Введение

Регистрация причин смерти позволяет формировать международную отчетность, которая используется для определения приоритетов здравоохранения. Международная статистика смертности населения основана на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) и согласно МКБ в «Класс XI. Болезни органов пищеварения» (БОП) не входят злокачественные новообразования (ЗНО), инфекционные заболевания и врожденные аномалии и пороки развития органов пищеварения. Анализируя данные заболеваемости и смертности от БОП, авторы используют как подходы на основе МКБ-10, так и авторские группировки с учетом клинической терминологии и кодов МКБ-10 [1—4]. Работ, посвященных смертности от отдельных БОП, много. Приведена статистика Росстата, Всемирной организации здраоохранения по странам, представленная по классам МКБ-10 (БОП или ЗНО, класс II). Однако не удалось найти публикаций, анализирующих показатели смертности населения в отдельной стране и/или в регионах Российской Федерации, ассоциированной с БОП. С нашей точки зрения, для формирования программ профилактики и организации медицинской помощи важно определять вклад в общую смертность всех БОП, а также вклад отдельных причин и групп причин. Учитывая сказанное и то, что во всем мире наблюдались изменения в показателях и структуре смертности, связанные с пандемией COVID-19 (выбран период 2019—2021 гг.) [5—7], сформулирована цель исследования.

Цель исследования — оценить структуру и динамику региональной смертности в России, ассоциированной с болезнями органов пищеварения из разных классов МКБ-10, их вклад в общую смертность в 2019—2021 гг.

Материал и методы

Использованы предоставленные по запросу ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России данные Росстата на основании Краткой номенклатуры причин смерти Росстата (КНПСР) о числе умерших по форме C51 «Смерти по полу и однолетним возрастным группам» и о среднегодовой численности населения по одногодичным возрастным группам по полу и возрасту в 82 регионах Российской Федерации (не анализировали отдельно автономные округа, входящие в состав субъекта Федерации).

Стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) рассчитаны по Европейскому стандарту прямым методом стандартизации на 100 тыс. населения. В соответствии с рекомендациями Росстата использован ранее предложенный европейский стандарт [8]. Расчеты выполняли с использованием разработанной в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах Российской Федерации» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.2016 № 201666114). После оценки распределения признака (СКС) на нормальность и выявления ненормального распределения сравнение среднерегиональных (среднеарифметическое значение СКС для 82 регионов±стандартное отклонение) величин СКС за 3 года выполнено с помощью критерия Краскела—Уоллиса в четырех группах: от БОП (класса XI), ЗНО органов пищеварения, инфекционных заболеваний органов пищеварения (гастриты, энтероколиты и вирусные гепатиты), врожденных аномалий и пороков развития (табл. 1). Кроме того, проведен анализ также по отдельным учетным строкам КНПСР, ассоциированным с БОП. Анализ корреляционной связи между региональными СКС от БОП (класс IX) и ЗНО органов пищеварения проведен с помощью критерия Пирсона. Расчеты проводились с помощью программы SPSS (версия 26.0). Нулевую гипотезу о равенстве средних отвергали при p<0,01.

Результаты

В табл. 1 представлены СКС от заболеваний, ассоциированных с поражением органов пищеварения. Отмечен рост среднерегионального значения СКС от суммы всех четырех групп БОП в 2020 г. по сравнению с 2019 (на 3,75±7,2 на 100 тыс. населения) и снижение в 2021г. по сравнению с 2020 г. (–0,94±8,7 на 100 тыс. населения). При сравнении показателей 2021 г. с 2019 г. отмечен рост среднерегионального значения СКС на 2,82±9,41 на 100 тыс. населения. Только в 23 регионах отмечен рост СКС в 2020 г. по сравнению с 2019 г., в 2021 г. по сравнению с 2020 г. и в 2021 г. по сравнению с 2019 г. (Волгоградская, Воронежская, Костромская, Курганская, Ленинградская, Липецкая, Нижегородская, Сахалинская, Тамбовская, Томская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская области, Алтайский край, Пермский и Ставропольский края, Республика Башкортостан, Республика Бурятия, Республика Марий Эл, Республика Мордовия, Республика Татарстан, Удмуртская Республика и Чеченская Республика). В то же время снижение СКС за аналогичный период отмечено в 12 регионах (Москва, Санкт-Петербург, Севастополь, Орловская и Ивановская области, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Алтай, Республика Дагестан, Республика Ингушетия, Республика Саха (Якутия), Республика Северная Осетия — Алания, Хабаровский край). Различия в среднерегиональных значениях СКС не были статистически значимы. Однако вклад БОП в смертность от всех причин уменьшился: в 2019 г. доля смертей от всех четырех групп БОП составила 12,54±1,94% (СКС от всех причин), в 2020 г. — 11,06±1,9% и в 2021 г. — 9,72±1,65% (p<0,0001). Между региональными СКС от всех четырех групп БОП и региональными СКС от всех других причин выявлена корреляционная связь средней силы (коэффициент Пирсона r=0,586, p<0,0001).

