Введение

Опухоли печени не строго специфического строения (мезенхимальные, гематолимфоидные) ранее (классификация ВОЗ, 2010) входили в состав определенной органной патологии; согласно редакции классификации ВОЗ 2019 г. (в составе объединенного издания «Опухоли пищеварительного тракта»), эти опухоли вынесены в отдельные главы, общие для всех отделов желудочно-кишечного тракта. Гемангиомы печени отнесены в раздел «Сосудистые и периваскулярные опухоли» [1]. Гемангиомы являются наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями печени в различных возрастных группах. За счет своего бессимптомного течения в большинстве случаев гемангиомы становятся случайными находками, выявляемыми при обследовании органов брюшной полости, чаще всего при ультразвуковом исследовании (УЗИ), проводимом по не связанным с гемангиомой причинам. До 7% гемангиом обнаруживаются во время аутопсии [2]. Касаясь причин развития гемангиом печени, необходимо отметить, что наиболее часто гемангиомы поражают женщин, причем у каждой пятой она связана с приемом оральных гормональных контрацептивов. Вместе с тем достаточно обоснованной считается дисэмбриопластическая теория, в соответствии с которой гемангиома печени возникает вследствие аномального развития сосудов в фазе эмбриогенеза в виде их «отшнуровывания» (хористики) или преобладающего развития (гамартики). Обычно гемангиома представлена одиночным узлом небольших размеров (менее 5 см), хотя описаны опухоли диаметром более 30 см. Опухоли размером более 4 см называют гигантскими. Локализуется гемангиома, как правило, субкапсулярно под диафрагмальной поверхностью правой доли печени, иногда имеет фиброзную капсулу и располагается на ножке. По данным морфологического исследования, гемангиомы печени, как правило, имеют кавернозный тип строения [2]. Макроскопически гемангиомы имеют губчатое строение и представляют собой хорошо отграниченные образования красного или красно-бурого цвета, что связано с кавернозным сосудистым компонентом. На разрезе крупные гемангиомы почти всегда имеют гетерогенную структуру с участками фиброза, некроза и кистозных изменений. Микроскопически гемангиома состоит из множественных кавернозных сосудистых каналов различных размеров и формы, стенки которых состоят из фиброзных стромальных перегородок, выстланных одним слоем уплощенных эндотелиальных клеток без признаков цитологической атипии или митотической активности. Могут наблюдаться зоны склероза, иногда весьма обширные, а также тромбированные полости. Наряду со множественными гемангиомами выделяют гемангиоматоз печени, который представляет собой редкий процесс неизвестной природы, характеризующийся диффузным замещением паренхимы гемангиоматозными очагами, сходными по гистологическому строению с кавернозными гемангиомами. От множественных или гигантских гемангиом гемангиоматозные фокусы отличаются макроскопически нечеткостью границ, а микроскопически — наличием на фоне нормальной печеночной паренхимы неравномерно расширенных и неанастомозирующих сосудистых пространств, выстланных однослойным плоским эндотелием без клеточной атипии [3].

На современном этапе развития методов лучевой диагностики выявление очаговых образований печени, как правило, происходит на самых ранних стадиях их развития. Такие методы лучевой визуализации, как УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография с мультифазным внутривенным контрастированием (МСКТ), магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием (МРТ) обладают возможностями достаточно раннего выявления и успешной дифференциальной диагностики очаговых поражений печени даже незначительных размеров [4]. Разработаны четкие дифференциально-диагностические критерии гемангиом для каждого из перечисленных диагностических методов [2, 3], рассчитаны критерии информативности в выявлении и дифференциальной диагностике гемангиом для УЗИ, МСКТ и МРТ. Так, по данным литературы, значение диагностической точности различных лучевых методов исследования при гемангиоме достигало при УЗИ 88,5%, при МСКТ — 79,6%, при МРТ — 97,3% [5]. Однако следует учитывать, что, несмотря на постоянное развитие методов лучевой диагностики, в некоторых случаях диагностика гемангиом вызывает определенные трудности. Сложности дифференциальной диагностики возможны при мелких аденомах, узелках гепатоцеллюлярного рака и гиперваскулярных метастазах (1—1,5 см), которые могут контрастироваться быстро и сравнительно однородно (уже в артериальной фазе), внешне напоминая отображение гемангиом. Мелкие метастазы различных опухолей в процессе противоопухолевой химиотерапии (в течение 2—9 мес) могут сохранять высокую степень «усиления» при внутривенном контрастировании, даже в отсроченных фазах. В подобных случаях наибольшее значение имеют подробная клиническая информация о пациенте, в частности о наличии или отсутствии в прошлом очаговых изменений в печени, и анализ всех особенностей проявления очагов, обнаруженных в печени [3]. Сложности дифференциально-диагностического поиска могут быть обусловлены многообразием атипичных форм строения гемангиом [6], состоянием печеночной паренхимы, наличием у пациентов избыточной массы тела, ожирения [4, 7].

