Введение
Метаболический синдром (МС) и сахарный диабет (СД) 2 типа относятся к группе метаболических мультисистемных заболеваний, вызванных дефицитом инсулина и характеризующихся абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией [1—4] и гипергликемией [5]. МС в совокупности взаимосвязанных метаболических факторов риска способствует развитию СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Согласно J. Noubiap и соавт. (2022) [7], общая распространенность МС среди взрослого населения во всем мире варьирует от 12,5 до 31,4%. Недиагностированный СД в 45% случаев относится ко 2-му типу.
У пациентов с МС и СД 2 типа наблюдаются плоский лишай [8], повышенная склонность к инфекциям [8], афтозный стоматит [2]. Кандидоз является одной из наиболее распространенных грибковых инфекций полости рта у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как больные СД [9].
Ощущение сухости во рту (ксеростомия) — один из самых распространенных симптомов СД. Гипергликемия и диабетическая нейропатия при неконтролируемом СД 2 типа могут привести к ксеростомии, поскольку избыток глюкозы преобразуется в сорбит, повреждая нервные клетки и вызывая нарушения в секреции слюны: у лиц данной категории наблюдаются снижение слюноотделения и увеличение слюнных желез, в жалобах превалирует сухость, боль, жжение [5, 10].
Наличие МС и СД 2 типа взаимосвязаны с развитием и усугублением патологии красной каймы губ и слизистой оболочки рта, что и обусловило цель и актуальность исследования.
Цель исследования: оценка взаимосвязи компонентов метаболического синдрома с патологией слизистой оболочки рта и красной каймы губ.
Материал и методы
В обсервационном исследовании (2020—2023 гг.) участвовали 105 пациентов с МС и СД 2 типа, находящихся на комплексном лечении согласно клиническим рекомендациям в эндокринологическом отделении городской больницы №21 Уфы [11].
Пациентам проведена оценка общего статуса, проанализированы данные историй болезни, учитывались длительность заболевания, методы комплексного лечения. Из 105 пациентов, среди которых было 69 (65,7%) женщин и 36 (34,4%) мужчин, СД 2-го типа имелся у 52, МС — у остальных 53.
Комплексное клинико-стоматологическое обследование включало оценку состояния красной каймы губ и собственно слизистой оболочки рта по ВОЗ. Наличие ксеростомии подтверждалось результатами сиалометрии. Процедуру сбора нестимулированной ротовой жидкости (слюны) проводили до осуществления индивидуальной гигиены полости рта и до приема пищи с 8.00 до 10.00 ч утра. Всем пациентам проводили нестимулированную сиалометрию путем сплевывания в градуированную пробирку с величиной разделения 0,1 мл. Сбор слюны осуществляли в течение 10 мин. Значения ниже 0,2 мл/мин считаются ксеростомными [12].
Микробиологическое исследование выявило в составе микробиоты полости рта дрожжевые грибы рода Candida, что и подтвердило наличие кандидоза. Исследование проведено методом секторного посева на специальные дифференциально-диагностические среды серии HiCrome с идентификацией на специальных тест-системах и расчетом полученных результатов в колониеобразующих единицах (КОЕ/ед).
Оценку синдрома жжения полости рта проводили совместно с неврологом путем опроса, осмотра, оценки жалоб, определения физиологического типа боли с использованием опросника DN4 [13—15].
В ходе исследования в группе пациентов с МС выделено 2 подгруппы: с нарушением (n=26) и без нарушения (n=27) углеводного обмена. Критериями отбора в клиническую группу с нарушением углеводного обмена служили наличие у пациентов МС; центральный (абдоминальный) тип ожирения — окружность талии >80 см у женщин и >94 см у мужчин; повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л); снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин); повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (>3,0 ммоль/л); нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) — повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при пероральном глюкозотолерантном тесте — ПГТТ ≥7,8 и <11,1 ммоль/л при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак <7,0 ммоль/л; нарушение гликемии натощак (НГН) — повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥6,1 и <7,0 ммоль/л при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч при ПГТТ <7,8 ммоль/л; комбинированное НГН/НТГ — повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥6,1 и <7,0 ммоль/л в сочетании с глюкозой плазмы через 2 ч при ПГТТ ≥7,8 и <11,1 ммоль/л.
В итоге сформированы 3 группы: I группа — МС с нарушением углеводного обмена (n=26); II группа — МС без нарушения углеводного обмена (n=27) и III группа — СД 2 типа (n=52).
