, LI, J-index, LBGI, HBGI, MODD, ADRR (табл. 1).
Таблица 1. Основные индексы гликемической вариабельности и их значения [13]
| Краткое наименование индекса | Полное наименование индекса | Значение |
| MAGE | Mean Amplitude of Glycemic Excursions | Средняя амплитуда колебаний гликемии Оценка колебаний постпрандиальной гликемии |
| SD | Standard deviation | Стандартное отклонение Степень разброса значений гликемии |
| CONGA | Continuous overlapping net glycemic action | Непрерывное частично перекрывающееся изменение гликемии Определяется абсолютная разница значений гликемии в данный момент времени и n часов назад для каждого измерения. Индекс представляет собой величину дисперсии (стандартное отклонение) найденных различий |
| LI | Lability index | Индекс лабильности Оценка риска тяжести гипогликемии. Отражает степень разброса показателей гликемии по амплитуде с учетом скорости изменения гликемии |
| J-index | Коэффициент вариабельности гликемии у пациентов без частых эпизодов гипогликемии | |
| LBGI | low blood glucose index | Индекс высокой чувствительности к гипогликемии |
| HBGI | high blood glucose index | Индекс высокой чувствительности к гипергликемии |
| MODD | Mean of daily differences | Различие суточных средних. Позволяет оценить тенденцию изменений гликемии в посуточном сравнении |
| ADRR | Average daily risk range | Показатель среднесуточного диапазона риска. Сумма рисков гипогликемии и гипергликемии |
Статистический анализ данных проведен с использованием программы Microsoft Office Excel 2016 («Microsoft Corporation», США), программы StatTech v. 3.1.10 (ООО «Статтех», Россия), а также программы Easy GV (разработана исследовательской группой Оксфордского университета, Великобритания, находится в свободном доступе).
Результаты
Средний возраст пациентов составил 53±5 (95% ДИ 50—55) лет. В данной выборке было 42,1% женщин (n=8) и 57,9% мужчин (n=11). Медиана длительности СД2 в анализируемой группе составила 2 [1; 4] года. До начала терапии ПВ медиана индекса массы тела (ИМТ) пациентов составила 29,81 [27,93; 32,89] кг/м2. В динамике медиана ИМТ составила 30,15 [27,65; 32,48] кг/м2, при этом статистически значимых различий между сравниваемыми параметрами не было (p=0,595).
Исходно все пациенты компенсированы по всем оцениваемым параметрам: имели целевые показатели HbA1c, гликемии натощак, времени в целевом диапазоне (TIR), времени выше целевого диапазона (TAR), времени ниже целевого диапазона (TBR), средней глюкозы, расчетного гликированного гемоглобина (GMI) и ГВ. Средний уровень HbA1c, оцененный у пациентов до начала приема ПВ, составил 6,0±0,6 (95% ДИ 5,7—6,4)%, что свидетельствует об отсутствии нарушений гликемического контроля на момент включения пациентов в исследование. Через 3 мес после начала приема ПВ показатели оставались в пределах целевых значений. Средний уровень HbA1c пациентов составил 6,0±0,7 (95% ДИ 5,7—6,4)% (p=1,0). Среднее значение гликемии натощак до приема ПВ составило 7,10±1,38 (95% ДИ 6,44—7,76) ммоль/л, а через 3 мес — 7,14±1,02 (95% ДИ 6,65—7,63) ммоль/л (p=0,891). До приема ПВ уровень HbA1c менее 7,0% был у 89,47% (n=17) пациентов, менее 6,5% — у 84,2% (n=16), а менее 6,0% — у 42,1% (n=8). Через 3 мес после начала приема ПВ доля пациентов с уровнем HbA1c менее 7,0% и 6,5% также составила 89,47% (n=17) и 84,2% (n=16), а доля пациентов с уровнем HbA1c менее 6% увеличилась до 47,37% (n=9).