На этапе развития ядерной медицины в арсенале методик выявления и дифференциальной диагностики гемангиом появился новый метод — однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) печени с мечеными эритроцитами, обладающая высоким потенциалом повышения специфичности дифференциальной диагностики гемангиом от первичных и метастатических опухолей печени [8]. Этот метод исследования является достаточно точным, неинвазивным, низкозатратным [9]. Однако, как и другие методы, этот метод имеет свои ограничения: размеры образования, приводящие к ложноотрицательным результатам (по данным разных авторов, менее 1,3—2 см), расположение (близость к сердцу, нижней полой вене, крупным печеночным сосудам) [10, 11]. Благодаря развитию гибридных методов диагностики, появление метода ОФЭКТ, совмещенной с мультиспиральной компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ), с применением мультифазного болюсного контрастирования становится возможностью решения задачи повышения информативности диагностики гемангиом печени за счет сопоставления лучевой семиотики образования и наличия/отсутствия распределения в нем специфического радиоиндикатора, характеризующего биологическую природу образования [10, 11].

Цель исследования — определить возможности метода ОФЭКТ-КТ с меченными in vivo эритроцитами и внутривенным мультифазным контрастированием в диагностике гемангиом печени.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследований с помощью ОФЭКТ-КТ 139 пациентов (50 мужчин, 89 женщин), средний возраст которых составил 49,3±14,7 года. У 85 пациентов была онкопатология в анамнезе, у 54 пациентов не было. Предварительно всем пациентам проведено УЗИ брюшной полости, некоторым пациентам — МСКТ или МРТ брюшной полости. Всем пациентам проведена совмещенная ОФЭКТ-КТ печени. Предварительная подготовка к исследованию не требуется. Применялась методика in vivo мечения эритроцитов путем двух последовательных внутривенных введений. При первой инъекции вводили Пирфотех,^99mTc, растворенный в 5,0 мл физиологического раствора. Через 15 минут вводили Натрия пертехнетат ^99mTc экстракционный с активностью 600 МБк. Исследование проводилось через 30—40 минут на ОФЭКТ-КТ томографе Discovery 670 DR (GE HealthCare). Вначале проводили ОФЭКТ-исследование в режиме TOMO 3D, затем МСКТ-исследование с внутривенным мультифазным болюсным контрастированием рентгенконтрастными препаратами Йомерон 300 мг/мл, Ультравист 300 мг/мл. Все полученные результаты ОФЭКТ-исследований в монорежиме и совмещенных ОФЭКТ-КТ-исследований в зависимости от их совпадения с клинико-морфологическим диагнозом или результатами длительного клинического наблюдения подразделялись на четыре вида: истинноположительные (ИП), истинноотрицательные (ИО), ложно положительные (ЛП) и ложно отрицательные (ЛО). Чувствительность метода оценивали как долю истинно положительных результатов, которые определены правильно; специфичность — как долю истинно отрицательных результатов, которые определены правильно; точность метода — как долю истинно положительных и истинно отрицательных результатов, которые определены правильно из общего количества наблюдений.

Результаты исследований оценивались группой специалистов, состоящей из четырех врачей-радиологов и врачей-рентгенологов отделения радионуклидной диагностики со стажем работы по указанным специальностям 14—16 лет, высшей квалификационной категорией и степенью кандидата медицинских наук у троих из четверых специалистов.

Методика исследования одобрена этическим комитетом ГАУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины». Протокол № 16 от 09.06.2020.