Таблица 1. Среднерегиональные стандартизованные коэффициенты смертности от болезней органов пищеварения в 2019—2021 гг.

Примечание. БОП — болезни органов пищеварения.

В структуру смертности от всех четырех групп БОП наибольший вклад вносят болезни органов пищеварения (класс XI по МКБ-10) и ЗНО органов пищеварения: суммарно в 2019 г. — 98,62±1,38%, в 2020 г. — 98,61±1,51%, в 2021 г. — 98,77±1,04%. Вклад этих групп причин сопоставим, но в динамике отмечено статистически значимое (p<0,0001) снижение вклада ЗНО в смертность от всех четырех групп БОП на фоне роста вклада в смертность БОП (p<0,0001). Изменение процентного соотношения произошло на фоне снижения среднерегионального значения СКС от ЗНО и роста СКС от БОП XI класса, но различия в динамике среднерегиональных СКС статистически не значимы (p=0,09 для ЗНО и 0,06 для БОП XI класса). Несмотря на тенденцию к увеличению среднерегионального значения СКС от БОП с 2019 по 2021 г., только в 30 регионах отмечено его ежегодное увеличение, в 6 регионах — последовательное снижение, а в остальных 46 — разнонаправленная динамика. Выявлен ежегодный рост СКС от ЗНО в 4 регионах (из них только в одном — в Чувашской Республике — отмечено снижение СКС от БОП XI класса), в 14 регионах — последовательное уменьшение СКС от ЗНО (ни в одном из этих регионов не было аналогичной динамики по СКС от БОП XI класса), а в остальных 64 отмечена разнонаправленная динамика. Между региональными СКС от БОП и ЗНО органов пищеварения выявлена корреляционная связь средней силы (коэффициент Пирсона r=0,635, p<0,0001). Снижение среднерегиональных значений СКС в динамике зарегистрировано по всем локализациям (за исключением печени, желчных протоков и поджелудочной железы).

Значимые различия в динамике среднерегиональных значений СКС инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и врожденной патологии и их вкладе в смертность от всех заболеваний ЖКТ не отмечены.

В табл. 2 представлены среднерегиональные СКС от заболеваний печени (на 100 тыс. населения), желчного пузыря и поджелудочной железы за 3 года. С учетом ЗНО СКС от всех заболеваний печени, желчного пузыря и поджелудочной железы составили в 2019 г. 57,14±16,12 (на 100 тыс.), в 2020 г. — 60,95±16,83 12 (на 100 тыс.), в 2021 г. — 61,31±17,82. Их вклад в СКС от БОП составил 45,42±4,68%, 47,07±4,41% и 47,44±5,15% в 2019, 2020 и 2021 гг. соответственно.

Таблица 2. Среднерегиональные стандартизованные коэффициенты смертности от заболеваний печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (на 100 тыс. населения) в 2019—2021 гг.

Примечание. * — в КНПСР несколько заболеваний печени объединены в учетную строку с таким названием. КНПСР — Краткая номенклатура причин смерти Росстата; ЗНО — злокачественные новообразования.

Наибольшие среднерегиональные значения СКС регистрируются при фиброзе и циррозе печени (кроме алкогольного) с ростом показателей в течение трехлетнего периода. Максимальные показатели за все годы наблюдения зарегистрированы в Сахалинской области — 42, 46 и 54 на 100 тыс. населения (на фоне сопоставимых со среднерегиональными значениями СКС от алкогольного поражения печени и вирусных гепатитов).

Среднерегиональные СКС от алкогольного поражения печени близки по значениям с СКС от ЗНО печени и внутрипеченочных желчных протоков. Отмечается выраженная вариабельность СКС между регионами. Так, в Республике Ингушетия за весь период не зарегистрировано ни одного случая смерти от алкогольной болезни печени, в то время как в Ивановской области все 3 года регистрировались наиболее высокие СКС от данной патологии (26—27 на 100 тыс. населения).