При анализе АГП получены следующие результаты (табл. 2, рис. 2). В обеих группах медиана времени активности датчика составила 87% (87 [78; 90]% и 87 [74; 92]%), что свидетельствует об удовлетворительном качестве данных и позволяет считать картину АГП полной и достоверной. Медиана времени в целевом диапазоне была сопоставима в группах на старте терапии ПВ и в динамике: 94 [80; 98]% и 94 [92; 97]% (p=0,2). Статистически значимых различий также не было выявлено в отношении времени выше целевого диапазона (1 [0; 2]% в начале приема ПВ и 2 [1; 4]% через 3 мес, p=0,119). Однако в отношении времени ниже целевого диапазона достигнуто статистически значимое, практически двукратное, снижение: 3 [0; 11]% и 1 [0; 5]% в начале и сохранялось через 3 мес после начала приема ПВ (p=0,020). При анализе частоты и длительности гипогликемии имела место уверенная тенденция к снижению, не достигшая статистической значимости различий. Медиана частоты гипогликемии составила 5 [0; 16] эпизодов в начале исследования и 3 [2; 10] эпизода в динамике (p=0,955). Медиана длительности гипогликемии в этих же группах — соответственно 132 [0; 176] мин и 90 [26; 164] мин (p=0,173). Таким образом, сравниваемые параметры могут свидетельствовать о снижении как частоты эпизодов гипогликемии, так и их длительности при регулярном применении ПВ, что существенно приближает гликемический профиль к физиологической норме, повышает безопасность терапии и минимизирует негативное влияние эпизодов гипогликемии на сердечно-сосудистую систему.
Таблица 2. Сравнение показателей амбулаторного гликемического профиля
| Параметр | Уровень АГП | p | Нормальные значения | |
| в начале получения ПВ | через 3 мес | |||
| Время активности датчика, % | 87 [78; 90] | 87 [74; 92] | — | — |
| TIR, % | 94 [80; 98] | 94 [92; 97] | 0,2 | >70% |
| TAR, % | 1 [0; 2] | 2 [1; 4] | 0,119 | <25% |
| TBR, % | 3 [0; 11] | 1 [0; 5] | 0,020 | <4% |
| Частота гипогликемии, эпизоды | 5 [0; 16] | 3 [2; 10] | 0,955 | — |
| Длительность гипогликемии, мин | 132 [0; 176] | 90 [26; 164] | 0,173 | — |
| Коэффициент вариабельности, % | 23,7 [19,4; 26,6] | 23,0 [20,6; 27,7] | 0,418 | ≤36% |
| Средний уровень глюкозы, ммоль/л | 5,5 [5,2; 6,2] | 6,0 [5,6; 6,6] | 0,016 | — |
| GMI, % | 5,7 [5,5; 6,0] | 5,9 [5,7; 6,2] | 0,083 | — |
Примечание. АГП — амбулаторный гликемический профиль; ПВ — пищевые волокна.
Рис. 2. Данные амбулаторного гликемического профиля у пациентов в начале терапии пищевыми волокнами и через 3 мес.
Коэффициент вариабельности оказался практически эквивалентным в обеих группах — 23,7 [19,4; 26,6]% и 23,0 [20,6; 27,7]% (p=0,418). При этом в динамике медиана данного параметра оказалась несколько ниже, что может быть интерпретировано как снижение вариабельности при длительном приеме ПВ.
Привлекли внимание результаты, полученные в отношении расчетного показателя среднего уровня глюкозы: у пациентов, которые только начали прием ПВ, его медиана составила 5,5 [5,2; 6,2] ммоль/л, а у этих же пациентов через 3 мес регулярного приема ПВ — 6,0 [5,6; 6,6] ммоль/л (p=0,016). Особый интерес представляет сопоставление этих значений с полученными лабораторными значениями гликемии натощак. Данные различия свидетельствуют о незначительном, но все же влиянии ПВ на постпрандиальную гликемию. При анализе показателя GMI, эквивалентного HbA1c, рассчитываемого автоматически по данным 14 дней ФМГ, статистически значимых различий не было: 5,7 [5,5; 6,0]% и 5,9 [5,7; 6,2]% (p=0,083). Данные результаты близки к полученным значениям лабораторно определенного уровня HbA1c, однако все же важно подчеркнуть их различия за счет определения уровня гликемии в разных субстратах (кровь в случае лабораторного анализа и интерстициальная жидкость в случае ФМГ), а также в разных временных промежутках (3—4 мес для HbA1c и 14 дней для GMI). Таким образом, показатель GMI более чувствителен к динамике гликемии, однако не позволяет охватить более длительный период оценки данных.
