Введение

Острый холецистит (ОХ) в структуре госпитализируемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости занимает второе место (24,4%) после острого аппендицита (26,4%), возникает примерно в 90% наблюдений желчнокаменной болезни [1]. Основной причиной возникновения ОХ и некробиотических процессов в стенке желчного пузыря является повышение уровня внутрипузырного давления до 200—300 мм вод.ст., которое возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря и воспалительного экссудата, обусловленного обтурацией камнем, комочком слизи, желчным сладжем и др. (в 90—95% случаев). Процесс экссудации ведет к увеличению внутрипузырного давления, сдавлению внутристеночных сосудов, нарушению микроциркуляции и ишемии стенки желчного пузыря, выделению воспалительного экссудата в его просвет, формируя патофизиологический порочный замкнутый круг [2].

«Золотым стандартом» лечения ОХ стала холецистэктомия (ХЭ), в последние десятилетия — лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Однако ОХ чаще встречается у пациентов старшей возрастной группы, у которых возможности проведения оперативного лечения ограниченны в связи с высокой летальностью на фоне коморбидных заболеваний и осложнений, связанных с проведением анестезии и самого хирургического вмешательства [3, 4].

Цель обзора — провести анализ литературы о современных мини-инвазивных методах декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Основные положения

Токийским соглашением международной группы хирургов в 2007 и 2013 гг. впервые предложены критерии тяжести ОХ (TG7,13), включающие клинические, лабораторные и лучевые диагностические признаки [5, 6]. Согласно обновленным критериям TG18 [7], для I степени ОХ рекомендуется непосредственно проведение ЛХЭ, если пациенты соответствуют критериям индекса коморбидности Чарльсона (CCI) ≤5 и классификации физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA-PS) ≤2 [8]; для II степени, если пациенты соответствуют критериям CCI ≤5 и ASA-PS ≤2, также рекомендуется ЛХЭ, но она должна выполняться только опытными хирургами, а если нет, то ЛХЭ выполняют после медикаментозного лечения и/или дренирования желчного пузыря. При III степени ОХ, по рекомендациям TG18, для ЛХЭ необходимы самые строгие критерии отбора. Они заключаются в том, что пациенты имеют благоприятный прогноз касательно имеющейся системной недостаточности органов, которая соответствует критериям CCI≤3 и ASA-PS≤2, и лечение проводится в хирургическом центре, где есть все возможности для такого лечения. В большинстве же случаев пациентам с системными органными нарушениями не показано непосредственное проведение ЛХЭ и в соответствии с критериями TG18 рекомендуется раннее/срочное дренирование желчевыводящих путей с отсроченным лапароскопическим вмешательством, если общее состояние пациента улучшится [7].

Согласно клиническим рекомендациям «Острый холецистит» (2021), утвержденным Минздравом России [2], пациентам с ОХ и высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным декомпенсацией сопутствующих заболеваний, возрастом, осложнениями желчнокаменной болезни или выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями, с перспективой проведения радикальной хирургической операции также рекомендуется выполнить перкутанное транспеченочное дренирование желчного пузыря (ПТДЖП) под контролем ультразвукового сканирования с последующим решением вопроса о выполнении ХЭ в «холодном периоде», после стихания воспалительно-инфильтративных изменений в желчном пузыре, прилежащих тканях и после лечения сопутствующих заболеваний. Таким образом, декомпрессия желчного пузыря остается важнейшим методом, используемым для купирования приступа ОХ, или даже альтернативой ХЭ.

Декомпрессионные вмешательства у больных с ОХ могут быть выполнены как ретроградным, так и антеградным путем и служить первым этапом лечения перед ХЭ или окончательным вариантом у неоперабельных пациентов с тяжелыми коморбидными заболеваниями [2, 7, 9].

Антеградные декомпрессионные вмешательства при остром холецистите

В 1980 г. R.W. Radder впервые сообщил об успешном антеградном варианте дренировании эмпиемы желчного пузыря с помощью чрескожной холецистостомии под контролем ультрасонографии (УС) [10].