Имеются значительные различия СКС от вирусных гепатитов. Так, например, ни одного случая смерти от вирусных гепатитов за все 3 года не было в Магаданской области и Республике Калмыкия; за 2 года в Курской, Липецкой, Астраханской областях, Чукотском автономном округе. В то же время самые высокие уровни СКС в течение трех лет регистрируются от хронического вирусного гепатита:

— от хронического вирусного гепатита C (5,97; 7,24; 7,52 на 100 тыс. нас) в Иркутской области (на фоне значительно меньшего среднерегионального СКС от фиброза и цирроза печени и сопоставимых со среднерегиональными СКС от других заболеваний печени);

— от хронического вирусного гепатита B (8,13; 11,04; 4,47 на 100 тыс. нас) в Республике Тыва (на фоне значительно меньших среднерегиональных СКС от гепатита C и алкогольной болезни печени).

СКС от острых вирусных гепатитов во всех регионах составил менее 1 на 100 тыс. населения (исключение Чукотский автономный округ 1,6 на 100 тыс. населения в 2020 г.).

Среднерегиональный СКС от ЗНО поджелудочной железы почти в 2 раза превышает СКС от ЗНО печени и внутрипеченочных желчных протоков, без значительных изменений за 3 года. Однако межрегиональные СКС варьируют в широких пределах: максимальные СКС от ЗНО печени (19,9 на 100 тыс. населения) и поджелудочной железы (16,7 на 100 тыс. населения) зарегистрированы в Республике Тыва, а минимальные — в Республике Ингушетия (2 на 100 тыс. населения по обоим локализациям ЗНО с небольшими колебаниями за трехлетний период).

В табл. 3 представлена динамика среднерегиональных СКС от заболеваний полости рта, пищевода, желудка и кишечника (на 100 тыс. населения). В 2019 г. суммарно среднерегиональный СКС от этих заболеваний составил 62,12±13,38, в 2020 г. — 62,03±13,39; в 2021 г. — 60,65±12,32 или 50,22±4,27%, 48,69±4,97% и 48,2±4,97% от СКС от всех БОП соответственно.

Таблица 3. Среднерегиональные стандартизованные коэффициенты смертности от заболеваний полости рта, пищевода, желудка и кишечника (на 100 тыс. населения) в 2019—2021 гг.

Примечание. КНПСР — Краткая номенклатура причин смерти Росстата;ЗНО — злокачественные новообразования.

ЗНО доминируют в группе заболеваний полости рта, пищевода, желудка и кишечника. Так, в 2019 г. СКС составил 39,89±8,38, в 2020 г. — 38,57±7,67; в 2021 г. — 37,25±6,42 (p=0,08).

Наибольшие среднерегиональные величины СКС (на 100 тыс. населения) отмечены при поражении желудка (минимум 4,24 на 100 тыс. населения в Республике Ингушетия в 2021 г., максимум — 28,12 на 100 тыс. населения в Республике Тыва в 2020 г.), ЗНО ободочной кишки (минимум 2,46 в Республике Ингушетия в 2019 г., максимум — 20,92 на 100 тыс. населения в Магаданской области в 2021 г.), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода и анального канала (минимум 1,65 в 2019 г. в Республике Ингушетия, максимум — 13,07 на 100 тыс. населения в Республике Коми в 2019 г.).

Обращает внимание высокая доля случаев смерти от неонкологических заболеваний, потенциально связанных с хирургическим лечением (язвы, аппендицит, перитонит, сосудистые заболевания кишечника, грыжи) — 12,11±2,69%; 12,39±3,61% и 12,37±3,44% СКС от всех БОП соответственно в 2019, 2020 и 2021 гг. Среднерегиональный СКС составил 15,32±5,06 на 100 тыс. в 2019 г.; 16,35±6,79 в 2020 г. и 16,01±5,23 в 2021 г. Минимальный СКС от этих причин зарегистрирован в Республике Ингушетия 0,41 на 100 тыс. населения, а максимальный в Чукотском автономном округе 51,42 на 100 тыс. населения в 2020 г. (38% от всех случаев смерти, ассоциированных с БОП). В Москве и Санкт-Петербурге СКС от указанных причин составлял за 2019—2021 гг. 8—9 на 100 тыс населения.