В ходе исследования оценены показатели времени в узком диапазоне (Time In Tight Range — TITR) — 3,9—7,8 ммоль/л и времени выше узкого диапазона (Time Above Tight Range — TATR) — более 7,8 ммоль/л [14] (рис. 3). Показатель TITR у пациентов на старте терапии ПВ составил 82,65±12,16 (95% ДИ 76,79—88,51)%, а через 3 мес приема ПВ — 81,91±9,97 (95% ДИ 77,10—86,72)% (p=0,838). Динамика показателя была малозначимой и статистически незначимой. При этом показатель TITR у всех пациентов составил более 50%, это свидетельствует о том, что динамика показателей была в пределах целевого диапазона и не является клинически значимой. Медиана показателя TATR при этом изменилась с 14,2 [12,25; 22,5]% до 16,76 [4,25; 20,65]%.
Рис. 3. Показатели времени в узком диапазоне (TITR), времени выше узкого целевого диапазона (TATR) и ниже узкого целевого диапазона (TBTR).
Несмотря на то что в нашем исследовании зафиксировано умеренное влияние ПВ на АГП пациентов, это проявилось в устойчивом снижении времени ниже целевого диапазона (3 [0; 11]% и 1 [0; 5]% в начале и через 3 мес после начала приема ПВ, p=0,020), частоты эпизодов гипогликемии (5 [0; 16] в начале исследования и 3 [2; 10] в динамике, p=0,955) и длительности гипогликемии (132 [0; 176] мин и 90 [26; 164] мин, p=0,173), что, очевидно, является важным инструментом повышения безопасности терапии пациентов. Практически двукратное снижение частоты эпизодов гипогликемии и снижение длительности эпизодов гипогликемии почти в 1,5 раза на фоне безопасной терапии гипогликемическими препаратами с физиологичным глюкозозависимым механизмом действия является ценным дополнительным преимуществом назначения ПВ пациентам с СД2.
В целом интерпретация лабораторных параметров углеводного обмена и данных АГП пациентов данной выборки позволяет в очередной раз сделать вывод о том, что ПВ является важным дополнением к терапии пациентов с СД2, позволяющим получить дополнительные преимущества применения с общеоздоровительными целями в контексте физиологичного механизма действия. Известно, что влияние ПВ на метаболические параметры пациентов может осуществляться по-разному. Помимо индивидуальных особенностей пациентов на эффект ПВ могут влиять их количество, регулярность и длительность приема, а также вид ПВ. В данном направлении необходимо проведение дальнейших исследований, одним из которых является изучение АГП и ГВ пациентов. Особенностью данного исследования является то, что впервые влияние ПВ на АГП и ГВ изучено на выборке пациентов с непродолжительным компенсированным СД2. При этом все пациенты не имели различий по факторам сердечно-сосудистого риска, получали одинаковую терапию комбинацией иДПП-4 и метформина, каждый из которых не имеет выраженного влияния на ГВ и обладает благоприятным профилем гипогликемических рисков. Таким образом, назначая ПВ пациентам с СД2, мы получили возможность выявить и проанализировать истинные эффекты ПВ и исключить влияние сторонних факторов на динамику показателей.