Статистическую обработку полученных данных проводили в среде статистического анализа с открытым кодом R Studio. Непрерывные признаки представляли в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [IQR], номинальные — в виде абсолютной и относительной частоты (%). Для оценки различий непрерывных признаков в трех группах использовали критерий Краскела—Уоллиса, в номинальных — многокритериальный χ2. При парных сравнениях признаков использовали критерий Манна—Уитни. Нулевую гипотезу об отсутствии различий в группах исследования отклоняли при p<0,05. Для оценки взаимосвязи между сформированными группами и наличием/отсутствием патологии слизистой оболочки рта и красной каймы губ составляли таблицу сопряженности 3×2, на основании которой рассчитывали коэффициент сопряженности Чупрова (КСЧ), при превышении которого значения 0,5 считали, что связь между признаками существенная.
Исследование одобрено решением локального комитета по этике при Башкирском государственном медицинском университете 15.05.2024, протокол №5.
Результаты и обсуждение
В табл. 1 представлены данные обсервационного обследования 105 пациентов, соответственно число пациентов с наличием МС составило 50,47% (n=53), с СД 2 типа — 49,52% (n=52). Медиана возраста всех наблюдаемых пациентов составила 38,5 [28; 52] года, соотношение числа женщин и числа мужчин — 1,9:1 (p<0,001). Неравномерность распределения мужчин в группах обусловила различия в их медианном возрасте по трем исследуемым группам (p<0,05). Различия в медианном уровне глюкозы в крови натощак и после еды у пациентов в группах (p<0,001) обусловлены критериями их формирования.
Таблица 1. Распределение демографических и клинических показателей пациентов с наличием компонентов метаболического синдрома
| Характеристика | Группа I (n=26) | Группа II (n=27) | Группа III (n=52) | p |
| Пол | Ж: 20 (76,9%) М: 6 (23,1%) | Ж: 24 (92,3%) М: 3 (11,7%) | Ж 25 (48,1%) М 27 (51,9%) | p<0,001 χ2=15,065 |
| Возраст, годы: по полу (Ж/М) | 38 [36; 52] 40,5 [36; 54] 35,5 [29; 48] | 38,5 [35; 50] 41 [35; 54] 36 [27; 43] | 36,5 [25,5; 53] 39 [26; 54] 34 [25; 53] | 0,061 0,059 0,048 |
| ИМТ, кг/м2 по полу (Ж/М) | 32,1 [30,8; 39,5] 32,8 [32,8; 41,2] 31,3 [26,2; 29,4] | 31,1 [30,5; 39,1] 31,5 [30,5; 40,2] 30,7 [25,5; 33,8] | 35 [25,8; 42,5] 34,1 [25,8; 42,4] 35,9 [25,6; 42,6] | 0,112 0,198 0,075 |
| Окружность талии, см: по полу (Ж/М) | 106 [98; 116] 105,4 [95; 115] 112,8 [107; 121] | 104 [96; 112] 101,5 [94; 110] 109 [105; 114] | 111 [105; 124] 105 [98; 119] 117,4 [111; 128] | 0,073 0,059 0,095 |
| Глюкоза в крови натощак, ммоль/л: по полу (Ж/М) | 5,2 [4,6; 5,5] 5,2 [4,5; 5,5] 5,2 [4,8; 5,4] | 4,65 [4,3; 5,3] 4,8 [4,3; 5,4] 4,5 [3,5; 4,5] | 10,6 [7,0; 14,2] 10,8 [6,6; 14,4] 10,4 [7,2; 14] | <0,001 <0,001 <0,001 |
| Глюкоза в крови через 2 ч после еды, ммоль/л: по полу (Ж/М) | 8,1 [7,9; 8,7] 8,2 [7,9; 8,8] 7,9 [7,9; 8,2] | 6,2 [5,4; 6,9] 6,3 [5,4; 6,9] 6,1 [5,6; 6,7] | 9,1 [8,0; 9,8] 9,14 [8,0; 10] 9,0 [8,0; 9,5] | <0,001 <0,001 0,003 |
| Индекс HOMA-IR | 0 | 0 | 13 |
Оценка клинического состояния красной каймы губ и собственно слизистой оболочки рта у пациентов с проявлениями МС выявила значительную вариабельность изучаемой патологии (табл. 2). В среднем у всех обследуемых пациентов на фоне проявлений МС превалировали: кандидоз (37,14%), синдром жжения полости рта, глоссодиния (42,86%), заболевания языка — географический глоссит (43,81%) и ангулярный хейлит (27,62%). При СД 2 типа из патологии слизистой оболочки превалировали синдром жжения полости рта (p<0,05), кандидоз (p<0,001) и ксеростомия (p<0,05). При этом проведенные дополнительные попарные тесты Манна—Уитни не выявили различий по распространенности этих патологий по сравнению с группой пациентов с МС с нарушением углеводного обмена (p>0,2); напротив, различия с группой МС без нарушения углеводного обмена были статистически значимыми (p<0,01). При этом у пациентов с МС, обусловленным нарушением углеводного обмена, чаще всего из патологии слизистой оболочки рта и красной каймы губ наблюдались глоссит, кандидоз, синдром жжения полости рта, ангулярный хейлит, ксеростомия, плоский лишай (p<0,01), что по сравнению с группой МС без нарушения углеводного обмена в 3,2, 1,7, 3,1 и 3,1 раза больше. При этом кандидоз в группе МС без нарушения углеводного обмена не обнаружен. По распространенности ангулярного хейлита и рецидивирующего афтозного стоматита статистически значимых различий в группах не наблюдалось (p>0,2).