Результаты

На основании полученных результатов ОФЭКТ-КТ-исследований диагностическое заключение: гемангиома, уставлено у 68 (49%) пациентов. У 71 (51%) пациента ОФЭКТ-КТ-признаков гемангиом печени не было. Из них очаговые образования в печени были выявлены у 58 (82%) пациентов. У остальных 13 (18%) пациентов очаговая патология в проекции паренхимы печени не обнаружена; подозрение на образование печени установлено по данным УЗИ органов брюшной полости. У пациентов с выявленными очаговыми образованиями печени, не имеющими ОФЭКТ-КТ-признаков, характерных для гемангиом, благодаря проведению полноценной МСКТ с внутривенным мультифазным болюсным контрастированием определить характер выявленных образований удалось в 51 (88%) случае.

Накопление радиофармпрепарата (РФП) наблюдалось у 53 (78%) пациентов с диагностическим заключением «гемангиома» по данным ОФЭКТ-КТ, при этом у большинства пациентов — 38 (72%) размеры образований превышали 20 мм, у меньшего количества пациентов — 12 (23%) размеры образований составляли от 15 до 20 мм, в единичных случаях — у 3 (5%) пациентов размеры образований составили менее 15 мм. У 15 (22%) пациентов накопление РФП в проекции образований отсутствовало, диагностическое заключение «гемангиома» у указанных пациентов сделано на основании данных МСКТ с внутривенным мультифазным болюсным контрастированием. Размеры образований у 12 из указанных пациентов не превышали 15 мм, у 1 пациента укладывались в диапазон от 15 до 20 мм, у 2 пациентов были более 20 мм. У всех 3 пациентов, размеры образований были более 15 мм, образования располагались субкапсулярно.

Классическая ОФЭКТ-КТ-картина кавернозных гемангиом печени представляла собой наличие объемного образования с достаточно четкими ровными/неровными контурами, гиподенсного в нативной фазе исследования, с характерным «лакунарным» периферическим контрастированием в артериальной фазе исследования и последующим центрипетальным заполнением в венозной фазе. В образованиях больших размеров визуализировалась гиалиновая щель, сохранявшая свою гиподенсивность во всех фазах исследования. В проекции образования регистрировались ОФЭКТ-признаки гиперфиксации РФП.

Обращают на себя внимание некоторые случаи, при которых накопление контрастного вещества в артериальной фазе контрастирования наблюдалось не лакунарно, а кольцевидно по периферии с признаками дальнейшего центрипетального заполнения в венозной фазе, что затрудняло выявление их отличий от очагов вторичного генеза; решающую роль играло накопление РФП в проекции указанного образования.

Клинический пример 1

Пациентка С., диагноз: «ЗНО сигмовидной кишки» (рис. 1, а). Пациентка Б., диагноз: «ЗНО правой молочной железы» (рис. 1, б). У обеих пациенток в паренхиме печени визуализируются образования с четкими контурами, накапливающие контрастное вещество по периферии кольцевидно в виде периферического ободка в артериальной фазе контрастирования с признаками дальнейшего центрипетального заполнения в венозной фазе. У первой пациентки в проекции образования регистрируются ОФЭКТ-признаки гиперфиксации РФП, что позволяет установить диагностическое заключение: «гемангиома». У второй пациентки ОФЭКТ-признаки гиперфиксации РФП в проекции образования отсутствуют; сделано диагностическое заключение: «метастаз», впоследствии подтвержденный при гистологическом исследовании.

Рис. 1. Клинические примеры.

а — результаты обследования пациентки С., диагноз: «ЗНО сигмовидной кишки»; б — результаты обследования пациентки Б., диагноз: «ЗНО правой молочной железы». МСКТ-сканы (артериальная и венозная фазы контрастирования) и совмещенные ОФЭКТ-КТ-сканы. Фото авторов.

Решающую роль накопление РФП в проекции образования в дифференциальной диагностике от гиперваскулярных метастазов играло при капиллярных гемангиомах небольших размеров (чуть более 15 мм), для которых характерна гомогенная гиперденсивность уже в артериальной фазе исследования, как и для гиперваскулярных метастазов.

Клинический пример 2

Пациентка Б., диагноз: «ЗНО среднеампулярного отдела прямой кишки» (рис. 2, а). Пациентка К., диагноз: «ЗНО левой почки» (рис. 2, б). У обеих пациенток в паренхиме печени визуализируются образования с четкими контурами, гомогенно усилившиеся в артериальной фазе контрастирования. У первой пациентки в проекции образования регистрируются ОФЭКТ-признаки гиперфиксации РФП, что позволяет выставить диагностическое заключение: «гемангиома». У второй пациентки ОФЭКТ-признаки гиперфиксации РФП в проекции образования отсутствуют; сделано диагностическое заключение: «метастаз», впоследствии подтвержденный при гистологическом исследовании.