При анализе индексов ГВ получены статистические значимые различия в отношении индексов SD, CONGA, LI, J-index, LBGI, HBGI (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение индексов гликемической вариабельности
| Индекс | Уровень ГВ | p | Общепопуляционная норма [15] | |
| в начале получения ПВ | через 3 мес | |||
| MAGE | 1,59 [1,40; 1,79] | 1,69 [1,40; 2,07] | 0,490 | 0,0—2,8 |
| SD | 1,31±0,42 (95% ДИ 1,11—1,52) | 1,44±0,41 (95% ДИ 1,25—1,64) | 0,018 | 0,0—3,0 |
| CONGA | 4,56±0,78 (95% ДИ 4,19—4,94) | 4,84±0,65 (95% ДИ 4,53—5,16) | 0,014 | 3,6—5,5 |
| LI | 3,68±2,32 (95% ДИ 2,56—4,80) | 4,47±2,87 (95% ДИ 3,0—5,86) | 0,030 | 0,0—4,7 |
| J-index | 14,21 [12,80; 19,48] | 19,41 [14,82; 21,46] | 0,002 | 4,7—23,6 |
| LBGI | 2,98±1,88 (95% ДИ 2,08—3,89) | 2,25±1,40 (95% ДИ 1,57—2,93) | 0,042 | 0,0—6,9 |
| HBGI | 1,23 [0,78; 2,06] | 1,87 [1,37; 2,63] | 0,014 | 0,0—7,7 |
| ADRR | 7,12 [3,06; 10,40] | 9,12 [6,20; 12,97] | 0,005 | 0,0—8,7 |
| MODD | 1,23 [1,08; 1,60] | 1,47 [1,15; 1,75] | 0,134 | 0,0—3,5 |
Примечание. ГВ — гликемическая вариабельность; ПВ — пищевые волокна.
При анализе показателя MAGE статистически значимых различий не было. Его значения у пациентов на старте терапии ПВ и в долгосрочной динамике соответствовали 1,59 [1,40; 1,79] и 1,69 [1,40; 2,07] (p=0,490). Значения индекса MEAN совпали со значениями расчетного среднего уровня гликемии: 5,48 [5,16; 6,10] и 6,0 [5,56; 6,60] (p=0,003). Индекс SD, среднее значение которого на старте терапии ПВ составило 1,31±0,42 (95% ДИ 1,11—1,52), а в динамике — 1,44±0,41 (95% ДИ 1,25—1,64) (p=0,018), свидетельствовал о повышении разброса данных при длительной терапии ПВ. Индекс CONGA также был более высоким у пациентов, длительно получающих ПВ: 4,56±0,78 (95% ДИ 4,19—4,94) в начале исследования и 4,84±0,65 (95% ДИ 4,53—5,16) через 3 мес (p=0,014), что коррелирует с данными о повышении дисперсии проанализированных значений. J-index, эквивалентный коэффициенту вариабельности, но применяющийся у пациентов с отсутствием частых эпизодов гипогликемии, также был выше у пациентов после длительного приема ПВ: на старте терапии его медиана составила 14,21 [12,80; 19,48], а через 3 мес — 19,41 [14,82; 21,46] (p=0,002). Еще один индекс, характеризующий лабильность гликемии, LI, также был более высоким в группе длительной терапии ПВ: его средние значения составили 3,68±2,32 (95% ДИ 2,56—4,80) и 4,47±2,87 (95% ДИ 3,09—5,86) соответственно (p=0,030). В отношении индекса HBGI аналогично получены более высокие значения: 1,23 [0,78; 2,06] против 1,87 [1,37; 2,63] (p=0,014). Индекс LBGI, напротив, оказался ниже во 2-й группе: 2,98±1,88 (95%ДИ 2,08—3,89) по сравнению с 2,25±1,40 (95% ДИ 1,57—2,93) (p=0,042). Индекс ADRR, суммирующий риски гипогликемии и гипергликемии, оказался выше у пациентов после трехмесячного приема ПВ: 7,12 [3,06; 10,40] на старте по сравнению с 9,12 [6,20; 12,97] в динамике (p=0,005). В отношении индекса MODD статистически значимых различий не было, его значения составили 1,23 [1,08; 1,60] и 1,47 [1,15; 1,75] (p=0,134).
При оценке графиков уровня среднесуточной гликемии за 6—7 дней использования ФМГ у пациентов на старте терапии ПВ и через 3 мес отмечаются менее выраженные и менее частые пики как повышения, так и снижения частоты гликемии у пациентов, получающих ПВ в течение 3 мес по сравнению с началом терапии ПВ (рис. 4). При этом все значения находятся в пределах целевого диапазона, а их динамика является физиологичной.
Рис. 4. Анализ среднесуточных гликемических профилей у пациентов в начале терапии пищевыми волокнами и через 3 мес.