Такая тактика широко изучалась японскими учеными, в соответствии с ней после проведения перкутанной транспеченочной пункции под ультразвуковым контролем иглой 18G в желчный пузырь вводится катетер длиной от 6 до 10 дюймов (15—25 см) с использованием проводника под рентгенологическим контролем (метод Сельдингера) [11—13]. Преимуществом метода является его простота. Несмотря на то что аспирация желчи и санация легко выполняются с помощью этой методики, она имеет недостатки, заключающиеся в том, что дренаж не может быть извлечен до тех пор, пока вокруг него не образуется свищ (занимает не менее 2 нед), и существует риск выпадения, что приводит к рецидиву ОХ [12, 13]. ПТДЖП часто может сопровождаться значительными нежелательными осложнениями, такими как желчный перитонит, внутрибрюшное кровотечение, нарушение проходимости дренажа, кроме того, помимо ограничения активности пациента иногда возникают необходимость замены дренажа и дискомфорт, снижающие ценность метода при использовании его в течение продолжительного периода [14—20].

Риск рецидива ОХ после удаления дренажа варьирует от 6% до 40% [21—23]. Сообщалось о рецидивах ОХ даже у пациентов с функционирующим и проходимым дренажом в течение первых двух недель лечения [24].

Опубликовано много сообщений о широком использовании ПТДЖП для декомпрессии желчного пузыря, в том числе посредством лапароскопической холецистостомии, несмотря на ограничения, связанные с продолжительным стоянием дренажа и техническими проблемами [13, 25—29].

Абсолютных противопоказаний к такому способу дренирования нет, но относительные противопоказания включают коагулопатию, которая увеличивает риск кровотечения (тромбоциты <50 000·10⁹/л или международное нормализованное отношение >1,5), аллергию на йодированное контрастное вещество, используемое для контроля положения катетера, и сегментарную обструкцию кишечника дренажом в месте пункции, что встречается крайне редко, поскольку этому препятствует печень [30].

Другим методом антеградной декомпрессии желчного пузыря является аспирация желчи путем перкутанной транспеченочной пункции желчного пузыря (ПТАЖП) и санации через иглу малого калибра (21G) под ультразвуковым контролем без установки дренажа. Это простая и недорогая процедура, применяется «у постели больного», не требует рентгеновского контроля и выполняется под местной анестезией. Она имеет различные преимущества по сравнению с ПТДЖП, в том числе в отсутствии осложнений, вызванных смещением дренажа, поскольку не требует установки дренажной трубки и меньше ограничивает жизнедеятельность пациента. Дренирующий эффект ее менее выражен, но эффект аспирации возрастает, если она выполняется 2 раза и более [31, 32]. При проведении ПТАЖП для уменьшения потенциальных рисков важен выбор траектории транспеченочной пункции, чтобы миновать желчные протоки и сосуды печени, а содержимое желчного пузыря должно быть полностью аспирировано, до полного спадения стенок [31, 32]. Использование иглы большого калибра (18G) имеет преимущества при аспирации вязкой желчи, содержащей воспалительные продукты и билиарный осадок, но повышает риск подтекания желчи после извлечения иглы [33]. Однако о преимуществах применения ПТАЖП сообщалось только в исследованиях серии случаев (уровень доказательности 4) [31, 34, 35], доказательное сравнение эффективности ПТДЖП по отношению к ПТАЖП с точки зрения осложнений и влияния на качество жизни в литературе отсутствует. Принято считать, что при ЛХЭ после дренирования желчного пузыря у пациентов, отнесенных согласно TG18 ко II и III степени ОХ, отмечается низкая частота осложнений при относительно низкой частоте конверсии в открытую ХЭ [36, 37]. К основным преимуществам антеградных малоинвазивных способов дренирования, по мнению И.Е. Хатькова и соавт. [37], могут быть отнесены:

— возможность выполнения санации желчного пузыря в любом случае, независимо от анатомических особенностей больного и тяжести его состояния;

— возможность осуществления вмешательства под местной анестезией;

— невысокий риск развития послеоперационных осложнений;

— сокращение длительности пребывания больных в стационаре;

— исключение необходимости длительного сохранения холецистостомы;

— снижение риска развития рецидива ОХ и необходимости хирургического вмешательства.

Сами же антеградные декомпрессионные вмешательства в 50% случаев могут являться окончательным вариантом лечения острого холецистита [30, 38, 39]. Таким образом, антеградные декомпрессионные вмешательства остаются основным наиболее доступным и безопасным методом купирования ОХ у самых тяжелых пациентов при ОХ (TG18) II и III степени в ситуациях, когда ХЭ сопряжена с высоким риском осложнений и летального исхода, и могут служить как временным «мостом» для последующей интервальной ХЭ, так и окончательным вариантом лечения у пациентов с наиболее тяжелой коморбидной патологией (при III степени ОХ согласно TG18).