Кроме перечисленных заболеваний в КНПСР отдельной строкой учитываются «прочие болезни органов пищеварения» (среднерегиональный СКС составил 3,02±1,11 в 2019 г.; 3,18±1,19 в 2020 г. и 3,44±1,45 в 2021 г.), а также ЗНО других и неточно обозначенных локализаций органов пищеварения (1,89±0,71; 1,86±0,74; 1,68±0,67 на 100 тыс. населения за 3 года).

Обсуждение

Представленные результаты свидетельствуют о том, что смертность от всех заболеваний органов пищеварения, включая онкологические, инфекционные и врожденные пороки, в 2 раза выше смертности от класса XI (БОП). Таким образом, следует учитывать, что учет смертности по классам МКБ-10, а именно учет смертности от класса БОП занижает вклад заболеваний БОП в смертность от всех причин.

Вклад онкологических и неонкологических заболеваний в суммарный среднерегиональный СКС почти равный, снижение СКС и вклада ЗНО в смертность от всех БОП, возможно, связано с тем, что пациенты с онкологическими заболеваниями умирали не только от ЗНО, но и от COVID-19, что создало «видимость» уменьшения смертности от ЗНО. В то же время среднерегиональный СКС от неонкологических заболеваний из класса БОП, часто связанных с необходимостью срочных хирургических операций (аппендицит, перитонит, грыжа, тромбозы и эмболии сосудов кишечника, язвенная болезнь), возрос в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и снизился в 2021 г. по сравнению с 2020 г. Можно предположить, что рост смертности в 2020 г. был связан со снижением доступности плановой медицинской помощи [5, 7]. В то же время доля этих причин в смертности от всех БОП, как отмечено выше, стабильна и составляет в среднем 12%, достигая максимума (38%) в Чукотском автономном округе. Только часть из перечисленных причин являются самостоятельными заболеваниями, в то время как другие — осложнениями, и необходимы дополнительные исследования.

Несмотря на то что смертность от заболеваний печени, в структуре которых преобладают фиброзы и циррозы, сопоставима со смертностью от инфаркта миокарда, — этим заболеваниям уделяется значительно меньше внимания в плане профилактики и организации помощи [9]. Наиболее высокий среднерегиональный СКС зарегистрирован от неалкогольного фиброза и цирроза печени со значительными различиями СКС между регионами. Не во всех регионах такая причина является лидирующей. Так, например, в Иркутской области ведущими причинами смертности от БОП являются ЗНО желудка, кишечника и поджелудочной железы. Особенностью данного региона является и то, что в области ежегодно регистрируются самые высокие (значительно превышающие среднерегиональные) СКС от хронического инфекционного гепатита C и B (второе место после Республики Тыва). Однако, на наш взгляд, это не доказывает связь с более высокой заболеваемостью или плохой организацией медицинской помощи в указанных регионах. Вполне вероятно, что это связано с особенностями определения первоначальной причины смерти (ППС). Хорошо известно, что такие гепатиты сопряжены с высоким риском развития фиброза и цирроза печени [10, 11]. Поэтому нельзя исключить, что в некоторых регионах при смерти пациента на фоне цирроза печени в ряде случаев в медицинском свидетельстве о смерти в качестве ППС указывают цирроз, а в других случаях — хронический гепатит (как более раннее по отношению к циррозу заболевание). Для исключения или подтверждения такой гипотезы необходимо провести сравнительное исследование первичной медицинской документации и медицинских свидетельств о смерти в регионах с наиболее различающимися показателями смертности от данных причин. Например, СКС от фиброза и цирроза печени, кроме алкогольного (наименование причины в соответствии с КНПСР), в Сахалинской области в 2019—2021 гг. превышал аналогичный показатель в Иркутской области в 3—4 раза, и наоборот, СКС от хронического вирусного гепатита C в Иркутской области превышал аналогичный показатель в Сахалинской области в 4 раза в 2020 г. и в 15 раз в 2021 г. Кроме того, в ряде случаев имеется сочетанное многофакторное поражение печени (например, алкогольный цирроз и хронический вирусный гепатит или неалкогольная жировая болезнь печени и вирусный гепатит) [12—14]. Такие «комбинированные» случаи не попадают в статистику смертности, а указание этиологии будет зависеть от экспертного мнения специалистов.