Обсуждение
Анализ индексов ГВ продемонстрировал динамику ГВ и риска гипергликемии в пределах нормального референсного диапазона, что клинически незначимо, а также снижение риска гипогликемии при долгосрочном применении ПВ. При этом практически все из приведенных значений совпадают с нормальными значениями для общей популяции, что свидетельствует об удовлетворительной компенсации гликемии у пациентов данной группы.
Влияние ПВ на клинико-лабораторные показатели, параметры АГП и ГВ может быть неоднородным у разных пациентов в связи с индивидуальными особенностями. На рис. 5 представлены данные АГП пациента 45 лет с длительностью СД2 1 год. На старте приема ПВ его время в целевом диапазоне составило 86%, выше целевого диапазона — 6%, ниже — 8%, причем 1% от этого времени пациент испытывал гипогликемию менее 3,0 ммоль/л. Вариабельность гликемии была относительно высокой — 35,3%, что соответствует критериям нормы (до 36%), но все же находится на ее верхней границе. При визуальной оценке медианы, интерквартильного (IQR) и интердецильного (IDR) диапазонов обращает на себя внимание отсутствие стабильности медианы и наличие выраженных пиков гликемии, а также широта диапазонов, что свидетельствует о широком разбросе данных гликемии в пределах нормального диапазона.
Рис. 5. Амбулаторный гликемический профиль пациента, получающего комбинацию метформина и иДПП-4, в начале терапии пищевыми волокнами.
На рис. 6 показан АГП этого же пациента через 3 мес после начала приема ПВ. При сравнении с АГП на старте терапии отмечается повышение времени в целевом диапазоне до 91%, уменьшение времени выше целевого диапазона до 4% и уменьшение времени ниже целевого диапазона до 5%. При этом по-прежнему в течение 1% времени отмечалась гипогликемия менее 3,0 ммоль/л. Вариабельность гликемии уменьшилась до 30,2%. Медиана гликемии при визуальной оценке была более стабильной, также снизилась выраженность постпрандиальных пиков гликемии, особенно вечернего. Ширина диапазонов IQR и IDR уменьшилась, диапазоны стали более плоскими и узкими.
Рис. 6. Амбулаторный гликемический профиль пациента, получающего комбинацию метформина и иДПП-4, через 3 мес после начала терапии пищевыми волокнами.
Данный случай демонстрирует положительное влияние долгосрочного приема ПВ в отношении динамики АГП и ГВ. Он также репрезентативен для понимания необходимости оценки АГП и ГВ у пациентов с целевой компенсацией СД2, так как при целевых показателях HbA1c (6,4% и 5,3% соответственно до приема ПВ и через 3 мес) у пациента наблюдалась высокая ГВ, что, возможно, требует более эффективной модификации образа жизни. Добавление ПВ в его рацион показало себя как потенциально эффективный механизм получения дополнительных преимуществ в отношении ГВ.
Добавление в рацион питания ПВ больным с целевой компенсацией СД (TIR 94%, HbA1c 6%) в рамках данного исследования осуществлено с целью не только улучшения компенсации СД2, но и получения от приема ПВ у пациентов дополнительных преимуществ по улучшению здоровья и интегрирования ПВ в рекомендованном алгоритмами количестве. Кроме того, именно у таких пациентов можно увидеть в «эксперименте» клинические эффекты ПВ, являющихся по своей природе углеводами, в отношении изменения метаболизма, показателей АГП и ГВ, ликвидации гипогликемии даже у пациентов, имеющих целевые показатели компенсации СД2.
Известно, что ПВ могут реализовывать положительное действие на гликемию и ее вариабельность посредством регуляции всасывания питательных веществ, в том числе глюкозы, в кишечнике, ускоряя скорость пассажа пищевого содержимого по кишечнику [16]. Помимо этого, прием ПВ может способствовать пролонгации насыщения и модификации пищевого поведения [17]. Таким образом, краткосрочные эффекты ПВ могут дополняться изменением пищевого поведения и всасывания глюкозы в кишечнике.