Таблица 2. Распространенность патологии красной каймы губ и собственно слизистой оболочки рта у пациентов с компонентами метаболического синдрома, коэффициент сопряженности Чупрова (КСЧ)
| Характеристика | Группа I (n=26) | Группа II (n=27) | Группа III (n=52) | p по тесту χ2; КСЧ |
| Ангулярный хейлит (K13.0) | 10 (38,46%) | 6 (22,22%) | 13 (25,0%) | 0,350; КСЧ=0,241 |
| Рецидивирующий афтозный стоматит (K12.0) | 6 (23,08%) | 5 (18,52%) | 8 (15,38%) | 0,706; КСЧ=0,201 |
| Географический глоссит (K14.1) | 22 (84,62%) | 7 (25,93%) | 17 (32,69%) | <0,001; КСЧ=0,621 |
| Лишай красный плоский (L43) | 8 (30,76%) | 3 (11,11%) | 5 (9,62%) | 0,040; КСЧ=0,527 |
| Кандидоз полости рта (B37.0) | 14 (53,84%) | 0 | 25 (48,08%) | <0,001; КСЧ=0,762 |
| Ксеростомия (K11.7) | 6 (23,08%) | 2 (7,41%) | 17 (32,7%) | 0,044; КСЧ=0,521 |
| Синдром жжения полости рта, глоссодиния (МКБ-10, K14.6) | 12 (46,15%) | 6 (22,22%) | 27 (51,92%) | 0,038; КСЧ=0,536 |
Анализ на основе КСЧ выявил взаимосвязь между распределением пациентов по группам в зависимости от наличия нарушения углеводного обмена и распространенностью глоссита, красного плоского лишая, кандидоза полости рта, ксеростомии и синдрома жжения полости рта, глоссодинии.
Обсуждение
В проведенном нами обсервационном исследовании большинство пациентов с компонентами МС составили женщины.
В исследовании M. Nazir и соавт. (2018) [14] отмечено, что более 90% пациентов с СД страдают от осложнений в полости рта в виде ксеростомии, синдрома жжения во рту, проявлений плоского лишая, географического языка и кандидоза, жалоб на нарушение функции вкусовых и слюнных желез. По данным М.Г. Аракелян и соавт. (2016) [16] и S. Al-Maweri и соавт. (2021) [17], СД связан с многочисленными осложнениями в полости рта, включая частые инфекции полости рта, гипосаливацию и ксеростомию, что согласуется с полученными нами данными.
В систематическом обзоре, проведенном J. González-Serrano и соавт. (2016) [18], отмечается большая распространенность заболеваний слизистой оболочки рта у пациентов с СД по сравнению с недиабетической популяцией: 45—88% у пациентов с СД 2 типа по сравнению с 38,3—45% у лиц без СД, что соответствует результатам нашего исследования.
В нашем исследовании ксеростомия преобладала у пациентов с СД 2 типа и пациентов с МС с нарушением углеводного обмена статистически значимо чаще, чем у пациентов с МС без его нарушений. В целом существует множество работ, подтверждающих наши результаты. Нами показано учащение частоты развития плоского красного лишая в группе пациентов с МС с нарушением углеводного обмена, в отличие от группы пациентов с СД 2 типа, и это опровергает мнение о том, что красный плоский лишай у них встречается чаще, чем у здоровых людей [19].
Таким образом, в современных источниках литературы высказывается предположение, что полость рта пациентов с метаболическими нарушениями может быть одной из областей с повышенной восприимчивостью к осложнениям, что подтверждает данные, полученные в нашем исследовании.
Выводы
1. У пациентов с МС, обусловленным нарушением углеводного обмена, превалируют глоссит, кандидоз, синдром жжения полости рта, ксеростомия, плоский лишай, по сравнению с группой пациентов с МС без нарушения гликемического контроля.
2. По распространенности патологии слизистой оболочки рта и красной каймы губ группа пациентов с МС с нарушением углеводного обмена приближается к группе больных СД 2 типа.
3. Выявленные изменения стоматологического статуса в виде наличия патологии красной каймы губ и слизистой оболочки рта необходимо учитывать при разработке и планировании качественных диагностических мероприятий, которые будут служить критериями разработки лечебно-профилактических мероприятий совместно с эндокринологом, терапевтом и неврологом.
Заключение
Взаимосвязь компонентов МС с патологией красной каймы губ и слизистой оболочки рта несомненна, и это служит критерием комплексного подхода к их диагностике и разработке современных методов профилактики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.