Значительные различия между регионами отмечаются и по величине СКС от заболеваний, ассоциированных с алкогольным поражением печени и поджелудочной железы (от нулевых значений в Республике Ингушетия до 27 на 100 тыс. населения в Ивановской области, что превышает СКС от острого инфаркта миокарда в этом регионе). Вклад этой патологии, вероятно, в других регионах может быть такой же или даже выше, чем в Ивановской области, но нельзя исключить, что ее учитывают по коду F10.2 (синдром зависимости в результате употребления алкоголя). Кроме того, заболевания, ассоциированные с алкоголем, не всегда отражаются в медицинских свидетельствах о смерти [13—15].

Рост среднерегионального СКС отмечается и от таких заболеваний, входящих в класс БОП, как болезнь Крона и язвенный колит (в КНПСР учитываются одной строкой «неинфекционные энтериты и колиты»). Судя по исследованию, проведенному в Краснодарском крае, наиболее частыми причинами смерти в случае язвенной болезни или язвенных колитов являются кровотечение и/или прободение на фоне приема дезагрегантов и нестероидных противовоспалительных препаратов [16]. Болезнь Крона и язвенный колит, как и другие болезни, могут быть как ППС, так и причинами, способствующими смерти [17], но тенденция к росту смертности от данных причин должна быть исследована дополнительно.

Одним из механизмов повышения точности регистрации причин смерти и общего управления здравоохранением может стать использование механизмов государственно-частного партнерства (ГЧП). ГЧП позволяет привлечь дополнительные ресурсы и внедрить современные технологии, что способствует улучшению качества медицинской документации и обработке данных о смертности. Например, внедрение информационных систем и электронных медицинских карт в частных и государственных медицинских учреждениях может обеспечить более точное и своевременное внесение данных о причинах смерти. Точная регистрация и анализ данных о смертности позволяют разработать и внедрить более эффективные меры профилактики и лечения, что непосредственно влияет на снижение смертности в целом [18].

Заключение

Среднерегиональные значения стандартизованных коэффициентов смертности от всех заболеваний органов пищеварения с 2019 по 2021 г. почти не изменились. Однако на фоне пандемии COVID-19 вклад болезней органов пищеварения в смертность от всех причин уменьшился. Смертность от болезней органов пищеварения (класс XI) составляет только половину смертности от всех заболеваний желудочно-кишечного тракта, что следует учитывать при анализе смертности и планировании мер по ее снижению. Вклад болезней органов пищеварения в смертность в целом, вероятно, значительно выше, поскольку в настоящее время учет показателей смертности ведется по одной, первоначальной, причине смерти.

Смертность от болезней органов пищеварения IX класса и злокачественных новообразований органов пищеварения сопоставима и в сумме составляет 98,8±1,1% всех 4 групп болезней органов пищеварения. За анализируемый период времени (2019—2021 гг.) в регионах отмечается очень высокая вариабельность как стандартизованных коэффициентов смертности, так и вклада отдельных причин в структуру смертности от заболеваний органов пищеварения. Требуются дополнительные исследования таких «недооцененных» причин смерти, как неонкологические заболевания печени и кишечника с показаниями к хирургическому лечению. Значительную межрегиональную вариабельность стандартизованных коэффициентов смертности от отдельных причин также необходимо исследовать дополнительно, поскольку она может быть связана не только с распространенностью заболеваний и качеством оказания медицинской помощи, но и с недостаточным методологическим обеспечением определения критериев первоначальной причины смерти. В данные о смертности от каждой нозологической формы должны быть внесены уточнения, в каких именно случаях каждое заболевание является первоначальной причиной смерти.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Самородская И.В., Ойноткинова О.Ш., Никонов Е.Л.

Сбор и обработка материала — Самородская И.В.

Статистический анализ данных — Самородская И.В.

Написание текста — Самородская И.В., Ойноткинова О.Ш., Никонов Е.Л.

Редактирование — Ойноткинова О.Ш., Никонов Е.Л., Горелов М.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Samorodskaya I.V., Oynotkinova O.Sh., Nikonov E.L.

Data collection and processing — SamorodskayaI.V.

Statistical analysis — Samorodskaya I.V.

Text writing — Samorodskaya I.V., Oynotkinova O.Sh., Nikonov E.L.

Editing — Oynotkinova O.Sh., Nikonov E.L., Gorelov M.V.