Помимо этого, большое количество исследований подтверждает положительное влияние ПВ на кишечную микробиоту (КМ) [18]. Однако в мировой литературе отсутствуют данные о скорости и длительности изменения КМ под влиянием ПВ. Предположительно, именно модификация состава и метаболической активности КМ лежит в основе реализации долгосрочных эффектов ПВ в отношении ГВ. Повышение продукции «полезных» метаболитов КМ — короткоцепочечных жирных кислот, в частности масляной кислоты, и снижение уровня бактериального эндотоксина оказывают значимое влияние на уровни тощаковой и прандиальной гликемии, а также на показатели ГВ [19, 20].
Краткосрочные эффекты, вызываемые действием ПВ на гликемический профиль, исследованы в работе P.M. Clifton и соавт. С помощью непрерывного мониторинга глюкозы выявлено снижение постпрандиальных пиков гликемии на 1,04 ммоль/л у пациентов в результате 4 дней приема специализированного напитка, содержащего гуар [21]. Улучшение параметров ГВ также зафиксировано в исследовании R.M. Anjana и соавт. при замене обычного риса рисом с высоким содержанием ПВ [22]. Повышение количества ПВ с 2 г до 5 г на завтрак в исследовании A.F. Amankwaah и соавт. не привело к изменениям АГП, но ассоциировано с уменьшением уровня постпрандиального инсулина [23]. Однако все эти исследования проводились на группах пациентов, не имеющих СД2, и рассматривали лишь кратковременные эффекты использования ПВ. Анализ современной отечественной и иностранной литературы показал, что в целом изучению влияния ПВ на АГП и ГВ посвящено небольшое количество исследований.
Особого внимания заслуживают различия между лабораторно определенными параметрами и аналогичными показателями АГП и ГВ, что подчеркивает важную роль оценки их в совокупности и интерпретации с поправкой друг на друга.
Следует также отметить, что в нашем исследовании впервые изучалось влияние приема ЧГГК на АГП и ГВ у пациентов с СД2, при этом особенности динамики показателей исследовались практически на «чистом фоне» в связи с целевой компенсацией пациентов по всем показателями углеводного обмена, а также по причине того, что пациенты получали комбинированную терапию с глюкозозависимым сахароснижающим механизмом. Динамика некоторых показателей может объясняться индивидуальными особенностями пациентов, спецификой использованного в нашем исследовании вида ПВ, длительностью применения ПВ и рядом других факторов, ассоциированных с различиями во влиянии ПВ на метаболические параметры разных пациентов. Поэтому для достоверной оценки влияния приема ПВ на АГП и ГВ требуется продолжение исследований в направлении влияния различных типов ПВ, их дозирования, взаимосвязи индивидуальных особенностей пациентов и степени влияния ПВ на метаболические параметры, АГП и ГВ.
Выводы
Внедрение приема пищевых волокон в модификацию образа жизни пациентов с сахарным диабетом 2-го типа позволяет получить дополнительные клинические преимущества и приближать эффекты сахароснижающей терапии к физиологической норме.
В нашем исследовании получены результаты, свидетельствующие об улучшении амбулаторного гликемического профиля и гликемической вариабельности у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, получающих пищевые волокна, а также о повышении безопасности гликемического контроля на фоне терапии препаратами с заведомо низким риском гипогликемии и глюкозозависимым механизмом действия.
Дальнейшее изучение влияния различных видов пищевых волокон на метаболические показатели и особенности амбулаторного гликемического профиля и гликемической вариабельности у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа может послужить основой для внедрения пищевых волокон в лечение данной патологии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Демидова Т.Ю., Теплова А.С.
Сбор и обработка материала — Теплова А.С.
Статистический анализ данных — Демидова Т.Ю., Теплова А.С.
Написание текста — Демидова Т.Ю., Теплова А.С.
Редактирование — Демидова Т.Ю., Теплова А.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Demidova T.Yu., Teplova A.S.
Data collection and processing — Teplova A.S.
Statistical analysis — Demidova T.Yu., Teplova A.S.
Text writing — Demidova T.Yu., Teplova A.S.
Editing — Demidova T.Yu., Teplova A.S.