Рис. 2. Клинические примеры.

а — результаты обследования пациентки Б., диагноз: «ЗНО среднеампулярного отдела прямой кишки»; б — результаты обследования пациентки К., диагноз: «ЗНО левой почки». МСКТ-сканы (артериальная фаза контрастирования) и совмещенные ОФЭКТ-КТ-сканы. Фото авторов.

Клинический пример 3

Пациентка К., без онкопатологии в анамнезе, с совершенно нетипичной для гемангиомы МСКТ-картиной: образование отличалось гиподенсивностью относительно печеночной паренхимы и в артериальной, и в венозной фазах контрастирования, что затрудняло установление диагностического заключения специалистами по данным МСКТ. Накопление РФП в проекции указанного образования позволило сделать диагностическое заключение: «гемангиома» (рис. 3).

Рис. 3. Клинический пример.

Результаты обследования пациентки К., без онкопатологии в анамнезе. МСКТ-сканы (артериальная и венозная фазы контрастирования) и ОФЭКТ-сканы. Фото авторов.

Клинический пример 4

Пациентка А., без онкопатологии в анамнезе.

К сожалению, не все варианты атипичных гемангиом характеризуются наличием признаков гиперфиксации РФП в их проекции. При гемангиоматозе печени мы столкнулись с нетипичной для гемангиом МСКТ-картиной и отсутствием ОФЭКТ-признаков гиперфиксации РФП, что не позволило сделать диагностическое заключение на этапе проведения ОФЭКТ-КТ-исследования (рис.4).

Рис. 4. Клинический пример.

Результаты обследования пациентки А., без онкопатологии в анамнезе. МСКТ-сканы (артериальная и венозная фазы контрастирования) и совмещенные ОФЭКТ-КТ-сканы. Фото авторов.

Нами рассчитаны показатели информативности для метода ОФЭКТ в монорежиме и для гибридного метода ОФЭКТ-КТ. Последняя значительно превосходила первую по чувствительности (98% по сравнению с 76%) и точности (99% по сравнению с 88%) метода, специфичность в обоих случаях составила 100%.

Обсуждение

Публикации, посвященные ОФЭКТ-КТ-исследованиям, выполняемым с целью диагностики гемангиом печени, в основном представлены зарубежными авторами. Полученные нами данные согласуются с данными, представленными авторами аналогичных исследований. Так, подтверждены преимущества гибридной визуализации, повышающей выявляемость гемангиом, в особенности в сложных диагностических ситуациях, таких как малые размеры образования, приводящие к ложноотрицательным результатам (по данным разных авторов, менее 1,3—2 см), расположение (близость к сердцу, нижней полой вене, крупным печеночным сосудам). Исходя из полученных результатов, с целью диагностики и дифференциальной диагностики гемангиом печени ОФЭКТ-КТ с мечеными in vivo эритроцитами и внутривенным мультифазным контрастированием рекомендуется включать в диагностический алгоритм при подозрении на указанную патологию.

Заключение

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией, с меченными in vivo эритроцитами и внутривенным мультифазным контрастированием является весьма чувствительным методом диагностики и дифференциальной диагностики гемангиом печени, превосходит метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в монорежиме, позволяет в большинстве случаев (при размерах образований более 15—20 мм) подтвердить или опровергнуть диагноз гемангиомы при сомнительных результатах мультиспиральной компьютерной томографии.

При исключении диагноза гемангиомы благодаря проведению полноценной мультиспиральной компьютерной томографии удалось определить характер выявленных образований в 88% случаев.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Зотова А.С., Афанасьева Н.Г.

Сбор и обработка материала — Зотова А.С.

Статистический анализ данных — Зотова А.С.

Написание текста — Зотова А.С.

Редактирование — Ростовцев Д.М. Афанасьева Н.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Zotova A.S., Afanas’eva N.G.

Data collection and processing — Zotova A.S.

Statistical analysis — Zotova A.S.

Text writing — Zotova A.S.

Editing — Rostovcev D.M., Afanas’eva N.G.