Ретроградные декомпрессионные вмешательства при остром холецистите

Эволюция эндоскопических технологий привела к возможности выполнения декомпрессии желчного пузыря для лечения ОХ у пациентов высокого риска с помощью эндоскопического транспапиллярного дренирования желчного пузыря (ЭТДЖП) и эндоскопического трансмурального дренирования желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования (ЭУСДЖП) [40—42]. Показания к эндоскопической декомпрессии желчного пузыря включают:

— высокий хирургический риск операции у пациентов с ОХ [41];

— необходимость удаления и замены чрескожного холецистостомического дренажа внутренним дренажем, если в будущем не планируется ХЭ [43];

— дренирование при обструкции желчевыводящих путей опухолевого генеза у отдельных пациентов при выполнении ЭРХПГ, а в случае неудачи трансмуральное дренирование желчного пузыря под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС).

Противопоказаниями к эндоскопическому дренированию служат непереносимость общей анестезии и подозрение на перфорацию желчного пузыря [43].

ЭТДЖП выполняется во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) путем канюлирования пузырного протока, что позволяет установить синтетический стент. ЭУСДЖП предполагает установку стента из просвета двенадцатиперстной кишки (холецистодуоденостомия) или желудка (холецистогастростомия) под контролем ЭУС. Современные металлические стенты с покрытием для ЭУСДЖП имеют небольшую длину, фланцы и выпускаются диаметром 6—20 мм, что позволяет оптимизировать процесс их доставки и фиксации для достижения успешного результата [44], а также извлекать конкременты из желчного пузыря или проводить эндоскоп через фистулу при необходимости лечебной холецистоскопии [45]. После купирования ОХ с помощью ЭУСДЖП используют два варианта тактики. При первом варианте проводят рутинную пероральную холецистоскопию через 4—6 нед после первоначального дренирования для достижения полного удаления конкрементов с помощью корзин и/или лазерной литотрипсии, если они к тому времени не отошли самопроизвольно (самопроизвольное отхождение конкрементов наблюдалось у 56% пациентов) [45]. Второй вариант заключается в сохранении стента на постоянной основе и используется у ослабленных пациентов и у тех, кто отказывается от повторной процедуры [46].

Аргументом в пользу выбора ЭТДЖП являются ситуации, когда есть показания к ЭРХПГ по другим причинам (холедохолитиаз, подозрение на наличие холангита) или в качестве временной меры у потенциальных кандидатов на хирургическое вмешательство. Выбор в пользу ЭТДЖП также целесообразен у пациентов с коагулопатией, асцитом большого объема, получающих антитромботические препараты или с сопутствующими заболеваниями, которые могут препятствовать другим вариантам декомпрессии желчного пузыря [43, 44].

Преимуществом ЭТДЖП перед ЭУСДЖП является сохранение нормальных анатомических взаимоотношений органов, что является важным для последующего хирургического вмешательства [48].

К недостаткам ЭТДЖП относят то, что методика не позволяет санировать желчный пузырь от конкрементов, а также необходимость в дальнейшем у некоторых пациентов замены стента [47, 48]. Основной причиной технических неудач при проведении ЭТДЖП является возможность закупорки пузырного протока конкрементами или опухолевыми массами в случае, если использовались металлические билиарные стенты без покрытия [49].

Специфическим показанием к отказу от проведения ЭТДЖП в пользу ЭУСДЖП может являться то обстоятельство, что введение металлического билиарного транспапиллярного стента в пузырный проток при ЭТДЖП служит препятствием при его обработке во время ХЭ, а также ситуации с серьезными осложнениями желчнокаменной болезни или другие клинические показания к проведению холецистоскопии [47].

К возможным поздним нежелательным событиям относится рецидив холецистита вследствие миграции или окклюзии стента, установленного при ЭУСДЖП. Несмотря на то что ХЭ после наложения фистулы посредством ЭУСДЖП представляется относительно безопасной [50], пациенты должны быть проинформированы о том, что в случае выполнения ХЭ операция может быть более сложной из-за риска послеоперационной несостоятельности швов, накладываемых при разобщении соустья, или даже невозможной. Поэтому ситуацию перед таким дренированием предлагают предварительно согласовывать с хирургом [43]. В дополнение к стандартным эндоскопическим процедурным рискам существуют специфические, связанные с ЭУСДЖП, включающие кровотечение, вызванное пункцией, или подтекание желчи с развитием перитонита, перфорацию желчного пузыря, миграцию стента и рецидив холецистита [51]. Эти осложнения отмечены суммарно у 20,4% пациентов, перенесших ЭУСДЖП. Общая смертность составила 3,9%, что в основном связано с развитием сепсиса на фоне холангита, абсцессов печени. Согласно систематическому обзору, выполненному A. Podboy и соавт., после проведения ЭУСДЖП отмечен самый низкий риск рецидива холецистита по сравнению с ПТДЖП и ЭТДЖП (ОР составил 1,089; 2,02; 2,891 соответственно), в то время как ЭТДЖП связано с самыми низкими показателями летальности по сравнению с ПТДЖП и ЭУСДЖП (ОР 2,62; 2,09; 1,29 соответственно) [49]. Отмечено преимущество ЭУСДЖП в достижении клинического результата по отношению к другим доступам и в метаанализе B.P. Mohan и соавт. [50], но общее количество осложнений было сопоставимо. Панкреатит после ЭУСДЖП и ЭТДЖП развился в 5,1% (95% ДИ 3,5—7,3%) случаев, тогда как кровотечение и перфорация наблюдались в 4,3% (95% ДИ 2,7—6,8%) случаев и 3,7% (95% ДИ 2,3—6,0%) случаев соответственно. Миграция стента произошла после ПТДЖП в 7,4% (95% ДИ 5,5—10,0%) случаев.

ЭУСДЖП распространяется в высокопоточных центрах с опытом в области заболеваний желчевыводящих путей и интервенционной ЭУС, но выполнение процедуры требует процесса обучения и продвинутых знаний использования ЭУС (минимальное количество процедур для овладения методом должно составлять от 19 до 25) [51—55].

Несмотря на то что технические и клинические результаты при выполнении ЭТДЖП и ПТДЖП сопоставимы [56, 57], в сравнительных исследованиях [58] у пациентов, которым проводилось ПТДЖП, отмечены более длительный период госпитализации, большее время для достижения клинического улучшения и более высокая частота повторного вмешательства [57, 58]. Данные многоцентровых исследований также показали, что ПТДЖП ассоциируется с более высокими показателями боли после процедуры с тенденцией к увеличению числа нежелательных явлений в течение как 30 дней [57], так и 1 года [58], а частота повторных госпитализаций в группе ПТДЖП обусловлена желчеистечением, закупоркой или смещением дренажа [46, 56, 58]. Вместе с тем в многоцентровом международном исследовании [49] перкутанное дренирование и ЭУСДЖП превосходили ЭТДЖП в достижении технического (98%, 88% и 94%; p=0,004) и клинического результата (97%, 90% и 80%; p<0,001), но характеризовались статистически значимым увеличением количества осложнений (2,0%, 2,0% и 5% соответственно; p=0,01). Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре после ЭУСДЖП было значительно меньше, чем пациентов после ЭТДЖП и ПТДЖП (16 дней, 18 дней и 19 дней соответственно; p=0,01), в то время как количество дополнительных хирургических вмешательств было значительно ниже (4%, 11% и 49% соответственно; p<0,0001).

Заключение

Декомпрессионные вмешательства являются разумной альтернативой рискованному неотложному хирургическому вмешательству и способны в большинстве случаев прервать патогенетический порочный круг при остром холецистите. Транспеченочные варианты декомпрессии желчного пузыря более просты, дешевы, доступны в широкой клинической практике и могут быть выполнены под местной анестезией у самых тяжелых больных, но могут сопровождаться постпункционными осложнениями или осложнениями, связанными со стоянием дренажа.

Эндоскопические методы требуют высокотехнологичного оборудования и компетенций, проводятся под общей анестезией, технически более сложны, требуют учета топографии органов (эндоскопическое трансмуральное дренирование желчного пузыря) и проходимости пузырного протока (эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря). Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря имеет приоритет у пациентов, нуждающихся в проведении ретроградной холангиопанкреатографии по другим показаниям, а также у пациентов с асцитом большого объема, коагулопатией и в качестве временной меры при такой необходимости. Эндоскопическое трансмуральное дренирование желчного пузыря предпочтительно для пациентов, у которых оно планируется как окончательное вмешательство в связи с тяжестью состояния и/или вероятностью обструкции пузырного протока, потребностью холецистоскопии для устранения холецистолитиаза. Выбор конкретного способа декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите должен быть дифференцированным и определяться доступностью технологии, переносимостью анестезиологического обеспечения и дальнейшим прогнозом течения заболевания с учетом рисков вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.